Nos últimos dias, aconteceu em Munique, na Alemanha, um dos mais importantes congressos de oncologia, o ESMO, Congresso da Sociedade Europeia de Oncologia e mais de 24.000 especialistas de todo o mundo se reuniram para discutir os mais recentes avanços nessa área. E o tratamento do câncer de pulmão, como não poderia deixar de ser, foi tópico em destaque com vários trabalhos apresentados, mostrando resultados promissores. As drogas mais comentadas foram as terapias-alvo e as imunoterapias, como aconteceu em outros congressos recentes.

O primeiro trabalho importante foi o ALESIA, que comparou paciente com adenocarcinoma de pulmão metastático com rearranjo do ALK, alectinib versus crizotinib, em primeira linha, mas, nesse caso, em população asiática, o que difere esse trabalho do estudo “ALEX”, com desenho parecido, porém com população de todo o mundo. E os resultados confirmam os achados no estudo ALEX, com ganho de sobrevida livre de progressão para o grupo que fez uso do alectinib, um impressionante HR de 0,22, com taxas de resposta também superiores e maior ação em sistema nervoso central, com menor progressão cerebral. Os dados de sobrevida global são imaturos, mas há uma tendência a ser favorável ao alectinib com um HR de 0,28 nessa primeira análise.

Outro dado mostrado no congresso foi uma análise de pacientes com adenocarcinoma de pulmão metastático para cérebro, feita no estudo ALTA-1,cque comparava um outro inibidor de TKI de 3ª geração (assim como o alectinib), chamado brigatinib versus crizotinib,  em primeira linha. E essa análise comprova que os inibidores de TKI de 3ª geração são muito superiores aos de 1ª geração em relação à ação em sistema nervoso central. Brigatinib teve sobrevida livre de progressão cerebral e tempo para progressão cerebral muito superiores ao crizotinib, com redução de mais de 70% na chance de progressão em SNC, em 1 ano.

Mais um importante dado: uma análise dos estudos FLAURA e AURA, que comparavam o uso de osimertinib em pacientes com adenocarcinoma de pulmão metastático com mutação do gene EGFR com um inibidor de EGFR de 1ª geração, em primeira e segunda linha, respectivamente. Foram feitas análises de biópsias líquidas para mostrar quais seriam as mutações potencialmente envolvidas como mecanismo de resistência ao osimertinib. Várias mutações diferentes parecem participar desta resistência, mas a amplificação do MET se destaca entre elas. E alguns estudos ainda em fases iniciais mostraram alguns resultados animadores com  inibidores do MET nesse contexto .

Duas drogas promissoras e com mecanismo de ação novo são o Entrectinib e Larotrectinib, drogas inibidoras de um gene chamado NTRK. Os estudos apresentados não foram específicos para câncer de pulmão, mas mostraram que em tumores sólidos diversos – tanto em adultos quanto em crianças – quando esses tumores apresentavam mutações/fusões do NTRK o uso destas drogas apresentou taxas de respostas que variaram de 54-80%, o que realmente impressiona positivamente.

Com relação à imunoterapia, foram apresentadas algumas atualizações de estudos já mostrados anteriormente, como uma análise de subgrupo do estudo PACIFIC, que usou Durvalumab após quimioterapia + radioterapia em pacientes com câncer de pulmão não pequenas células estádio IIIA e IIIB. Essa análise de pacientes com PDL-1 negativo mostra que aparentemente a magnitude do ganho nestes pacientes foi menor do que para os pacientes com PDL-1 positivos, mas trata-se de uma análise de subgrupo não planejada e, portanto, não muda nossa prática clínica no dia a dia.

Foram interessantes alguns estudos de imunoterapia no contexto neoadjuvante, com destaque para o estudo NEOSTAR, estudo de fase II, que comparou nivolumab (3 ciclos na dose de 3mg/kg a cada 14 dias) com nivolumab+ipilimumab (1 mg/kg de cada droga, 1 ciclo) em pacientes com câncer de pulmão não pequenas células estádios I- IIIA operáveis na neoadjuvância. O end point era taxa de resposta patológica maior (< 10% de tumor viável). As taxas de resposta patológica maior foram de 27% para a combinação e 25% para nivolumab isolado. Estudo anterior publicado no N. Engl J Med havia mostrado taxa de resposta maior com nivolumab em neoadjuvância da ordem de 45%. O uso da imunoterapia na neoadjuvãncia também parece mudar o perfil de resposta imunológica do organismo, o que poderia influenciar na evolução da doença após a ressecção do tumor, ou seja, nas chances de recidiva tumoral. Os dados de inibidores de CTLA-4 e PDl/PDL-1 em neoadjuvância ainda são inicias e ainda temos um longo caminho pela frente para entendermos estes mecanismos.

Chega ao fim mais um congresso com excelentes resultados; mas, como sempre, com novas perguntas e é isso que estimula novos estudos e novas pesquisas, sempre no intuito de melhorar ainda mais os ganhos para nossos pacientes.

A imunoterapia tem se destacado nos últimos anos como o tratamento mais promissor no controle e no combate ao câncer em fases mais avançadas, com metástases para outros órgãos. Desde 2010, algumas drogas desta classe já estão disponíveis no mundo e no Brasil e o número de medicamentos certamente vai aumentar nos próximos anos.

O nosso sistema imunológico tem a capacidade de reconhecer células alteradas (anormais) ou outros microrganismos – tais como bactérias e vírus – circulando pelo corpo e, a partir disso, destrói essas células ou microrganismos. Para isso, conta com um arsenal de mecanismos de defesa, orquestrados pelos linfócitos. Os linfócitos são as nossas células mais importantes de defesa. São como soldados do nosso corpo.

O que acontece quando temos um tumor, é que nossos soldados (linfócitos) começam a atacar as células tumorais. Porém, com o passar do tempo, o tumor é capaz de produzir e expressar proteínas que inibem a ação dos linfócitos. É como se, com o tempo, os linfócitos ficassem mais fracos e cansados e parassem de combater o tumor. Com isso, o câncer tem sinal verde para crescer e se espalhar.

Dois grandes pesquisadores, os médicos imunologistas James P. Allison, da Universidade do Texas e do Centro MD Anderson, Houston, nos EUA, e Tasuko Honjo, da Universidade de Kyoto, no Japão, identificaram duas dessas proteínas que nocauteiam os linfócitos e, a partir disso, ajudaram no desenvolvimento de medicamentos que permitem o sistema imunológico se reativar e atacar o câncer novamente de forma mais eficaz. É como se os nossos soldados que estavam cansados voltassem a ter energia para combater as células cancerígenas.

Essas descobertas estão mudando a forma como tratamos vários tipos de câncer e têm trazido um aumento na qualidade de vida e no tempo de vida dos pacientes; um avanço nunca antes visto com a quimioterapia convencional.  Alguns pacientes atingem a cura, o que era impensável para um câncer metastático até alguns anos atrás.

As descobertas levaram James Allison e Tasuko Honjo ganharem, juntos, o Prêmio Nobel de Medicina de 2018, divulgado em 1º de outubro de 2018, dada a importância de suas descobertas. J. Allison relatou pela primeira vez a via do CTLA-4, a partir da qual se desenvolveu o medicamento ipilimumab, o primeiro a aumentar o tempo de vida de pacientes com um câncer de pele chamado melanoma, depois de anos de pesquisas frustradas com quimioterapia. Já Tasuko identificou a via de inibição do PD-1, a partir da qual se desenvolveu as medicações anti PD-1 e anti PDL-1, como nivolumab, pembrolizumab, atezolizumab, durvalumab, avelumab e outras. Hoje, estas medicações já são usadas com resultados animadores no tratamento de tumores de pele, pulmão, rim, cabeça e pescoço e, certamente, serão usadas em vários outros tumores.

Como estes medicamentos reativam o sistema imune, eles não são isentos de efeitos colaterais. E os efeitos mais comuns estão justamente relacionados à um ataque daqueles soldados (linfócitos) contra células sadias do nosso corpo, causando processo inflamatório e, eventualmente, destruição de vários órgãos, tais como pulmão, fígado, pele, glândulas. A vantagem é que estes efeitos não são tão comuns e, quando acontecem, tendem a ser brandos.

Vivemos uma nova era no tratamento do câncer e a compreensão de como nosso sistema imunológico atua neste processo nos tem permitido alçar voos mais altos. E, graças aos médicos e pesquisadores como J. Allison e Tasuko Honjo, mais pacientes com câncer avançado têm vivido por mais tempo e com mais qualidade de vida. Prêmio mais do que merecido e que estimula mais investimentos na descoberta de novos tratamentos contra o câncer.

O Congresso Mundial de Câncer de Pulmão é o maior e mais importante evento científico sobre câncer de pulmão realizado anualmente, trazendo os resultados mais relevantes sobre o assunto, desde tratamentos já encaminhados para aprovação e que estarão disponíveis em um curto espaço de tempo até desenvolvimento inicial de novos medicamentos que poderão mudar o tratamento da doença nas próximas décadas. Este ano, o congresso está sendo realizado na cidade de Toronto, no Canadá, e reúne mais de 7.000 especialistas no tratamento do câncer de pulmão de todas as partes do mundo.

E mais uma vez, teve lugar de destaque as chamadas imunoterapias, principalmente os anti PD-1 e anti PDL-1; e as terapias-alvo. Nunca se falou tanto em medicina personalizada e em oferecer o melhor tratamento para cada individuo baseado nas características moleculares e imunológicas do tumor. Depois de quatro dias de congresso, resultados importantes e animadores trazem uma nova perspectiva do tratamento deste que é o câncer que mais mata no mundo inteiro.

Ontem, dia 25 de setembro, tivemos a sessão plenária com os cinco estudos considerados mais importantes deste ano e vou, brevemente, apresentar alguns dos resultados e falar como mudarão nossas condutas em breve.

O primeiro estudo que vou comentar é o estudo PACIFIC, que comparou em pacientes com câncer de pulmão não pequenas células, tanto adenocarcinoma quanto carcinoma escamoso, estádio IIIA e IIIB inoperáveis, com boa performance status, fazer uso de um medicamento anti PDL-1 chamado durvalumabe, logo após quimioterapia baseada em platina + radioterapia, por 1 ano, na dose de 10 mg/kg a cada duas semanas. O braço controle fez uso de placebo após a quimio + radio. Nós já tínhamos os resultados de sobrevida livre de progressão deste estudo e, agora com um follow up mediano de 25 meses, foram apresentadas as atualizações de sobrevida livre de progressão e os dados de sobrevida global. A sobrevida global mediana ainda não foi atingida no braço do durvalumab enquanto é de 28,7 meses no braço controle, com um HR de 0,68, ou seja, uma redução do risco de morte, em dois anos, de 32%. Após dois anos, 66% dos pacientes que usaram durvalumab estavam vivos. A sobrevida livre de progressão mediana foi de 17,2 meses para o anti PDL-1 em comparação a 5,6 meses no braço controle com HR de 0,51. Além disso o tempo para progressão ou morte também foi maior para quem usou a nova medicação. Aparentemente, o beneficio independe dos níveis de expressão de PDL-1 (embora na análise de subgrupo não pré-planejada, os pacientes com PDL-1 < 1% mostraram menor benefício) e da positividade de mutações drivers como EGFR e ALK. Os eventos adversos não foram piores no braço do durvalumab, apenas o perfil é diferente, comum a todas as drogas imunológicas. As taxas de pneumonite, que era uma preocupação em função da radioterapia prévia, não foram altas e geralmente de baixa intensidade. O durvalumab já está aprovado no Brasil para esta indicação e os dados reforçam ainda mais o benefício do seu uso.

Outro estudo da plenária foi o ALTA-1L que comparou em pacientes com adenocarcinoma de pulmão estádio IIIB/IV com rearranjo de ALK o uso de brigatinib (inibidor de nova geração) vs crizotinib (inibidor de primeira geração). Esta foi a primeira análise do estudo que tem como End point primário sobrevida livre de progressão (SLP). A SLP mediana do braço brigatinib ainda não foi atingida, enquanto no braço do crizotinibe foi de 9,8 meses, com HR de 0,49. O mais impressionante são os dados de SLP mediana intra-craniana em pacientes com metástases cerebrais. O SLP mediana cerebral não foi atingido para brigatinib e foi de 5,6 meses para crizotibe, com HR de 0,27. Esses dados são comparáveis com os dados do estudo ALEX que havia comparado outro inibidor de ALK de nova geração chamado alectinibe em comparação com crizotinibe. O brigatinib certamente será no futuro uma opção para tratar os pacientes com adenocarcinoma avançado com rearranjo de ALK, principalmente aqueles com metástases cerebrais. Qual será a melhor sequência de tratamento ainda é um ponto de discussão e os dados atuais ainda não nos permite definir a sequência ideal.

Outro estudo importante foi o IMpower 133, que veio trazer um pouco de luz no tratamento de uma doença extremamente agressiva e que há mais de 20 anos não trazia nenhuma novidade, que é o câncer de pulmão de Pequenas Células (oat cell). Esta doença, na maioria das vezes, é diagnosticada em fase muito avançada. Neste estudo, pacientes com câncer de pulmão Pequenas Células, doença extensa, foram randomizados para receber atezolizumab, uma droga anti PDL-1 concomitante com carboplatina e etoposideo e depois atezolizumab de manutenção sempre na dose fixa de 1.200 mg a cada 21 dias, até progressão ou toxicidade proibitiva em comparação com os quatro ciclos de carbo+etoposideo+placebo. Este estudo mostrou com folllow up mediano de 13 meses um ganho de sobrevida global e livre de progressão em 1 ano, em favor do uso de atezolizumab. A sobrevida global mediana pulou de 10,3 meses com placebo para 12,3 meses com atezo, com um HR de 0,70 e 51% dos pacientes desse braço vivos, depois de 12 meses. Embora não tenhamos um estudo de custo efetividade que avalie a incorporação desta medicação nesse contexto, provavelmente a medicação será aprovada e deverá estar disponível em algum tempo (considerando a demora para aprovação das medicações pela Anvisa), pois trata-se de doença muito agressiva e com poucas opções de tratamento. Uma crítica ao estudo é não ter demostrado dados sobre o biomarcador PDL-1.

Outro estudo muito aguardado, depois dos dados do estudo de fase II e que infelizmente foi negativo foi o estudo LUME MESO trial que comparou uso de nintedanib + cisplatina +pemetrexede, com platina + pemetrexede, para pacientes com mesotelioma irressecável. Infelizmente tanto a sobrevida livre de progressão (SLP) e sobrevida global foram semelhantes nos dois grupos, mesmo os estudos de fase II tendo mostrado um HR de 0,54 a favor do braço com nintedanib em SLP. Ainda não temos um tratamento para mesotelioma melhor do que a já conhecida platina com pemetrexede, mas esse estudo reforça a necessidade, sempre de estudos de fase III para confirmar os dados de estudos mais iniciais, mesmo quando os dados são promissores.

O último estudo da plenária que eu queria comentar foi sobre screening de câncer de pulmão. Embora seja o câncer que mais mata no mundo, ainda não encontramos a forma mais adequada de rastrear esse tumor. O único estudo que havia demonstrado queda da mortalidade por câncer de pulmão foi o americano NLST, que encontrou uma redução relativa de mortalidade da ordem de 20%, fazendo o rastreamento em paciente de alto risco com tomografias computadorizadas de baixa dose, uma vez por ano, por três anos consecutivos. Tivemos, aqui, a apresentação do estudo NELSON, que comparou fazer rastreamento em pacientes de alto risco (paciente com 50-74 anos, fumantes de mais de 10 cigarros/dia por > 30 anos, ou mais de 15 cigarros/dia por > 25 anos, e que podiam ter parado de fumar há não mais de 10 anos). Foram randomizados mais de 15.000 pacientes para tomografias de tórax convencionais nos anos 1, 2, 4 e 6,5; ou não fazer nenhum rastreamento especifico. Após dez anos de follow up foram diagnosticados câncer de pulmão em menos de 1% dos pacientes do braço screening, mas, mesmo assim, menos pacientes de braço de screening morreram em comparação ao braço sem screening. A queda de mortalidade foi de cerca de 26% nos homens e 40% nas mulheres, mostrando que na mulher a evolução da doença realmente é diferente, provavelmente por diferenças histológicas entre os tumores mais frequentes entre os sexos. A crítica que fica ao estudo é que o valor preditivo positivo das tomografias para diagnóstico do câncer de pulmão foi relativamente baixo, 41%, e não foram mostrados dados de custo efetividade e nem o NNT (número de pacientes necessários fazendo screening para reduzir uma morte por câncer de pulmão).

Outros estudos importantes mas que não fizeram parte da plenária, foram estudos com imunoterapia na neoadjuvancia. Estudos, tanto com nivolumab, atezolizumab e pembrolizumab mostraram importantes reduções no tamanho do tumor e altas taxas de resposta parcial em alguns contextos. Um estudo com nivolumab + platina + paclitaxel com três ciclos neoadjuvantes e depois com nivolumab adjuvante, mostrou taxas de resposta que chegam a 80%, com resposta radiológica completa de 5%, mas resposta patológica completa de 65%, ou seja mesmo a lesão radiologicamente não tendo desaparecido, não haviam células tumorais nessa lesão quando ressecada. Isso levanta a pergunta: quantas lesões no contexto metastático não desaparecem completamente após imunoterapia, mas talvez não tenham mais atividade tumoral?  Outro estudo com quatro ciclos de atezolizumab neoadjuvante mostrou taxas de resposta da ordem de 70%, quando TMB maior que 8.

O Congresso chega ao fim hoje, 26 de setembro, trazendo muitas novidades, coloquei aqui apenas aquelas que considerei mais relevantes; mas vários outros estudos merecem ser discutidos com mais detalhes em outras oportunidades. Me despeço deste evento com a clara impressão de que temos muito a fazer, e certamente caminhamos muito nos últimos anos. Novos estudos para câncer de pulmão devem ser apresentados em breve no Congresso Europeu de Oncologia (ESMO), que acontece em outubro, em Munique, na Alemanha. Teremos grandes novidades para o próximo ano, em 2019, no Congresso Americano de Oncologia (ASCO) e no Mundial de Pulmão, em setembro de 2019, em Barcelona.

Se existe um sonho que sempre permeou a mente humana foi o de viver por mais tempo; quem sabe buscar até a imortalidade! Desde nossos primórdios tentamos – a muito custo – uma passagem mais longeva por este mundo, o que, podemos dizer, tem surtido bons resultados. Se imaginarmos que na Roma Antiga e no Período Medieval as pessoas viviam em media 25 a 30 anos, a mesma expectativa de vida dos nossos ancestrais Neandertais e que hoje, no Brasil, vivemos em média 73 anos, notamos que muita coisa mudou.

A primeira mudança a permitir tal transformação foi a noção mínima de higiene do próprio corpo e, mais tarde, o surgimento e disseminação de saneamento básico, o que levou a uma queda vertiginosa nas epidemias que dizimaram muitos povos. Depois, o entendimento do que seria saúde e doença e o avanço na medicina com o boom recente de novas tecnologias nos alçou a voos mais distantes do que poderíamos imaginar.

A medida que vivemos mais, passamos a conviver com condições antes consideradas mais raras. E uma delas é o câncer, uma doença causada pelo nosso próprio organismo, muitas vezes induzida por fatores externos e evitáveis, mas que certamente tem relação direta com o envelhecimento. A maioria dos tumores aparecem em idades mais avançadas e são relativamente raros em indivíduos mais jovens, com algumas exceções.

Podemos dizer que há 100 anos a principal causa de morte eram doenças infectocontagiosas, só lembrando de algumas que quase levaram ao desaparecimento de civilizações e cidades inteiras como a peste negra, na Europa medieval, e a febre amarela que quase tirou Campinas do mapa do final do século XIX. A partir do século XX, com as doenças infecciosas mais controladas e a mortalidade infantil em franca queda, a média de vida pulou para a casa dos 60 anos. Estes fatos associados às mudanças no estilo de vida – como elevação do sedentarismo e dietas ricas em gorduras e frituras – as doenças cardiovasculares saltaram para o primeiro lugar nas causas de morte. Passou a ser comum as pessoas morrerem de infarto agudo do coração e derrames cerebrais.

Mas não paramos por aí. A medicina continuou avançando e, apesar de todo estilo de vida distorcido no qual nos inserimos na era dos fast foods, conseguimos fazer com que um número cada vez maior de pacientes sobrevivesse a algum distúrbio cardíaco ou vascular. E, nesse processo, o câncer começou a bater cada vez mais forte em nossas portas. Hoje, são raríssimas as pessoas que não tem um caso de câncer na família ou entre conhecidos próximos. E, apesar da ascensão desta doença, também é cada vez maior o número de pacientes que encontram a cura. Os métodos diagnósticos melhoraram e, com isso, descobrimos mais pacientes com câncer, mas também fazemos o diagnóstico mais cedo. As técnicas cirúrgicas avançaram e inegavelmente surgiram melhores tratamentos como quimioterapias mais eficazes. E com o maior entendimento da biologia molecular e imunologia, as terapias alvos e imunoterapias vêm ganhando mais espaço com resultados inimagináveis há 10 anos.

Alguns cânceres têm relação direta com a idade, como por exemplo, o câncer de próstata. Sua incidência aumenta vertiginosamente após os 60 anos e é certo que quase 100% dos homens teriam câncer de próstata se vivêssemos até os 150 anos. Dados de biópsias realizadas em necropsias de homens que morreram de outras causas e não sabiam ter câncer, mostram que nesses homens foi encontrado câncer de próstata em até 80% deles quanto tinham mais de 75 anos no momento da morte.

Dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA) mostram que as doenças neoplásicas são hoje a segunda maior causa de morte no Brasil, com 576 mil casos novos em 2018, incluindo os casos de câncer de pele não melanoma. Uma pesquisa divulgada em abril de 2018, pelo Observatório de Oncologia do movimento Todos Juntos Contra o Câncer em parceria com o Conselho Federal de Medicina, mostrou que o câncer já é a primeira causa de morte em 516, dos 5.570 municípios do país, ou seja, em 10% dos municípios. Estes índices são maiores nas cidades de regiões mais desenvolvidas com maior Índice de Desenvolvimento Humano (IDH).

Em abril de 2018, uma pesquisa divulgada pelo IBGE mostrou que o Brasil superou a marca de 30 milhões de idosos e o número de crianças vem diminuindo. A expectativa é que em 2031 o número de idosos ultrapasse o de crianças entre 0 e 14 anos e que o Brasil tenha a quinta maior população de idosos do mundo. Provavelmente, quando isso acontecer, o câncer será a maior causa de morte em todo país e não mais as doenças cardiovasculares.

A forma mais clara de diminuir as chances de termos câncer ao envelhecer é tomarmos medidas preventivas ao longo da vida, como evitar o álcool e o cigarro, fazer atividades físicas regulares e ter uma dieta saudável, diminuindo a quantidade de gorduras ,frituras e embutidos ingeridos. Somente a prevenção pode fazer com que cheguemos na terceira idade mais saudáveis e evitar um boom do câncer nas próximas décadas.

Entre os dias 25 e 27 de abril de 2018, a Cidade do Panamá sediou o Fórum Latino-Americano de Oncologia (LOF 2018), evento que reuniu oncologistas da América do Sul, da América Central e do Caribe. Foram três dias de discussões, focadas especialmente nos cânceres de mama, de rim e de pulmão. Evento de alto nível científico, contou com a presença de especialistas e pesquisadores de países como EUA, Espanha, Áustria, Brasil, Argentina, México e Colômbia, que proferiram palestras e discussões de casos clínicos, sempre com a interação da plateia.

Câncer de mama

No primeiro dia, o tema foi o câncer de mama, com discussões focadas na doença hormônio-sensível, que corresponde à maioria dos casos. Foram apresentados dados de estudos clínicos sobre uma nova classe de drogas, os inibidores orais de tirosino-quinases dependentes de ciclinas 4 e 6 (CDK4/6), que quando associadas ao tratamento hormonal em pacientes com câncer de mama com positividade para receptores hormonais e com doença metastática (avançada/disseminada)  foi capaz de aumentar o tempo para progressão da doença quando comparado à pacientes que só fizeram uso do tratamento hormonal padrão. Ou seja: pacientes que usaram a combinação de hormonioterapia com a nova droga demoraram aproximadamente dez meses a mais para que a doença progredisse. Essa nova classe de medicação oncológica está indicada tanto para pacientes que estão fazendo o primeiro tratamento para doença metastática quanto para pacientes que falharam a uma linha inicial de tratamento hormonal.  A opinião de todos os especialistas presentes na mesa de discussão é que nos dias atuais, pacientes com câncer de mama com positividade para receptores hormonais e com metástases, o uso de quimioterapia convencional deverá ser adiado ao máximo e deve-se restringir às pacientes com grande volume de doença em órgãos-alvo – como fígado e pulmão, e que necessitam de uma resposta rápida (a chamada crise visceral) – ou para pacientes que eventualmente tenham apresentado progressão da doença em todas as linhas de tratamento hormonal.  O palpociclibe, um representante desta nova classe de medicações inibidoras do CDK4/6, deverá estar disponível no Brasil nos próximos meses e será mais uma arma no tratamento das pacientes com câncer de mama receptor hormonal positivo.  Um ponto bastante interessante para os médicos brasileiros presentes no evento foi ouvir a experiência de colegas de outros países que já usam os inibidores CDK4/6 em sua prática clínica. Saber como são manejados os eventos adversos e também quais os benefícios clínicos foi extremamente importante, uma vez que devemos começar a utilizar esta classe de mediações em breve no país.

Câncer de rim

O câncer de rim foi tema das discussões no segundo dia de evento. Apesar de pouco frequente, as opções de tratamento oncológico para esta neoplasia têm crescido nos últimos anos. Foram apresentadas novidades no tratamento cirúrgico que cada vez mais tende a ser menos agressivo para pacientes com tumores iniciais. Quanto ao tratamento farmacológico, foram apresentados dados atualizados dos estudos com os inibidores de tirosino-quinase, classe de drogas que revolucionou o tratamento dos pacientes com câncer renal metastático.  Em 2007, a primeira geração desta terapia-alvo – composta por drogas como o sunitinibe e o sorafenibe – foi disponibilizada no Brasil. Desde então, outras medicações da mesma classe como o pazopanibe e também de outras classes como os inibidores de mTOR se incorporaram ao arsenal terapêutico disponível contra o câncer renal metastático. Foram apresentados também dados dos estudos com imunoterapia para pacientes que progrediram a doença após uso dos inibidores de tirosino-quinases. Neste cenário, pacientes que receberam imunoterapia tiveram uma sobrevida maior em relação aos pacientes que receberam terapia-alvo com inibidor de mTOR, considerada o padrão até o momento.  Após as apresentações, os palestrantes se reuniram em uma mesa de discussão com apresentação de casos clínicos de pacientes tratados em serviços de diferentes países. Os oncologistas da plateia puderam participar com perguntas. Foi um momento de grande aprendizado e de troca de experiências.

Câncer de pulmão

O terceiro e último dia foi dedicado às discussões sobre câncer de pulmão, cujo tratamento tem evoluído muito nos últimos anos. Saímos de uma era na qual os pacientes com câncer de pulmão eram divididos em apenas dois grupos baseados no tipo de célula tumoral e que a base da terapia era a quimioterapia convencional, com muitos efeitos colaterais e respostas modestas, para uma era onde cada vez mais temos individualizado o tratamento destes pacientes baseados em características moleculares e genéticas do tumor. O foco das discussões do dia foi o uso das terapias-alvo no câncer de pulmão e a escolha do perfil de pacientes que se beneficiam com o uso dessas drogas. Pacientes mesmo com doença metastática avançada e que têm o perfil para uso de alguma terapia-alvo, vivem mais quando recebem este tratamento do que quando recebem a quimioterapia convencional. O desafio, portanto, é fazer o diagnóstico correto. Os palestrantes do dia apresentaram dados de estudos mostrando a eficácia e o perfil de eventos adversos das diversas terapias-alvo já disponíveis, além de explanarem sobre novas drogas ainda em desenvolvimento e o que podemos esperar no futuro próximo do tratamento do câncer de pulmão. Como nos dias anteriores, no final, os especialistas de reuniram numa mesa de discussão com apresentação de casos clínicos de pacientes e com a participação dos médicos da plateia, que puderam fazer perguntas.

Embora o melanoma não seja o câncer de pele mais comum, ele representa cerca de 4% de todos os tumores de pele. É considerado um dos mais agressivos pela sua capacidade de espalhar-se para qualquer órgão do corpo rapidamente. Como se origina dos melanócitos – que são células da pele produtoras de melanina – geralmente suas lesões são enegrecidas, às vezes, muito parecidas com uma pinta normal.

Pelos dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA), são esperados mais de 6.000 casos novos de melanoma no Brasil em 2018, com cerca de 1.500 mortes relacionadas ao seu diagnóstico. Nos EUA, já é a quinta neoplasia mais comum nos homens.  Sua incidência é maior em adultos brancos, sendo um pouco mais comum nos homens em comparação com as mulheres e, diferente de outros tumores, sua incidência geral vem aumentando no mundo. O tratamento curativo deste tipo de tumor é a cirurgia para ressecção completa da lesão, quando o câncer não se disseminou.

Para os casos do melanoma metastático (quando o tumor já se espalhou para outros órgãos e a doença se torna mais agressiva), estamos vivenciando um “boom” de novas terapias com resultados excelentes. Até alguns anos atrás, o único tratamento para a doença avançada era a quimioterapia com muita toxicidade e com resultados pouco animadores, considerando que este tratamento não aumentava o tempo médio de vida dos pacientes.

Em 2009, pela primeira vez na história, um medicamento teve sua eficácia comprovada em estudos com pacientes portadores de melanoma avançado e aumentou o tempo de vida destes pacientes. Foi, também, a primeira vez que uma medicação do grupo das imunoterapias inibidores de Checkpoints mostrou benefício no tratamento do câncer. A droga foi o ipilumimab (Yervoy), aprovada pelo FDA, nos EUA, em 2011, e pela Anvisa, no Brasil, em 2012.

A imunoterapia age no nosso organismo fazendo com que o próprio sistema imunológico fique mais ágil e ativo contra o tumor. É como se o tumor ficasse mais “visível” ao sistema imune que começa a combatê-lo com mais força. Este tipo de medicação se mostrou eficaz no tratamento do melanoma e outras drogas que agem de forma semelhante já foram aprovadas e estão disponíveis no Brasil. É o caso da medicação nivolumabe (Opdivo) e pembrolizumabe (Keytruda). Mais recentemente, no final de 2017, tivemos a aprovação do uso combinado de duas drogas imunoterápicas: nivolumabe + ipilimumabe, que mostraram maior poder de ação quando usadas ao mesmo tempo, embora neste caso, com maiores efeitos colaterais.

Estas medicações vêm mudando a forma como vemos e tratamos o melanoma; são mais eficazes e, geralmente, menos tóxicas. Mas também trazem dois dilemas que agora precisam ser discutidos e enfrentados. O primeiro deles é o fato de que nem todos os pacientes vão responder à imunoterapia. Cerca de 20 a 25% dos pacientes terão excelentes respostas com diminuição e, em alguns casos, até desaparecimento do tumor e com respostas e benefício mantidos por longos períodos, chegando a vários anos. Mas, infelizmente, para cerca de 70% dos pacientes a resposta à imunoterapia será ruim e o desafio é saber – antes do início do tratamento – quem são os pacientes com maiores chances de responder à essas drogas.

O segundo desafio é o alto custo destas novas tecnologias, o que tem impactado diretamente no custo da medicina atual e justifica, até o momento, sua não disponibilidade no SUS (Sistema Único de Saúde). Portanto, quem trata melanoma no serviço público, ainda não tem acesso aos medicamentos.

Outro avanço importante no tratamento do melanoma aconteceu com o melhor entendimento genético da doença. Entendemos que, em algumas situações – como em pacientes jovens (com menos de 50 anos) – até em 50% dos casos de doença metastática, está presente uma mutação em um gene chamado BRAF. Desta forma, foram desenvolvidos medicamentos que funcionam desativando este gene.

Os medicamentos inibidores de BRAF, que são tratamentos orais, também se mostraram altamente eficientes para tratar o melanoma metastático com esta mutação. A diferença para a imunoterapia é que este tratamento só funciona para quem tem a mutação e geralmente as respostas, embora sejam rápidas, muitas fezes duram por menos tempo, em média de 13 a 15 meses. Os medicamentos (vemurafenib, dabrafenib, trametinib e cometinib) também não estão disponíveis no SUS, embora estejam todos aprovados pela Anvisa e alguns deles já sejam de uso obrigatório pelos convênios.

O fato é que avançamos muito no tratamento do melanoma metastático. Mas ainda temos campo e necessidade de avançar mais. As combinações e definições das melhores sequências de tratamento, provavelmente trarão melhores resultados nos próximos anos.  O tratamento de outros cenários como a “adjuvância” (tratamento realizado após cirurgia) na doença curativa também deverá mudar com o uso da imunoterapia e terapia-alvo anti-BRAF, impactando diretamente no maior número de pacientes curados.

Verão e Câncer de Pele: O que devemos saber?

Moramos em um país tropical, com temperaturas altíssimas o ano todo e com vários destinos turísticos contemplados por praias. É natural nos expormos mais ao sol, o que pode, com o passar do tempo, causar graves danos a pele entre eles o câncer.

O câncer de pele é o mais comum, sendo responsável por 25% de todos os casos de câncer na população adulta e aumentou cerca de 55% nos últimos 10 anos, causando 1 morte a cada 3 horas no mundo todo. E como a pele é formada por diferentes células, existem diferentes tipos de tumores, com agressividades e tratamentos diferentes.

Os tipos mais comuns de câncer de pele são o Carcinoma Epidermóide(CEC) ou Espinocelular, o Carcinoma Basocelular (CBC) e o mais temido de todos, o Melanoma.

O Basocelular é o mais frequente (cerca de 70%) e também o menos agressivo. É formado à partir de células chamadas basais, muito frequentes na pele, e por isso o seu nome. Ocorre com maior frequência nas áreas mais expostas ao sol como rosto e pescoço, sendo o nariz o local mais acometido. Tem crescimento lento e por isso, raramente causa metástase que é quando o tumor se espalha para outros órgãos, mas pode causar sérios danos às estruturas no local onde ele surge. Seu tratamento é essencialmente cirúrgico, ou seja, tem altas taxas de cura quando ressecado completamente. Recentemente foi aprovado no Brasil uma nova droga chamada Vismodegib para o tratamento desse tipo de câncer de pele quando não se pode mais curá-lo com cirurgia ou radioterapia.

O Carcinoma Epidermóide é o segundo mais comum, representando 20% de todos tumores de pele. É formado à partir de células chamadas escamosas que podem ser encontradas em todas as camadas da pele. Acomete com maior frequência o couro cabeludo, orelhas e face em indivíduos após os 50-60 anos. Seu tratamento inicial também é cirurgia, mas é um tumor mais agressivo do que o Basocelular e se não for retirado rapidamente pode se espalhar para outros órgãos e estruturas sendo necessário quimioterapia para tentar controlar os sintomas e seu crescimento.

O mais temido de todos os canceres de pele, o Melanoma é o menos frequente, cerca de 4% de todos os tumores de pele, mas foi responsável por 1500 mortes no Brasil em 2017, segundo dados do INCA. É formado à partir dos melanócitos, células da pele responsáveis pela produção da melanina, pigmento que dá cor a pele, por isso a maior parte dos melanomas tem o cor preta. Pode acometer além da pele, os olhos, mucosas e genitais. O melanoma é altamente agressivo, com capacidade de se espalhar rapidamente para quase qualquer lugar do corpo, inclusive para o cérebro. A cirurgia é a melhor forma de curá-lo. Atualmente estamos vivendo uma revolução no tratamento do melanoma nas suas formas mais avançadas ou seja, metastáticas, com surgimento de medicamentos novos chamados de drogas alvo e a imunoterapia. Esses novos medicamentos tem aumentado substancialmente o tempo e a qualidade de vida dos pacientes com suas formas mais avançadas.

Os principais fatores de risco para todos os tumores de pele são:

• Pele e olhos claros
• Exposição prolongada ao sol ao longo da vida
• Vários episódios de queimaduras solares grau I e II
• Fatores genéticos (cerca de 10% dos casos)

Quando várias pessoas da mesma família já tiveram tumores de pele. Nessas pessoas os cuidados devem ser redobrados e a consulta ao dermatologista deve ser feita de rotina.

Para aqueles pacientes que necessitam de exposição ao sol para produção de vitamina D, a recomendação é a exposição de alguma parte do corpo (não precisa ser o corpo todo) por 10 a 15 min ao dia, evitando o horário de maior incidência dos raios solares ( 9h-16 h). Dessa forma garante-se os benéficos do sol, mas sem comprometer a saúde.

De acordo com a Sociedade Brasileira de Dermatologia, as medidas de proteção para evitar câncer de pele são:

• Usar chapéus, camisetas, óculos escuros e protetores solares.
• Cubra as áreas expostas com roupas apropriadas, como uma camisa de manga comprida, calças e um chapéu de abas largas.
• Evitar a exposição solar e permanecer na sombra entre 10 e 16 horas (horário de verão).
• Na praia ou na piscina, usar barracas feitas de algodão ou lona, que absorvem 50% da radiação ultravioleta. As barracas de nylon formam uma barreira pouco confiável: 95% dos raios UV ultrapassam o material.
• Usar filtros solares diariamente, e não somente em horários de lazer ou de diversão. Utilizar um produto que proteja contra radiação UVA e UVB e tenha um fator de proteção solar (FPS) 30, no mínimo.  Reaplicar o produto a cada duas horas ou menos, nas atividades de lazer ao ar livre. Ao utilizar o produto no dia a dia, aplicar uma boa quantidade pela manhã e reaplicar antes de sair para o almoço.
• Observar regularmente a própria pele, à procura de pintas ou manchas suspeitas.
• Manter bebês e crianças protegidos do sol. Filtros solares podem ser usados a partir dos seis meses.
• Consultar um dermatologista uma vez ao ano, no mínimo, para um exame completo.

Um erro muito comum é achar que todos os cânceres de mama são iguais. Existem diferentes subtipos, que acometem diferentes células e tem desenvolvimento e tratamentos diferentes.

Esses subtipos são definidos baseados em características celulares e anatômicas e também dependendo de marcadores que as células podem expressar em sua superfície.

As mamas são órgãos compostos basicamente por três partes: tecido adiposo (a gordura), tecidos conectivos (que dão sustentação) e os lobos e glândulas mamarias (responsáveis pela produção e ejeção do leite). São nos lobos e glândulas que aparecem os tipos mais frequentes de tumores da mama.

• Quanto a essa localização os principais tumores são classificados em:

-Carcinomas lobulares (quando iniciam nos lobos mamários).

-Carcinomas Ductais (quando iniciam nos ductos mamários).

Existem outros subtipos, mas são mais raros.

• Quanto a extensão da doença são classificados em:

-Carcinomas in situ (quando a lesão é muito inicial e ainda se encontra dentro dos ductos ou lobos).

-Carcinoma Invasivo (quando a lesão já rompeu a parede dos ductos ou lobos e atinge a gordura e tecidos ao redor).

Os Carcinomas Ductais invasivos são os mais comuns correspondendo a 80% de todos os tumores invasivos.

Os Carcinomas Lobulares Invasivos são o segundo mais comum e podem ser bilaterais em até 30% dos casos.

Além da classificação baseada no local de acometimento dentro da mama e do tipo celular que deu origem a doença, ainda podemos classificar o tumor conforme suas características moleculares (proteínas que podem estar presentes na parede da célula cancerígena).

Algumas dessas proteínas são os receptores hormonais de estrógeno e progesterona (hormônios sexuais femininos produzidos por toda mulher). Quando um deles ou os 2 estão presentes isso significa que o tumor é influenciado/estimulado por esses hormônios.

• Quanto a classificação hormonal os tumores podem ser:

-Receptor Hormonal Positivo ( RH+).

-Receptor Hormonal Negativos ( RH-).

Os tumores que recebem influência hormonal são geralmente menos agressivos, se desenvolvem mais lentamente e portanto tem maiores chances de cura. Seu tratamento inclui uso de medicação hormonal que, na verdade, vai inibir a produção ou ação do estrógeno e progesterona do organismo. Por isso, nem todas as mulher com câncer de mama precisam usar essa medicação , apenas aquelas com tumores que tem receptores hormonais positivos.

Outra proteína que pode estar presente é a chamada “Her 2”. Essa proteína esta relacionada a uma maior proliferação das células tumorais.

• Quanto ao Her 2 os tumores podem ser:

-Her 2 positivos.

-Her 2 negativos.

Os tumores Her 2 positivos tendem a ser mais agressivos, mas atualmente existem medicamentos específicos para inibir esse tipo de tumor( trastuzumabe, pertuzumabe) que quando usados nesses casos, aumentam as chances de bons resultados.

Quando o tumor não tem nenhuma dessas proteínas na membrana de suas células (portanto são receptores hormonais negativos e Her 2 negativos) ele é chamado de uma tumor “Triplo Negativo” . Geralmente esses são os mais agressivos e por isso exigem tratamentos também mais agressivos.

Portanto, é importante saber que quando falamos em Câncer de Mama, temos vários subtipos, cujo diagnóstico depende de exames detalhados e bem feitos no material da biopsia e o tratamento deverá ser individualizado levando em consideração essas diferenças.

As pessoas são únicas e os tumores também, portanto os tratamentos devem ser individualizados. O melhor tratamento para uma paciente pode não ser o mais adequado para outra. Devemos lembrar sempre também que, embora mais raro, os homens também podem ter câncer de mama, e essas classificações também podem ser usadas nos casos deles.

 

 

 

Setembro de 2017

Talvez uma das perguntas mais frequentes feitas pelos pacientes com diagnóstico e em tratamento de um câncer é se realmente o açúcar alimenta o tumor. E a resposta nem sempre é tão simples . As evidências são controversas e frágeis para poder, de forma categórica, afirmar que sim.

Sabemos que alguns tipos de alimentos, como gorduras, frituras e defumados estão associados a um maior risco de desenvolvimento de alguns tumores como intestinais e estômago. Também sabemos que a obesidade aumenta o risco de desenvolver vários tipos de neoplasias. Mulheres com diagnóstico de câncer de mama que não fazem atividade física, são obesas, tem dietas mais desbalanceadas  tem resultados comprovadamente piores. Mas a ideia de que o açúcar refinado (como o encontrado nos doces, bolos e guloseimas) “alimenta o tumor” é simplória e não traduz a total realidade.

O açúcar refinado (sacarose) que usamos no dia a dia é quebrado no nosso organismo em glicose e frutose. Todas as células do nosso corpo precisam de glicose para sobreviver e as células cancerígenas, por se multiplicarem mais rápido, precisam de mais energia e portanto mais glicose. Mas é importante entendermos que todo e qualquer tipo de carboidrato da alimentação vai se transformar em glicose no nosso organismo e não apenas o açúcar refinado. Alimentos considerados saudáveis como beterraba e cenoura, por exemplo ,também são ricos em glicose.

O nosso corpo não pode viver sem glicose, pois é ela quem fornece a energia necessária as funções básicas das células, sejam elas normais ou cancerígenas. E mesmo que o paciente se prive da ingestão de açúcar, o tumor provavelmente vai conseguir a glicose que ele precisa ,para manter sua atividade, nem que para isso, ele use as reservas do nosso corpo. Esse é um dos motivos dos pacientes perderem peso tão rápido. Além disso, restrições dietéticas muito severas podem até fazer o paciente ficar mais fraco e debilitado.

Mas, certamente, uma alimentação exagerada em açúcar não é a mais adequada para o paciente em tratamento de um câncer e nem mesmo para a população em geral. Dietas ricas em carboidratos e doces, aumentam os níveis de insulina no organismo, um hormônio que esta associado a maior proliferação celular. Além disso, a quimioterapia pode causar um descontrole do metabolismo , aumentando os níveis de glicose no sangue por conta do uso de corticoides e soros glicosados para diluição da medicação.

Portanto, o mais sensato e adequado é ter uma dieta balanceada, sem privação de nenhum tipo de alimento, permitindo que o paciente também satisfaça os seus desejos, sem exageros. Como tudo na vida , o equilíbrio é sempre o melhor caminho. Proibir a ingestão de açúcar não parece ser o essencial para o tratamento ter melhores resultados , mas seu uso em excesso, certamente, trará malefícios que devem ser evitados.

Por fim , é muito difícil , comprovar em estudos o real impacto que alguns componentes da alimentação tem no desenvolvimento e depois propagação do câncer , visto as diferentes variáveis que podem influenciar nesse processo, porém, mais estudos bem desenhados e conduzidos precisam ser realizados para tentar demonstrar a real participação do açúcar no câncer. Até o presente momento, nenhum estudo conseguiu comprovar de forma direta que a ingestão de açúcar refinado está associado ao desenvolvimento ou aumento do tamanho de um tumor.

         Ter um nutricionista acompanhando a alimentação balanceada do paciente com câncer é o que hoje recomendamos.