O esôfago é um tubo muscular que leva o alimento desde a garganta até o estômago. Possui aproximadamente 25 cm de comprimento 3 cm de diâmetro desde sua origem até a ligação com o estômago. Está em contato direto com estruturas do pescoço (laringe, tireóide e nervos da corda vocal), do mediastino posterior, região do meio do tórax junto ao coração, aorta, pulmões, diafragma e abdome.

O câncer de esôfago é uma lesão maligna que geralmente começa nas células que revestem o interior do órgão (mucosa). Ele acomete mais os homens do que as mulheres, entre 50 e 70 anos de idade. É o 6º tipo de câncer mais frequente entre os homens e 13º entre as mulheres, (excetuando-se o câncer de pele não melanoma). O tipo de câncer de esôfago mais frequente é o carcinoma epidermoide escamoso, responsável por aproximadamente 95% dos casos. Outro tipo, o adenocarcinoma, vem aumentando significativamente. Segundo estimativas do Instituto Nacional do Câncer (INCA), em 2018 o Brasil terá 10.790 novos casos desse câncer, sendo 8.240 em homens e 2.550 em mulheres. Apesar de pouco prevalente, o câncer de esôfago tem uma alta letalidade. No ano de 2013 ele foi responsável por 7.930 mortes, sendo 6.203 em homens e 1.727 em mulheres.

O tabagismo é o principal fator de risco para a doença. O outro é a ingestão sistemática de álcool. Em especial, a associação do tabaco (cigarro, charuto ou cachimbo) à bebida alcoólica funciona como agravante para o aparecimento do carcinoma epidermoide. Outros fatores de risco incluem: infecção pelo papiloma vírus humano – HPV; tilose (espessamento da pele nas palmas das mãos e na planta dos pés), acalasia (falta de relaxamento do esfíncter entre o esôfago e o estômago), esôfago de Barrett (crescimento anormal de células do tipo colunar para dentro do esôfago provocado pela acidez do refluxo gastroesofágico), lesões cáusticas (queimaduras, geralmente causadas por ingestão acidental de cáusticos),  megaesôfago causado pela doença de Chagas que leva à perda dos movimentos de contração (peristálticos) entre outros menos frequentes.

Na maioria dos casos, os cânceres do esôfago são diagnosticados em função dos sintomas. O diagnóstico em pessoas assintomáticas é raro e geralmente acidental. Infelizmente, a maioria dos cânceres de esôfago não causam sintomas até que tenham atingido um estágio avançado, quando eles são mais difíceis de serem tratados. O sintoma mais comum de câncer de esôfago é o problema da deglutição, a sensação de que a comida está presa na garganta, denominada disfagia. A disfagia é geralmente um sintoma causado por um câncer já de tamanho considerável, avançado. Quando a deglutição se torna difícil, as pessoas costumam mudar a dieta e os hábitos alimentares sem perceber, passam a comer pequenas porções e a mastigar os alimentos lentamente, com mais cuidado e por mais tempo. As pessoas tendem a comer alimentos mais macios, evitando pão e carne. O problema da deglutição pode piorar a ponto de algumas pessoas trocarem os alimentos sólidos por uma dieta líquida. Com o passar do tempo, a disfagia evolui para dor ao deglutir, o que chamamos de odinofagia. Associado a isso, o paciente geralmente perde muito peso em um intervalo curto de tempo. Outros sintomas incluem dor no tórax, azia e sintomas de má digestão, rouquidão, tosse persistente, vômitos, soluços. Sinais e sintomas como falta de ar e pele amarelada geralmente são indicativos de metástases para pulmões e/ou fígado.

O exame mais importante para diagnóstico dos tumores de esôfago é a endoscopia digestiva alta, que permite enxergar o órgão por dentro e retirar amostras de tecido para exame anatomopatológico (biópsia) se houver lesões suspeitas.

Uma vez confirmado o diagnóstico, pode ser necessário realizar outros exames como tomografia computadorizada do tórax e abdome, broncoscopia, ultrassom, exames de sangue para determinarmos o estadiamento da doença, ou seja, sabermos se o câncer está restrito ao esôfago, se há sinais de invasão de órgãos adjacentes como a traqueia, brônquios, estômago ou gânglios regionais (linfonodos) ou mesmo se o tumor já está espalhado para outros órgãos como fígado e pulmões (metástases).

As opções de tratamento incluem cirurgia, nos casos dos tumores restritos ao esôfago; associação de quimioterapia e radioterapia em tumores mais avançados mas ainda com chance de cura ou mesmo quimioterapia paliativa para os pacientes com câncer disseminado (metastático). Quando o paciente não consegue se alimentar de forma satisfatória e para evitar que o mesmo fique desnutrido, a alimentação pode ser mantida através de sondas nasoenterais que, introduzidas pelo nariz chegam até o intestino delgado, ou através de sondas colocadas diretamente no estômago por via endoscópica ou por cirurgia (gastrostomia).

A prevenção do câncer de esôfago está diretamente correlacionada com os bons hábitos de vida. Daí a importância de não fumar, beber com moderação, adotar uma dieta saudável, balanceada e rica em fibras e pobre em alimentos gordurosos e condimentados, manter o peso saudável e praticar atividade física.

O prognóstico está diretamente relacionado ao diagnóstico precoce, ou seja, quanto mais cedo se diagnosticar o tumor, maior a chance de cura. Pessoas com fatores de risco como as que sofrem de acalasia, tilose, refluxo gastroesofágico, síndrome de Plummer-Vinson e esôfago de Barrett têm mais chances de desenvolver o tumor. Por isso, devem procurar o médico regularmente para a realização de exames. Não há nenhuma recomendação formal de realização de exames na população geral como o emprego de endoscopia digestiva alta para rastreamento da doença. O recomendado é que, em caso de sintomas como dor ou dificuldade para deglutir, surgimento de rouquidão persistente, sintomas de azia e má digestão que não melhoram, especialmente em indivíduos tabagistas e etilistas, o ideal é procurar o médico para uma avaliação e se necessário, realização de exames mais específicos.

Prevenção continua sendo a melhor maneira de evitar o câncer.

Convidamos os profissionais da área médica para o evento que discutirá os principais trabalhos apresentados no Congresso Americano de Oncologia.
Faremos uma breve apresentação geral, com avaliação sobre aplicabilidade dos resultados no Brasil, além de comentar os principais estudos.
Depois seremos divididos em 4 mesas para discussão simultânea dos principais temas do ASCO por especialidades (uro-onco, melanoma/pulmão, mama e gastrointestinal).
Interessados deverão encaminhar nome completo, especialidade e número do conselho no email:
sonhe @sonhe.med.br

A sequência do congresso nos trouxe algumas apresentações marcantes.
Algumas delas tentaram provar que, em algumas situações, “menos é mais”. Ou seja, menos tratamento poderia proporcionar igual eficácia com menos efeitos colaterais.
Em pacientes submetidos à cirurgia curativa para câncer de colón e reto estádio III, foi estudada a possibilidade de diminuir o tempo de tratamento quimioterápico pós-operatório, dos atuais seis meses (o padrão) para três meses. Infelizmente, apesar de consideravelmente menos tóxico, o tratamento por três meses não pode ser considerado equivalente ao de seis meses, em relação à eficácia. Pelo menos não para todos os pacientes.
Resultados diferentes foram encontrados em pacientes com câncer de próstata, tratados com radioterapia. Para pacientes com alto risco de recidiva, o tempo de tratamento hormonal usado como padrão era de 36 meses. Já um novo estudo apresentado, demonstrou que fazer hormonioterapia por 18 meses deve ser suficiente. Melhor para os homens que sofrem muito com os efeitos da supressão de  testosterona. Nesse caso, menos tempo de tratamento trará melhora da qualidade de vida.
Na opinião do Dr. André Sasse, os resultados mais impressionantes foram os apresentados na sessão plenária do congresso, avaliando a importância da monitorização ativa. Nesse caso, são monitorados os sintomas e efeitos colaterais do tratamento em pacientes em tratamento quimioterápico.

A avaliação convencional foi utilizada como comparativo. Consiste em consultas periódicas antes das aplicações de quimioterapia, onde os médicos avaliam os efeitos colaterais do tratamento e ajustam os medicamentos e doses de acordo com a avaliação, caso seja necessário.

 

O monitoramento ativo se deu através de formato eletrônico. Com lembretes semanais aos pacientes, eles questionavam sintomas específicos. Um profissional de enfermagem era alertado automaticamente em caso de problemas, e esse mesmo profissional encaminhava o problema ao médico responsável ou resolvia por si em casos de baixa complexidade.
Esse sistema de monitoramento ativo diminuiu as complicações, a utilização de recursos hospitalares e o uso de pronto-socorros, como esperado. Também causou um impacto em sobrevida bastante significativo, muitas vezes não observado com a introdução de novas e caras tecnologias.

Assim, uma intervenção simples, barata e que aproxima médicos e enfermeiros dos pacientes, foi capaz de melhorar o seu prognóstico.
“É interessante observar que grandes avanços nos cuidados dos pacientes com câncer, vêm deixando a terapia mais simples e mais humana. E que a proximidade e o tratamento humanizado fazem muita diferença”, conclui André.

Já a Dra. Vivian Castro Antunes de Vasconcelos, trouxe suas análises sobre as novas perspectivas apresentadas no tratamento do o câncer de mama.

Segundo ela, as conquistas no tratamento do câncer de mama foram muitas nas últimas décadas, mas após essa ultima edição do Congresso Americano de Oncologia Clínica (ASCO 2017), ficou claro que a busca por novos tratamentos efetivos segue cada vez mais viva.

Os esforços dos oncologistas e pesquisadores do mundo todo se traduziram em brilhantes apresentações e ricas discussões.
Por ter tido a oportunidade de participar desse importante momento, Dra. Vivian escolheu alguns novos dados para compartilhar por aqui:

Com relação ao câncer de mama metastático, para as pacientes que têm receptores hormonais positivos,  foram apresentados três estudos interessantes demonstrando o papel da inibição da via do CDK4 e CDK6, o que é um conhecimento relativamente recente, e capaz de melhorar significativamente o tempo de vida das pacientes que vivem no cenário da doença ainda incurável.

O estudo Monarch 2 mostrou que para  pacientes que já tiveram progressão de doença com uma linha de tratamento hormonal, a associação de duas drogas, sendo uma já conhecida, chamada Fulvestranto e outra nova droga chamada abemaciclibe, traz um grande benefício clínico, mostrando 16 meses de boa resposta ao tratamento e sem aumentos na doença, enquanto o tratamento padrão até então proporciona 9 meses.

Para as pacientes que apresentam o subtipo de doença triplo-negativo também tivemos boas novidades, trazendo grande ânimo para esse tipo específico de doença, que apesar de ser o mais agressivo, ainda é o que conta com alternativas mais restritas de tratamento. Nos alegrou muito perceber que o conhecimento de novas vias moleculares são muito promissoras para que se possa encontrar melhores opções de tratamentos.

Dra. Vivian também considera importante, apresentar os dados em relação a inibidores da PARP e inibidores do PD1 (Imunoterapia).

O uso de um inibidor da PARP chamado talazoparibe para pacientes com mutação nos genes BRCA1/ BRCA2 mostrou grandes taxas de resposta, com redução expressiva da doença, mostrando a importância da inibição da PARP nessas pacientes.

Com relação à imunoterapia, que vem cada vez mais se revelando como uma verdadeira revolução no tratamento do câncer, o estudo Keynote 086 mostrou que o uso de Pembrolizumabe, inibidor de PD1, apesar de trazer taxa de resposta não expressiva, chamou muito a atenção foi peloprolongamento do tempo de vida surpreendente das poucas pacientes que responderam ao tratamento, conquistando um aumento no tempo de vida nunca antes visto, sendo importante ressaltar que as pacientes mantiveram excelente qualidade de vida durante o tratamento.

Para as pacientes com doença do subtipo HER2 superexpresso, onde os avanços conquistados na última década já se mostraram transformadores completos da história da doença, o estudo que trouxe certa inovação foi com o uso de uma droga já bem conhecida, mas em um contexto diferente.

Estamos falando do estudo Aphinity, no qual o uso do Pertuzumabe no tratamento adjuvante, ou seja, para pacientes que não tem doença metastática, e onde nosso foco está na cura ou no aumento do tempo livre de recorrência. O uso de dois agentes anti-Her 2, Pertuzumabe e Trastuzumabe foi capaz de melhorar ainda mais o que já conhecíamos com um agente único, passamos a ter 94,1% de pacientes completamente livres da doença em 3 anos. A magnitude do ganho com esse tratamento foi maior para pacientes com linfonodos comprometidos e com receptores hormonais positivos.

Apesar do estudo ser criteriosamente positivo para o que se propôs avaliar, considero que seja prudente fazer a ressalva de que os custos do tratamento são elevados mesmo para a realidade de países desenvolvidos, diante de um incremento dessa vez discreto, justificado pelo ganho extraordinário que já havíamos conquistado com o uso isolado de Hereceptin (93,2% em 3 anos), fazendo com que sua implementação seja cautelosamente pensada.

Dentre esses pontos importantes sobre os quais Dr. André e Dra. Vivan escolheram falar, fica a grande sensação de que muito trabalho tem sido feito e que estamos melhorando de forma mais acelerada do que em tempos anteriores, o que traz grande injeção de ânimo e esperança.