Novas recomendações e evidências na área da nutrição também tiveram destaque na ASCO 2020, temas importantes como sarcopenia, microbiota intestinal e manejo da caquexia foram apresentados. Roeland et al, coletaram evidências sobre nutrição, farmacologia e exercícios em 20 revisões sistemáticas e 13 ensaios clínicos randomizados de 1966 a 17 de outubro 2019 para reformular as recomendações atuais no manejo da caquexia do câncer avançado.

A caquexia é uma síndrome multifatorial caracterizada por perda de apetite, peso e músculo esquelético, levando a fadiga, comprometimento funcional, aumento da toxicidade relacionada ao tratamento, baixa qualidade de vida e sobrevida reduzida. Pacientes em tratamento oncológico tem alta prevalência de caquexia, afetando aproximadamente metade dos pacientes com câncer avançado. A avaliação e o manejo da caquexia do câncer são grandes desafios.

As definições de caquexia do câncer mudaram ao longo do tempo. A mais recentemente, de 2011, publicada no consenso Delphi, define provisoriamente a caquexia do câncer como perda de peso maior que 5% nos 6 meses anteriores ou 2% a 5% de perda de peso com um índice de massa corporal (IMC) de 20 kg/m2 ou redução de massa muscular. Ainda segundo o consenso internacional, a caquexia do câncer pode ser categorizada em três fases: pré-caquexia, caquexia e caquexia refratária. O risco de progressão depende de fatores como tipo de câncer, estágio, ingestão de alimentos, presença de inflamação sistêmica, inatividade, falta de resposta ou complicações terapia anticâncer e/ou sequela de cirurgia

Vários fatores contribuem para a fisiopatologia complexa da caquexia do câncer. O objetivo de identificar e tratá-la é melhorar a tolerabilidade ao tratamento, a sobrevida e otimizar a qualidade de vida de pacientes com câncer avançado. Por meio de 20 revisões sistemáticas e 13 ensaios clínicos randomizados, o artigo pretende fornecer recomendações baseadas em evidências para o tratamento da caquexia do câncer. Estas se concentram em três campos centrais de melhora do peso, massa corporal magra, apetite, função ou qualidade de vida: intervenções nutricionais, intervenções farmacológicas e outras intervenções (por exemplo, exercício).

Intervenções Nutricionais

As intervenções nutricionais levantadas pelos autores na pesquisa bibliográfica são de avaliação aconselhamento dietético, uso rotineiro de terapia nutricional enteral (TNE) e parenteral (TNP), suplementação com ômega 3, vitaminas, minerais e outros suplementos. 48% dos pacientes em tratamento oncológicos buscam alternativas alimentares para auxiliar no tratamento, assim o acompanhamento com nutricionista faz-se necessário para orientar e proteger o paciente e seus familiares quanto ao uso de suplementos alimentares, dietas da moda ou dietas restritivas e ajudar na compreensão das necessidades do paciente neste momento. Da pesquisa duas recomendações são formalizadas:

• Encaminhamento ao nutricionista para avaliação e aconselhamento, fornecendo aos pacientes e cuidadores orientações práticas e seguras sobre alimentação, oferta proteica, oferta calórica e recomendações de dietas não comprovadas ou restritivas. Tipo de recomendação: consenso informal. Qualidade evidência: baixa. Força recomendação: moderada.
• TNE e TNP não devem ser utilizadas como rotina no manejo da caquexia do câncer em paciente com doença avançada, salvo em casos de obstrução reversível do intestino, síndrome do intestino curto ou má-absorção por curto período. É apropriada a interrupção de TNE e TNP antes do final de vida. Tipo de recomendação: consenso informal. Qualidade evidência: baixa. Força recomendação: moderada.

Intervenções farmacológicas

Foram associadas melhorias no apetite e/ou peso corporal as intervenções farmacológicas com análogos de progesterona e corticosteróides. Na ausência de evidências mais robustas, nenhuma intervenção farmacológica específica pode ser recomendada como padrão de atendimento, portanto, os médicos podem optar por não prescrever medicamentos especificamente para o tratamento da caquexia do câncer

Outras intervenções

Estudos relacionados à prática de exercícios físicos avaliados não tiveram benefício ou evidência insuficiente para conclusões sobre eficácia. As limitações da evidência incluem altas taxas de desistência devido ao estágio da doença, variabilidade entre estudos sobre resultados de interesse e métodos para avaliação. Sendo assim, fora do contexto de um ensaio clínico, nenhuma recomendação pode ser feita para outras intervenções, como exercícios físicos.

Estudo futuros com o objetivo de identificação precoce do risco de desnutrição (por vários meios, como composição corporal da tomografia computadorizada, histórico de perda de peso e/ou dados obtidos de um histórico detalhado da dieta) podem eleger grupos específicos de pacientes que se beneficiariam de intervenções precoces. Tais intervenções podem incluir ações nutricionais e/ou farmacológicas lideradas por nutricionistas. Os objetivos dessa pesquisa poderiam melhorar o estado nutricional em todas as fases do tratamento, para ajudar a garantir que indivíduos com câncer avançado não fiquem tão esgotados nutricionalmente quanto poderiam ter ficado sem intervenção, visando melhora da qualidade e quantidade de vida nessa população

 

Fonte: Roeland et al. Management of Cancer Cachexia: ASCO Guideline. Disponivel em ascopubs.org/journal/ jco on May 20, 2020: DOI https://doi.org/10. 1200/JCO.20.006.

Atualmente, em Oncologia, a busca por qualidade de vida durante toda a trajetória da doença e do tratamento tem sido um dos mais importantes objetivos de cuidado. Este tema tem sido amplamente discutido em fóruns científicos mundiais e nacionais, o que têm fomentado não só novas abordagens de cuidado, como também diversas políticas públicas, com a intenção de estimular uma atenção integral aos pacientes oncológicos.

Nesse sentido, o chamado cuidado paliativo – ou de suporte – vem ganhando espaço e demonstrando sua tamanha importância na assistência plena a esses pacientes. Trata-se, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), de uma abordagem capaz de melhorar a qualidade de vida de pacientes e famílias que enfrentam enfermidade ameaçadora da continuidade da vida. Além disso, tem função também na prevenção e no alívio de sofrimentos, por meio da identificação precoce, do manejo e do controle de dor, assim como de outras questões de cunho psicológico, psicossocial e espiritual.

Há quase dez anos, evidência científica robusta já demonstrou, com estudo científico randomizado realizado em pacientes com câncer de pulmão, que a introdução precoce dos cuidados paliativos levou a melhora não só do humor, como também da qualidade de vida e proporcionou sobrevida.

Diante dos benefícios tão expressivos que têm sido demonstrados em relação a esse tipo de cuidado ao longo do tempo, em 2017, na Reunião Anual da American Society of Clinical Oncology (ASCO), foi atualizada a Opinião Clínica Provisória (PCO) de 2012 a respeito do melhor momento para integrar os cuidados paliativos no atendimento ao paciente. Assim, ficou recomendado que a equipe paliativista deveria ser consultada no máximo em até oito semanas após o diagnóstico de um câncer avançado, simultaneamente ao início do tratamento oncológico específico.

Para além disso, ainda em 2017, ganhou espaço em sessão de plenária da ASCO, onde são apresentados os trabalhos científicos mais relevantes em Oncologia, um estudo científico que teve como objetivo avaliar o impacto da avaliação proativa dos sintomas dos pacientes. Este tipo de abordagem melhorou qualidade de vida, diminuiu procura aos serviços de emergência de hospitais e aumentou tempo de sobrevida em cerca de cinco meses.

No mês passado, neste mesmo Congresso, o tema do cuidado paliativo foi novamente valorizado e os estudos de maior evidência trouxeram novos questionamentos a respeito do melhor momento para iniciar a abordagem, a melhor maneira de fazê-lo em diferentes contextos e cenários (intra ou extra-hospitalar, em diferentes regiões do mundo) e a alocação recursos para tal.

Um dos estudos ressaltados avaliou retrospectivamente o impacto da introdução ainda mais precoce do cuidado paliativo, com quatro semanas do diagnóstico, utilizando-se da base de dados americana SEER, em pacientes com câncer de pâncreas avançado. Como resultado, foi evidenciado uma diminuição expressiva da procura por serviços de emergência. Apesar da importância deste cuidado também na Medicina Intensiva estar bem consolidada, infelizmente neste estudo especificamente não foi possível demonstrar diminuição significativa do número de internações em UTI.

Outra análise retrospectiva importante avaliou o impacto da integração do cuidado paliativo em 810 pacientes com câncer avançado, no contexto intra-hospitalar, validando a importância do acompanhamento precoce também neste cenário e, principalmente, desde à admissão na internação. O trabalho ainda evidenciou que pacientes recebendo esse tipo de abordagem tinham 1,2 vezes mais chance de alta para casa.

Apesar dos resultados animadores em relação às pesquisas no contexto do cuidado paliativo, não podemos deixar de considerar os desafios da avaliação do real impacto dos estudos retrospectivos. No entanto, eles nos ajudam a saber como este tipo de abordagem tem sido feita ao redor do mundo. Faz-se necessário ainda definir o modelo mais efetivo de integração do cuidado, o melhor momento para isto, para quem e por qual motivo.

Diante do exposto, fica claro que cada vez mais o cuidado paliativo, associado às práticas que visem melhorar a qualidade de vida, tem se consolidado como abordagem essencial de cuidado a ser instituída cada vez mais precocemente na trajetória de um paciente oncológico e em diferentes contextos. Não podemos deixar de ter em mente que o médico oncologista e paliativista sempre devem ser consultados para avaliar e auxiliar na integração de práticas não convencionais de cuidado.

O paciente oncológico necessita – além do alívio e da prevenção dos seus sintomas físicos – de abordagem de outros tipos de sofrimentos, que têm suas origens também no espírito e na mente, considerando seu contexto familiar, sua biografia, suas novas prioridades de vida traçadas a partir do diagnóstico e o legado simbólico e/ou concreto que deseja deixar. O cuidado paliativo abre uma porta para um acolhimento diferenciado, por meio da criação de vínculos fortes e de redes de apoio amplas, que têm o poder de mudar não só a evolução da doença, como também a forma como o indivíduo se enxerga e se coloca no mundo.

 

A sequência do congresso nos trouxe algumas apresentações marcantes.
Algumas delas tentaram provar que, em algumas situações, “menos é mais”. Ou seja, menos tratamento poderia proporcionar igual eficácia com menos efeitos colaterais.
Em pacientes submetidos à cirurgia curativa para câncer de colón e reto estádio III, foi estudada a possibilidade de diminuir o tempo de tratamento quimioterápico pós-operatório, dos atuais seis meses (o padrão) para três meses. Infelizmente, apesar de consideravelmente menos tóxico, o tratamento por três meses não pode ser considerado equivalente ao de seis meses, em relação à eficácia. Pelo menos não para todos os pacientes.
Resultados diferentes foram encontrados em pacientes com câncer de próstata, tratados com radioterapia. Para pacientes com alto risco de recidiva, o tempo de tratamento hormonal usado como padrão era de 36 meses. Já um novo estudo apresentado, demonstrou que fazer hormonioterapia por 18 meses deve ser suficiente. Melhor para os homens que sofrem muito com os efeitos da supressão de  testosterona. Nesse caso, menos tempo de tratamento trará melhora da qualidade de vida.
Na opinião do Dr. André Sasse, os resultados mais impressionantes foram os apresentados na sessão plenária do congresso, avaliando a importância da monitorização ativa. Nesse caso, são monitorados os sintomas e efeitos colaterais do tratamento em pacientes em tratamento quimioterápico.

A avaliação convencional foi utilizada como comparativo. Consiste em consultas periódicas antes das aplicações de quimioterapia, onde os médicos avaliam os efeitos colaterais do tratamento e ajustam os medicamentos e doses de acordo com a avaliação, caso seja necessário.

 

O monitoramento ativo se deu através de formato eletrônico. Com lembretes semanais aos pacientes, eles questionavam sintomas específicos. Um profissional de enfermagem era alertado automaticamente em caso de problemas, e esse mesmo profissional encaminhava o problema ao médico responsável ou resolvia por si em casos de baixa complexidade.
Esse sistema de monitoramento ativo diminuiu as complicações, a utilização de recursos hospitalares e o uso de pronto-socorros, como esperado. Também causou um impacto em sobrevida bastante significativo, muitas vezes não observado com a introdução de novas e caras tecnologias.

Assim, uma intervenção simples, barata e que aproxima médicos e enfermeiros dos pacientes, foi capaz de melhorar o seu prognóstico.
“É interessante observar que grandes avanços nos cuidados dos pacientes com câncer, vêm deixando a terapia mais simples e mais humana. E que a proximidade e o tratamento humanizado fazem muita diferença”, conclui André.

Já a Dra. Vivian Castro Antunes de Vasconcelos, trouxe suas análises sobre as novas perspectivas apresentadas no tratamento do o câncer de mama.

Segundo ela, as conquistas no tratamento do câncer de mama foram muitas nas últimas décadas, mas após essa ultima edição do Congresso Americano de Oncologia Clínica (ASCO 2017), ficou claro que a busca por novos tratamentos efetivos segue cada vez mais viva.

Os esforços dos oncologistas e pesquisadores do mundo todo se traduziram em brilhantes apresentações e ricas discussões.
Por ter tido a oportunidade de participar desse importante momento, Dra. Vivian escolheu alguns novos dados para compartilhar por aqui:

Com relação ao câncer de mama metastático, para as pacientes que têm receptores hormonais positivos,  foram apresentados três estudos interessantes demonstrando o papel da inibição da via do CDK4 e CDK6, o que é um conhecimento relativamente recente, e capaz de melhorar significativamente o tempo de vida das pacientes que vivem no cenário da doença ainda incurável.

O estudo Monarch 2 mostrou que para  pacientes que já tiveram progressão de doença com uma linha de tratamento hormonal, a associação de duas drogas, sendo uma já conhecida, chamada Fulvestranto e outra nova droga chamada abemaciclibe, traz um grande benefício clínico, mostrando 16 meses de boa resposta ao tratamento e sem aumentos na doença, enquanto o tratamento padrão até então proporciona 9 meses.

Para as pacientes que apresentam o subtipo de doença triplo-negativo também tivemos boas novidades, trazendo grande ânimo para esse tipo específico de doença, que apesar de ser o mais agressivo, ainda é o que conta com alternativas mais restritas de tratamento. Nos alegrou muito perceber que o conhecimento de novas vias moleculares são muito promissoras para que se possa encontrar melhores opções de tratamentos.

Dra. Vivian também considera importante, apresentar os dados em relação a inibidores da PARP e inibidores do PD1 (Imunoterapia).

O uso de um inibidor da PARP chamado talazoparibe para pacientes com mutação nos genes BRCA1/ BRCA2 mostrou grandes taxas de resposta, com redução expressiva da doença, mostrando a importância da inibição da PARP nessas pacientes.

Com relação à imunoterapia, que vem cada vez mais se revelando como uma verdadeira revolução no tratamento do câncer, o estudo Keynote 086 mostrou que o uso de Pembrolizumabe, inibidor de PD1, apesar de trazer taxa de resposta não expressiva, chamou muito a atenção foi peloprolongamento do tempo de vida surpreendente das poucas pacientes que responderam ao tratamento, conquistando um aumento no tempo de vida nunca antes visto, sendo importante ressaltar que as pacientes mantiveram excelente qualidade de vida durante o tratamento.

Para as pacientes com doença do subtipo HER2 superexpresso, onde os avanços conquistados na última década já se mostraram transformadores completos da história da doença, o estudo que trouxe certa inovação foi com o uso de uma droga já bem conhecida, mas em um contexto diferente.

Estamos falando do estudo Aphinity, no qual o uso do Pertuzumabe no tratamento adjuvante, ou seja, para pacientes que não tem doença metastática, e onde nosso foco está na cura ou no aumento do tempo livre de recorrência. O uso de dois agentes anti-Her 2, Pertuzumabe e Trastuzumabe foi capaz de melhorar ainda mais o que já conhecíamos com um agente único, passamos a ter 94,1% de pacientes completamente livres da doença em 3 anos. A magnitude do ganho com esse tratamento foi maior para pacientes com linfonodos comprometidos e com receptores hormonais positivos.

Apesar do estudo ser criteriosamente positivo para o que se propôs avaliar, considero que seja prudente fazer a ressalva de que os custos do tratamento são elevados mesmo para a realidade de países desenvolvidos, diante de um incremento dessa vez discreto, justificado pelo ganho extraordinário que já havíamos conquistado com o uso isolado de Hereceptin (93,2% em 3 anos), fazendo com que sua implementação seja cautelosamente pensada.

Dentre esses pontos importantes sobre os quais Dr. André e Dra. Vivan escolheram falar, fica a grande sensação de que muito trabalho tem sido feito e que estamos melhorando de forma mais acelerada do que em tempos anteriores, o que traz grande injeção de ânimo e esperança.

Inspiradora. Assim considerei a apresentação de abertura do 2017 ASCO Meeting, feita pelo presidente da sociedade americana, Daniel Hayes.
Com o tema do congresso “Making a Difference in Cancer Care *WITH YOU*” (fazendo a diferença no tratamento do câncer *COM VOCÊ*), a proposta foi chamar todos para participar da solução dos problemas.
Houve um breve momento de protesto contra o corte orçamentário proposto pelo presidente Trump. Mas Dr. Hayes lembrou a famosa frase de Kennedy, “Não pergunte o que seu país pode fazer por você. Pergunte o que você pode fazer por seu país”. E convocou a todos a pressionarem congressistas para criar uma legislação mais favorável aos cuidados dos pacientes com câncer, mas também a participaram com mais responsabilidade com iniciativas da própria ASCO. A ideia é que cada voz pode fazer diferença, e também de que cada dólar doado pode ajudar a financiar pesquisas e inovações.
Dr. Hayes ainda ressaltou que apesar de estarmos longe de curar todos os tipos de câncer, já conseguimos curar uma razoável parcela de pacientes. E essa evolução se deu por dedicação de pesquisadores, por compreensão científica e pela participação de pacientes em pesquisas clínicas bem planejadas.
A mensagem que fica é que, cada pessoa pode dar sua contribuição. Seja com trabalho, com voluntariado, com doações em dinheiro para pesquisas, com divulgação científica, com pressão para políticos legislarem de maneira mais responsável… Todos podem ajudar. E fazer a diferença.
E apesar de ser um congresso nos EUA, o discurso é completamente apropriado para nossa realidade no Brasil.

Dr. André Sasse