Papilomavírus humano (HPV) é o nome dado a um grupo de mais de 200 vírus de DNA que infectam somente seres humanos. A infecção pelo HPV ocorre principalmente durante relações sexuais desprotegidas (sexo oral, vaginal ou anal), mas também pode ocorrer transmissão de mãe para filho durante o parto, pela saliva e por contato com material perfurocortante contaminado. Trata-se de uma infecção extremamente comum, de forma que, aos 50 anos, 80% das mulheres terão sido infectadas em algum momento da vida.

A infecção pelo HPV pode levar à formação de verrugas (genitais ou de pele). Porém, muitas pessoas infectadas não apresentam sintomas e isso favorece a disseminação da infecção. De maneira geral, o sistema imunológico consegue eliminar a infecção em até dois anos. Porém, em alguns casos, ela pode persistir e aumentar o risco de doenças como o câncer. Sabe-se que aproximadamente 40 tipos de HPV podem infectar a região anal e genital e, entre eles, 13 tipos são considerados de alto risco, ou seja, estão associados ao câncer. Além disso, os HPV de alto risco também podem causar câncer em outras partes de corpo. Importante lembrar que os tipos de HPV que causam verrugas genitais não são os mesmos que causam câncer.

Entre os tipos de câncer associados ao HPV, o mais comum é o câncer do colo de útero. Hoje, sabe-se que o HPV é a causa de quase todos os casos desse tipo de câncer. Em todo o mundo, o câncer de colo de útero é o quarto câncer mais comum entre as mulheres, com uma estimativa de 570.000 novos casos por ano em todo o mundo, representando 6,6% de todos os cânceres nas mulheres. No Brasil, o Instituto Nacional do Câncer (INCA) estima que em 2020 sejam diagnosticados 16.590 novos casos da doença. Em média, o intervalo de tempo entre a infecção e o desenvolvimento de câncer é de 15-20 anos. Porém, o tempo pode ser mais curto na presença de outros fatores de risco, como deficiência do sistema imune (por exemplo, infecção concomitante pelo HIV ou outras infecções sexualmente transmissíveis) e tabagismo.

O HPV também está associado ao desenvolvimento de câncer de vulva e de vagina. No entanto, ao contrário do câncer de colo de útero, a porcentagem de casos associados ao HPV é menor: vulva (29-43%) e vagina (cerca de 70%). São tumores bem menos comuns que o câncer de colo de útero, mas quando associados ao HPV costumam ocorrer em idade mais jovem. Entre os homens, a infecção pelo HPV pode levar ao desenvolvimento de câncer de pênis. Esse tipo de câncer não é tão frequente e, assim como nos casos de câncer de vulva e de vagina, quando o HPV é o agente causador o câncer costuma surgir em homens mais jovens.

Outro tipo de câncer associado ao HPV é o câncer de canal anal (ânus), sendo que até 93% dos casos dessa doença mostram relação com a infecção. Esse tipo de câncer também é pouco comum e ocorre mais frequentemente em mulheres do que em homens. Porém, homens que fazem sexo com homens apresentam risco aumentado tanto de infecção pelo HPV quanto de câncer de canal anal.

Por fim, o risco de câncer de cavidade oral e orofaringe (garganta) é aumentado em 2-4 vezes na presença de infecção por HPV de alto risco. Ao longo dos últimos anos, nos EUA, observa-se um aumento dos casos de câncer de garganta associado ao HPV e redução dos casos não associados ao HPV. Os cânceres de cavidade oral e garganta associados ao HPV tendem a acontecer em pessoas mais jovens e que apresentam comportamento sexual de risco.

A prevenção do HPV envolve diversas estratégias que podem ser direcionadas à redução do risco de infecção e a detecção precoce e tratamento de lesões causadas pelo HPV e que podem se transformar em câncer.

Para a prevenção da infecção, recomenda-se:

• Educação sexual para meninos e meninas, envolvendo tópicos como início da atividade sexual e prática de sexo protegido.
• Fornecimento e orientação sobre uso de camisinha.
• Orientação sobre os riscos associados ao tabagismo.
• Vacinação.

A vacina contra o HPV é uma forma segura e eficaz de proteção contra a infecção. Atualmente, no Brasil, existem duas vacinas disponíveis. A vacina quadrivalente (Gardasilâ) protege contra os tipos 6, 11, 16 e 18, e a vacina bivalente (Cervarixâ) que protege contra os tipos 16 e 18. Sabe-se que existe proteção cruzada contra tipos de HPV não cobertos pela vacina, de forma que as duas são consideradas igualmente eficazes para a prevenção do câncer de colo de útero. O efeito da vacina é melhor quando administrada antes do primeiro contato com o vírus. Por isso, é recomendada a aplicação a meninas e meninos antes da primeira relação sexual. No Brasil, a vacina quadrivalente está incluída no calendário vacinal do Sistema Único de Saúde (SUS), sendo administrada a meninas de 9-14 anos e meninos de 11-14 anos. Vale lembrar que a vacina não consegue curar uma infecção já instalada.

A detecção precoce de lesões causadas pelo HPV é a base para a realização do rastreamento de câncer de colo de útero com exame citopatológico (Papanicolaou). O achado dessas lesões iniciais permite seu tratamento, reduzindo-se o risco de desenvolvimento de câncer. Além disso, permite a detecção do câncer em estádio mais precoce, com maior chance de cura. No Brasil, o rastreamento é recomendado a partir dos 25 anos e estende-se até os 64 anos. Os dois primeiros exames devem ser feitos com intervalo de um ano e, se forem negativos, os demais serão feitos a cada três anos. Vale lembrar que mesmo as mulheres que foram vacinadas contra HPV devem ser submetidas ao rastreamento para câncer de colo uterino.

No caso dos cânceres de vulva, vagina, pênis, ânus e cavidade oral/garganta não existe rastreamento que tenha se mostrado eficaz. Os dados de prevenção desses cânceres com a vacina contra HPV ainda são iniciais, mas sugerem que a vacina também é eficaz em evitar esses tipos de câncer. Recomenda-se atenção ao surgimento de sinais e de sintomas suspeitos, como surgimento de verrugas, feridas que não melhoram em até 2-3 semanas, sangramento, rouquidão, dor para engolir. Nessas situações, recomenda-se procurar rapidamente um profissional de saúde.

Referências

1. World Health Organization. Human papillomavirus (HPV) and cervical cancer fact sheet. Disponível em: https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/human-papillomavirus-(hpv)-and-cervical-cancer. Acessado em 10 de fevereiro de 2020.

 

2. Centers for Disease Control and Prevention. HPV and Cancer. Disponível em: https://www.cdc.gov/cancer/hpv/index.htm. Acessado em 10 de fevereiro de 2020.

 

3. Palefsky JM, Cranston RD. (2019). Virology of human papillomavirus infections and the link to cancer. In T.W. Post, Dizon DS, Aboulafia DM (Eds.), UptoDate.

 

4. Palefsky JM. (2019). Human papillomavirus infections: Epidemiology and disease associations. In T.W. Post, Hirsch MS (Ed.), UptoDate.

 

5. Instituto Nacional de Câncer (INCA). Estatísticas de câncer. Disponível em: https://www.inca.gov.br/numeros-de-cancer. Acessado em 14 de fevereiro de 2020.

 

6. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2020. CA Cancer J Clin. 2020;70(1):7–30.

Embora o melanoma não seja o câncer de pele mais comum, ele representa cerca de 4% de todos os tumores de pele. É considerado um dos mais agressivos pela sua capacidade de espalhar-se para qualquer órgão do corpo rapidamente. Como se origina dos melanócitos – que são células da pele produtoras de melanina – geralmente suas lesões são enegrecidas, às vezes, muito parecidas com uma pinta normal.

Pelos dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA), são esperados mais de 6.000 casos novos de melanoma no Brasil em 2018, com cerca de 1.500 mortes relacionadas ao seu diagnóstico. Nos EUA, já é a quinta neoplasia mais comum nos homens.  Sua incidência é maior em adultos brancos, sendo um pouco mais comum nos homens em comparação com as mulheres e, diferente de outros tumores, sua incidência geral vem aumentando no mundo. O tratamento curativo deste tipo de tumor é a cirurgia para ressecção completa da lesão, quando o câncer não se disseminou.

Para os casos do melanoma metastático (quando o tumor já se espalhou para outros órgãos e a doença se torna mais agressiva), estamos vivenciando um “boom” de novas terapias com resultados excelentes. Até alguns anos atrás, o único tratamento para a doença avançada era a quimioterapia com muita toxicidade e com resultados pouco animadores, considerando que este tratamento não aumentava o tempo médio de vida dos pacientes.

Em 2009, pela primeira vez na história, um medicamento teve sua eficácia comprovada em estudos com pacientes portadores de melanoma avançado e aumentou o tempo de vida destes pacientes. Foi, também, a primeira vez que uma medicação do grupo das imunoterapias inibidores de Checkpoints mostrou benefício no tratamento do câncer. A droga foi o ipilumimab (Yervoy), aprovada pelo FDA, nos EUA, em 2011, e pela Anvisa, no Brasil, em 2012.

A imunoterapia age no nosso organismo fazendo com que o próprio sistema imunológico fique mais ágil e ativo contra o tumor. É como se o tumor ficasse mais “visível” ao sistema imune que começa a combatê-lo com mais força. Este tipo de medicação se mostrou eficaz no tratamento do melanoma e outras drogas que agem de forma semelhante já foram aprovadas e estão disponíveis no Brasil. É o caso da medicação nivolumabe (Opdivo) e pembrolizumabe (Keytruda). Mais recentemente, no final de 2017, tivemos a aprovação do uso combinado de duas drogas imunoterápicas: nivolumabe + ipilimumabe, que mostraram maior poder de ação quando usadas ao mesmo tempo, embora neste caso, com maiores efeitos colaterais.

Estas medicações vêm mudando a forma como vemos e tratamos o melanoma; são mais eficazes e, geralmente, menos tóxicas. Mas também trazem dois dilemas que agora precisam ser discutidos e enfrentados. O primeiro deles é o fato de que nem todos os pacientes vão responder à imunoterapia. Cerca de 20 a 25% dos pacientes terão excelentes respostas com diminuição e, em alguns casos, até desaparecimento do tumor e com respostas e benefício mantidos por longos períodos, chegando a vários anos. Mas, infelizmente, para cerca de 70% dos pacientes a resposta à imunoterapia será ruim e o desafio é saber – antes do início do tratamento – quem são os pacientes com maiores chances de responder à essas drogas.

O segundo desafio é o alto custo destas novas tecnologias, o que tem impactado diretamente no custo da medicina atual e justifica, até o momento, sua não disponibilidade no SUS (Sistema Único de Saúde). Portanto, quem trata melanoma no serviço público, ainda não tem acesso aos medicamentos.

Outro avanço importante no tratamento do melanoma aconteceu com o melhor entendimento genético da doença. Entendemos que, em algumas situações – como em pacientes jovens (com menos de 50 anos) – até em 50% dos casos de doença metastática, está presente uma mutação em um gene chamado BRAF. Desta forma, foram desenvolvidos medicamentos que funcionam desativando este gene.

Os medicamentos inibidores de BRAF, que são tratamentos orais, também se mostraram altamente eficientes para tratar o melanoma metastático com esta mutação. A diferença para a imunoterapia é que este tratamento só funciona para quem tem a mutação e geralmente as respostas, embora sejam rápidas, muitas fezes duram por menos tempo, em média de 13 a 15 meses. Os medicamentos (vemurafenib, dabrafenib, trametinib e cometinib) também não estão disponíveis no SUS, embora estejam todos aprovados pela Anvisa e alguns deles já sejam de uso obrigatório pelos convênios.

O fato é que avançamos muito no tratamento do melanoma metastático. Mas ainda temos campo e necessidade de avançar mais. As combinações e definições das melhores sequências de tratamento, provavelmente trarão melhores resultados nos próximos anos.  O tratamento de outros cenários como a “adjuvância” (tratamento realizado após cirurgia) na doença curativa também deverá mudar com o uso da imunoterapia e terapia-alvo anti-BRAF, impactando diretamente no maior número de pacientes curados.

O câncer de cabeça e pescoço abrange todos os tumores que têm origem na boca (cavidade oral), nariz (nasofaringe, cavidade nasal e seios paranasais), garganta (orofaringe, hipofaringe, laringe) e nas glândulas salivares. Apesar de pouco discutido é um câncer frequente no Brasil. Os dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA) revelam que os tumores de cavidade oral são o quinto e os de laringe o oitavo cânceres mais frequentes no sexo masculino.

O fato do homem ser mais acometido está diretamente relacionado aos fatores de risco, sendo o tabagismo o principal deles. Esse hábito pode aumentar o risco de desenvolver o câncer em 5 a 25 vezes comparado aos não tabagistas. O segundo fator mais importante é o etilismo, aumentando o risco em até 6 vezes comparado aos não etilistas.  Outros fatores conhecidos são as infecções virais pelo HPV relacionada com exposição sexual, dieta pobre em nutrientes, exposição ocupacional a produtos químicos como petróleo, plásticos, amianto e por fim síndromes genéticas.

O tratamento dessa neoplasia é dependente de muitas variáveis: localização e tamanho do tumor, presença de metástases, desejo do paciente e acesso as técnicas disponíveis. Diante de todos esses detalhes se faz necessário o tratamento através de uma equipe multidisciplinar (cirurgião, oncologista, radioterapeuta, dentista, psicóloga, nutricionista, fonoaudióloga e fisioterapeuta).

 A cirurgia e a radioterapia são as opções de tratamento do tumor em fase inicial. Já em tumores maiores ou com disseminação para os linfonodos do pescoço, pode ser associada a quimioterapia. Essa forma de tratamento ganhou destaque na mídia brasileira em 2011 quando o ex presidente Lula foi diagnosticado com câncer de laringe. O tumor estava localizado próximo a corda vocal e caso a cirurgia fosse realizada não seria possível preservar a sua voz. Diante dessa complicação, a estratégia utilizada foi a técnica de preservação de laringe, na qual inicia-se quimioterapia por um período de 2 meses, seguido de radioterapia associado a quimioterapia. Conforme presenciamos, o objetivo desejado foi atingido, a cura do tumor com a manutenção da voz.

Em relação ao paciente que apresenta tumor com recidiva ou metástases (disseminação para outras partes do corpo), o tratamento é realizado com quimioterapia isolada ou associada a um anticorpo chamado cetuximabe. Essa combinação permitiu o aumento no tempo de vida dos pacientes comparado à quimioterapia isolada. No entanto, essa estratégia de tratamento não está disponível no Sistema Único de Saúde (SUS).

A maior novidade no tratamento do câncer de cabeça e pescoço foi a aprovação da imunoterapia pela ANVISA em dezembro de 2017. Estes medicamentos estimulam o sistema imune a combater as células tumorais. Sua ação ocorre por bloquear a inibição das células de defesa (linfócitos), permitindo assim que estas reconheçam e destruam as células tumorais. A imunoterapia aprovada foi o nivolumabe, indicada para pacientes que apresentam progressão do tumor durante ou após o tratamento com quimioterapia inicial a base de platina. O estudo que levou a aprovação dessa medicação demostrou aumento de tempo de vida dos pacientes em 2 meses.

Sendo assim, tornam-se cada vez mais evidentes os avanços no tratamento do câncer de cabeça e pescoço.  Eles têm permitido maiores chances de cura, preservando a funcionalidade dos órgãos e melhorando a qualidade de vida dos pacientes. Apesar dessa evolução a melhor estratégia continua sendo a não exposição aos fatores de risco, mantendo um estilo de vida saudável e com acompanhamento médico para um possível diagnóstico precoce.

A origem do SOnHe tem relação com os motivos que nos levaram a escolher a oncologia como especialidade, já no início da carreira. Ajudar pessoas quando elas mais precisam.

A vontade de ajudar mais, de estar mais presente e envolvido com os pacientes em momentos tão delicados nos fez pensar diferente.

Primeiramente, buscamos por treinamento técnico, para saber quando e como utilizar as mais avançadas tecnologias, sem desperdiçar recursos e sem oferecer procedimentos supérfluos. Sem ser obstinados pelos tratamentos mais agressivos, mas por oferecer o tratamento mais individualizado, mais adequado para as necessidades de cada pessoa. Para isso foi necessário treinamento em Medicina Baseada em Valores, além de conhecimentos de economia em saúde.

Crescimento.

Gradualmente a equipe foi crescendo, com a adição de profissionais com expectativas semelhantes, e que sonhassem juntos com uma oncologia mais humana.

A oncologia evoluiu com equipamentos, quimioterápicos e outros medicamentos, em um crescente de tecnologia impressionante. Mas toda essa evolução precisa ser usada com inteligência. E a compreensão dos desejos de cada paciente foi sempre o foco de cada um dos membros do SOnHe.

Com o crescimento do grupo, podemos oferecer os cuidados oncológicos em diferentes instituições, com diferentes perfis. Buscando também a sustentabilidade dos sistemas de saúde, nos envolvemos com a avaliação de novas tecnologias em saúde, e criamos novas evidências para aplicação na prática clínica. De maneira organizada e profissional, foi possível assim expandir o conceito de personalização do tratamento em diferentes hospitais e clínicas.

Nossas Missão e Visão.

Nossa missão traduz especialmente esse sentimento: “Oferecer excelência no cuidado oncológico e na produção de conhecimento, de forma ética, científica e humanitária, através de uma equipe motivada, inovadora e comprometida com o ser humano.”

A adição de membros à equipe tem sido feita com a visão de “Ser reconhecido nacionalmente e internacionalmente pela classe médica, científica e pela sociedade como grupo de referência no cuidado oncológico e na produção do conhecimento.”

Enfim, as tecnologias mais avançadas podem ajudar muitos pacientes. E o melhor momento para se utilizar cada opção, a compreensão dos riscos, dos benefícios, dos custos, dos efeitos colaterais… do impacto na qualidade de vida… tudo isso é preocupação de cada um de nós.

Nossos valores.

• Ética e Respeito
• Honestidade
• Excelência técnico-científica
• Humanização
• Comprometimento
• Afetividade
• Referência no trabalho em equipe

Como equipes integradas podem melhorar os resultados?

Resultados com verdadeiro impacto são melhor alcançados em equipes compostas por profissionais diferentes, mas que compartilham um perfil semelhante. O cuidado integral do paciente pode envolver apenas o médico numa minoria das vezes. Em oncologia, frequentemente é necessária uma abordagem global, envolvendo oncologista, cirurgião, clínico, enfermagem, fisioterapia, psicologia, nutrição, odontologia, entre outros.

A compreensão dos desejos de cada paciente e o que é necessário para melhorar sua saúde é um objetivo de uma equipe inteira, não de profissionais isolados.

Há várias publicações científicas demonstrando que a utilização de mais recursos, provenientes de equipes multiprofissionais proporciona melhores resultados, com melhor qualidade de vida, mas também com aumento da expectativa de vida dos pacientes.

Medicina Baseada em Valores.

O conceito de Medicina Baseada em Valores é interessante. Como valores, entendemos tudo o que é importante para cada paciente. Contato familiar, prazer nas refeições, carinho, alívio de sintomas, ausência de efeitos colaterais… também contam para muitos pacientes, além do tempo de vida aumentado por causa do tratamento.

Se a cura é possível, deve ser perseguida com afinco. Mas se não, uma conversa tranquila e orientadora é fundamental para uma decisão sobre as alternativas de tratamento, com benefícios e riscos envolvidos. Envolvendo a equipe multidisciplinar nessa decisão, e também nos cuidados globais necessários. Nesse caso, nem sempre o tratamento mais novo e mais caro é melhor para todos. Nem sempre a cirurgia mais moderna, ou a radioterapia com mais recursos são fundamentais. A racionalidade no uso de tecnologias proporciona ao fim melhores resultados, se o paciente é compreendido pela equipe. Assim, uma sustentabilidade do sistema de saúde pode ser encontrada, com financiamento assegurado às melhores tecnologias, mantendo altíssima qualidade de tratamento, e melhor saúde aos pacientes.