Em junho, ocorre todos os anos a campanha “Junho Vermelho”, que tem como objetivo conscientizar a população sobre a importância da doação de sangue. Nesse contexto, muitas pessoas procuram centros de doação com intuito de ajudar e acabam se frustrando com a lista de requisitos para ser doador. Para entendermos o porquê de tanto cuidado com a seleção de doadores, precisamos ter em mente dois pontos: primeiro, a doação de sangue é um procedimento extremamente seguro, que costuma acarretar pouco ou nenhum risco para a população em geral. Porém, em grupos específicos, como pacientes com doenças cardíacas, a retirada do volume de sangue necessário pode acarretar efeitos colaterais. Para nós, médicos, a segurança do doador é prioridade, tornando esse risco inaceitável. O segundo ponto é entendermos que os receptores desse sangue costumam estar em estado de saúde ruim, muitos inclusive com estado imunológico reduzido (como por exemplo, pacientes com câncer pós-quimioterapia), e, assim, devemos minimizar ao máximo o risco de complicações associadas à transfusão.

Um dos primeiros pontos a serem observados é a idade do candidato à doação: no Brasil, a lei permite doação a partir dos 16 anos de idade, sendo que para aqueles que ainda não completaram 18 é necessária aprovação por escrito de um responsável legal. É necessário também ter peso mínimo de 50kg. Isso porque, por motivos técnicos, a quantidade de sangue doada é padronizada (ou seja, independente de pesar 50kg ou 100kg, o volume de sangue retirado é o mesmo, que pode não ser tolerado caso o doador tenha baixo peso). A doação de sangue também não é permitida durante a gestação e nos 12 primeiros meses após o parto, caso a candidata esteja amamentando. Não é necessário jejum para doar sangue, apenas é recomendado que se evite refeições gordurosas antes da doação.

Com relação aos hábitos de vida, é necessário que o candidato tenha parceiro(a) sexual fixo, sem relações ocasionais com terceiros, há pelo menos seis meses. O candidato deve ter boas condições de saúde. Porém, algumas doenças não impedem a doação, desde que controladas, tais como hipertensão, dislipidemia (o famoso “colesterol alto”), hipotiroidismo, entre outras. Já antecedente de neoplasia maligna, mesmo que curada, diabetes insulino-dependente, infecção prévia por HIV, hepatite C ou B e doença de chagas, doença cardíaca importante e outras doenças graves excluem definitivamente o candidato à doação.

“Mas doutor, mesmo se meu câncer estiver curado, não posso doar sangue?”: Infelizmente, pela legislação brasileira atual, não. Os únicos tipos de tumores que não contraindicam a doação são o carcinoma basocelular (um tipo de tumor de pele) e carcinoma de colo uterino in situ. Tal proibição deve-se ao risco teórico de que células cancerígenas do doador possam ser transmitidas pelo sangue e se implantem no receptor. Tal proibição é alvo de debates frequentes, pois, até o momento, não há comprovações científicas contundentes de que pacientes curados de suas neoplasias sejam capazes de transmiti-las pela doação de sangue. Inclusive, alguns países como EUA e Austrália permitem a doação de pacientes com história prévia de câncer, desde que este estejam curados e o tratamento tenha acabado há mais de um ano. Esperamos que a demanda crescente do uso de sangue, e, com isso, a necessidade cada vez maior de doadores, leve à revisão dos critérios atuais, permitindo que pacientes com neoplasias curadas e tantas outras restrições sem embasamento científico claro sejam incluídas no pool de doador.

Se você tiver chegado ao final desse texto e ter descoberto que não pode ser um doador de sangue, não fique triste ou frustrado. Existem outros meios extremamente válidos de ajudar nesta causa, como conversar com amigos e familiares sobra a importância de ser doador, divulgar e apoiar campanhas de doação, compartilhar informações de qualidade, entre várias outras. Todo auxílio é válido para continuar a permitir que este ato de solidariedade continue a salvar vidas por todo o mundo.

 

Referências

• Portaria de Consolidação n V do Ministério da Saúde, set de 2017. Disponível em <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prc0005_03_10_2017.html> Acesso em: 30 de maio de 2020.
• Yang, et. al. Can Blood Transfusion Transmit Cancer? A Literature Review. 2010. Transfusion Med. Reviews 24(3): p235 – 243.

Novas recomendações e evidências na área da nutrição também tiveram destaque na ASCO 2020, temas importantes como sarcopenia, microbiota intestinal e manejo da caquexia foram apresentados. Roeland et al, coletaram evidências sobre nutrição, farmacologia e exercícios em 20 revisões sistemáticas e 13 ensaios clínicos randomizados de 1966 a 17 de outubro 2019 para reformular as recomendações atuais no manejo da caquexia do câncer avançado.

A caquexia é uma síndrome multifatorial caracterizada por perda de apetite, peso e músculo esquelético, levando a fadiga, comprometimento funcional, aumento da toxicidade relacionada ao tratamento, baixa qualidade de vida e sobrevida reduzida. Pacientes em tratamento oncológico tem alta prevalência de caquexia, afetando aproximadamente metade dos pacientes com câncer avançado. A avaliação e o manejo da caquexia do câncer são grandes desafios.

As definições de caquexia do câncer mudaram ao longo do tempo. A mais recentemente, de 2011, publicada no consenso Delphi, define provisoriamente a caquexia do câncer como perda de peso maior que 5% nos 6 meses anteriores ou 2% a 5% de perda de peso com um índice de massa corporal (IMC) de 20 kg/m2 ou redução de massa muscular. Ainda segundo o consenso internacional, a caquexia do câncer pode ser categorizada em três fases: pré-caquexia, caquexia e caquexia refratária. O risco de progressão depende de fatores como tipo de câncer, estágio, ingestão de alimentos, presença de inflamação sistêmica, inatividade, falta de resposta ou complicações terapia anticâncer e/ou sequela de cirurgia

Vários fatores contribuem para a fisiopatologia complexa da caquexia do câncer. O objetivo de identificar e tratá-la é melhorar a tolerabilidade ao tratamento, a sobrevida e otimizar a qualidade de vida de pacientes com câncer avançado. Por meio de 20 revisões sistemáticas e 13 ensaios clínicos randomizados, o artigo pretende fornecer recomendações baseadas em evidências para o tratamento da caquexia do câncer. Estas se concentram em três campos centrais de melhora do peso, massa corporal magra, apetite, função ou qualidade de vida: intervenções nutricionais, intervenções farmacológicas e outras intervenções (por exemplo, exercício).

Intervenções Nutricionais

As intervenções nutricionais levantadas pelos autores na pesquisa bibliográfica são de avaliação aconselhamento dietético, uso rotineiro de terapia nutricional enteral (TNE) e parenteral (TNP), suplementação com ômega 3, vitaminas, minerais e outros suplementos. 48% dos pacientes em tratamento oncológicos buscam alternativas alimentares para auxiliar no tratamento, assim o acompanhamento com nutricionista faz-se necessário para orientar e proteger o paciente e seus familiares quanto ao uso de suplementos alimentares, dietas da moda ou dietas restritivas e ajudar na compreensão das necessidades do paciente neste momento. Da pesquisa duas recomendações são formalizadas:

• Encaminhamento ao nutricionista para avaliação e aconselhamento, fornecendo aos pacientes e cuidadores orientações práticas e seguras sobre alimentação, oferta proteica, oferta calórica e recomendações de dietas não comprovadas ou restritivas. Tipo de recomendação: consenso informal. Qualidade evidência: baixa. Força recomendação: moderada.
• TNE e TNP não devem ser utilizadas como rotina no manejo da caquexia do câncer em paciente com doença avançada, salvo em casos de obstrução reversível do intestino, síndrome do intestino curto ou má-absorção por curto período. É apropriada a interrupção de TNE e TNP antes do final de vida. Tipo de recomendação: consenso informal. Qualidade evidência: baixa. Força recomendação: moderada.

Intervenções farmacológicas

Foram associadas melhorias no apetite e/ou peso corporal as intervenções farmacológicas com análogos de progesterona e corticosteróides. Na ausência de evidências mais robustas, nenhuma intervenção farmacológica específica pode ser recomendada como padrão de atendimento, portanto, os médicos podem optar por não prescrever medicamentos especificamente para o tratamento da caquexia do câncer

Outras intervenções

Estudos relacionados à prática de exercícios físicos avaliados não tiveram benefício ou evidência insuficiente para conclusões sobre eficácia. As limitações da evidência incluem altas taxas de desistência devido ao estágio da doença, variabilidade entre estudos sobre resultados de interesse e métodos para avaliação. Sendo assim, fora do contexto de um ensaio clínico, nenhuma recomendação pode ser feita para outras intervenções, como exercícios físicos.

Estudo futuros com o objetivo de identificação precoce do risco de desnutrição (por vários meios, como composição corporal da tomografia computadorizada, histórico de perda de peso e/ou dados obtidos de um histórico detalhado da dieta) podem eleger grupos específicos de pacientes que se beneficiariam de intervenções precoces. Tais intervenções podem incluir ações nutricionais e/ou farmacológicas lideradas por nutricionistas. Os objetivos dessa pesquisa poderiam melhorar o estado nutricional em todas as fases do tratamento, para ajudar a garantir que indivíduos com câncer avançado não fiquem tão esgotados nutricionalmente quanto poderiam ter ficado sem intervenção, visando melhora da qualidade e quantidade de vida nessa população

 

Fonte: Roeland et al. Management of Cancer Cachexia: ASCO Guideline. Disponivel em ascopubs.org/journal/ jco on May 20, 2020: DOI https://doi.org/10. 1200/JCO.20.006.

Os primeiros relatos do emprego de vacinas para a prevenção de doenças datam do século XVI, quando chineses praticavam a inoculação do material obtido de pessoas acometidas por varíola. No entanto, acredita-se que essa prática tenha se iniciado muito antes, por volta de 200 anos antes de Cristo. Mas foi em 1796 que o médico inglês Edward Jenner conseguiu imunizar com sucesso uma criança contra a varíola. Dois anos depois, em 1798, a primeira vacina contra a varíola foi produzida. Seu uso disseminou-se pelo mundo e foi tão eficaz que, em 1979, a doença foi considerada erradicada do planeta. Por isso, Edward Jenner é considerado o pai da vacinologia.

As vacinas são antígenos, ou seja, materiais estranhos ao nosso organismo e que, ao serem introduzidos em nosso corpo, estimulam a produção de anticorpos. Esse treinamento do nosso sistema imunológico faz com que nosso organismo se torne capaz de reconhecer e eliminar microorganismos causadores de doenças. As vacinas protegem contra diversas doenças graves e debilitantes e estima-se que já foram responsáveis por salvar milhares e milhares de vidas.

Os pacientes com câncer estão sob risco de infecções graves, que podem ser pela baixa de imunidade causada pelo tratamento ou, em alguns casos, devido à desnutrição e debilidade causadas pela doença. Assim, a prevenção de infecções é de extrema importância, já que isso reduz o risco de complicações durante e após o tratamento. Além disso, o benefício da vacinação vai além da prevenção de infecções, pois existem duas vacinas disponíveis atualmente que também garantem proteção contra o desenvolvimento do câncer: a vacina contra hepatite B e a vacina contra o HPV.

De maneira geral, os pacientes com diagnóstico de câncer devem seguir as mesmas recomendações de vacinação aplicadas para a população geral. No entanto, existem algumas particularidades referentes aos tipos de vacina e ao melhor momento em que elas devem ser aplicadas. Sempre que possível, devem ser administradas antes do início da quimioterapia.

Tipos de vacinas

• Vacinas inativadas: são produzidas a partir de bactérias ou vírus mortos, ou partes deles, não sendo capazes de causar doença. Exemplos são: tétano/difteria/coqueluche (tríplice bacteriana), poliomielite inativada, hepatite B, HPV, Hepatite A, pneumococo, meningococo, influenza (gripe).
• Vacinas vivas: são produzidas com vírus e bactérias atenuados, ou seja, enfraquecidos. Podem causar complicações infecciosas em pacientes que estejam com o sistema imunológico comprometido. Exemplos são: sarampo, rubéola, caxumba, varicela (catapora), varicela-zoster (“cobreiro”), febre amarela, rotavírus, poliomielite oral atenuada.

As vacinas vivas são contraindicadas para pacientes com câncer recebendo tratamento com quimioterapia. Quando necessárias, devem ser administradas pelo menos 4 semanas antes do início do tratamento ou pelo menos três meses após o término do mesmo.

Já as vacinas inativadas podem ser administradas durante o tratamento com quimioterapia. No entanto, sabemos que nessa situação elas podem não ser tão eficazes. Se possível, devem ser administradas pelo menos duas semanas antes do início da quimioterapia, ou pelo menos três meses após o final do tratamento.

Um caso especial se refere à vacina contra influenza/H1N1 (gripe). É uma vacina inativada e deve ser administrada aos pacientes em tratamento com quimioterapia e/ou radioterapia. Além disso, recomenda-se também imunizar os familiares que vivem no mesmo domicílio. O único grupo de pacientes que deve evitar a vacinação contra gripe é aquele que recebe tratamento com anticorpos anti-células B (por exemplo, rituximabe), pois esse tipo de tratamento compromete muito a função dessas células, as quais são responsáveis por produzir os anticorpos em resposta à vacina. Quando um paciente em quimioterapia vai se vacinar contra a gripe, não sabemos qual o melhor momento em que ela deve ser feita. No entanto, recomenda-se que a vacina seja aplicada cerca de uma semana após o início do ciclo de tratamento.

No contexto de prevenção do câncer, temos duas vacinas muito importantes. Elas protegem contra infecções crônicas que estão associadas ao desenvolvimento de câncer. A primeira delas é a vacina contra a hepatite B. A hepatite é uma inflamação do fígado que pode ser causada por diversos tipos de vírus, sendo um deles o vírus B. A infecção pelo vírus B pode se tornar crônica, principalmente quando a infeção ocorre em idade muito jovem. Por exemplo, em bebês que são infectados ao nascer, o risco de desenvolver hepatite crônica pode ser tão alto quanto 90%. Por isso, a vacina contra hepatite B está inserida no calendário vacinal já no primeiro ano de vida. Deve ser administrada em três doses, com intervalo de 30 dias entre a primeira e segunda doses, e de seis meses entre a primeira e a terceira dose. A hepatite crônica pelo vírus B está associada a aumento do risco de câncer de fígado, chamado de carcinoma hepatocelular. Assim, a vacinação contra a hepatite B tem o potencial de proteger contra o desenvolvimento desse tipo de câncer.

Outra vacina preventiva contra o câncer é a vacina contra o papilomavírus humano (HPV). Trata-se de um grupo de mais de 100 tipos de vírus, que podem causar diferentes tipos de infecção, como verrugas genitais e também nas vias aéreas. No entanto, sabe-se que infecções crônicas por alguns tipos de HPV está associada ao desenvolvimento de câncer, como câncer de garganta, câncer de pênis, do ânus e, principalmente, o câncer de colo uterino. O câncer de colo uterino é o terceiro câncer mais comum em mulheres no Brasil, e a grande maioria dos casos está associada à infecção persistente por determinados tipos de HPV, chamados de HPV’s de alto risco (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 e 59). Cerca de 70% dos casos de câncer de colo uterino são causados pelos tipos 16 e 18, sendo os outros responsáveis por mais 20% dos casos. Existem três tipos de vacina contra o HPV:

• Vacina Bivalente: protege contra os HPV’s 16 e 18
• Vacina Quadrivalente: protege contra os HPV’s 6, 11, 16 e 18
• Vacina Nonavalente: protege contra os HPV’s 6,11,16, 18, 31, 33, 45, 52 e 58.

A vacina quadrivalente contra o HPV está incluída no calendário vacinal do Ministério da Saúde, devendo ser administrada às meninas (entre 9 e 14 anos) e aos meninos (entre 11 e 14 anos). O ideal é que seja administrada antes da primeira relação sexual, pois permite o desenvolvimento de proteção antes do primeiro contato com o vírus. As crianças devem receber duas doses, com intervalo de 6 meses entre elas. Quando a vacinação é iniciada mais tardiamente, após os 15 anos, recomenda-se a aplicação de três doses (intervalo de 30-60 dias entre a primeira e a segunda dose e de 6 meses entre a primeira e a terceira dose). A adesão à vacinação contra HPV no Brasil ainda não é ideal, e programas educativos são de extrema importância, visto que tal medida tem o potencial de evitar não apenas a infecção pelo HPV, mas, principalmente, o desenvolvimento de um tipo de câncer tão comum em nosso país e que está associado a um adoecimento muito grave.

 

Referências

1. Ward EM, Flowers CR, Gansler T, Omer SB, Bednarczyk RA. The importance of immunization in cancer prevention, treatment, and survivorship. CA Cancer J Clin. 2017;67(5):398‐410. doi:10.3322/caac.21407
2. Shah MK, Kamboj M. Immunizing Cancer Patients: Which Patients? Which Vaccines? When to Give?. Oncology (Williston Park). 2018;32(5):254‐C3.
3. Robin C, Beckerich F, Cordonnier C. Immunization in cancer patients: where we stand. Pharmacol Res. 2015;92:23‐30. doi:10.1016/j.phrs.2014.10.002
4. Ariza-Heredia EJ, Chemaly RF. Practical review of immunizations in adult patients with cancer. Hum Vaccin Immunother. 2015;11(11):2606‐2614. doi:10.1080/21645515.2015.1062189
5. Hibberd PL. (2020). Immunizations in adults with cancer. In T.W. Post, M. Boeckh, & S. Bond (Eds.), UpToDate. Available from: https://www.uptodate.com/contents/immunizations-in-adults-with-cancer

Em meio à pandemia do novo coronavírus, trazemos uma notícia boa: o projeto #simparaquimiooral (PL 6.330/2019), já noticiado no Alerta Oncologia anteriormente, foi aprovado pelo Senado. Para quem não se lembra, este projeto consiste na mudança no processo de cobertura de medicações orais contra o câncer pelos planos de saúde.

Como explicado no post de agosto de 2019: (https://sonhe.med.br//2019/09/03/simparaquimiooral/), hoje, quando uma medicação oral mostra benefício para o tratamento de um tipo de tumor, ela tem que passar por duas aprovações para ser coberta pelos planos de saúde:

– Primeiro, a Anvisa tem que autorizar a comercialização daquela droga – caso ela ainda não seja comercializada no país – e incluir a indicação específica na bula;

– Em seguida, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) deve incluir a medicação em uma lista, chamada “Rol da ANS”.

Contrariamente, lembramos também que a aprovação de medicações injetáveis é diferente e muito mais rápida: a partir do momento em que a Anvisa faz a inclusão em bula, os planos tornam-se obrigados a cobri-las.

Caso a ANS não faça a inclusão no seu rol, os planos não estão obrigados a pagar aquela medicação, que geralmente tem preços muito elevados e frequentemente não tem similares injetáveis. E o maior problema vem do fato de que esta lista é atualizada a cada dois anos, sendo assim, com as questões burocráticas de submissão e aprovação, uma droga que funciona para um tipo de câncer pode demorar mais de dois anos para estar disponível na prática para os pacientes. E com a evolução rápida da medicina – notadamente da Oncologia – as novidades não param de surgir, portanto, a necessidade de maior rapidez na aprovação é urgente.

E é essa situação que o PL 6.330/2019 quer mudar. Segundo o projeto, a Lei obrigaria as operadoras de saúde a cobrirem o uso de qualquer medicação oral a partir da sua inclusão na bula, retirando a etapa de aprovação pela ANS e, assim, antecipando – e muito – o acesso a terapias benéficas.

O projeto foi aprovado pelo Senado Federal no dia 3 de junho e agora segue para a Câmara dos Deputados. Esperamos que a tramitação ocorra da forma mais breve e que o PL possa ser aprovado para melhorar o cuidado dos maiores interessados: os pacientes. Vamos cobrar nossos deputados eleitos para que apoiem a aprovação deste projeto!

Aqui ainda vale um lembrete: tudo que falamos aqui se relaciona ao sistema privado de saúde. Enquanto temos algumas notícias boas nessa esfera, o sistema público (SUS) continua cada vez mais sucateado e é progressivamente maior a diferença de tratamentos para quem tem planos de saúde. Continuamos atentos e cobrando melhoras para os pacientes do SUS, que merecem também, obviamente, os melhores tratamentos.

 

Referências:

https://www25.senado.leg.br/web/atividade/materias/-/materia/140096

http://ladoaladopelavida.org.br/detalhe-noticia-ser-informacao/manifesto-pacientes-oncologicos-acesso-aos-tratamentos-antineoplasicos-orais

https://www.simparaquimiooral.org.br/

http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656.htm

http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2011-2014/2013/Lei/L12880.htm#art2

http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=MzUwMg==

http://www.ans.gov.br/images/stories/parecer_tecnico/uploads/parecer_tecnico/_PARECER_27-2018_MEDICAMENTOS%20ANTINEOPLSICOS%20ORAIS_VERSO%20FINAL_27122017.pdf

 

1 – Quando começou o uso do cigarro?

É controverso quando tudo começou, mas os astecas e maias, na América Central, já fumavam substâncias psicoativas, enroladas em folhas de plantas e mesmo tabaco. A partir da dominação espanhola no Novo Continente, o tabaco chegou à Europa e, em 1830, ganhou a França, onde se popularizou. A partir de 1845 foi lançado à escala industrial sob a tutela do estado francês que geria a produção e comercialização. No Brasil, os indígenas já usavam o fumo em alguns rituais e as grandes navegações portuguesas colocaram os portugueses em contato com o tabagismo.

 

2 – São muitas substâncias nocivas.

São mais de 4.800 compostos químicos em um único cigarro, dentre os quais mais de 70 são sabidamente cancerígenos. É disparado o maior fator de risco para o desenvolvimento de câncer, estando relacionado a pelo menos 30% de todos os tumores.

 

3 – A nicotina atinge o cérebro em 10 segundos.

Depois de tragar um cigarro, leva cerca de 10 segundos para a nicotina chegar ao cérebro, liberando substâncias responsáveis por promover sensação de prazer e euforia. Por isso, o cigarro é tão viciante.

 

4 – Um terço da população do mundo é fumante.

Acredita-se que um terço de toda a população adulta do mundo seja composta por fumantes. Destes, a maior parte está na China e aproximadamente cerca 60% dessas pessoas desejam parar de fumar.

 

5 – As mulheres sofrem mais com o cigarro e parar de fumar não engorda tanto quanto as pessoas pensam.

Os problemas causados pelo tabagismo são mais graves para mulheres devido a sua fisiologia natural, questões como gestação e uso de anticoncepcionais. As mulheres correm mais riscos de sofrer com infertilidade, menopausa precoce e problemas como flacidez e rugas. Quando uma pessoa para de fumar seu organismo sofre alterações metabólicas que promovem um ganho de peso. No entanto, esse ganho de peso costuma variar entre dois e quatro quilos apenas. Se você parar de fumar e ganhar mais peso que isso é interessante procurar acompanhamento psicológico.

 

6 – Quais os tumores estão relacionados ao tabagismo?

O tabagismo está diretamente relacionado a um maior risco de desenvolver vários tipos de neoplasias, com particular importância para cânceres de pulmão, cabeça e pescoço (boca, língua, faringe, laringe, esôfago), estômago, pâncreas, fígado, rim, bexiga, colo de útero, leucemias.

 

7 – Quais outras doenças são relacionadas ao cigarro?

O tabagismo é o segundo fator de risco mais importante para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares (perdendo apenas para hipertensão arterial), como angina, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral.  Além de diversas outras doenças respiratórias (enfisema pulmonar, bronquite crônica, asma, infecções respiratórias). Há ainda outras doenças relacionadas ao tabagismo: úlcera do aparelho digestivo; osteoporose; catarata; impotência sexual no homem; infertilidade na mulher; menopausa precoce e complicações na gravidez. Estima-se que, no Brasil, a cada ano, cerca de 157 mil pessoas morram precocemente devido às doenças causadas pelo tabagismo. Os fumantes adoecem com uma frequência duas vezes maior que os não fumantes.

 

8 – Cigarro e COVID-19.

Na atualidade, não podemos esquecer da pandemia de Sars-CoV-19, causada pelo coronavírus, que já matou milhares de pessoas pelo mundo. Já existem dados de estudos chineses e italianos relacionando o tabagismo com a forma mais grave da doença e uma maior letalidade. Acredita-se que um dos motivos pelos quais a Itália teve tantos casos graves e óbitos por COVID-19, seja o fato do número de tabagismo nesse pais ser um dos mais altos da Europa.

 

9 – O cigarro poderá causar mais de 7,5 milhões de mortes em 2020 no mundo. No Brasil, são 428 mortes por dia.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que no ano de 2020 acontecerão mais 7,5 milhões de mortes provocadas pelo tabagismo e tanto os fumantes ativos como os passivos são vítimas desse produto. O tabagismo é considerado a maior causa evitável de mortes no mundo. Só no Brasil são 428 mortes por dia pelo tabaco, o que causa um impacto gigantesco na saúde e na economia. Estima-se que R$ 56,9 bilhões são perdidos a cada ano devido a despesas médicas e perda de produtividade relacionados às doenças ligadas ao tabagismo. Os pacientes que fumam têm, em média, 14 anos menos de expectativa de vida em relação a quem não fuma.

 

10 – Fumantes passivos também sofrem as consequências.

Cada vez está mais claro que os tabagistas passivos (aqueles que não fumam, mas convivem de perto com quem fuma) também têm mais chances de desenvolver câncer, doenças cardíacas e pulmonares. Do total de mortes relacionadas ao cigarro, 12% ocorrem em fumantes passivos.

 

11 – Câncer de pulmão e tabagismo.

O câncer de pulmão, o terceiro mais incidente no Brasil e aquele que mais mata, está diretamente relacionado ao tabagismo. Mais de 80% dos pacientes são ou foram tabagistas. Trata-se de um dos canceres mais agressivos, acometendo cerca de 1,8 milhão de pessoas e em mais de 80% dos casos a doença é diagnosticada em fases avançadas, com metástases, quando a cura é praticamente impossível. Mesmo aqueles que param de fumar precisam de 20 anos para terem seus riscos diminuídos para próximo de uma pessoa que nunca fumou. O câncer de pulmão mata no mundo mais que os canceres de próstata, mama e intestino juntos.

 

12 – Câncer de cabeça e pescoço e tabagismo.

O câncer de cabeça e pescoço, sendo o mais frequente, o carcinoma epidermoide, representa o terceiro tipo mais comum de câncer nos homens no Brasil (quando contamos os tumores de cavidade oral, faringe, hipofaringe e laringe juntos) e está intimamente relacionado ao tabagismo, sendo acompanhado logo em seguida pelo álcool e, depois, pela infecção pelo vírus do HPV.

 

13- Câncer de bexiga e tabagismo.

Embora o câncer de bexiga seja mais raro que o câncer de pulmão e o de cabeça e pescoço, é extremamente agressivo. Acomete mais de nove mil brasileiros, sendo 6.6 mil homens e 2,7 mil em mulheres, e causa a morte de cerca de 4 mil pessoas ao ano. 70% dos casos de câncer de bexiga estão ligados ao uso de cigarro. As substâncias nocivas do cigarro são filtradas pelos rins e entram em contato com a parede da bexiga.

 

14 – Brasil com lugar de destaque no combate ao tabagismo.

O Brasil ganhou lugar de destaque ao conseguir reduzir de forma consistente o número de pessoas que fumam. Os esforços para essa redução começaram em 1990, quando profissionais de estados e municípios foram treinados pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA) para tratarem pacientes tabagistas no SUS e o tratamento começou a ser oferecido de forma gratuita, por exemplo, com a disponibilização de medicações como a bupropiona.  Os impostos sobre os cigarros aumentaram, chegando a 83%, em 2018; as propagandas foram proibidas em televisão e revistas, tornou-se obrigatório estampar as embalagens de cigarro com fotos e frases que mostrassem os efeitos devastadores do cigarro e, por fim, a proibição do fumo em locais fechados de uso coletivo. Todas essas medidas levaram o Brasil a reduzir em mais de 50% o número de pessoas que fumam nos últimos 25 anos (34% da população em 1989 e 10% em 2017).

 

15 – Cigarro, hábito se inicia cedo.

O I Levantamento sobre Drogas entre universitários de instituições de ensino superior (IES) públicas e privadas das 27 capitais brasileiras foi realizado pela Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas (Senad) em parceria com a Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Os resultados apontaram que estudantes universitários do sexo masculino iniciaram (experimentaram pela primeira vez) o uso de tabaco aos 15,9 anos de idade e os do sexo feminino, aos 16 anos, perfazendo média de 16 anos.  Além disso, os estudos indicam que a experimentação de tabaco é maior entre estudantes da rede pública de ensino e, geralmente, as frequências de uso de tabaco nos últimos 30 dias também são maiores em instituições de ensino públicas

 

16 – Redução do tabagismo em todas as idades.

A redução do tabagismo vem acontecendo, no Brasil, em todas as faixas etárias, com redução de 50% entre os jovens com menos de 30 anos e também redução de 44% entre as mulheres. Segundo o INCA mais de 1,5 milhão de pessoas fizeram tratamento na rede pública para parar de fumar nos últimos 10 anos. Mas ainda não foi possível acabar completamente com esse vício. Dados mostram que as capitais onde mais se fuma são Porto Alegre, São Paulo e Curitiba. Enquanto Salvador, São Luiz e Belém são as que tem menos fumantes. O Brasil ocupa hoje o 34º lugar entre os países que mais fumam em um ranking que engloba 149 nações.

 

17 – Alternativas ao cigarro convencional.  Perigo em crescimento!

Além do cigarro, existem os charutos, cachimbos, cigarros de palha, narguilés e, mais recentemente, os cigarros eletrônicos. Algumas pessoas defendem esses tipos de fumo, alegando serem menos prejudiciais. No entanto, isso não é verdade. Alguns deles, como o narguilé, são ainda mais nocivos. E o cigarro eletrônico vem se mostrando um grande perigo! O uso de cigarro eletrônico vem crescendo no Brasil (onde a comercialização é proibida) e no mundo. Em 2018, mais de 3,5 milhões de estudantes do ensino médio, nos EUA disseram já ter experimentado o cigarro eletrônico. Seus efeitos deletérios ainda não são completamente conhecidos, mas o Centro de Controle de Doenças dos EUA, divulgou recentemente várias mortes associadas diretamente ao uso do cigarro eletrônico. Por isso o combate ao cigarro ganha novos inimigos que não podem ser esquecidos.

 

18 – Os benefícios ao parar de fumar são rapidamente sentidos.

Há quem acredite que o tabaco leva anos para começar a causar danos no corpo humano. Na verdade, é preciso apenas alguns minutos para que esses danos comecem a acontecer no organismo. No entanto, mesmo depois de anos alimentando esse vício é possível recuperar a saúde depois de colocar um fim nele. Apenas 48 horas depois de parar de fumar, as terminações nervosas começam a ser regeneradas, fazendo com que se sinta melhor os sabores e cheiros. Porém, uma pessoa que fumou por muitos anos, precisa de cerca de 20 anos livre do cigarro pra voltar a ter o mesmo risco de desenvolver câncer de pulmão de uma pessoa que nunca fumou.

Primum non nocere (do latim, em tradução livre, “primeiramente, não fazer o mal”). Esta frase é um dos princípios essenciais da Medicina e lembra que o médico, antes de tudo, não pode fazer algo a um paciente que faça mal. Isso parece óbvio, certo? Nem sempre, ao negarmos a ciência, corremos grande risco de infringir este preceito. Quando algum remédio não tem comprovação de que funciona e ainda tem potencial para gerar efeitos colaterais, a sua prescrição é danosa ao paciente.

Nas últimas semanas, temos acompanhando, pela mídia, a discussão (agora mais política que científica) em relação ao uso (ou não) da cloroquina/hidroxicloroquina (CQ/HCQ) para o tratamento da COVID19. Tudo (aparentemente) começou com um estudo francês que avaliou o efeito da CQ/HCQ na redução de carga viral da garganta de pacientes com COVID19. Foi uma análise mal planejada, com poucos pacientes, sem método científico adequado, que não comparou com um grupo controle e que, ainda por cima, há suspeita de manipulação de dados para reportar os achados.

Antes, alguns estudos de laboratório tinham mostrado que a CQ/HCQ tinha atividade in vitro (ou seja, não em humanos) contra a COVID19. Do mesmo modo, várias outras doenças mostraram ser sensíveis ao uso da medicação in vitro, como Zika, dengue ou gripe, porém, quando levada ao estudo em pessoas, o efeito não foi confirmado. E isso acontece – e muito – com diversas outras medicações e doenças. E talvez esse seja um dos maiores desafios da ciência. Hoje, menos de 1% das drogas que têm resultado em laboratórios chegam ao ponto de serem aprovadas para uso em humanos.

Após o estudo francês, um relato de pesquisadores chineses, sem método estatístico adequado, sugeriu que a HCQ seria eficaz. Com pouca margem para dúvida, a conclusão não deveria ser essa, tanto que, até hoje, não foi publicado em nenhuma revista médica com revisão por pares.

Além deste, outros relatos retrospectivos e poucos prospectivos ou não mostraram ou não tiveram métodos corretos para comprovar ou refutar qualquer dúvida científica. Um deles, com 1.500 pacientes e publicado na talvez maior revista médica do mundo (The New England Journal of Medicine), não evidenciou diferença para quem recebeu HCQ. Ademais, no British Medical Journal (BMJ), também de grande reconhecimento internacional, uma análise de 181 pacientes tratados precocemente (48h da internação) também resultou negativa.

Por outro lado, ao mesmo tempo que notadamente não houve nenhum estudo comprovando o benefício, já há alguns que mostram que, na verdade, a CQ/HCQ pode fazer mal. Dentre os efeitos colaterais conhecidos da CQ/HCQ estão arritmias cardíacas, insuficiência hepática, reações dermatológicas e problemas visuais, alguns potencialmente fatais, outros com morbidade crônica muito alta. Os dois estudos mais importantes que mostram os riscos da CQ/HCQ saíram em duas revistas de grande renome científico (JAMA e Lancet) e concluem que os efeitos adversos são, sim, importantes. O maior deles foi publicado em 22 de maio, sexta-feira passada, e incluiu quase 100.000 pacientes. Na análise, a CQ/HCQ não mostraram benefício e, além disso, aumentaram o risco de morte e de arritmias graves de forma significativa.

Muitos médicos têm se sentido coagidos por decisões autoritárias, irresponsáveis e inescrupulosas de seus governantes, que utilizam medicações como arma política. O Ministério da Saúde publicou recentemente – inicialmente sem assinatura – uma recomendação de uso de CQ/HCQ, um documento falho na parte científica e que traz obscurantismo e conflito para um momento em que mais de 22.000 brasileiros (número de 26 de maio de 2020) já morreram da COVID19. A OMS, inclusive, já suspendeu (em 25 de maio) os estudos que tinha com a droga por falta de segurança da mesma. Reforça-se ainda que algum médico – “famoso” ou não – ter usado (ou não) a CQ/HCQ para se tratar não é evidência nenhuma de que a medicação funciona.

Deve-se deixar claro que o médico tem o direito à autonomia e à objeção de consciência, ou seja, de não fazer algo com o qual não concorda cientificamente. Ética e moralmente, não podemos, mas sim devemos fazer o que a ciência sugere. Além disso, CQ/HCQ não estão em bula e, portanto, são consideradas off-label, não devendo ser motivo de preocupação a coação do governo para tal prescrição. Determinações unilaterais como essa apenas criam discórdia, prejudicam a relação médico-paciente e, mais importante, trazem malefícios aos pacientes.

A ciência é mutável e, hoje, ela deixa bem claro que a CQ/HCQ não é uma opção de tratamento adequada para COVID19, já que, além de não fazer bem, pode fazer mal. Num momento de desespero entre grande parte da população e em meio uma onda de desinformação, a reponsabilidade do médico aumenta e devemos fazer a Medicina de forma impecável, utilizando a melhor evidência científica. Para isso, hoje, com tantas forças contrárias, e cheias de “negacionismo”, nós médicos e todos os profissionais de saúde temos que ter coragem para fazer o que sabemos ser certo, sem medo de não prejudicar o nosso principal foco: o paciente. E se me questionarem se eu daria a CQ/HCQ para algum familiar meu a resposta, hoje, é simples: Não, assim como podemos dar a volta na Terra viajando em apenas uma direção, afinal, ela ainda é esférica, certo?

 

Referências

https://www.nature.com/articles/s41421-020-0156-0?fbclid=IwAR00SZmlr8i4s_GeGQHBRKFHrgLy3fOEc7X5VLrC4ecfF9Yypiba6eI2EBA

https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.22.20040758v3.full.pdf

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1477893920302179?via%3Dihub

https://pgibertie.files.wordpress.com/2020/04/2020.04.15-journal-manuscript-final.pdf

https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2766117

https://www.bmj.com/content/369/bmj.m1844

http://www.zjujournals.com/med/EN/10.3785/j.issn.1008-9292.2020.03.03

https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa2012410?articleTools=true

https://www.bmj.com/content/369/bmj.m1432

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)31180-6/fulltext

https://noticias.uol.com.br/colunas/jamil-chade/2020/05/25/oms-suspende-teste-de-cloroquina.htm

Higino Steck

Cirurgião de cabeça e pescoço

 

Desde 2007, a International Federation of Thyroid instituiu o dia 25 de maio como o Dia Internacional da Tireoide e a semana do dia 25 como a Semana de Concientização da Tireoide, endossados pela European Thyroid Association (ETA),  American Thyroid Association (ATA),  Latin-American Thyroid Society (LATS), Asia and Oceania Thyroid Association (AOTA), Chinese Society of Endocrinology (CSE) e Chinese Society of Nuclear Medicine (CSNM).

A tireoide é uma glândula em formato de borboleta localizada no pescoço e que tem a função de regular o metabolismo, atuando sobre órgãos como o coração, o fígado e os rins. Produtora dos hormônios T3 (triiodotironina) e T4 (tiroxina), essa glândula também interfere no crescimento e desenvolvimento das crianças e adolescentes, na regulação dos ciclos menstruais, na fertilidade, no humor e no peso corporal. É é uma glândula essencial para a qualidade de vida das pessoas.

Quando a glândula não funciona corretamente, algum distúrbio deve se manifestar. Se libera hormônios em quantidade insuficiente, ocorre o hipotireoidismo, um problema que acomete 10% da população e é facilmente diagnosticado com um exame de sangue. A levotiroxina, utilizada para reposição hormonal nesses pacientes é um dos medicamentos mais vendidos no mundo.  Já quando há hormônios em excesso, ocorre o hipertiroidismo. Também são comuns os nódulos da tireoide, que nem sempre apresentam sintomas, e o bócio, caracterizado pelo aumento de volume na tireoide, que muitas vezes está associado ao hipotireoidismo ou ao hipertireoidismo.

Os nódulos na glândula tireoide são comuns e podem ocorrer em qualquer idade, porém mais frequentes em mulheres e com o passar dos anos. Estima-se que 50% das mulheres acima dos 50 anos possuem nódulos em tireoide, sendo que 90% desses nódulos são benignos e 10% são malignos. Os nódulos podem ser vistos ou palpados no pescoço quando maiores, enquanto que os menores são visualizados apenas pelo exame de ultrassonografia. A maioria dos nódulos não precisa de tratamento por serem benignos e pequenos. Nódulos maiores podem precisar de tratamento cirúrgico ou com uma nova tecnologia disponível em alguns centros no Brasil que é a ablação por radiofrequência, que evita a cirurgia e, portanto, a necessidade de reposição hormonal.

Cerca de 10% dos nódulos podem ser malignos e o diagńostico é feito por meio de punção guiada por ultrassom. A incidência do câncer de tireoide tem aumentado muito em todo o mundo. É o câncer mais comum da região da cabeça e pescoço e afeta três vezes mais as mulheres do que os homens.  Pela mais recente estimativa brasileira (2018), é o quinto tumor mais frequente em mulheres e pode ocorrer em qualquer idade, sendo um câncer frequente em mulheres jovens.

O tratamento do câncer de tireoide em geral é cirúrgico, com a retirada parcial ou total da glândula tireoide, e as taxas de cura são altas com o tratamento adequado. Após cirurgia de retirada total da tireoide, faz-se necessária reposição do hormônio tireoidiano diariamente por toda a vida. Mas a vida dos pacientes volta ao normal com essa reposição.

A tireoide é uma glândula essencial na vida das pessoas! E o Dia Internacional da Tireoide serve para concientizar sobre sua importância.

Já é lugar-comum repetir que exercício físico faz bem para a saúde, certo? Sim. Também já sabemos que a insônia é um problema que aflige muitas pessoas pelo mundo, incluindo pacientes com câncer. O que não se sabe ainda é sobre qual tipo de atividade física é mais eficaz para pacientes com câncer terem uma noite de sono com mais qualidade. E foi isso que um estudo publicado recentemente tentou responder.

O artigo foi uma revisão da literatura com metanálise (análise estatística da combinação de dados dos estudos disponíveis) que tentou responder se yoga era mais ou menos eficaz que caminhada para melhorar problemas de sono de pacientes com neoplasias malignas. Os autores encontraram 25 estudos – o que representou quase dois mil pacientes avaliados – que avaliavam se yoga ou caminhada ajudava na melhora de distúrbios de sono. A maioria dos pacientes tinham câncer de mama (72%) e, portanto, quase 86% eram mulheres.

A análise demonstrou que a ambos os exercícios são eficazes em promover uma boa noite de sono, mas a caminhada – de intensidade moderada – parece levar uma vantagem na comparação.

Entretanto, o estudo reforça que a análise tem várias limitações. Primeiramente, a variação das populações entre os estudos é grande, a maioria dos pacientes são mulheres com câncer de mama (o que diminui a representatividade de outros pacientes com tumores distintos) e alguns trabalhos têm falhas metodológicas. Não só isso, a padronização da intensidade das atividades não é a ideal: no caso, a avaliação considerou pelo menos uma sessão de yoga por semana, por 4 a 12 semanas, ou caminhada, pelo menos 2 vezes por semana, por 4 semanas a 1 ano. Além disso, a intensidade do exercício em si é mais fidedigna e homogênea no caso da caminhada, pois as aulas de yoga utilizam muitas mudanças de posição e alternam intensidades. Por fim, a duração da intervenção caminhada foi maior que os grupos de yoga, enquanto a adesão ao treinamento mostrou-se menor.

De qualquer maneira, apesar destes problemas, o que podemos tirar desse estudo é que atividade física regular é importante em razão de inúmeros aspectos, inclusive para ajudar a melhorar a insônia. Não só isso: os resultados reforçam que a caminhada é um exercício fácil de fazer, não precisa de estrutura específica e tem eficácia até maior que outras atividades mais complexas. Lembrando sempre que pacientes com problemas graves pulmonares e/ou cardíacos devem ter orientação do médico para liberação para realização de exercícios. Pratique atividade física: faz bem para a saúde e ajuda a dormir melhor!

Referências:
Tang MF, et al. Walking is more effective than yoga at reducing sleep disturbance in cancer patients: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Sleep Med Rev. 2019;47:1-8

A hipótese que relaciona o uso de telefones celulares com o surgimento de tumores cerebrais é, historicamente, pauta de grandes discussões na comunidade científica. Neste mês de maio (dedicado à conscientização do câncer cerebral), o programa “Mostre-me a evidência”, do Grupo SOnHe – Sasse Oncologia e Hematologia, trará uma breve análise da literatura mundial, buscando esclarecer um pouco sobre esta suposta correlação, que é ainda mais intrigante nos dias de hoje; aliás, muitos certamente estão lendo este texto em seus smartphones.

Mas por que o celular poderia causar câncer cerebral?

Alguns estudos mostraram que o sinal de ondas de radiofrequência emitido pelos aparelhos celulares durante as ligações pode exercer efeitos sobre o tecido cerebral, aumentando sua temperatura. Outras pesquisas comprovaram a mudança do fluxo sanguíneo cerebral nas áreas próximas ao aparelho em uso. Suspeita-se, portanto, que tais interações possam provocar mudanças no funcionamento das células e, indiretamente, a carcinogênese.

De fato (e de maneira tranquilizadora), a literatura malogrou em comprovar uma correlação absoluta e definitiva entre o uso de aparelhos moveis de telefonia e câncer cerebral. O oposto, entretanto, também não pode ser afirmado definitivamente e por isso a dúvida persiste. Um estudo epidemiológico australiano publicado em 2016 acompanhou 19.858 homens e 14.222 mulheres com diagnóstico de tumor cerebral, entre os anos de 1987 e 2012, e correlacionou com a taxa de uso de telefones celulares no país neste mesmo período. Como resultado, observou-se que a incidência de câncer cerebral se manteve estável, não sendo possível relacionar diretamente este hábito com a neoplasia em pauta.

O mesmo resultado descrito acima pelos australianos foi encontrado em pesquisas conduzidas nos países nórdicos e nos Estados Unidos, fortalecendo a ideia de que esta correlação não se sustentaria. Entretanto, o Journal of Clinical Oncology publicou uma meta-análise com um compilado de dados de 23 estudos de caso-controle (tipo de pesquisa dedicada a correlacionar um fator ao surgimento ou não de determinada doença); esta pesquisa culminou numa correlação positiva entre o uso de celular e o desenvolvimento de tumores cerebrais. Os autores deixaram explícito, entretanto, que seria necessário um estudo prospectivo e de metodologia adequada para a confirmação indubitável desta afirmação.

O fato é que, ao passo que a inconsistência dos resultados da literatura se revela e persiste, a dúvida sobre a maleficência de algo tão inserido no nosso dia a dia continua. É bem provável que, devido a revolução diária e contínua da tecnologia em telefonia, não exista um estudo estatisticamente capaz de comprovar ou descartar definitivamente sua associação com o câncer cerebral. A maioria dos estudos supracitados foram desenhados e desempenhados em tempos anteriores a era da internet totalmente disseminada e difundida. Nos dias de hoje, um pequeno dispositivo possibilita que as pessoas trabalhem, paguem contas, peçam comida e se comuniquem com diversas pessoas num simples toque. A tecnologia e o tipo de exposição certamente diferem das estudadas há 15 ou 20 anos atrás.

A mensagem que fica é que (como tudo em nossa vida) o uso destes dispositivos eletrônicos em telefonia deve ser o mais equilibrado possível. É agradável ter “o mundo na palpa de nossas mãos”, porém até que esta correlação com o câncer cerebral (e com outras doenças) seja ou não comprovada devemos utilizá-lo com consciência. Até lá, nós, do Grupo SOnHe, seguiremos trazendo a melhor evidência aos nossos meios de comunicação para auxiliar em nossas condutas diárias.