O câncer de pele é o mais comum no Brasil e no mundo, representando 25% de todos os tumores sólidos. Nos últimos dez anos o número de casos aumentou cerca de 50%. Dentre todos os tumores de pele, o melanoma, embora mais raro (representa por volta de 4% do total) é, sem sombra de dúvida, o mais agressivo. Por isso mesmo, apesar de dezembro ser considerado o mês mundial de conscientização para o câncer de pele, o melanoma reserva uma data à parte, no mês de junho, para chamar a atenção sobre seus riscos e desafios. Mesmo em um momento tão complicado, como este que estamos passando com a pandemia da COVID-19, é extremamente importante lembramos sobre os riscos de se desenvolver melanoma. Os inimigos novos não mudam a necessidade de se combater os inimigos antigos!

O melanoma é o câncer de pele mais agressivo e o que mais mata. Se não diagnosticado no início, pode dar metástases (quando um tumor se espalha para outros órgãos) rapidamente. Infelizmente muitas pessoas descobrem esse tumor já nessas fases mais avançadas. O Instituto Nacional do Câncer (INCA) estima que em 2020 teremos cerca de oito mil casos novos de melanoma, com 1.700 mortes ao longo do ano, só no Brasil. Os dados nos EUA são ainda mais impressionantes com mais de 100 mil casos novos esperados para 2020.

O melanoma é um tumor que surge a partir de danos causados nas células da pele produtoras de melanina (o pigmento que dá cor à pele) e pode aparecer não só na pele, mas também em mucosas e nas unhas. Esses danos são causados pela exposição direta ao sol, sem proteção. Os raios UVB são os grandes vilões, causando queimaduras na pele mais superficial e, quando essa exposição se dá de forma prolongada, as células da pele podem sofrer alterações em seu DNA levando ao desenvolvimento do câncer. Pessoas de pele e olhos mais claros têm um risco maior. Geralmente se apresentam como manchas enegrecidas e nem sempre é fácil diferenciar um melanoma de uma mancha ou uma “pinta” comum.

Um dado interessante é que a incidência de melanoma no mundo vem aumentando nos últimos anos, mas a mortalidade está diminuindo. Ou seja, mais pessoas têm diagnosticado a doença, mas também mais pessoas têm se curado ou controlado a doença. Isso tem ocorrido graças o desenvolvimento de tratamentos mais eficazes e menos tóxicos.

Até o início desta década, o único tratamento disponível para tratar a doença mais avançada era a quimioterapia citotóxica, que causava muitos efeitos colaterais e era pouco eficiente contra esse tipo de tumor. Com a descoberta e desenvolvimento das imunoterapias e das terapias-alvo, isso mudou radicalmente. A imunoterapia age no organismo fazendo com que o sistema imunológico do próprio paciente reconheça as células malignas e atue de forma mais eficaz em destruí-las. Já a terapia-alvo funciona em uma parcela dos pacientes que possuem uma mutação especifica em um gene chamado BRAF. As terapias-alvo são medicamentos em comprimidos que inibem a ação desse gene.

Estes tratamentos trouxeram resultados impressionantes no controle do melanoma, que deixou de ser um tumor altamente letal para ter resultados muito semelhantes aos de outros canceres considerados menos agressivos. Além de um maior tempo de vida na doença avançada, os tratamentos mais modernos melhoraram substancialmente a qualidade de vida dos pacientes. Reiterando que alguns desses tratamentos são feitos com medicações orais.

Mesmo com todos esses avanços é primordial alertar a população para buscar diagnósticos em fases mais precoces, quando a chance de cura é real. Portanto, alertamos às pessoas para que conheçam o seu corpo e façam uma autoavaliação sempre que possível, além de se protegerem do sol, evitando exposições prolongadas, principalmente sem o uso de protetores solares ou roupas adequadas. E, sempre que notarem alguma mancha estranha ou nova, que procurem o dermatologista para uma avaliação mais detalhada.

Para a autoavalição ou autoexame usamos a chamada regra do ABCDE. A letra “A” é assimetria. O paciente pode observar se a pinta, ao ser dividida em duas metades, tem estas metades simétricas. Caso tenha um formato irregular, é uma suspeita. A letra “B” se refere às bordas da lesão, pois toda pinta deve ter suas bordas lisas. Pintas com bordas recortadas, como um mapa, podem ser suspeitas. A letra “C” refere-se às cores da pinta. Existem diversos tons normais, do marrom claro ao escuro. Entretanto, quando mais cores diferentes (vermelho, branco, preto, tons cinza-azulados), mais suspeita é a pinta. O “D” é o diâmetro dos sinais, considerados com maior risco quando estão maiores de 0,6 cm. A última é a letra “E”, de evolução: uma pinta que progressivamente tem algum crescimento ou modificação deve ser investigada.

Algumas atitudes podem ajudar a prevenir esse tumor. O uso de roupas de mangas cumpridas e chapéus, uso de protetores solares que devem ser repassados a cada três horas e evitar o sol entre as 9 horas e as 16 horas. Existem dois principais tipos de raios solares, o UVA e o UVB (os raios UVB, como dito anteriormente, são os mais associados ao desenvolvimento do melanoma) e os protetores solares têm diferentes FPS (Fatores de Proteção Solar). Os protetores ideais são contra os raios UVA e UVB e pelo menos fator 30 pelo corpo e fator 50 no rosto, local em que a pele é mais sensível e frágil. Crianças devem usar protetores específicos, com produtos que geram uma barreira química e física.

O melanoma, quando descoberto precocemente tem chances de 95% de cura e seu tratamento é essencialmente cirúrgico no início. O problema é quando o tumor já se espalhou para os gânglios e para outros órgãos, o que dificulta a cura e exige tratamentos mais sistêmicos (que agem em todo o organismo). O mês de junho é o mês de alerta ao melanoma. E todas as pessoas, com medidas simples, podem evitar o aparecimento desse tumor. Não deixe essa doença marcar você. Procure marcas e pintas estranhas em seu corpo e, em caso de dúvidas ou alterações, procure um dermatologista.

1 – Quando começou o uso do cigarro?

É controverso quando tudo começou, mas os astecas e maias, na América Central, já fumavam substâncias psicoativas, enroladas em folhas de plantas e mesmo tabaco. A partir da dominação espanhola no Novo Continente, o tabaco chegou à Europa e, em 1830, ganhou a França, onde se popularizou. A partir de 1845 foi lançado à escala industrial sob a tutela do estado francês que geria a produção e comercialização. No Brasil, os indígenas já usavam o fumo em alguns rituais e as grandes navegações portuguesas colocaram os portugueses em contato com o tabagismo.

 

2 – São muitas substâncias nocivas.

São mais de 4.800 compostos químicos em um único cigarro, dentre os quais mais de 70 são sabidamente cancerígenos. É disparado o maior fator de risco para o desenvolvimento de câncer, estando relacionado a pelo menos 30% de todos os tumores.

 

3 – A nicotina atinge o cérebro em 10 segundos.

Depois de tragar um cigarro, leva cerca de 10 segundos para a nicotina chegar ao cérebro, liberando substâncias responsáveis por promover sensação de prazer e euforia. Por isso, o cigarro é tão viciante.

 

4 – Um terço da população do mundo é fumante.

Acredita-se que um terço de toda a população adulta do mundo seja composta por fumantes. Destes, a maior parte está na China e aproximadamente cerca 60% dessas pessoas desejam parar de fumar.

 

5 – As mulheres sofrem mais com o cigarro e parar de fumar não engorda tanto quanto as pessoas pensam.

Os problemas causados pelo tabagismo são mais graves para mulheres devido a sua fisiologia natural, questões como gestação e uso de anticoncepcionais. As mulheres correm mais riscos de sofrer com infertilidade, menopausa precoce e problemas como flacidez e rugas. Quando uma pessoa para de fumar seu organismo sofre alterações metabólicas que promovem um ganho de peso. No entanto, esse ganho de peso costuma variar entre dois e quatro quilos apenas. Se você parar de fumar e ganhar mais peso que isso é interessante procurar acompanhamento psicológico.

 

6 – Quais os tumores estão relacionados ao tabagismo?

O tabagismo está diretamente relacionado a um maior risco de desenvolver vários tipos de neoplasias, com particular importância para cânceres de pulmão, cabeça e pescoço (boca, língua, faringe, laringe, esôfago), estômago, pâncreas, fígado, rim, bexiga, colo de útero, leucemias.

 

7 – Quais outras doenças são relacionadas ao cigarro?

O tabagismo é o segundo fator de risco mais importante para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares (perdendo apenas para hipertensão arterial), como angina, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral.  Além de diversas outras doenças respiratórias (enfisema pulmonar, bronquite crônica, asma, infecções respiratórias). Há ainda outras doenças relacionadas ao tabagismo: úlcera do aparelho digestivo; osteoporose; catarata; impotência sexual no homem; infertilidade na mulher; menopausa precoce e complicações na gravidez. Estima-se que, no Brasil, a cada ano, cerca de 157 mil pessoas morram precocemente devido às doenças causadas pelo tabagismo. Os fumantes adoecem com uma frequência duas vezes maior que os não fumantes.

 

8 – Cigarro e COVID-19.

Na atualidade, não podemos esquecer da pandemia de Sars-CoV-19, causada pelo coronavírus, que já matou milhares de pessoas pelo mundo. Já existem dados de estudos chineses e italianos relacionando o tabagismo com a forma mais grave da doença e uma maior letalidade. Acredita-se que um dos motivos pelos quais a Itália teve tantos casos graves e óbitos por COVID-19, seja o fato do número de tabagismo nesse pais ser um dos mais altos da Europa.

 

9 – O cigarro poderá causar mais de 7,5 milhões de mortes em 2020 no mundo. No Brasil, são 428 mortes por dia.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que no ano de 2020 acontecerão mais 7,5 milhões de mortes provocadas pelo tabagismo e tanto os fumantes ativos como os passivos são vítimas desse produto. O tabagismo é considerado a maior causa evitável de mortes no mundo. Só no Brasil são 428 mortes por dia pelo tabaco, o que causa um impacto gigantesco na saúde e na economia. Estima-se que R$ 56,9 bilhões são perdidos a cada ano devido a despesas médicas e perda de produtividade relacionados às doenças ligadas ao tabagismo. Os pacientes que fumam têm, em média, 14 anos menos de expectativa de vida em relação a quem não fuma.

 

10 – Fumantes passivos também sofrem as consequências.

Cada vez está mais claro que os tabagistas passivos (aqueles que não fumam, mas convivem de perto com quem fuma) também têm mais chances de desenvolver câncer, doenças cardíacas e pulmonares. Do total de mortes relacionadas ao cigarro, 12% ocorrem em fumantes passivos.

 

11 – Câncer de pulmão e tabagismo.

O câncer de pulmão, o terceiro mais incidente no Brasil e aquele que mais mata, está diretamente relacionado ao tabagismo. Mais de 80% dos pacientes são ou foram tabagistas. Trata-se de um dos canceres mais agressivos, acometendo cerca de 1,8 milhão de pessoas e em mais de 80% dos casos a doença é diagnosticada em fases avançadas, com metástases, quando a cura é praticamente impossível. Mesmo aqueles que param de fumar precisam de 20 anos para terem seus riscos diminuídos para próximo de uma pessoa que nunca fumou. O câncer de pulmão mata no mundo mais que os canceres de próstata, mama e intestino juntos.

 

12 – Câncer de cabeça e pescoço e tabagismo.

O câncer de cabeça e pescoço, sendo o mais frequente, o carcinoma epidermoide, representa o terceiro tipo mais comum de câncer nos homens no Brasil (quando contamos os tumores de cavidade oral, faringe, hipofaringe e laringe juntos) e está intimamente relacionado ao tabagismo, sendo acompanhado logo em seguida pelo álcool e, depois, pela infecção pelo vírus do HPV.

 

13- Câncer de bexiga e tabagismo.

Embora o câncer de bexiga seja mais raro que o câncer de pulmão e o de cabeça e pescoço, é extremamente agressivo. Acomete mais de nove mil brasileiros, sendo 6.6 mil homens e 2,7 mil em mulheres, e causa a morte de cerca de 4 mil pessoas ao ano. 70% dos casos de câncer de bexiga estão ligados ao uso de cigarro. As substâncias nocivas do cigarro são filtradas pelos rins e entram em contato com a parede da bexiga.

 

14 – Brasil com lugar de destaque no combate ao tabagismo.

O Brasil ganhou lugar de destaque ao conseguir reduzir de forma consistente o número de pessoas que fumam. Os esforços para essa redução começaram em 1990, quando profissionais de estados e municípios foram treinados pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA) para tratarem pacientes tabagistas no SUS e o tratamento começou a ser oferecido de forma gratuita, por exemplo, com a disponibilização de medicações como a bupropiona.  Os impostos sobre os cigarros aumentaram, chegando a 83%, em 2018; as propagandas foram proibidas em televisão e revistas, tornou-se obrigatório estampar as embalagens de cigarro com fotos e frases que mostrassem os efeitos devastadores do cigarro e, por fim, a proibição do fumo em locais fechados de uso coletivo. Todas essas medidas levaram o Brasil a reduzir em mais de 50% o número de pessoas que fumam nos últimos 25 anos (34% da população em 1989 e 10% em 2017).

 

15 – Cigarro, hábito se inicia cedo.

O I Levantamento sobre Drogas entre universitários de instituições de ensino superior (IES) públicas e privadas das 27 capitais brasileiras foi realizado pela Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas (Senad) em parceria com a Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Os resultados apontaram que estudantes universitários do sexo masculino iniciaram (experimentaram pela primeira vez) o uso de tabaco aos 15,9 anos de idade e os do sexo feminino, aos 16 anos, perfazendo média de 16 anos.  Além disso, os estudos indicam que a experimentação de tabaco é maior entre estudantes da rede pública de ensino e, geralmente, as frequências de uso de tabaco nos últimos 30 dias também são maiores em instituições de ensino públicas

 

16 – Redução do tabagismo em todas as idades.

A redução do tabagismo vem acontecendo, no Brasil, em todas as faixas etárias, com redução de 50% entre os jovens com menos de 30 anos e também redução de 44% entre as mulheres. Segundo o INCA mais de 1,5 milhão de pessoas fizeram tratamento na rede pública para parar de fumar nos últimos 10 anos. Mas ainda não foi possível acabar completamente com esse vício. Dados mostram que as capitais onde mais se fuma são Porto Alegre, São Paulo e Curitiba. Enquanto Salvador, São Luiz e Belém são as que tem menos fumantes. O Brasil ocupa hoje o 34º lugar entre os países que mais fumam em um ranking que engloba 149 nações.

 

17 – Alternativas ao cigarro convencional.  Perigo em crescimento!

Além do cigarro, existem os charutos, cachimbos, cigarros de palha, narguilés e, mais recentemente, os cigarros eletrônicos. Algumas pessoas defendem esses tipos de fumo, alegando serem menos prejudiciais. No entanto, isso não é verdade. Alguns deles, como o narguilé, são ainda mais nocivos. E o cigarro eletrônico vem se mostrando um grande perigo! O uso de cigarro eletrônico vem crescendo no Brasil (onde a comercialização é proibida) e no mundo. Em 2018, mais de 3,5 milhões de estudantes do ensino médio, nos EUA disseram já ter experimentado o cigarro eletrônico. Seus efeitos deletérios ainda não são completamente conhecidos, mas o Centro de Controle de Doenças dos EUA, divulgou recentemente várias mortes associadas diretamente ao uso do cigarro eletrônico. Por isso o combate ao cigarro ganha novos inimigos que não podem ser esquecidos.

 

18 – Os benefícios ao parar de fumar são rapidamente sentidos.

Há quem acredite que o tabaco leva anos para começar a causar danos no corpo humano. Na verdade, é preciso apenas alguns minutos para que esses danos comecem a acontecer no organismo. No entanto, mesmo depois de anos alimentando esse vício é possível recuperar a saúde depois de colocar um fim nele. Apenas 48 horas depois de parar de fumar, as terminações nervosas começam a ser regeneradas, fazendo com que se sinta melhor os sabores e cheiros. Porém, uma pessoa que fumou por muitos anos, precisa de cerca de 20 anos livre do cigarro pra voltar a ter o mesmo risco de desenvolver câncer de pulmão de uma pessoa que nunca fumou.

O coronavírus (causador da COVID-19) – um vírus que acomete principalmente as vias respiratórias superiores e os pulmões podendo causar quadros graves de pneumonia e insuficiência respiratória, especialmente nos mais idosos e com doenças crônicas – acertou em cheio o mundo como um rolo compressor, fazendo com que várias certezas fossem colocadas em xeque! Qual a melhor forma de nos protegermos? Devemos ficar isolados ou tentarmos adquirir imunidade o quanto antes? Favorecer a saúde ou a economia? O que mata mais: a doença ou a pobreza? O que fazer para barrar a transmissão? Várias perguntas sem uma resposta definitiva, até porque a COVID-19 passou a se disseminar desde dezembro de 2019, na China, e em pouco tempo se espalhou pelo mundo inteiro causando o maior bloqueio que a economia já viu. Isso porque nem mesmo durante as grandes guerras, o impacto foi tão grande no mundo inteiro.

A medida que a doença avança e adquirimos mais conhecimento sobre a pandemia, algumas estratégias de combate ao vírus vão ganhando força e sendo implementadas. A primeira delas é o isolamento social. Esta claro que os países que conseguiram isolar as pessoas dentro de suas casas mais cedo, estão tendo resultados melhores, como uma velocidade de disseminação menor e menos colapso no sistema de saúde. Com isso menos pessoas morrerão pelo fato de não terem acesso ao tratamento e ao suporte necessário nos casos mais graves. Outra estratégia que vem ganhando força no mundo inteiro é o uso de máscaras por todas as pessoas que saem de casa. Inicialmente a recomendação do Ministério da Saúde e da Organização Mundial de Saúde era que apenas as pessoas sintomáticas e profissionais de saúde usassem máscaras.

Mas a observação de que países onde culturalmente o uso de máscaras pela população é mais difundido – como Japão, Coreia do Sul e a República Tcheca – estão tendo melhores resultados no combate ao vírus, tem levado as organizações de saúde recomendar o uso do acessório por todos que saírem às ruas. Isso porque as pessoas contaminadas pelo vírus que são assintomáticas (aquelas sem sintomas) têm papel importante no ciclo de contaminação e disseminação da doença. Isso levou o Ministério da Saúde a mudar, em 2 de abril de 2020, a recomendação para que todas as pessoas, mesmo aquelas sem sintomas, usem máscaras ao saírem às ruas, embora o ideal seja manter o isolamento e permanecer em casa.

Estudo recente chinês mostrou que muitas pessoas se infectaram a partir de outras que não tinham nenhum sintoma e saíam as ruas. Essas pessoas, ao falarem, dispersavam gotículas contaminadas pelo vírus e assim outros se infectavam. As máscaras funcionam como barreiras físicas para essas gotículas maiores. Outros estudos no Japão mostraram que o uso de máscaras por toda população foi decisivo para desacelerar o número de novos casos da doença.

Mas algumas dúvidas ainda pairam no ar. E as respostas nem sempre são dotadas de certeza aritmética. As máscaras protegem 100% contra a disseminação do vírus? Certamente, não. A proteção não é de 100% e, por isso, devemos continuar sempre com as demais medidas de proteção, como lavar as mãos com água e sabão e usar o álcool 70%, manter isolamento social e distância de dois metros de outras pessoas. De todo modo, as máscaras podem ajudar a minimizar a dispersão do vírus. Então, qual o tipo de máscara mais adequada, visto que existem diferentes tipos, com graus diferentes de proteção? Uma coisa é fato: se todas as pessoas usarem máscaras industrializadas (essas que são usadas em hospitais), faltarão equipamentos de proteção para médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, que estão mais expostos ao contágio e na linha de frente de combate ao vírus.

O ideal é que as pessoas usem máscaras caseiras, feitas de algum tecido mais grosso, que sirva como barreira física. Essas máscaras devem ser usadas ao sair de casa para ir ao mercado ou à farmácia e devem sempre ser lavadas ao retornar para casa. Sempre que for sair, deve-se colocar uma máscara limpa e lavada. Pode-se confeccionar máscaras com outros materiais, como lenços de pano Perflex, que são usados para limpeza de cozinhas e eletrodomésticos. Essas devem ser descartadas após cada saída de casa e nunca reutilizadas. Novamente ressaltamos que essas máscaras não protegem 100%, mas podem ser importantes na diminuição da transmissão do vírus. Mais do que proteger aqueles que não tem a doença, talvez a maior função seja evitar que aqueles doentes que não sabem que estão doentes (são justamente os que saem de casa), possam espalhar o vírus pelo ar, próximos de outros.

Além das máscaras caseiras, temos as industrializadas que basicamente são de dois tipos: as máscaras cirúrgicas convencionais, feitas de material não tecido. São encontradas em farmácias, mas o seu uso em grande escala tem feito elas desaparecerem com tamanha rapidez que virou objeto de desejo de muitos. Mesmo no ambiente hospitalar, seu uso tem seguido algumas normas, para evitar o desperdício e, com isso, garantir que não faltarão máscaras no momento de agravamento da pandemia. A outra máscara industrializada é a chamada N95 (conhecida popularmente como bico de pato, pelo seu formato) e é equivalente à máscara PFF2. Essa máscara protege contra partículas pequenas e aerossóis e é a mais indicada para profissionais de saúde que lidam diretamente com casos suspeitos ou confirmados da doença. São as que mais protegem porque têm capacidade de filtração de cerca de 95%, maior que a máscara cirúrgica convencional. Mas também precisam ser manipuladas de forma adequada porque a parte externa pode ficar contaminada pelo vírus e se for manuseada de forma errada pode não impedir a infecção.

Como as máscaras devem ser colocadas? Sempre deve-se lavar as mãos com água e sabão antes de colocá-las. A máscara deve cobrir a boca e o nariz e não se deve colocar a mão na parte da frente ou interna da máscara. Quando for retirar, a parte de traz, onde é amarrada, deve ser o único local tocado. Sempre que a máscara estiver úmida ou suja deve ser trocada ou a cada duas horas. Assim que chegar em casa, ela deve ser colocada para lavar se for de pano ou descartada se for de outro material, de preferência em um lixo separado dos demais. Deve-se evitar ao máximo colocar as mãos no rosto e ficar tentando ajustar a máscara toda hora e sempre deverá lavar as mãos após a retirada.

O uso de outros materiais, que não tecido, não estão indicados para confecção de máscaras caseiras. O uso de sacolas plásticas, por exemplo não é recomendado por poder causar sufocamento e piorar a qualidade do ar respirado, propiciando outras infecções. Os tecidos usados em casa, não têm a trama tão fechada e, por isso, sua proteção não será de 100%, principalmente contra partículas pequenas, mas pode proteger contra as partículas maiores.

Para finalizar, portanto, é importante entender que as máscaras de pano protegem pouco os indivíduos que as usam, no intuito de evitar que “peguem o vírus”, mas podem evitar que aquelas pessoas já infectadas e que não sabem se têm a doença (por não ter sintomas ou ter apenas sintomas leves), espalhem partículas com o vírus para o ambiente e para pessoas próximas. Por isso ser “mascarado”, nesse momento, pode ajudar a salvar vidas. Além disso as outras medidas como isolamento social, lavar bem as mãos e manter a distância de dois metros de outras pessoas continuam sendo as mais importantes. Nunca o lema “um por todos e todos por um” foi tão verdadeiro e importante como agora.

O sol é o grande responsável por toda vida que existe neste planeta. Sem ele não existiríamos. Seus benefícios são amplamente conhecidos, permitindo às plantas a realização da fotossíntese, e garantindo a luz e energia essenciais para nossa vida.

O astro é fundamental em vários processos metabólicos do nosso organismo, como na ativação e produção do calcitriol (forma ativa da vitamina D), que além de regular a saúde óssea também influencia em algumas reações enzimáticas relacionadas a chamada homeostase ou equilíbrio do nosso corpo.

No entanto os mesmos raios solares que são fundamentais para manutenção desse equilíbrio indispensável para nossa saúde, também estão associados a uma série de danos na pele, como: envelhecimento precoce, aparecimento de manchas e rugas e o tão temido câncer de pele. Devemos lembrar que o câncer de pele é o mais comum no Brasil e no mundo e representa cerca de 33% de todos os tipos de câncer.

Então, como lidar com algo tão necessário e importante e que ao mesmo tempo pode ser tão devastador?

Como tudo na vida, a palavra chave é “equilíbrio”. Devemos estar em contato com o sol e os raios UVA e UVB para manutenção de nossa saúde, mas esse contado deve se dar de forma regrada, respeitando alguns cuidados, para que possamos tirar o melhor proveito daquilo que a natureza nos fornece gratuitamente, mas evitando os excessos ou modismos que podem causar danos extremamente prejudiciais.

Hoje, sabemos que a vitamina D é importante não apenas no metabolismo do cálcio e fosforo e fortalecimento dos ossos, mas também na síntese de antibióticos naturais pelas células de defesa do nosso corpo, na modulação da autoimunidade e síntese de proteínas inflamatórias, no controle da pressão arterial e, como participa da regulação dos processos de multiplicação e diferenciação celular, é atribuído também a ela, papel protetor contra o câncer embora isso não seja completamente comprovado.

Fato é que precisamos de vitamina D ativa para regular várias funções fundamentais da nossa saúde. Diferente de várias outras vitaminas, a vitamina D não esta presente em grande quantidade nos alimentos. Apenas alguns alimentos específicos são ricos em vitamina D, tais com gema do ovo e alguns peixes mais gordurosos de águas frias e profundas como salmão e atum. Apenas 10 a 15% de nossa vitamina D provém da dieta, sendo os outros 90% produzidos pelo nosso próprio corpo. Segue abaixo uma tabela com alguns alimentos ricos em vitamina D:

O ponto inicial dessa produção e ativação, ocorre nas camadas profundas da pele, na qual fica armazenada a substância precursora da vitamina D que se chama 7-deidrocolesterol. Para que ocorra esse processo inicial de ativação da vitamina D é fundamental que o individuo receba luz solar direta, principalmente os raios UVB. Portanto a exposição solar é necessária para a produção dessa vitamina tão importante. Geralmente pessoas que moram em regiões mais frias do planeta e aqueles de pele negra produzem menos vitamina D. Nas pessoas negras isso acontece porque a melanina compete pelos fótons da radiação UVB, diminuindo a disponibilidade de fótons para a ativação da vitamina.

O problema está na exposição excessiva ao sol ao longo da vida que vai causando danos na pele com lesões no DNA da célula, o que aumenta a chance do aparecimento do câncer. E engana-se quem acha que a exposição ao sol durante os fins de semana, na piscina ou praia seja o único inimigo. O sol do dia a dia, quando saímos de casa para o trabalho, supermercado, shopping, também causa danos.

Mas como equilibrar a necessidade de se expor ao sol evitando os danos nocivos que os raios UVA e UVB podem causar?

As principais recomendações são:

Exposição ao sol por 10 a 15 minutos ao dia para as pessoas de pele clara e de 30 a 40 minutos para as pessoas de pele negra (lembrando que as pessoas de pele negra têm mais dificuldade em produzir vitamina D). Essa exposição deve ser antes das 9 horas da manhã ou após as 16 horas. O ideal é que seja sem o uso de protetor solar em alguma parte do corpo, idealmente nos braços ou pernas (recomenda-se que o rosto esteja sempre protegido por protetor solar e que a cada dia uma região diferente do corpo como pernas ou braços fique sem o protetor, nos 10 a 15 minutos).

Existe um estudo brasileiro que mostrou que o uso do protetor solar não interferiu na ativação da vitamina D, mas alguns especialistas acreditam que isso aconteceu porque as pessoas do estudo provavelmente não passavam o protetor solar de forma correta, deixando várias áreas do corpo sem o produto.

Outra recomendação é que a exposição seja direta, sem interposição de vidros ou janelas. O vidro das portas ou janelas bloqueia em parte a passagem dos raios UVB, necessários à vitamina D. Mas, como vivemos em um país tropical com grande incidência de raios solares na maior parte do ano, as chances de deficiência de vitamina D são menores e, portanto, os cuidados com a pele para prevenção do câncer e do envelhecimento precoce devem ser lembrados.

Como falado anteriormente, a dieta é capaz de proporcionar apenas cerca de 10 a 15% das necessidades dessa vitamina. E por isso muito tem se discutido sobre a suplementação de vitamina D, o que vem causando uma corrida muitas vezes desenfreada por níveis cada vez mais elevados no sangue nem sempre de forma adequada.

Os níveis ideais de vitamina D no organismo ainda é objeto de muito debate. De toda forma, hoje, considera-se níveis normais acima de 20ng/ml. A suplementação somente deve ser realizada sob orientação médica.

As pessoas sob maior risco de deficiência são:

• Pessoas acima dos 60 anos ou que sofrem quedas e fraturas recorrentes.
• Gestantes e lactantes.
• Indivíduos com osteoporose e doenças osteometabólicas, tais como raquitismo e osteomalácia.
• Portadores de doença renal crônica.
• Situações de má absorção de nutrientes, como quem tem doença inflamatória intestinal ou fez cirurgia bariátrica.
• Pessoas que fazem uso de medicações que podem interferir com a vitamina D: antirretrovirais, glicocorticoides, anticonvulsivantes, como exemplos.
• Pacientes com câncer.
• Presença de sarcopenia (perda de massa e força muscular).
• Diabéticos.
• Indivíduos com obesidade.
• Pessoas com pele escura, que não se expõem ao sol ou possuem contraindicação a essa exposição.
• Pacientes com insuficiência cardíaca.

Esses indivíduos devem estar mais atentos e dosarem a vitamina D, no sangue, com maior frequência. Deve-se ter muito cuidado com os excessos, pois níveis muito altos de vitamina D podem causar sérios problemas, como maior calcificação de determinados órgãos como os rins, podendo levar, inclusive, a uma parada de seu funcionamento.

Portanto, quando falamos de sol, vitamina D e câncer de pele, devemos ter em mente que o equilíbrio e bom senso são necessários e fundamentais para tirarmos o melhor proveito dessa fonte inigualável de energia sem comprometer nossa saúde.

Devemos evitar a falta e os excessos, como tudo na vida!

Terminou em 10 de setembro a 20ª Conferência Mundial de Câncer de Pulmão, reunindo mais de 7.500 especialistas no assunto, na cidade de Barcelona, na Espanha. Foram quatro dias de muita discussão e troca de experiências com resultados promissores de vários estudos. Alguns, irão mudar nossa prática clínica em curto espaço de tempo e, outros, trazem esperança de importantes mudanças no futuro. Comentarei a seguir os resultados mais importantes desse congresso.

O primeiro estudo é o LIBRETTO TRIAL, estudo de fase 1/2, que testou uma droga chamada Selpercatinib (LOX-292) para aqueles pacientes com adenocarcinoma de pulmão metastático com fusão do gene RET (cerca de 2% de todos adenocarcinomas). Essa nova droga mostrou impressionantes taxas de respostas de 68% em pacientes já tratados com outras terapias e 85% naqueles virgens de tratamento, com duração média de resposta de 20 meses, e taxas de resposta de 91% nas metástases cerebrais (50 % dos pacientes com fusão de RET evoluem com meta cerebral). Como os pacientes demoram a progredir, a mediana de sobrevida livre de progressão não foi atingida. A fusão de RET até então não tinha um tratamento personalizado e as medicações usadas como quimioterapia convencional, inibidores de multi-kinases e imunoterapia não tinham bons resultados.

Outro estudo apresentado na plenária do congresso foi o CASPIAN TRIAL. Estudo que comparou a associação de Durvalumab (imunoterapia) com quimioterapia baseada em platina + Etoposideo versus quimioterapia isolada para pacientes com câncer de pulmão pequenas células doença extensa. Houve aumento de sobrevida global de 10,3 para 13 meses de mediana em favor da combinação, com 54% dos pacientes do braço combinação vivos em 12 meses. O perfil de eventos adversos é parecido com os já conhecidos pela imunoterapia, sendo menos intensos se comparados à quimio. Esse estudo ainda tem outro braço, que compara a associação de dois imunoterápicos – durvalumab+tremelimumab – com a quimioterapia. A comparação desse braço com quimio isolada ainda não foi apresentada.

Outros estudos interessantes foram os relacionados à prevenção secundária, ou seja, screening para câncer de pulmão. Já sabemos que o screening com tomografia de baixa dose na população de alto risco reduz a mortalidade por câncer de pulmão em cerca de 20%. O que esses estudos mais recentes avaliaram foram protocolos mais detalhados e mais amplos para definir quem são os pacientes de alto risco e com isso fazer o screening na população correta. Outro estudo avaliou análise de RNAm na população de alto risco para definir subgrupos nos quais o intervalo de tomografia de baixa dose poderia ser maior, o que permitiria melhor alocação dos recursos destinados nessas estratégias.

Um trabalho interessante do Grupo Brasileiro de Oncologia Torácica (GBOT) analisou a incidência das principais mutações genéticas em adenocarcinoma de pulmão na população brasileira. Encontrou porcentagens de mutação do EGFR de 23%, KRAS 20%, ALK 5%. Essas avaliações permitem um melhor entendimento do perfil genético da nossa população e o desenvolvimento de políticas específicas e direcionadas para os brasileiros com câncer de pulmão.

Foi apresentado, ainda, o desenho do estudo FLAURA 2 que vai tentar responder se a associação de Osimertinib + quimioterapia em 10 linha para adenocarcinoma de pulmão metastático com mutação de EGFR é superior a Osimertinib isolado. Muito foi discutido também sobre a personalização do tratamento. A importância cada vez maior do sequenciamento genético por New Generation Sequencing (NGS) para definir possíveis alvos de tratamento e na progressão da doença para análise dos mecanismos de resistência tem levado a discussão de como tornar essas avaliações disponíveis para todos, visto o elevado custo do exame.

Outro assunto bastante discutido foi sobre a importância e quais os melhores biomarcadores para definir os pacientes que responderão ou não à imunoterapia. Foi mostrado novamente dados semelhantes aos resultados já mostrados na ASCO deste ano. Uma análise do estudo de fase III Mystic mostrou que mutações no gene STK11 e KEAP1 estão associados ao pior prognóstico e a pior resposta ao tratamento, tanto com quimioterapia quanto com imunoterapia. E, para esses pacientes, a associação de imunoterapia a quimioterapia não parece adicionar benefício à quimio isolada. Em contrapartida, pacientes com mutação no gene ARID1A tiveram maior taxa de resposta e maior sobrevida à imunoterapia, que sugere que esse gene possa ser preditor de resposta à imunoterapia. Outro biomarcador muito discutido foi o Tumor Mutation Burden (TMB), que na avaliação de resposta ao Pembrolizumab não teve associação direta, ou seja, as repostas ao Pembrolizumab não dependiam da taxa de TMB.

Houve, também, a atualização de estudos importantes como o Keynote 024, que mostrou ganho de sobrevida global com Pembrolizumab em pacientes com carcinoma de não pequenas células de pulmão metastático (tanto adeno quanto CEC), comparado com quimioterapia em primeira linha para pacientes com PDL-1> 50%. A taxa de sobrevida em três anos é de 44% para Pembrolizumab contra 25% para quimioterapia. Deve-se considerar que até 60% dos pacientes fizeram crossover, ou seja, receberam Pembrolizumab em linhas subsequentes. Foram mostrados os dados finais do estudo IMpower 131, que comparou outra imunoterapia, Atezolizumab + quimio (carboplatina + nab-paclitaxel) vs quimioterapia isolada em pacientes com carcinoma escamoso de pulmão metastático. O estudo foi negativo para sobrevida global na população ITT, mostrando apenas ganho de sobrevida livre de progressão.

Esse foi um apanhado dos principais resultados da Conferência Mundial de Câncer de Pulmão 2019, realizado na cidade de Barcelona, na Espanha, com várias novidades e importantes discussões. Medicamentos novos em fases iniciais de pesquisa e outros mais próximos de serem usados no dia a dia. Este congresso vem ganhando importância a cada ano com a reunião de especialistas em câncer de pulmão de todo o mundo. A próxima conferência está marcada para agosto de 2020, em Singapura. Espera- se alguns resultados também importantes no Congresso Europeu de Oncologia (ESMO), que tem início na próxima semana também em Barcelona, como a apresentação dos dados de sobrevida global do estudo FLAURA e as atualizações do estudo Checkmate 227. A boa notícia é que nossos pacientes com câncer de pulmão metastático estão vivendo mais e melhor e a cada congresso isso se torna mais claro é palpável.

O tabagismo como vício vem acometendo a humanidade há mais de 200 anos. Já passou por diferentes fases, desde seu uso pelos povos pré-colombianos, na América Central, ou em rituais indígenas, na América do Sul, até sua exploração comercial na Europa durante a Revolução Industrial e sua banalização pela indústria cinematográfica de Hollywood, nas décadas de 80 e 90. Fato é que o cigarro se tornou popular e também o maior inimigo do ser humano, sendo o grande responsável por mortes evitáveis em todo mundo.

A partir do final da década de 90, com o entendimento dos mecanismos deletérios do cigarro no corpo humano e sua clara associação com dezenas de doenças cardiovasculares, respiratórias e neoplásicas, iniciou-se no mundo inteiro um movimento na tentativa de inibir e dificultar o seu uso. São mais de 4.000 compostos químicos em um único cigarro, dentre os quais mais de 50 são sabidamente cancerígenos. É disparado o maior fator de risco para o desenvolvimento de câncer e está relacionado a quase todos os tumores, com particular importância em cânceres de pulmão, cabeça e pescoço e bexiga. Além disso é o segundo fator de risco mais importante para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares (perdendo apenas para hipertensão arterial). Além de diversas outras doenças respiratórias.

As pessoas que fumam têm em média 14 anos menos de expectativa de vida em relação as que não fumam. Dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) apontam para 7 milhões de mortes ao ano por doenças causadas pelo cigarro, sendo 12% dessas mortes em fumantes passivos. Só no Brasil são 400 mortes por dia pelo tabaco, o que causa um impacto gigantesco na saúde e na economia, visto que muitas pessoas atingidas são jovens e economicamente ativas, além de um grande custo para o sistema de saúde pública, com gastos bilionários em tratamentos de doenças relacionadas ao tabaco.

Na tentativa de diminuir o tabagismo e com isso as doenças a ele relacionadas, vários países passaram a adotar medidas que estimulassem o abandono do cigarro e outras que evitassem o início do tabagismo. Nesse contexto, o Brasil ganhou lugar de destaque ao conseguir reduzir de forma consistente o número de pessoas que fumam. Os esforços para essa redução começaram em 1990, quando profissionais de estados e municípios foram treinados pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA) para tratarem pacientes tabagistas no SUS e o tratamento começou a ser oferecido de forma gratuita, por exemplo, com a disponibilização de medicações como a bupropiona.

Além disso, foi disponibilizada uma linha telefônica para as pessoas tirarem dúvidas sobre o tabagismo, houve aumento dos impostos que chegaram a 83%, em 2018; as propagandas foram proibidas em televisão e revistas, tornou-se obrigatório estampar as embalagens de cigarro com fotos e frases que mostrassem os efeitos devastadores do cigarro e, por fim, a proibição do fumo em locais fechados de uso coletivo. Todas essas medidas levaram o Brasil a reduzir em mais de 50% o número de pessoas que fumam nos últimos 25 anos (34% da população em 1989 e 10% em 2017).

O Brasil, ao lado de Turquia, tornou-se referência ao mundo no combate ao cigarro, sendo o segundo país a conseguir implementar de forma eficaz todas as seis medidas sugeridas pela OMS chamadas de Mpower (plano para reverter a epidemia do tabaco) que são: monitorar o uso do tabaco e as políticas de prevenção, proteger as pessoas contra o tabagismo, oferecer ajuda para parar de fumar, avisar sobre os perigos do tabaco, aplicar proibições à publicidade, promoção e patrocínio do tabaco e aumentar os impostos sobre o tabaco.

A redução do tabagismo vem acontecendo, no Brasil em todas as faixas etárias, com redução de 50% entre os jovens com menos de 30 anos e também redução de 44% entre as mulheres. Segundo o INCA, mais de 1,5 milhão de pessoas fizeram tratamento na rede pública para parar de fumar nos últimos 10 anos.

Mas ainda não foi possível acabar completamente com esse vício. Dados mostram que as capitais onde mais se fuma são Porto Alegre, São Paulo e Curitiba, enquanto Salvador, São Luiz e Belém são as que tem menos fumantes. O Brasil ocupa hoje o 34º lugar entre os países que mais fumam em um ranking que engloba 149 nações.

Em paralelo à diminuição do tabaco, vem crescendo no Brasil (onde a comercialização é proibida) e no mundo o uso dos cigarros eletrônicos, cujos os efeitos deletérios ainda são desconhecidos. Em 2018, mais de 3,5 milhões de estudantes do ensino médio nos EUA disseram já ter experimentado o cigarro eletrônico. O Centro de Controle de Doenças dos EUA acabou de divulgar a morte de um morador e Illinois como potencial primeiro caso – do mundo – de morte associada diretamente ao uso do cigarro eletrônico. Por isso, o combate ao cigarro ganha novos inimigos que não podem ser esquecidos.

O Brasil tem o audacioso objetivo de se tornar o primeiro país do mundo livre do tabaco. E, por isso, o dia 29 de agosto ganha importância como o Dia Nacional de Combate ao Fumo para lembrar que essa guerra ainda terá vários capítulos e a atenção nunca deverá ser diminuída no intuito de manter o Brasil na rota do combate ao cigarro.

Nas últimas semanas, aconteceu em Chicago, nos EUA, o maior congresso de Oncologia do mundo, reunindo quase 40 mil profissionais dedicados ao tratamento do câncer. Nesse evento, que ocorre anualmente, são mostrados os resultados dos estudos mais recentes e das drogas mais inovadoras para o tratamento oncológico.  E o tratamento do câncer de pulmão e dos tumores de pele, como não poderia deixar de ser, foram tópicos em destaque com vários trabalhos apresentados que mostraram resultados promissores. As drogas mais comentadas, novamente foram as terapias-alvo e as imunoterapias, como aconteceu em outros congressos recentes.

Começando pelas novidades em câncer de pulmão, o primeiro trabalho importante foi o “RELAY”, que comparou paciente com adenocarcinoma de pulmão metastático com mutação do EGFR, Erlotinibe isolado ou associado à um anti-angiogênico chamado Ramucirumabe, em primeira linha. Os resultados mostram um aumento de sobrevida livre de progressão em favor da combinação, passando de 12,4 meses para 19,4 meses, mas os dados de sobrevida global ainda são imaturos, com um perfil de toxicidade manejável.

Nesse mesmo cenário, pacientes com mutação do EGFR, em outro estudo, foi comparado Gefitinibe isolado com a associação de Gefitinibe+quimioterapia (Carboplatina+Pemetrexede), mostrando aumento de sobrevida global (17 meses versus mediana não atingida com a combinação). As toxicidades foram maiores no braço da combinação, principalmente náuseas, vômitos, nefrotoxicidade e hipocalemia.

Dois outros estudos mostrados vieram confirmar que o tratamento de manutenção após primeira linha com quimioterapia nos adenocarcinomas de pulmão metastáticos deve ser feito com apenas uma droga, que pode ser o Bevacizumabe ou Pemetrexede, não havendo grande benefício na associação dos dois, por aumentar ligeiramente a sobrevida livre de progressão, mas com maiores toxicidades.

Outros estudos em destaque, embora ainda iniciais, mostraram dados preliminares interessantes em pacientes com adenocarcinoma de pulmão metastático com rearranjos e fusões do MET, com as medicações Tepotinib e Capmatinib e pacientes com fusões do RET com a droga BLU-667. Tivemos ainda a atualização de alguns estudos, como um pôster que mostrou os dados de sobrevida global, sobrevida livre de progressão 2 do estudo Keynote-189 com Pembrolizumabe + quimioterapia em primeira linha de adenocarcinoma de pulmão metastático sem mutações drivers, mostrando manutenção do benefício em sobrevida global após dois anos, além de mostrar que esse benefício é maior quando usamos imunoterapia em primeira linha, visto a maior sobrevida livre de progressão 2.

Por fim, com relação aos dados de câncer de pulmão apresentados, um estudo chamou a atenção ao mostrar a associação da alteração gênica STK11/LKB1 com baixa resposta a Pembrolizumabe em associação com quimioterapia em adenocarcinomas de pulmão metastático. Para aqueles pacientes com essa mutação, o Pembrolizumabe não aumentou a sobrevida global, nem a sobrevida livre de progressão. Talvez esse seja um importante marcador de resposta à imunoterapia, que possa ser usado no futuro para determinar aquelas pacientes melhores candidatos a receber inibidores de PD-1.

Com relação ao melanoma, um interessante estudo mostrou ação da combinação Nivolumabe+Ipilimumabe em pacientes com metastáses cerebrais, m taxas de resposta da ordem de 57% e sobrevida livre de progressão mediana e sobrevida global mediana não atingidas. Além disso, tivemos as atualizações dos estudos ComBi-V e ComBi-D, com uso de Dabrafenibe + Trametinibe em melanoma metastático com mutação do BRAF. Com atualização de 5 anos, mostrou sobrevida livre de progressão de 20% em 5 anos, chegando a 30% nos pacientes do DHL normal e menos de três sítios de metástases. A sobrevida global em 5 anos foi de 30%. Entre aqueles que atingiram resposta completa, 70% estão vivos em 5 anos.

Outro estudo, mais inicial, com a combinação de Dabrafenibe + Trametinibe + Spartalizumabe mostrou taxas de resposta perto de 80% nos melanomas com mutação de BRAF, com quase 40% de taxas de resposta completa. Outro estudo tentou mostrar um possível benefício para radioterapia de crânio total após radiocirurgia em até três lesões cerebrais metastática de melanoma. Não houve ganho adicional na radiação de todo crânio.

Chega ao fim mais um congresso internacional, sem grandes mudanças, dessa vez, na nossa prática clínica diária, com relação aos tumores de pulmão e melanoma; porém, com resultados promissores em novos medicamentos e novos alvos moleculares que certamente mudarão nossas práticas em breve, o que estimula novos estudos e novas pesquisas sempre no intuito de melhorar ainda mais os ganhos para nossos pacientes.

O uso do tabaco para fumo é com certeza o maior mal instalado na sociedade moderna. E quando digo moderna, me refiro há mais de 200 anos de vício contínuo, dizimando anualmente milhões de vidas. É controverso quando tudo começou, mas os astecas e maias, na América Central, já fumavam substâncias psicoativas, enroladas em folhas de plantas como o tabaco. A partir da dominação espanhola no Novo Continente, o tabaco chegou à Europa e em 1830 ganhou a França, onde se popularizou. A partir de 1845 foi lançado à escala industrial sob a tutela do estado francês, que geria a produção e comercialização. No Brasil, os indígenas já usavam o fumo em alguns rituais e colaboraram para sua chegada em Portugal após as grandes navegações.

Os efeitos deletérios e o grande mal causado pelo cigarro só seriam conhecidos e combatidos mais tarde. Até o fim da década de 1970 e início de 1980, o cigarro esteve relacionado ao glamour, ao status financeiro e a maior sexualidade. O tabagismo era amplamente divulgado pelos filmes de Hollywood e as propagandas eram sempre atreladas aos estilos de vida saudáveis e às práticas esportivas, principalmente àquelas mais elitizadas. Fumar era “bonito” e estava na moda.

Somente no fim dos anos 80, o inimigo começou a mostrar como era traiçoeiro e muitas vezes mortal. São mais de 7.000 compostos químicos em um único cigarro, dentre os quais, pelo menos 250 são reconhecidamente prejudiciais e mais de 50 são sabidamente cancerígenos. É disparado o maior fator de risco para o desenvolvimento de câncer e está relacionado a quase todos os tumores, com particular importância em neoplasias de pulmão, cabeça e pescoço, esôfago e bexiga. De cada 100 casos de câncer, cerca de 40 estão associados ao cigarro. Portanto, se a população mundial parasse de fumar, um terço dos casos de câncer seriam evitados. Além disso é o segundo fator de risco mais importante para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares (perdendo apenas para hipertensão arterial), sem contar as diversas outras doenças respiratórias.

Os pacientes que fumam têm em média 14 anos menos de expectativa de vida em relação a quem não fuma. Está cada vez mais claro que os tabagistas passivos (aqueles que não fumam, mas convivem de perto com quem fuma) também têm mais chances de desenvolver câncer, doenças cardíacas e pulmonares. O tabagismo é considerado a maior causa evitável de morte no mundo. Estima-se que 100 milhões de pessoas tenham morrido no século XX em decorrência do fumo. Dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) apontam para 7 milhões de mortes ao ano, sendo 12% dessas mortes em fumantes passivos. Só no Brasil, são 400 mortes por dia, 20 mortes por hora, por doenças causadas pelo tabaco, um impacto gigantesco na saúde e na economia.

Geralmente, os tumores associados ao cigarro tendem a ser mais agressivos devido à biologia associada ao surgimento do câncer nessa situação. As várias substâncias cancerígenas do cigarro causam danos no DNA da célula normal, produzindo muitas mutações genéticas. Quanto maior o número de mutações, pior tende a ser o tumor e menor sua resposta ao tratamento.

O câncer de pulmão, o segundo mais comum e aquele que mais mata, está diretamente relacionado ao tabagismo: cerca de 90% dos pacientes fumam ou já fumaram. Trata-se de uma das neoplasias mais agressivas, acometendo cerca de 1,8 milhões de pessoas no mundo e em mais de 80% dos casos a doença é diagnosticada em fases avançadas com metástases, quando a cura é praticamente impossível. Até aqueles que param de fumar precisam de 20 anos para terem seus riscos diminuídos para próximo de uma pessoa que nunca fumou. Mesmo com os avanços no tratamento com as terapias-alvo e a imunoterapia, a prevenção continua sendo o melhor caminho.

O câncer de cabeça e pescoço, conhecido como carcinoma epidermoide, que representa o terceiro tipo mais comum de câncer nos homens no Brasil (quando contamos os tumores de cavidade oral, faringe, hipofaringe e laringe juntos), está intimamente relacionado ao tabagismo, sendo acompanhado logo em seguida pelo álcool e depois pelo vírus do HPV. Esses tumores exigem tratamentos agressivos com cirurgias muitas vezes mutiladoras ou quimioterapias associadas à radioterapia com muitos efeitos colaterais.

Outro tipo de câncer muito relacionado ao tabagismo ė o de bexiga, cada vez mais comum nos países em desenvolvimento e também extremamente agressivo nas fases mais avançadas. Se não diagnosticado muito precocemente exige cirurgias extremamente invasivas, que comprometem diretamente a qualidade e tempo de vida do indivíduo. Em 2018, foram quase 10.000 casos novos dessa doença com quase 4.000 mortes no Brasil.

O tabagismo também está associado a outros tumores, como câncer de estômago, pâncreas, mama, rins, intestinos e sangue. Embora sua prática venha caindo nos países desenvolvidos e no Brasil, estima-se que um em cada quatro homens e uma em cada vinte mulheres ainda fumem. Em países como China, EUA e Rússia, a mortalidade pelo cigarro aumentou nos últimos anos.

No Brasil, hoje, 12% da população é tabagista, menos da metade de duas décadas atrás. Isso foi conquistado com políticas mais duras como aumento dos impostos sobre o cigarro, proibição de propagandas, restrição do uso em ambientes fechados e uso de fotos nas embalagens que mostram os efeitos deletérios causados pelo hábito. Outra boa notícia é que o número de fumantes passivos também vem diminuindo assim como o uso entre os jovens. Ainda assim, ocupamos a oitava posição no ranking em número absoluto de tabagistas.

E, no mundo moderno, os riscos podem simplesmente mudar de roupagem. É o caso do uso crescente do narguilé (que vem ganhando adeptos entre os jovens) e pode equivaler a 100 cigarros fumados em uma única sessão. E os cigarros eletrônicos, que contém menos substâncias tóxicas pois não queimam o tabaco, mas ainda não se sabe os danos que podem causar a longo prazo. Além disso, foi sugerido recentemente pelo governo brasileiro a diminuição do imposto sobre o cigarro, o que seria uma tragédia anunciada.

O fato é que o câncer é a segunda maior causa de morte no mundo e em poucos anos se tornará a primeira. E pelo menos um terço dos casos estão relacionados ao tabagismo e, portanto, poderiam ser evitados. Além disso, o cigarro é individualmente o maior fator de risco para mortes no mundo. Bilhões em dinheiro são gastos anualmente em tratamentos relacionados ao tabaco e milhões de pais, mães e filhos têm as suas vidas ceifadas por esse que é o grande mal dos últimos séculos! A prevenção continua sendo o melhor caminho.

O câncer de próstata é a neoplasia mais comum nos homens no Brasil (sem considerar os tumores de pele não melanoma) e o segundo câncer que mais mata. Pelos dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA), foram mais de 68 mil casos novos em 2018, com mais de 14 mil mortes relacionadas à doença. Sua incidência é maior em países desenvolvidos e vem aumentando em todo mundo na última década por conta das melhores técnicas de diagnóstico e maior expectativa de vida. O principal fator de risco é a idade; mais de 75% dos diagnósticos acontecem após os 65 anos. A boa notícia é que cada vez mais homens se curam dessa doença e naqueles em que o quadro é mais avançado, novos medicamentos descobertos na última década tem melhorado muito o tempo e qualidade de vida.

Em fevereiro, estive em Houston, no estado do Texas, nos EUA, onde fica o maior e mais importante Complexo Hospitalar Oncológico do mundo – o MD. Anderson Câncer Center – reunido com especialistas brasileiros e americanos para discutir as novidades no tratamento do câncer prostático. O encontro foi liderado pela oncologista Eleni Efstathiou, uma das maiores especialistas no assunto, no mundo. Foi possível a troca de experiências e discussões de casos, além de importantes debates sobre as opções de tratamentos.

Até poucos anos atrás, os tratamentos para neoplasia prostática estavam restritos aos procedimentos muito invasivos ou com muitos efeitos colaterais e, na doença avançada, com metástases, existiam poucas opções de tratamento. As cirurgias para ressecção da próstata eram mais agressivas e com maiores riscos e a radioterapia com técnicas mais obsoletas causavam muitos efeitos colaterais que podiam comprometer a qualidade de vida do indivíduo curado. Hoje, as cirurgias minimamente invasivas estão se tornando cada vez mais frequentes, ou por via laparoscópica ou cirurgia robótica, que diminuem os riscos de complicações, além do tempo de internação. O Hospital Vera Cruz, em Campinas-SP, onde o grupo SOnHe também atua, tornou-se recentemente o primeiro hospital do interior de São Paulo a adquirir um robô para este tipo de procedimento. O avanço dos aparelhos e tecnologias também permitiram à radioterapia disponibilizar tratamentos mais seguros e menos traumáticos. Alguns aparelhos são até mesmo capazes de redirecionar o feixe de radiação de acordo com os movimentos respiratórios do paciente.

Mas foi no contexto da doença mais avançada que surgiram, nos últimos anos, novos medicamentos com eficácia comprovada e que retardam sua evolução. O conceito básico de que o tumor prostático é extremamente influenciado pelos níveis de testosterona no organismo e que o bloqueio desse hormônio poderia inibir o crescimento tumoral vem desde a década de 40, mais precisamente 1941, com Charles Huggins, urologista que primeiro demonstrou que o tratamento de bloqueio da ação da testosterona, fazia o câncer de próstata regredir, o que lhe rendeu o Prêmio Nobel de Medicina, em 1949. Desde então, a inibição da ação da testosterona nos pacientes com esse tipo de câncer vem sendo empregada com sucesso. Mas, infelizmente, seu efeito não é duradouro, na maioria dos pacientes. Em 2004, um estudo chamado TAX 327 mostrou eficácia do quimioterápico Docetaxel naqueles pacientes que progrediam após o bloqueio hormonal, mas com uma série de efeitos colaterais. Basicamente, essas eram as opções de tratamento na doença avançada até o início desta década.

Mais recentemente, com o melhor entendimento da biologia tumoral e da forma como a testosterona participa no estímulo ao crescimento do tumor, novos medicamentos se mostraram eficazes e com efeitos colaterais bem toleráveis, além de serem tomados na forma de comprimidos, liberando o paciente da necessidade de ficar longos períodos em clínicas oncológicas para receber medicação na veia. Dois desses medicamentos são Abiraterona e Enzalutamida. Primeiramente, eles se mostraram capazes de interromper o crescimento tumoral naqueles pacientes que já tinham falhado à quimioterapia e, posteriormente, foi comprovado o benefício em fases mais iniciais da doença metastática. Essas duas drogas aumentam o tempo de vida e claramente melhoram a qualidade de vida dos pacientes, mesmo naqueles com maiores volumes de doença. Elas são cobertas pelos planos de saúde e já amplamente usadas no Brasil. Entretanto, nenhuma delas é disponibilizada pelo SUS, o que ainda impede o acesso a esses tratamentos mais modernos e eficazes pelas pessoas mais humildes.

Recentemente foi aprovado pela ANVISA uma nova medicação chamada Apalutamida para o tratamento dos tumores prostáticos que não estão respondendo ao bloqueio convencional da testosterona, mas ainda estão sem metástases. Portanto, aparentemente, quanto mais cedo iniciamos o tratamento com esses medicamentos, melhores são os resultados. A Enzalutamida também mostrou eficácia nesse contexto mais precoce de doença. Nesse momento, existem estudos com Apalutamida também na doença metastática. Outros medicamentos, como o Radium 223, melhoram muito as dores causadas pelas metástases ósseas e também aumentam o tempo de vida dos pacientes.

Algumas dúvidas ainda existem com relação ao tratamento. Qual o real papel dos exames de imagens mais modernos, como o PET PSMA, e qual o melhor momento para sua realização? Qual o melhor sequenciamento de tratamento e é possível associar esses medicamentos com objetivo de melhores resultados? O tratamento da doença na próstata com cirurgia ou radioterapia, quando a doença já apresenta metástases, traz algum benefício adicional? Todas essas questões foram amplamente discutidas nesse encontro nos EUA, com o objetivo de oferecer aos pacientes sempre o melhor tratamento.

Além do encontro em Houston, aconteceu em São Francisco, também nos EUA – até dia 16 de fevereiro, o ASCO GU, Congresso Americano de Oncologia Urológica, com participação do Dr. André Sasse, também oncologista e CEO do Grupo SOnHe. Nesse Congresso foram discutidas as principais inovações no tratamento, não apenas do câncer de próstata, mas também de bexiga e de rim. Em breve, Dr. Andre postará as novidades desse importante congresso. Portanto, embora o câncer de próstata se mantenha como o maior inimigo oncológico dos homens, as descobertas recentes têm mudado a história natural da doença e permitido que mais e mais pacientes se curem ou vivam mais tempo com excelente qualidade. E os médicos do Grupo SOnHe não tem descansado na busca por essas inovações.

O câncer de pele é o mais comum no Brasil e no mundo, correspondendo a aproximadamente 33% de todos os tumores malignos (165.580 novos casos são estimados pelo Instituto Nacional do Câncer, INCA, para 2018, sendo 51% em homens). Dentre os seus subtipos, os cânceres de pele não melanomas são os mais frequentes, mas geralmente menos letais. Já o melanoma, que representa cerca de 4% dos tumores de pele, se não diagnosticado na fase inicial da doença tem alta mortalidade. Por isso a prevenção e diagnósticos precoce ainda são as medidas mais baratas e eficientes no combate a este tipo de doença, que vem passando por uma revolução nos últimos anos com novos tratamentos disponíveis.

O câncer de pele é mais comum em pessoas acima dos 40 anos com pele, cabelos e olhos claros, sendo relativamente raro em crianças e negros, com exceção daqueles já portadores de doenças cutâneas anteriores. Pessoas com pele clara e que se expõem muito ao sol ao longo da vida vão sofrendo danos na pele com lesões no DNA da célula, o que aumenta a chance do aparecimento de um câncer. E engana-se quem acha que a exposição ao sol durante os fins de semana, na piscina ou praia seja o único inimigo. O sol do dia a dia, quando saímos de casa para o trabalho, supermercado ou shopping também causa danos que podem levar ao aparecimento do tumor de pele. O grande problema é que a maioria das pessoas não se protege diariamente, lembrando do protetor solar e chapéus apenas quando estão em lazer.

A pele é o maior órgão do corpo humano e é extremamente heterogênea e, portanto, pode ser acometida por diferentes tipos de câncer que surgem de células de linhagens diferentes com comportamentos também diferentes. Os mais frequentes são o carcinoma basocelular e o carcinoma epidermoide. Menos frequentes – porém mais letais – são o melanoma e o carcinoma de células de Merkel.

O carcinoma basocelular é o mais comum e sua incidência vem aumentando nos últimos anos. É também o menos agressivo, raramente se espalhando para outros órgãos. O tratamento padrão é a cirurgia e em alguns casos radioterapia. Mas, quando mais agressivo, este tumor pode destruir estruturas ao redor do local em que surgiu, comprometendo a funcionalidade e estética, principalmente quando ocorre na face, em locais como nariz e orelhas. Para aqueles raros casos em que o tumor se espalha para outros órgãos, existe um tratamento novo no Brasil, aprovado pela Anvisa, chamado Vismodegib. Essa medicação age inibindo uma via de sinalização celular chamada hedeghog, que está ativada em 90% dos casos mais avançados de basocelular.

Outro tumor de pele muito frequente é o chamado carcinoma epidermoide (CEC), que é mais agressivo que o basocelular e com maior chance de causar metástase para linfonodos e outros órgãos. Seu tratamento geralmente também é com cirurgia ou radioterapia, mas nos casos avançados e metastáticos o tratamento usual é com quimioterapia. Infelizmente, para esse tipo de tumor a quimioterapia tem baixas respostas e não existem estudos que comprovem o seu impacto na melhora tanto da qualidade quanto do tempo de vida. A imunoterapia, medicamentos que ativam o sistema imunológico do próprio paciente contra o câncer, tem mostrado resultados promissores no tratamento dos tumores de pele.  Recentemente foi aprovado pelo FDA, nos EUA, a droga imunoterápica Cimiplimab, um anti-PD-1, que mostrou taxas de resposta de 47% em pacientes com CEC de pele avançado. Esta medicação ainda não foi aprovada pela Anvisa e, portanto, ainda não está disponível no Brasil, mas esperamos em breve tê-la como opção.

Recentemente, foi aprovado no Brasil um tratamento para um outro tipo de câncer de pele (mais raro, mas muito agressivo!) chamado carcinoma de células de Merkel, um tipo de tumor neuroendócrino de pele. Até agora, um tumor com poucas opções de tratamento, no qual a quimioterapia convencional com platina era o mais usado, mas trazendo resultados ruins e com muita toxicidade. Mais uma vez a imunoterapia veio para mudar a evolução também deste tipo de câncer de pele. Tivemos, recentemente, a aprovação no Brasil da medicação Avelumab, um anti-PDL-1, trazendo resultados promissores e com menos efeitos colaterais.

Por fim, temos o melanoma, que mesmo representando apenas 4% dos tumores de pele é, sem dúvida, o mais temido e agressivo e sua incidência também vem aumentando no mundo. Até 2011 não tínhamos nenhum tratamento com eficácia comprovada e muitas pessoas morriam rapidamente em decorrência de suas metástases. Em 2011 tivemos a aprovação da imunoterapia Ipilimumab, que foi a primeira medicação a aumentar o tempo de vida dos pacientes. E, desde então, novos medicamentos foram desenvolvidos e, hoje, estão disponíveis. Para tratar os melanomas avançados temos duas classes de drogas aprovadas: a primeira é a chamada terapia-alvo, com medicamentos que associam inibidores do BRAF e MEK. Esses medicamentos funcionam para os pacientes que tem mutação em um gene chamado BRAF (portanto é necessário saber se o tumor tem a mutação antes de iniciar o tratamento). A outra classe é a imunoterapia – já comentada acima – que ativa o sistema imunológico do paciente. Existem hoje, no Brasil, três opções de imunoterapia para melanoma: Nivolumab, Pembrolizumab e Ipilimumab, podendo ainda ser feita a associação de dois medicamentos como Nivolumab+Ipilimumab. Estas medicações mudaram a história natural da terrível doença e, atualmente, os pacientes vivem mais e melhor.

Apesar do desenvolvimento de novos tratamentos, muito mais eficazes e com menor toxicidade, os tumores de pele quando muito avançados ainda comprometem a qualidade de vida e causam a morte de um grande número de pacientes. Por isso, o ideal continua sendo a prevenção, visto que a maior parte dos cânceres de pele são evitáveis. É essencial a proteção da pele contra os danos causados pelo sol. Evitar a exposição direta ao sol entre os horários das 9 da manhã até às 16 horas. Manter a pele coberta por roupas de mangas longas, uso de chapéus ou bonés. Usar protetor solar no rosto e corpo, todos os dias e não apenas na praia ou piscina. E lembrar de repassar o protetor, pelo menos, de quatro em quatro horas. Aquelas pessoas de pele, cabelos e olhos claros, além de quem tem parentes de primeiro grau que já tiveram câncer de pele, devem ter o cuidado redobrado. Para quem tem muitas manchas, pintas e lesões de pele causadas pelo sol, a visita regular ao dermatologista é fundamental.

Vivemos em um país tropical, com alta incidência solar, com dias muito quentes e um inverno pouco rigoroso. Estamos mais expostos aos riscos que a radiação solar traz. Além disso, estamos próximos do fim do ano e época de férias escolares, momentos propícios para viagens e diversão, mas também época em que mais nos colocamos em risco aos danos causados pelo sol. Por isso dezembro foi escolhido para ser o mês da campanha de combate ao câncer de pele. Trata-se da campanha do Dezembro Laranja. Vamos todos nos prevenir e entrar nessa onda!