André Deeke Sasse

Oncologista

 

Quando falamos de tumores urológicos, o primeiro tipo de câncer que vem à mente é o de próstata. É o mais importante porque é o mais frequente, um problema de saúde pública. O carcinoma de próstata é raro antes dos 50 anos, mas a sua ocorrência aumenta constantemente com a idade. Estima-se que acometa quase 50% dos indivíduos com 80 anos, e, de forma impressionante, quase 100% dos com 100 anos. No total, é o tipo de câncer mais comum nos homens, em todo o mundo.

Frequentemente o câncer de próstata é indolente, de crescimento muito lento e com baixa agressividade. E se ocorre em quase todos os homens muito idosos, vários estudos têm sido feitos para se demonstrar que nem todos os homens de fato precisariam de tratamento. Resultados interessantes foram publicados, avaliando a mortalidade de homens com câncer de próstata de baixo risco, em 5 e 10 anos após o diagnóstico, e comparando grupo que recebeu cirurgia imediata (prostatectomia) com grupo que fez seguimento, inicialmente, e tratamento somente se surgissem sintomas. Na média, a mortalidade foi semelhante nos dois grupos, com qualidade de vida melhor em quem fez inicialmente o acompanhamento, sem cirurgia. Na prática, concluímos que câncer de próstata de baixo risco pode trazer problemas a homens após 15 ou 20 anos. E, por isso, o tratamento agressivo, inicialmente, nem sempre faz sentido. Especialmente em homens com idade muito avançada.

Grandes avanços estão acontecendo também para o câncer de próstata agressivo. Em pacientes com doença disseminada, não responsiva ao tratamento inicial, novos medicamentos estão disponíveis para controle prolongado da doença, com baixos efeitos colaterais. Estudos recentes, apresentados nos últimos congressos, sugerem que o uso desses novos agentes hormonais (Enzalutamida, Abiraterona, Apalutamida ou Daralutamida) pode trazer mais benefícios quando feito de maneira mais precoce. Logo ao diagnóstico da recidiva, e não só na falha das terapias habituais.

O desafio, hoje, é o acesso a esses medicamentos, todos por via oral. Com altíssimo custo, é praticamente impossível a sua utilização sem que haja cobertura por algum plano de saúde. No SUS, discussões devem ser feitas. Recentemente houve uma consulta pública a respeito da incorporação de uma das opções, a Abiraterona, no SUS, mas apenas para pacientes com doença avançada e que até já falharam a tratamento com quimioterapia.

Saindo do câncer de próstata, outro assunto importante é a imunoterapia, que trouxe benefícios impressionantes para pacientes com câncer de rim e de bexiga. Pacientes com doença metastática, já com comprometimento de outros órgãos, até recentemente não tinham muita perspectiva de controle de doença, e baixa expectativa de vida. Mas a imunoterapia mudou consideravelmente todo o cenário. Com baixa toxicidade, trouxe inclusive a possibilidade de cura, ou controle a longo prazo da doença. Preservando muito a qualidade de vida dos pacientes. Atualmente, o tratamento de primeira linha para pacientes com câncer renal avançado inclui imunoterápicos.

Mas infelizmente a imunoterapia não é a solução definitiva, para todos. Ainda grande parcela dos pacientes não responde bem ao tratamento. E a frustração pode ser maior ainda, em pessoas com grandes expectativas. Muitos estudos têm sido desenvolvidos, tentando identificar quem são os pacientes (ou os subtipos de tumores) que se beneficiariam mais da imunoterapia, e quais precisariam receber mesmo os tratamentos mais convencionais. Ainda sem nada prático, infelizmente.

Uma das soluções atuais tem sido a combinação da imunoterapia com as terapias-alvo. Duas evoluções modernas que, juntas, podem beneficiar mais pacientes. Um dos estudos mais importantes, recentemente apresentados, demonstrou que o uso combinado de Pembrolizumabe (uma imunoterapia) com Axitinibe (uma terapia-alvo) quase dobrou a expectativa de vida dos pacientes com câncer renal avançado, em comparação ao uso de Sunitinibe (a terapia-alvo padrão, até o momento).

Conhecimentos científicos têm nos ajudado muito. A leitura atenta e a visão crítica dos dados podem nos dizer quando é o melhor momento de se utilizar essas novidades. Saber que nem todos podem se beneficiar dos avanços é também importante. Até porque tudo isso vem associado a um custo muito alto.

Com o tema Translating Evidence to Multidisciplinary Care, o Simpósio de Câncer Genitourinário da ASCO deste ano trouxe resultados de importantes pesquisas que mudarão o padrão de cuidados de muitos pacientes. Realizado de 14 a 16 de fevereiro, em San Francisco, o congresso reuniu especialistas do mundo inteiro envolvidos com os cuidados de pacientes com câncer de próstata, bexiga, rins, testículo e adrenal. Tive a oportunidade de estar lá e assistir três dias intensos de apresentações, algumas realmente empolgantes.

Inicialmente, o foco foi no câncer de próstata. Surgiram os primeiros resultados clinicamente relevantes de um novo medicamento, chamado Darolutamida. Foi estudada em pacientes com câncer de próstata já tratados, em que não se descobriram metástases, mas em que o PSA começou a elevar, apesar do bloqueio hormonal. Não obstante os resultados razoavelmente semelhantes ao que já temos com Apalutamida e Enzalutamida, aparentemente é uma droga com ainda menos efeitos colaterais do que as duas, disponíveis no Brasil e consideradas bem seguras. Talvez seja interessante discutir o custo para decidir se vale a pena ter mais uma opção.

Ainda neste tema, um estudo com Enzalutamida demonstrou muito bons resultados como tratamento inicial para pacientes com doença metastática, em conjunto com bloqueio hormonal simples, nosso antigo padrão.

Outras importantes discussões foram a respeito de biomarcadores, das melhores sequências de tratamento, da melhor forma de avaliar resposta e se é possível identificar pacientes que se beneficiariam de imunoterapia, a nova forma de tratamento que tanto atraem leigos e especialistas.

Posteriormente, foram apresentadas importantes atualizações em câncer renal. Hoje, ainda estamos lutando pela aplicação prática da decisão da Comitê Nacional de Incorporação de Tecnologia de Saúde (Conitec) de incorporar o uso de Sunitinibe ou Pazopanibe no SUS, para pacientes com câncer renal avançado. E, atualmente, sabemos que mesmo essas tecnologias já vêm sendo superadas. Foram mostrados dados atualizados de combinação de imunoterapia (Ipilimumabe e Nivolumabe) em pacientes sem nenhum tratamento anterior, comprovando ser melhor que Sunitinibe em pacientes com risco moderado/alto, mas pior naqueles com doença de baixo risco. A vantagem global é que alguns pacientes foram curados, com a combinação de imunoterapia. Outro importante estudo avaliou a combinação de Axitinibe com Pembrolizumabe, em primeira linha, e também mostrou resultados bem superiores a Sunitinibe, em todos os subgrupos. A expectativa de vida parece dobrar com as novas combinações. Parece que temos novos padrões de tratamento.

Infelizmente, o alto custo destes tratamentos vai limitar o acesso em muitos lugares. Mesmo Estados Unidos e Europa estão dando cada vez mais importância às avaliações de custo-efetividade e se preocupando com o impacto do custo na sociedade.