Uma discussão recorrente na área de Oncologia é sobre o uso de suplementos nutricionais, como vitaminas, ferro e antioxidantes. Um estudo recente publicado em uma revista de altíssimo impacto sugere que devemos ter mais cuidado com o tema.
Muitos pacientes acreditam que o uso de suplementos faz bem ou “pelo menos mal não faz”. Entretanto, nenhum estudo até hoje corroborou de forma definitiva a indicação de uso rotineiro de quaisquer suplementos para pacientes oncológicos. Um exemplo, é o estudo recente com vitamina D, que não mostrou benefício do seu uso em redução de câncer ou problemas cardiovasculares. Desse modo, a orientação geral, até o momento, é contra o uso sem indicação médica, não só pelo gasto desnecessário, mas por receio de possíveis efeitos adversos ainda não identificados pelos cientistas.
Uma das teorias científicas que justificam a cautela de muitos médicos e nutricionistas em indicar a suplementação indiscriminada é a possibilidade de que os efeitos citotóxicos dos tratamentos oncológicos (quimioterapia, por exemplo) possam ser reduzidos pela ação dos antioxidantes.
O estudo em questão, publicado pelo Journal of Clinical Oncology, em dezembro, foi um adendo a um outro estudo que testava esquemas de quimioterapia em pacientes com câncer de mama. O trial foi do tipo prospectivo e não-randomizado, e consistia na aplicação de um questionário sobre uso de suplementos diversos antes, durante e depois do uso da quimioterapia. O objetivo era avaliar se havia relação entre o consumo de suplementos nutricionais e chance de recorrência da doença e/ou morte.
Dentre os 2.014 pacientes elegíveis, 1.134 completaram todos questionários. Destes, as substâncias mais comumente utilizadas foram a vitamina C (20,5%) e multivitamínicos (44%), taxas menores que outros estudos anteriores. Os resultados mostraram que o uso de antioxidantes (vitaminas A, C e E, carotenoides e coenzima Q10) poderiam aumentar o risco de recorrência em 41%, apesar de forma não estatisticamente significativa (Hazard ratio (HR) para sobrevida livre de doença (SLD) 1,41, IC 95% 0,98-2,04, p 0,06). Em relação às substâncias não-antioxidantes, a vitamina B12 foi associada, de forma estatisticamente significativa, a uma pior SLD (HR 1,83, IC 95% 1,15-2,92, p < 0,01) e sobrevida global (HR 2,04 IC 95% 1,22-3,40, p < 0,01). Ademais, o ferro aumentou em 79% a chance de recorrência quando usado durante a quimioterapia. Em relação ao Ômega-3, apesar de ter havido uma relação com aumento da recidiva (HR 1,67, IC 95% 1,12-2,49), a pergunta do questionário se referia a óleo de peixe, fígado de bacalhau e outros compostos que continham a substância, portanto, conclusões não puderam ser feitas com relação ao seu uso. Por fim, o uso de multivitamínicos não mostrou relação com desfechos de sobrevida.
É importante reconhecer que o estudo, apesar de bem conduzido, tem várias limitações, dentre elas: um pequeno número eventos, a significância estatística limitada com largos intervalos de confiança, vieses de seleção (pacientes que usam suplementos são mais velhos e têm menor adesão ao tratamento do câncer), de recordação, presença de diversos confundidores, além da possibilidade de ter havido subnotificação.
De qualquer forma, esse alerta não deve ser um alarme. Entretanto, as conclusões do estudo em questão sugerem que os profissionais de saúde e os pacientes devem ter cuidado com uso indiscriminado de suplementos durante o tratamento oncológico e a orientação é de sempre seguir a indicação médica e nutricional. Seguimos acompanhando novidades na área.
Referências
Ambrosone CB, et al. Dietary Supplement Use During Chemotherapy and Survival Outcomes of Patients With Breast Cancer Enrolled in a Cooperative Group Clinical Trial (SWOG S0221). J Clin Oncol. 2019;doi: 10.1200/JCO.19.01203.
Manson JE, et al. Vitamin D Supplements and Prevention of Cancer and Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2019;380(1):33-44.
Lawenda BD, et al. Should supplemental antioxidant administration be avoided during chemotherapy and radiation therapy? J Natl Cancer Inst. 2008;100(11):773-83.
Outro exame em investigação pode ajudar no diagnóstico do câncer de próstata
Recentemente, falamos sobre um exame que usava a cera do ouvido para tentar identificar o câncer. Agora, um novo estudo, também da Universidade de São Paulo (USP), fornece dados iniciais de um exame de urina que pode auxiliar na detecção e determinação da agressividade de tumores de próstata. Porém, como sempre, não devemos nos precipitar, já que o estudo ainda é extremamente inicial e a técnica não deve ser aplicada antes de resultados mais robustos.
O estudo em questão foi publicado em novembro do ano passado pela equipe do Laboratório de Investigação Médica da Disciplina de Urologia da USP em parceria com o Instituto de Ciências Biomédicas (ICB/US), na revista Proteomics, e avaliou a expressão de um conjunto de proteínas na urina de pacientes com suspeita de câncer de próstata. Durante o estudo, esses pacientes tiveram uma biópsia realizada e, ao mesmo tempo, uma amostra de urina analisada para a expressão proteica de 56 proteínas diferentes.
Ao final, 12 pacientes foram incluídos no estudo, perfazendo 6 com diagnóstico confirmado de câncer de próstata e 6 com hiperplasia benigna do órgão. Os resultados mostraram que o exame teve uma precisão de 100%, ou seja, todos os pacientes com câncer de próstata foram identificados com o teste. Ademais, foi possível apontar pacientes com tumores menos ou mais agressivos de acordo com as proteínas expressadas.
Como se nota, o número de pacientes estudados é muito pequeno e, como a própria reportagem da USP cita, um estudo maior é necessário – e tem previsão de ser realizado – para validar os dados em populações maiores e mais representativas. Isso demanda tempo e dinheiro e, além disso, os resultados precisam ser bastante consistentes para que um exame como esse possa substituir a avaliação por biópsia de um tumor, seja no diagnóstico ou na determinação de agressividade. Hoje, a biópsia é necessária para a confirmação do câncer de próstata, visto que exames como o toque retal e o PSA são pouco específicos.
Não só isso, devemos nos lembrar que exames que fazem diagnósticos mais precoces podem levar à realização de outros testes sem necessidade, trazendo custos e complicações para os pacientes, sem, necessariamente, melhorar os desfechos de sobrevida. Tal ponto também deve ser levado em conta e analisado para que o exame seja realmente útil.
Fato é que o método foi desenvolvido na própria USP e, caso se mostre útil, poderia significar uma maneira menos invasiva e mais barata de identificação de tumores de próstata. Porém, parcimônia e rigorosidade científica são pilares que devem guiar o desenvolvimento deste e de outros testes para que tragam benefícios aos pacientes.
Referências:
Kawahara R, et al. Tissue Proteome Signatures Associated with Five Grades of Prostate Cancer and Benign Prostatic Hyperplasia. Proteomics. 2019;19(21-22)
Aberta consulta pública para a incorporação de tratamentos para o melanoma metastático no SUS
Foi aberta, no dia 02 de janeiro, uma consulta pública sobre a incorporação de diversos tratamentos para o melanoma metastático no Sistema Único de Saúde (SUS). Hoje, esses pacientes dispõem apenas de um tipo de quimioterapia, a qual – mesmo assim – nunca se mostrou efetiva em aumentar o tempo nem a qualidade de vida dos pacientes. Porém, é utilizada por não haver outras opções.
O melanoma é um tipo agressivo de câncer de pele que, apesar de pouco frequente, tem alta mortalidade quando se torna metastático. Até o início da década passada, os tratamentos eram extremamente limitados, sendo a quimioterapia com Dacarbazina – pouco eficaz e altamente tóxica – o padrão. Em 2011, porém, com a chegada da imunoterapia (inibidores de checkpoints imunológicos) e terapias-alvo moleculares (inibidores de BRAF), o curso dessa doença mudou, aumentando as chances de vida dos pacientes. O uso da imunoterapia no melanoma foi, inclusive, o “abre-alas” da revolução causada na Oncologia por esse tipo de tratamento.
Desde então, essas medicações se tornaram o padrão-ouro ao redor do mundo. Contudo, no SUS, a situação ainda engatinha e, em sua grande maioria, os pacientes são tratados com a Dacarbazina e, portanto, não têm acesso aos benefícios das novas drogas.
Em vista disso, foi realizada uma solicitação de incorporação desses tratamentos no SUS e a mesma foi analisada pela Comissão para Incorporação de Novas Tecnologias (Conitec), com recomendação preliminar de NÃO INCORPORAÇÃO. A justificativa é que, apesar de eficaz, as medicações, por terem um custo alto, não são custo-efetivas e terão um impacto econômico inaceitável.
Antes da decisão final, a Conitec lança consultas públicas por duas a três semanas para ouvir a população e os profissionais de saúde. Por isso, é importante que todos nós, que tenhamos conhecimento técnico, ou mesmo pacientes, parentes ou agentes da sociedade civil, enviemos nossa contribuição para que nossa voz seja ouvida e, quem sabe, os pacientes do SUS possam ter acesso a um tratamento mais eficaz.
O relatório técnico preliminar da Conitec pode ser acessado no endereço:
O relatório para a sociedade, aqui:
A consulta está aberta de 02/01/2020 a 21/01/2020 para profissionais da saúde no endereço:
http://formsus.datasus.gov.br/site/formulario.php?id_aplicacao=53028
E, para a sociedade civil, aqui:
http://formsus.datasus.gov.br/site/formulario.php?id_aplicacao=53029.
Referências:
Medicamentos à base de Cannabis liberados para a venda nas farmácias do Brasil
No início deste mês, a Anvisa autorizou a venda de medicamentos feitos a partir da Cannabis, mais conhecida como maconha. Esse é um marco na discussão sobre o uso da planta para fins medicinais, pois melhora o acesso dos pacientes. Desde 2016, houve um aumento de cinco vezes no número de pacientes que têm permissão para importar canabidiol, um dos derivados da planta.
O Mevatyl®, único medicamento derivado da maconha autorizado para uso atualmente no Brasil, tinha aprovação desde 2017, porém não era vendido em farmácias regulares. Antes da decisão da Anvisa, o paciente deveria importá-lo, o que torna o preço alto, próximo de R$ 2 mil por mês. A indicação da substância é para controle da espasticidade em pacientes com esclerose múltipla, um sintoma bastante incômodo e que, muitas vezes, não é controlado com outras medicações.
Além da comercialização regular, a medida da Anvisa dispõe sobre regulamentação da fabricação, melhorando a qualidade do produto final, e também estabelece regras para várias características, como as embalagens, que devem conter avisos sobre o risco de dependência. A venda deste tipo de medicações deverá ser feita sob prescrição médica, uso de receita especial (a depender da substância) e com retenção da receita, sendo que algumas concentrações de Tetraidrocanabinol podem ser prescritas apenas para pacientes terminais.
Na contramão, porém, não foi permitido o cultivo da planta no país, nem mesmo por empresas. Por ora, os insumos para produção dessas substâncias deverão ser importados. Tal medida vem de encontro ao crescimento exponencial das autorizações judiciais para cultivo, que visam garantir o acesso com custo menor aos pacientes.
Essa decisão é importante, pois as substâncias derivadas da maconha têm ganhado função crescente na medicina, tendo indicações estabelecidas em tratamento não só da esclerose múltipla, mas também de epilepsia de difícil controle. Na Espanha, por exemplo, os compostos derivados da maconha são utilizados há mais de dez anos.
Na área da Oncologia, como falamos em publicação anterior (https://sonhe.med.br//?s=maconha), os efeitos em controle de dor, náuseas e vômitos são promissores e podem ajudar muitos pacientes. Entretanto, os estudos ainda são iniciais e devemos nos lembrar dos efeitos adversos do uso da droga e que não se sabem quais podem ser as consequências do seu uso corriqueiro à longo prazo.
A regulamentação da Anvisa entra em vigor em 90 dias, a partir de 3 de dezembro de 2019.
Referências:
Novotna A, et al; Mevatyl Spasticity Study Group. A randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group, enriched-design study of nabiximols* (Mevatyl (®) ), as add-on therapy, in subjects with refractory spasticity caused by multiple sclerosis. Eur J Neurol. 2011 Sep;18(9):1122-31. doi: 10.1111/j.1468-1331.2010.03328.x. Epub 2011 Mar 1.
Wade DT, Makela P, Robson P, House H, Bateman C. Do cannabis-based medicinal extracts have general or specific effects on symptoms in multiple sclerosis? A double-blind, randomized, placebo-controlled study on 160 patients. Mult Scler. 2004 Aug;10(4):434-41.
Combinação para câncer de fígado: transformação na primeira linha, 11 anos depois
Faz aproximadamente 11 anos que uma medicação, no caso o Sorafenibe, demonstrou benefício significativo em sobrevida global na primeira linha de tratamento de pacientes com carcinoma hepatocelular, o tipo de câncer de fígado mais comum. E, agora, uma combinação de drogas vem para – possivelmente – mudar esse cenário.
No dia 22 de novembro, durante a versão asiática do Congresso da Sociedade Europeia de Oncologia Clínica (ESMO-ASIA), sediado em Singapura, os dados do estudo IMBrave150 foram apresentados à comunidade científica. O estudo comparou o uso da dupla Atezolizumabe e Bevacizumabe – uma imunoterapia e um antiangiogênico, respectivamente – com o padrão de tratamento desde a década passada, o Sorafenibe.
Os resultados revelaram um benefício em sobrevida global com redução de 42% no risco de morte de forma estatisticamente significativa, sendo que a mediana do grupo Sorafenibe foi de 13,2 meses, compatível com a prática rotineira, enquanto que a mediana ainda não foi atingida no grupo intervenção. Além disso, houve melhora também da sobrevida livre de progressão, mais que o dobro de taxa de resposta e, inclusive, um aumento no tempo para piora da qualidade de vida. Por outro lado, deve-se ter em conta que os efeitos adversos são ainda importantes, com algumas variações em relação ao Sorafenibe, com um pouco menos efeitos gerais, mas não estatisticamente significativo e definitivamente com um padrão diferente, em função da associação da imunoterapia.
Deve-se lembrar que, ao longo da última década, apesar de medicações mostrando benefícios em segunda linha após Sorafenibe, diversos tratamentos não se mostraram superiores ao Sorafenibe como tratamento inicial, sendo que apenas um deles, o Lenvatinibe, provou-se não-inferior, mas não levou a uma mudança da conduta no geral.
Um ponto interessante da combinação que se apresenta agora é o uso de dois mecanismos de ação, incluindo um, já estabelecido (angiogênese, que basicamente reduz a nutrição sanguínea do tumor) e outro, inovador (imunoterapia, que estimula o próprio sistema imune do paciente a combater o tumor).
É uma notícia importantíssima na área da Oncologia e deve mexer no cenário de tratamento do câncer de fígado. Entretanto, a combinação ainda não está aprovada em nenhum país e deverá ser avaliada pelos órgãos regulatórios, tanto dos EUA, Europa como também pela Anvisa, no Brasil. A partir da provável aprovação, os pacientes com esse tumor de prognóstico restrito poderão se beneficiar dessa nova terapia.
Vale ressaltar também que, como comentado recentemente em post sobre a minha tese de mestrado, os pacientes do SUS no Brasil não tem acesso a qualquer tratamento com benefício comprovado para o câncer de fígado, nem mesmo o Sorafenibe. Desse modo, a disponibilidade desta nova estratégia possivelmente ainda não se estenderá a todos os brasileiros e nós, do grupo SOnHe, continuaremos tentando mudar isso.
Referências:
Hsu C, et al. Randomised efficacy and safety results for atezolizumab (Atezo) + bevacizumab (Bev) in patients (pts) with previously untreated, unresectable hepatocellular carcinoma. Ann Oncol. 2019;30(suppl_9):ix183-ix202.
LLovet JM et al. Sorafenib in Advanced Hepatocellular Carcinoma. N Engl J Med. 2008;359:378-90
Kudo M, et al. Lenvatinib versus sorafenib in first-line treatment of patients with unresectable hepatocellular carcinoma: a randomised phase 3 non-inferiority trial. Lancet. 2018;391:1163-73.
Carmo RL, Sasse AD. P-239 Sorafenib for advanced hepatocellular carcinoma (HCC) in the public health setting in Brazil: a cost-effectiveness analysis. Ann Oncol. 2019;30(suppl_4):mdz155.238
Sobre o câncer de pele de Vanderlei Luxemburgo e o Dezembro Laranja
Desde a última semana circula uma notícia sobre o diagnóstico de um câncer de pele do técnico do Vasco, Vanderlei Luxemburgo. Dentre várias informações desencontradas, alguns esclarecimentos são necessários.
Primeiramente, pelos dados disponíveis, não se sabe ao certo qual o tipo de câncer de pele identificado em Luxemburgo. O que foi divulgado é que foi realizada uma biópsia de uma lesão nasal e que o resultado revelou um câncer de pele. Além disso, há descrição de que será feito um procedimento de extração da lesão de forma completa.
O câncer de pele compreende alguns tipos de tumores com comportamentos bastante distintos. O mais comum, de longe, é o carcinoma basocelular (CBC), que corresponde a aproximadamente 30% de todos os cânceres no Brasil. Muitas vezes, inclusive, o CBC não é computado nas estatísticas, em função do seu comportamento pouco agressivo e sua alta taxa de cura. O tratamento do CBC, na enorme maioria das vezes, é cirúrgico, sendo a radioterapia e os tratamentos medicamentosos reservados para casos muito específicos e raros.
O outro tipo de tumor maligno de pele, menos comum, é o melanoma. Este pode, sim, ter um comportamento mais agressivo, porém, quando diagnosticado precocemente e operado, também apresenta taxas de cura próximas dos 90%. Quando o tumor se espalha, porém, o prognóstico torna-se pior e tratamentos medicamentosos são necessários.
O fato é que esses dois tipos de tumor de pele têm como principal fator de risco a exposição solar crônica, ainda mais quando não há proteção adequada. E esse assunto é o motivo do Dezembro Laranja, campanha que começa junto com o mês do início do verão, e serve para conscientizar a população dos riscos de abusar do sol.
Medidas simples fazem toda a diferença na prevenção (e também ajudam contra o envelhecimento). Devemos sempre lembrar de passar protetor solar diariamente, mesmo que você não fique diretamente exposto ao sol, usar chapéus/bonés e óculos escuros com proteção ultravioleta e evitar exposição solar das 10 às 16 horas, quando os raios ultravioleta se concentram e podem causar mais dano à pele. Não só isso, para identificar precocemente possíveis tumores, devemos ficar atentos às lesões de pele. Manchas ou pintas novas ou que mudam de aspecto (cor ou forma), crescem, sangram ou coçam são situações que devem ligar o alerta.
De qualquer maneira, na suspeita ou na dúvida, procure um dermatologista e aproveite a estação mais divertida do ano com segurança. E, em caso de diagnóstico como o de Vanderlei Luxemburgo, lembre-se que são tumores tratáveis e, muitas vezes, pouco agressivos.
Referências:
https://www.sbd.org.br/dermatologia/pele/doencas-e-problemas/cancer-da-pele/64/
https://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/cancers/17-Non-melanoma-skin-cancer-fact-sheet.pdf
https://www.inca.gov.br/tipos-de-cancer/cancer-de-pele-nao-melanoma
Cachorros: realmente os melhores amigos dos humanos
Hoje, o Alerta Oncologia vem com um assunto diferente do comum: o benefício de ter um cachorro. Sim, isso mesmo! Não falaremos de câncer, especificamente, mas de um assunto que sempre está nas nossas postagens: sobrevida. O motivo disso? Um estudo da revista “Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes”, uma publicação da renomada Associação Americana de Cardiologia (American Heart Association, AHA), concluiu que ter um cachorro pode ter efeito positivo na sobrevida dos seus donos.
Os cachorros são antigos companheiros dos humanos e, ao longo dos milênios, têm se tornado presença constante nas casas pelo mundo. Vários estudos observacionais mostraram que o fato de ter um cachorro pode reduzir a pressão arterial, a solidão, a ansiedade e os níveis de depressão, além de melhorar o humor e a autoestima dos seus donos.
O artigo publicado neste último mês foi uma revisão sistemática e metanálise – ou seja, uma análise combinada dos ensaios realizados até o momento – de estudos prospectivos, conduzidos entre 1950 e 2019. Ao final, foram analisados dados de 15 estudos, que incluíram um total de 3,8 milhões de pessoas de diversos países (EUA, Austrália, Nova Zelândia e países do norte europeu), sendo que a evidência foi considerada de boa qualidade, porém não foi controlada para os fatores confundidores.
Os resultados mostraram uma redução do risco de morte por todas as causas de 24%, sendo 22% nas populações gerais e 65% quando considerados apenas os indivíduos com problemas coronários prévios, como infarto e outros problemas cardíacos. Em relação à morte por eventos cardiovasculares, a melhora observada foi de 31%. Vale ressaltar que houve, no geral, alta heterogeneidade (resultados muito variados entre os estudos, o que pode diminuir a validade dos dados), com exceção da análise de pacientes com eventos cardiovasculares prévios.
Esses dados devem ser colocados em perspectiva, já que o tipo de estudos analisados tem limitações importantes, principalmente relacionadas aos fatores confundidores, ou seja, ao que pode influenciar os resultados sem que o pesquisador saiba. Essa situação traz a discussão principal entre os cientistas: se a associação entre ter um cachorro e a redução de mortalidade é causal ou não, isto é, se o fato de ser dono de um cachorro é uma causa de redução de risco de morrer ou apenas uma característica associada aos indivíduos que vivem mais.
Apesar do maior estudo da análise em questão ter sido ajustado a diversos fatores e do benefício ter se mantido, o que se postula é que pessoas que têm cachorros geralmente tem estilos de vida mais saudáveis, melhor situação financeira, são mais jovens e mais instruídas e praticam mais esportes. Essas características se associam, comprovadamente, a menores índices de tabagismo, diabetes e obesidade, fatores que, por si só, já impactam positivamente da sobrevida. Não só isso, um fato notável é que pessoas com saúde preservada adotam mais animais domésticos do que pessoas doentes, o que traz também um viés à análise dos dados.
Entretanto, nota-se que a simples presença do cão em casa aumenta a atividade física do seu dono, devido aos passeios necessários, e isso leva a essas pessoas a atingirem as metas preconizadas pelas sociedades médicas em geral. Ademais, e não menos importante, a companhia oferecida pelos cães, como dissemos acima, traz benefícios psicológicos, notadamente para indivíduos mais solitários e com problemas cardiovasculares prévios.
A partir desse cenário, o editor da revista que publicou o estudo fez um texto analisando o artigo com o interessante título “Quem está resgatando quem?” (tradução livre de Who is rescuing whom?), sugerindo que talvez a adoção de um cachorro não seja boa apenas para o animal, mas também para o seu dono. Após várias ponderações, o editor acredita que, mesmo com as limitações, a associação entre sobrevida e posse de cachorros pode ser, pelo menos parcialmente, causal. Além disso, é importante saber que a própria AHA defende que ter um cachorro pode ter efeito causal e reduzir risco cardiovascular, com um nível de evidência intermediário.
Contudo, há um ponto muito importante que não deve ser esquecido ou colocado de lado: ter um cachorro é uma enorme responsabilidade, pois envolve uma modificação considerável na rotina do seu dono e requer uma dedicação notável para não maltratar seu amigo. Portanto, a própria AHA, e os próprios autores do estudo em questão, reforçam que a adoção/compra de um cão não deve ser feita pelo motivo único de reduzir risco de morte. Desse modo, a sugestão de ter um cachorro em casa deve ser extensamente discutida com os pacientes, não estimulando adoções forçosas ou à contragosto.
Todos os autores sugerem que, para a evidência científica definitiva, deve-se investigar o ato de ter um cachorro como uma intervenção de estilo de vida para melhorar a saúde, principalmente em pacientes com problemas cardíacos. E essa investigação deveria ser feita por estudos randomizados (aleatorizados), porém os mesmos são virtualmente não-factíveis e inaceitáveis, pois é difícil imaginar um teste que envolva sortear pessoas a terem ou não um cachorro, e acompanha-las por tempo suficiente para notar um efeito na mortalidade.
Enfim, ter um cachorro parece ter benefícios importantes para os seus donos e isso pode valer também para pacientes com diversas doenças, inclusive câncer. Possuir um cão, entretanto, é um ato de amor, mas também de grande comprometimento e os pacientes (e pessoas em geral) devem sempre ter isso em mente.
Referências:
Kramer CK, Mehmood S, Suen RS. Dog Ownership and Survival: A Systematic Review and Meta-Analysis. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2019;12(10):e005554
Mubanga M, Byberg L, Egenvall A, Ingelsson E, Fall T. Dog Ownership and Survival After a Major Cardiovascular Event. A Register-based Prospective Study. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2019;12(10):e005342
Kazi DS. Who is rescuing whom? Dog ownership and cardiovascular health. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2019;12(10):e005887
Uma nova tecnologia brasileira para auxílio no diagnóstico do câncer
No dia 13 de agosto, foram publicados os resultados de uma pesquisa inédita no mundo e desenvolvida no Brasil: o uso da cera de ouvido para auxílio no diagnóstico do câncer. Os dados apresentados são bastante interessantes e merecem uma investigação mais a fundo. Mas devemos tomar cuidado, pois ainda está longe de ser padronizado como teste de rotina.
A publicação dos pesquisadores da Universidade Federal de Goiás (UFG) está em uma importante revista científica, a Scientific Reports, que pertence à mesma editora da revista Nature. A pesquisa consistiu em selecionar 102 pacientes, sendo 52 com câncer e 50 sem, e realizar uma análise da composição química de amostras de cerúmen (cera de ouvido), a fim de tentar diferenciar quem tinha câncer de quem não tinha. Esta análise da cera incluía a identificação de substâncias específicas relacionadas às atividades das células cancerosas no organismo, já que é sabido que diversas secreções do corpo, incluindo a cera, são compostas de substâncias produzidas por diferentes células do organismo. Uma das principais vantagens deste exame é a sua facilidade de realização e rapidez do resultado (três horas), sendo pouco invasivo e possivelmente de custo reduzido (cerca de R$ 200).
Os resultados mostraram que a análise do cerúmen foi capaz de discriminar 100% dos pacientes com câncer daqueles sem câncer. Ou seja, a combinação das substâncias encontrada nos pacientes portadores de neoplasia foi diferente da combinação presente nos pacientes saudáveis.
Os dados são um importante avanço na área de diagnóstico de câncer e ensejam o desenvolvimento de novas pesquisas que possam confirmar sua utilidade prática. Entretanto, é necessário ressaltar que este método ainda não foi validado para uso rotineiro, visto que, para tal, são necessários estudos do tipo prospectivo e que comparem com os meios diagnósticos atualmente em uso.
Não só isso: é preciso também a investigação do impacto clínico real da adição deste exame para identificação precoce do câncer. Isto se dá devido ao fato de que um resultado positivo não obrigatoriamente significa que o paciente terá o diagnóstico definitivo mais precoce e, na busca pelo mesmo, outros exames podem ser realizados sem necessidade, trazendo ansiedade e possíveis complicações para os indivíduos, sem que isso leve a um aumento de sobrevida ou maior chance de cura. Ademais, a análise do cerúmen não foi capaz de determinar a origem do tumor.
Ressaltados estes pontos. E o que se conclui é que temos um grande avanço, admiravelmente desenvolvido no nosso país e com grande potencial para trazer benefícios à população, principalmente se estudos mais aprofundados mostrarem que o diagnóstico do câncer possa ser feito mais cedo e com um menor custo e que isso possa refletir em maiores chances de cura e/ou tempo de vida.
Referências
Barbosa JMG, et al. Cerumenogram: a new frontier in cancer diagnosis in humans. Scientific Reports. 2019;9:11722 (https://www.nature.com/articles/s41598-019-48121-4.pdf)
Atualizações ESMO 2019: tumores de mama e ovário
Entre os dias 27 de setembro e 2 de outubro de 2019 aconteceu em Barcelona na Espanha o congresso anual da Sociedade Européia de Oncologia (ESMO 2019), evento que contou com a participação de mais de 22 mil pessoas do mundo inteiro envolvidas de alguma forma no estudo e tratamento do câncer. Especificamente nos tumores de mama e ginecológicos (em especial os de ovário), tivemos a divulgação de resultados de estudos que provavelmente mudarão o tratamento em algumas situações específicas. Como já é tendência na Oncologia recente, estudos que levaram em conta a individualização do tratamento e a busca de drogas que agem em alvos específicos da célula tumoral tiveram destaque.
Mama: Dois estudos avaliaram o papel dos inibidores de ciclina em mulheres com câncer de mama metastático ou avançado sem condições de cirurgia e receptores hormonais positivos que se beneficiam de tratamentos hormonais. Essa classe de drogas bloqueia o ciclo celular, impedindo a duplicação das células tumorais, revertendo a resistência ao tratamento hormonal (endócrino) em muitos casos. O estudo MONALEESA-3 mostrou redução do risco de morte da ordem de 28% para pacientes que fizeram uso do Ribociclibe (inibidor de ciclina) junto ao tratamento hormonal convencional, conseguindo adiar a progressão da doença em mais de oito meses. Mulheres que usaram o novo medicamento associado ao tratamento endócrino permaneceram mais tempo livres de quimioterapia em relação ao grupo placebo, que não recebeu a medicação. O estudo MONARCH-2 avaliou o uso de outro inibidor de ciclina, o Abemaciclibe, e focou em tumores mais resistentes, que falharam precocemente após o câncer inicial ou progrediram após uma primeira tentativa de tratamento. Para estes casos, o uso do medicamento reduziu o risco de morte em 25% e aumentou a sobrevida global em quase dez meses. Além disso, o desempenho foi particularmente bom nas pacientes metastáticas com doença mais agressiva como no fígado e pulmão. Em média, as mulheres que fizeram uso do Abemaciclibe demoraram 50 meses para fazer a primeira quimioterapia, enquanto no grupo controle esse tempo foi de 22 meses. Apesar dessas duas drogas estarem aprovadas no Brasil pela Anvisa e já estarem disponíveis para comercialização, ainda não fazem parte do rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o que faz com que pacientes com convênios de saúde tenham dificuldades em ter acesso a elas. Por serem de alto custo, também não estão disponíveis no Sistema Único de Saúde (SUS).
Outro importante estudo em câncer de mama, dessa vez com foco nas pacientes com tumores triplo negativo, um subtipo que tende a ser mais agressivo e acometer mulheres mais jovens, avaliou o papel da imunoterapia em mulheres com tumor localmente avançado, não metastático e que seriam submetidas a cirurgia com intenção curativa posteriormente. A imunoterapia, já utilizada com sucesso em tumores como pulmão, rim e melanoma tem a função de estimular o nosso sistema imunológico no combate às células tumorais. O estudo KEYNOTE 522 avaliou a inclusão do Pembrolizumabe por seis meses ou placebo ao esquema padrão de quimioterapia com paclitaxel/carboplatina seguido de antraciclinas e só então as pacientes foram operadas, recebendo mais nove doses (27 semanas) da imunoterapia depois da cirurgia. Foram mais de mil pacientes avaliadas. O principal objetivo era aumentar a taxa de desaparecimento do tumor na hora da cirurgia. A imunoterapia aumentou 27% a mais, de 51 para 65%. Todas as pacientes que receberam a droga associada à quimioterapia se beneficiaram mesmo aquelas que não expressavam a proteína PD-L1, considerada um marcador preditor de resposta à imunoterapia em outros tumores. Como o estudo tem um seguimento curto, ainda não temos os dados de sobrevida disponíveis, porém esse resultado traz uma nova esperança para as pacientes com tumores triplo negativo e deve mudar a conduta no tratamento destes tumores em um futuro próximo.
Ovário: Três importantes estudos que avaliaram o papel dos inibidores da PARP foram apresentados este ano na ESMO para câncer de ovário. As enzimas PARP normalmente estão envolvidas em uma via para reparar o DNA danificado dentro das células. Os genes BRCA (BRCA1 e BRCA2) também estão normalmente envolvidos em uma via diferente de reparo do DNA e as mutações nesses genes podem bloquear essa via. Ao bloquear a via PARP, esses medicamentos tornam difícil às células tumorais com um gene BRCA mutado reparar o DNA danificado, muitas vezes levando essas células à morte. Os três estudos apresentados avaliaram mulheres com câncer epitelial de ovário de alto grau avançado ou metastático após o tratamento convencional com quimioterapia a base de platina, cirurgia e após, foram avaliadas para receber inibidor de PARP em manutenção ou não. O estudo PAOLA avaliou o inibidor da PARP Olaparibe associado com o Bevacizumabe, um anticorpo monoclonal que inibe a formação de vasos sanguíneos no ambiente tumoral, em pacientes com tumor de ovário após quimioterapia e/ou cirurgia. A combinação aumentou a sobrevida livre de progressão da doença em seis meses para todas as pacientes que a receberam, independente se elas tinham ou não mutação nos genes BRCA 1 e 2 ou mutação de outros genes relacionados ao câncer de ovário. Para as pacientes que tinham alguma mutação nos genes conhecidos como de reparo, o benefício foi ainda maior, da ordem de 12 meses de sobrevida livre de progressão. O estudo PRIMA avaliou o uso do inibidor de PARP Niraparibe numa população de mulheres bem semelhante as que foram incluídas no estudo PAOLA. A sobrevida livre de progressão foi significativa para as pacientes que receberam a medicação, da ordem de cinco meses e naquelas que tinham alguma mutação em genes de reparo, o benefício foi maior, em torno de 12 meses de sobrevida livre de progressão de doença, resultado este muito parecido com os do estudo PAOLA. Já no estudo VELIA, foi avaliada a combinação de quimioterapia com o inibidor de PARP Veiliparibe, seguida ou não de manutenção com veliparibe. Três grupos de pacientes foram avaliadas: um grupo com quimioterapia em associação com placebo; outro grupo com quimioterapia e Veliparibe e manutenção com placebo; e outro grupo com quimioterapia em associação com Veliparibe e manutenção com Veliparibe. Este último grupo que recebeu o inibidor de PARP associado com a quimioterapia e seguiu com a medicação em manutenção teve um ganho significativo de sobrevida livre de progressão de doença da ordem de um ano para as pacientes que tinham alguma mutação em genes de reparo. Quando observamos a população total do estudo que leva em conta as pacientes com e sem mutação em genes de reparo, o benefício foi menor, em torno de cinco meses de sobrevida livre de progressão. Vale ressaltar que pacientes que usaram a associação de quimioterapia com inibidor de PARP tiveram mais efeitos adversos relacionados ao tratamento (mais toxicidades).
Se fizermos uma análise conjunta, o resultado desses três estudos veio corroborar o papel importante dos inibidores da PARP no tratamento das pacientes com tumor epitelial de ovário, o que provavelmente mudará o tratamento dessa neoplasia nos próximos meses. Vale ressaltar que, por serem medicações de uso oral, para ter cobertura pelos planos de saúde é preciso que tais drogas sejam incluídas no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. Uma nova versão desse rol está programada para ser lançada somente em 2021. Por serem de alto custo, também não estão disponíveis no SUS.
Tenho câncer, posso me vacinar?
No dia 17 de outubro é comemorado o Dia Nacional da Vacinação, uma data criada pelo Ministério da Saúde com a finalidade de ressaltar a importância da vacina no controle de doenças e na prevenção de epidemias.
Quando uma pessoa é diagnosticada com câncer, a prioridade é o tratamento da doença e, durante esse período, o paciente pode ter dúvidas sobre o que pode e o que não pode fazer. Tomar ou não uma vacina é uma delas.
As vacinas agem estimulando o sistema imunológico para combater doenças infecciosas, tornando o indivíduo imune às mesmas. O objetivo das imunizações é estimular o organismo a produzir anticorpos contra determinados germes, principalmente bactérias e vírus. O nosso sistema imunológico cria anticorpos específicos sempre que entra em contato com algum germe. Portanto, para que uma determinada vacina tenha sucesso, é necessário que nosso sistema imunológico esteja funcionando bem. Pacientes oncológicos podem ter seu sistema de defesa funcionando de forma ineficaz tanto pela doença quanto pelo tratamento empregado como, por exemplo, a quimioterapia.
Há diferentes tipos de vacinas. As chamadas vacinas atenuadas – como o próprio nome indica – são fabricadas com formas enfraquecidas ou atenuadas do agente etiológico de certa patologia: vacina contra sarampo, rubéola, varicela, febre amarela, herpes zoster, poliomielite, rotavírus e BCG. Outras vacinas são feitas de microrganismos mortos, toxinas ou proteínas de microrganismos (gripe, hepatite A, hepatite B, HPV, pneumonia).
As vacinas atenuadas têm o potencial de causar a doença a qual foram designadas a proteger se o organismo no qual forem inoculadas também estiver enfraquecido, ou seja, se o sistema imunológico do receptor da vacina não estiver forte o suficiente para formar uma resposta e memória imunológicas. Pacientes oncológicos – em especial os que estão em tratamento de quimioterapia – devem evitar tomar essas vacinas pois seu sistema imune pode estar “enfraquecido”. O mesmo vale para pacientes transplantados. Em contrapartida, a menos que se tenha uma recomendação médica específica, pacientes em tratamento oncológico podem ser imunizados com as vacinas feitas de microrganismos mortos, toxinas ou proteínas, como por exemplo, a vacina contra gripe.
Pacientes que já terminaram o tratamento quimioterápico há mais de três meses, os que estão em seguimento sem evidência de doença ou aqueles que estejam recebendo tratamento hormonal (como em muitos casos de pacientes com câncer de mama e próstata), a princípio, podem se vacinar normalmente com qualquer tipo de vacina, desde que comuniquem ao seu oncologista.