Se existe um sonho que sempre permeou a mente humana foi o de viver por mais tempo; quem sabe buscar até a imortalidade! Desde nossos primórdios tentamos – a muito custo – uma passagem mais longeva por este mundo, o que, podemos dizer, tem surtido bons resultados. Se imaginarmos que na Roma Antiga e no Período Medieval as pessoas viviam em media 25 a 30 anos, a mesma expectativa de vida dos nossos ancestrais Neandertais e que hoje, no Brasil, vivemos em média 73 anos, notamos que muita coisa mudou.

A primeira mudança a permitir tal transformação foi a noção mínima de higiene do próprio corpo e, mais tarde, o surgimento e disseminação de saneamento básico, o que levou a uma queda vertiginosa nas epidemias que dizimaram muitos povos. Depois, o entendimento do que seria saúde e doença e o avanço na medicina com o boom recente de novas tecnologias nos alçou a voos mais distantes do que poderíamos imaginar.

A medida que vivemos mais, passamos a conviver com condições antes consideradas mais raras. E uma delas é o câncer, uma doença causada pelo nosso próprio organismo, muitas vezes induzida por fatores externos e evitáveis, mas que certamente tem relação direta com o envelhecimento. A maioria dos tumores aparecem em idades mais avançadas e são relativamente raros em indivíduos mais jovens, com algumas exceções.

Podemos dizer que há 100 anos a principal causa de morte eram doenças infectocontagiosas, só lembrando de algumas que quase levaram ao desaparecimento de civilizações e cidades inteiras como a peste negra, na Europa medieval, e a febre amarela que quase tirou Campinas do mapa do final do século XIX. A partir do século XX, com as doenças infecciosas mais controladas e a mortalidade infantil em franca queda, a média de vida pulou para a casa dos 60 anos. Estes fatos associados às mudanças no estilo de vida – como elevação do sedentarismo e dietas ricas em gorduras e frituras – as doenças cardiovasculares saltaram para o primeiro lugar nas causas de morte. Passou a ser comum as pessoas morrerem de infarto agudo do coração e derrames cerebrais.

Mas não paramos por aí. A medicina continuou avançando e, apesar de todo estilo de vida distorcido no qual nos inserimos na era dos fast foods, conseguimos fazer com que um número cada vez maior de pacientes sobrevivesse a algum distúrbio cardíaco ou vascular. E, nesse processo, o câncer começou a bater cada vez mais forte em nossas portas. Hoje, são raríssimas as pessoas que não tem um caso de câncer na família ou entre conhecidos próximos. E, apesar da ascensão desta doença, também é cada vez maior o número de pacientes que encontram a cura. Os métodos diagnósticos melhoraram e, com isso, descobrimos mais pacientes com câncer, mas também fazemos o diagnóstico mais cedo. As técnicas cirúrgicas avançaram e inegavelmente surgiram melhores tratamentos como quimioterapias mais eficazes. E com o maior entendimento da biologia molecular e imunologia, as terapias alvos e imunoterapias vêm ganhando mais espaço com resultados inimagináveis há 10 anos.

Alguns cânceres têm relação direta com a idade, como por exemplo, o câncer de próstata. Sua incidência aumenta vertiginosamente após os 60 anos e é certo que quase 100% dos homens teriam câncer de próstata se vivêssemos até os 150 anos. Dados de biópsias realizadas em necropsias de homens que morreram de outras causas e não sabiam ter câncer, mostram que nesses homens foi encontrado câncer de próstata em até 80% deles quanto tinham mais de 75 anos no momento da morte.

Dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA) mostram que as doenças neoplásicas são hoje a segunda maior causa de morte no Brasil, com 576 mil casos novos em 2018, incluindo os casos de câncer de pele não melanoma. Uma pesquisa divulgada em abril de 2018, pelo Observatório de Oncologia do movimento Todos Juntos Contra o Câncer em parceria com o Conselho Federal de Medicina, mostrou que o câncer já é a primeira causa de morte em 516, dos 5.570 municípios do país, ou seja, em 10% dos municípios. Estes índices são maiores nas cidades de regiões mais desenvolvidas com maior Índice de Desenvolvimento Humano (IDH).

Em abril de 2018, uma pesquisa divulgada pelo IBGE mostrou que o Brasil superou a marca de 30 milhões de idosos e o número de crianças vem diminuindo. A expectativa é que em 2031 o número de idosos ultrapasse o de crianças entre 0 e 14 anos e que o Brasil tenha a quinta maior população de idosos do mundo. Provavelmente, quando isso acontecer, o câncer será a maior causa de morte em todo país e não mais as doenças cardiovasculares.

A forma mais clara de diminuir as chances de termos câncer ao envelhecer é tomarmos medidas preventivas ao longo da vida, como evitar o álcool e o cigarro, fazer atividades físicas regulares e ter uma dieta saudável, diminuindo a quantidade de gorduras ,frituras e embutidos ingeridos. Somente a prevenção pode fazer com que cheguemos na terceira idade mais saudáveis e evitar um boom do câncer nas próximas décadas.

Liberado no início de agosto pela agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) a comercialização do palbociclibe, medicação contra o câncer de mama voltada especificamente para os casos avançados, em que a doença já acometeu boa parte da região ou mesmo se espalhou para outros órgãos, é uma nova alternativa para o tratamento que promete estabilizar o tumor. Outro medicamento aprovado pela Anvisa é o enzalutamida para o tratamento do câncer de próstata não metastático resistente à castração. Segundo a agência, estudos realizados apontam que o medicamento reduziu em 70,8% o risco de agravamento da doença quando comparado ao placebo, além de ter aumentado a sobrevida livre de metástases de 14,7 meses das pessoas que usaram placebo para 36,6 meses no grupo que recebeu o medicamento.

Na oncologia estamos conseguindo superar algumas barreiras com a aprovação de terapias e mais acessos ao tratamento do câncer. A aprovação desses medicamentos no Brasil permite que pacientes com câncer de mama e de próstata recebam tratamentos com mais eficácia com menos efeitos colaterais do que o que tínhamos à disposição. Isso permite uma vida com mais qualidade. Esses remédios permitem que o paciente possa seguir com uma vida mais próxima ao normal, e foque mais nas coisas importantes e pessoais, e menos na doença e no tratamento. Além disso, com um controle da doença por mais tempo, naturalmente se verifica uma expectativa de vida maior.

No sistema privado, o tratamento para os dois tipos de tumores é feito de forma diferente do oferecido pelo Sistema Único de Saúde. E, infelizmente pelo alto custo, o SUS não disponibiliza esses medicamentos a toda a população. Somente pacientes no sistema privado conseguem acesso. E mesmo assim, nem todos planos de saúde dão cobrem às novas tecnologias. Isso porque a ANS, que regula a atuação dos planos, é morosa na avaliação da obrigatoriedade de cobertura aos tratamentos. Esperamos que estudos de impacto orçamentário e da relação custo-benefício sejam feitos de forma ágil para garantir que o preço dos medicamentos seja justo e que eles possam ser incorporados sem que haja risco à sustentabilidade dos sistemas de saúde.

O dia 27 de julho é o Dia Mundial de Prevenção ao Câncer de Cabeça e Pescoço. Durante todo este mês são realizadas campanhas de conscientização sobre o tipo de câncer e vamos aproveitar para esclarecer um tema pouco discutido e intrigante: existe relação entre sexo e câncer de cabeça e pescoço? A resposta é SIM.

Este câncer compreende todos os tumores que têm origem na boca (cavidade oral), nariz (nasofaringe, cavidade nasal e seios paranasais), garganta (orofaringe, hipofaringe, laringe) e nas glândulas salivares. Estatísticas do Instituto Nacional do Câncer (INCA) estimam para 2018, 14.700 mil novos casos de câncer de cavidade oral e 7.670 mil novos casos de câncer de laringe, alcançando, quando somados, o posto de terceiro tumor mais frequente nos homens brasileiros.

Os dois principais fatores de risco são o tabagismo e o etilismo. Entretanto, a infecção pelo vírus HPV está ganhando cada vez mais destaque. É o HPV o responsável pela relação entre sexo e câncer de cabeça e pescoço. A transmissão ocorre durante o sexo oral não protegido. A infecção crônica pelo HPV tem maior relação com o desenvolvimento do câncer de orofaringe (garganta) e mais raramente em outros sítios da cabeça e pescoço.

Estudos epidemiológicos norte-americanos revelam uma diminuição de casos novos de câncer de laringe, hipofaringe e cavidade oral nas últimas décadas e isso se deve às campanhas antitabagismo. Na contramão desta tendência, os casos novos de câncer de orofaringe estão aumentando, com evidências relacionando a elevação à infecção por HPV. Dados sugerem que aproximadamente 70 a 80% dos pacientes com câncer de orofaringe na população norte americana e europeia são portadoras do HPV.

Este vírus é o mesmo relacionado ao câncer de colo de útero, vagina, vulva, ânus e pênis. Existem cerca de 150 subtipos de HPV, sendo o mais relacionado ao câncer de cabeça e pescoço o subtipo 16. Diferentemente dos outros fatores de risco, ele é responsável por câncer em pacientes mais jovens e sem hábito de tabagismo e etilismo. O vírus, assim como a incidência do câncer de orofaringe, é mais frequente em homens.
Os tumores relacionados à infecção pelo vírus apresentam uma melhor resposta ao tratamento, porém as estratégias são as mesmas para o câncer não relacionado ao vírus. As principais opções são cirurgia, radioterapia e quimioterapia, que são indicadas conforme o tamanho e disseminação do tumor.

Diante da agressividade do tratamento, que frequentemente causa sequelas permanentes, é importante a realização de medidas de prevenção. Temos duas estratégias efetivas para esse tipo de câncer relacionado ao vírus do HPV. A primeira delas é o sexo seguro, reforçando a necessidade de uso de preservativos em todos os tipos de prática sexual.

A segunda é a vacinação contra o HPV, que além de proteger contra o câncer de orofaringe, tem ação contra os cânceres de colo de útero, vagina, canal anal e pênis. A vacinação está disponível no setor privado e no SUS. As indicações para a vacinação de acordo com o Ministério da Saúde são: meninas e meninos dos 9 aos 14 anos, pacientes com câncer em quimioterapia ou radioterapia, transplantados e portadores de HIV entre 9 a 26 anos.

Vamos aproveitar o mês Julho Verde e participar desta campanha de conscientização dos tumores de cabeça e pescoço. Além de evitar os fatores de riscos mais conhecidos como cigarro e bebida alcoólica, é importante entender a relação entre sexo e este câncer, reforçando a importância do sexo seguro e a vacinação contra o HPV para o combate efetivo à esta neoplasia.

Dr. André Deeke Sasse

Por que há diferença na incidência de câncer nos homens no Estado de São Paulo em comparação ao Brasil? De acordo com os dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA), a incidência dos três tipos câncer mais frequentes nos homens para o ano de 2018 no Brasil, difere da realidade do Estado de São Paulo. Excluindo-se câncer de pele, o INCA estima para o Brasil os tumores de próstata, pulmão e colorretal como os mais incidentes, totalizando 104.340 novos casos, somente destes três tipos de câncer. O câncer de pulmão é o único que no Brasil e em São Paulo apresenta o mesmo percentual de incidência, conforme tabela abaixo:

	Brasil			São Paulo
Próstata	68.220	65%	Próstata	14.890	59%
Colorretal	17.380	17%	Colorretal	6.010	24%
Pulmão	18.740	18%	Pulmão	4.550	18%
Total	104.340	100%	Total	25.450	100%

A incidência de câncer colorretal é a segunda mais alta em homens no Estado de São Paulo, com 24% dos três tipos de câncer citados. Assim, proporcionalmente, a incidência de câncer de próstata em São Paulo, apesar de muito frequente, é menor do que no Brasil. O câncer colorretal está diretamente relacionado aos hábitos de vida que priorizam o consumo de alimentos industrializados, com elevada ingestão de carne vermelha e embutidos, além da associação com fatores de risco como sedentarismo e obesidade. O estilo de vida da população de São Paulo, que é tipicamente urbano, favorece as taxas maiores de incidência de câncer colorretal.

Por incrível que pareça, o alto PIB de São Paulo, o estilo de vida da população extremamente corrida, o trabalho estressante, a falta de tempo para atividade física e o incremento do uso de alimentos industrializados por muito tempo refletem diretamente nessa maior incidência de câncer colorretal em São Paulo quando comparado à incidência brasileira. Ou seja, 35% do total de novos casos de câncer colorretal do Brasil ocorrem em São Paulo.

O câncer colorretal é um dos tipos de tumores que mais se pode prevenir e também mais se pode fazer diagnóstico precoce. O conhecimento sobre fatores de risco e sobre como diminuir as chances da doença é importante para mudança dos comportamentos de risco e para tentar mudar essa triste estatística. Também é essencial a realização de um exame de rastreamento do câncer colorretal, pelo menos a partir dos 50 anos. Há diferentes formas de se fazer os exames, que vão desde a pesquisa de sangue oculto nas fezes até a colonoscopia. O melhor exame deve ser definido pelo médico.

Campanhas para conscientização sobre melhores hábitos alimentares, atividades físicas regulares, além da importância de uma rotina diária menos estressante são fundamentais.

No Dia do Homem, cuide de sua saúde, procure seu médico, pois esse é o melhor presente que você pode dar para sua família!

Direto do Congresso Europeu em Barcelona

Terminou sábado, dia 23 de junho de 2018, o Congresso Mundial de Tumores Gastrointestinais, em Barcelona, na Espanha. Como resumo geral, foi um congresso muito mais voltado para a discussão de dados do que para apresentação de novos resultados.

Uma preocupação bastante evidente é com o contínuo aumento de custos em oncologia.  A ESMO fez grupos de trabalhos e tem tentado avaliar o real valor dos novos tratamentos, para emitir recomendações sobre a incorporação ou não na rotina. Isso ajuda a evitar a incorporação de tratamentos muito caros com benefícios práticos irrelevantes. No entanto, o que muito chama atenção é que nada tem sido discutido a respeito de precificação e mesmo da sustentabilidade do sistema; não se sabe o que fazer, por exemplo, com medicamentos muito caros e muito eficazes. Interessante avaliação foi apresentada, mostrando que os preços das novas drogas não se correlacionam com o valor e benefício que elas proporcionam.

Ressalto aqui a importância da formação de grupos como este no Brasil para avaliação de custo-efetividade dos medicamentos oncológicos e incorporação dos que realmente façam diferença na vida dos pacientes.

Seguem as principais mensagens deste Congresso por tipo de tumor:

Câncer de pâncreas: neste congresso se solidificaram alguns conhecimentos, como o uso de FOLFIRINOX (uma combinação de quimioterápicos) adjuvante, superando o uso de gemcitabina. A associação de quimioterapia com radioterapia neoadjuvantes demonstrou importante valor também. Mas nenhum novo medicamento surgiu.

Câncer colorretal: mais discussões foram feitas sobre a importância da lateralidade e da seleção de pacientes por meio da avaliação de mutações RAS e BRAF (testes feitos com amostras do tumor), mas ainda sem papel para avaliações mais amplas, como usando NGS (testes genéticos que avaliam múltiplas mutações genéticas simultâneas).

Uma nova droga com grande potencial foi apresentada, CEA-TBC. É um anticorpo monoclonal, com duas terminações. Uma anti-CEA e outra com ligação em linfócitos, misturando conceitos de terapia-alvo com imunoterapia. Cabe esperar resultados concretos.

Câncer de reto e de esôfago: tem aumentado a proporção de colegas que têm sugerido o acompanhamento vigiado, sem cirurgia, em pacientes com resposta clínica completa aos tratamentos neoadjuvantes (combinação de quimioterapia e radioterapia). E os resultados dos estudos parecem mostrar que realmente é seguro. Muito esforço tem sido colocado para transformar os tumores gastrointestinais em doenças mais responsivas à imunoterapia. Combinação com algumas terapias-alvo que tornariam os tumores mais imunogênicos estão sendo tentadas, mas ainda com resultados fracos.

Enfim, este é um dos bons congressos em tumores gastrointestinais, pois não foca somente em inovação, mas também na reflexão sobre como médicos estão tratando seus pacientes, apresentando dados do dia-a-dia, com visão crítica dos protocolos de tratamento usados.

Atualmente, em Oncologia, a busca por qualidade de vida durante toda a trajetória da doença e do tratamento tem sido um dos mais importantes objetivos de cuidado. Este tema tem sido amplamente discutido em fóruns científicos mundiais e nacionais, o que têm fomentado não só novas abordagens de cuidado, como também diversas políticas públicas, com a intenção de estimular uma atenção integral aos pacientes oncológicos.

Nesse sentido, o chamado cuidado paliativo – ou de suporte – vem ganhando espaço e demonstrando sua tamanha importância na assistência plena a esses pacientes. Trata-se, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), de uma abordagem capaz de melhorar a qualidade de vida de pacientes e famílias que enfrentam enfermidade ameaçadora da continuidade da vida. Além disso, tem função também na prevenção e no alívio de sofrimentos, por meio da identificação precoce, do manejo e do controle de dor, assim como de outras questões de cunho psicológico, psicossocial e espiritual.

Há quase dez anos, evidência científica robusta já demonstrou, com estudo científico randomizado realizado em pacientes com câncer de pulmão, que a introdução precoce dos cuidados paliativos levou a melhora não só do humor, como também da qualidade de vida e proporcionou sobrevida.

Diante dos benefícios tão expressivos que têm sido demonstrados em relação a esse tipo de cuidado ao longo do tempo, em 2017, na Reunião Anual da American Society of Clinical Oncology (ASCO), foi atualizada a Opinião Clínica Provisória (PCO) de 2012 a respeito do melhor momento para integrar os cuidados paliativos no atendimento ao paciente. Assim, ficou recomendado que a equipe paliativista deveria ser consultada no máximo em até oito semanas após o diagnóstico de um câncer avançado, simultaneamente ao início do tratamento oncológico específico.

Para além disso, ainda em 2017, ganhou espaço em sessão de plenária da ASCO, onde são apresentados os trabalhos científicos mais relevantes em Oncologia, um estudo científico que teve como objetivo avaliar o impacto da avaliação proativa dos sintomas dos pacientes. Este tipo de abordagem melhorou qualidade de vida, diminuiu procura aos serviços de emergência de hospitais e aumentou tempo de sobrevida em cerca de cinco meses.

No mês passado, neste mesmo Congresso, o tema do cuidado paliativo foi novamente valorizado e os estudos de maior evidência trouxeram novos questionamentos a respeito do melhor momento para iniciar a abordagem, a melhor maneira de fazê-lo em diferentes contextos e cenários (intra ou extra-hospitalar, em diferentes regiões do mundo) e a alocação recursos para tal.

Um dos estudos ressaltados avaliou retrospectivamente o impacto da introdução ainda mais precoce do cuidado paliativo, com quatro semanas do diagnóstico, utilizando-se da base de dados americana SEER, em pacientes com câncer de pâncreas avançado. Como resultado, foi evidenciado uma diminuição expressiva da procura por serviços de emergência. Apesar da importância deste cuidado também na Medicina Intensiva estar bem consolidada, infelizmente neste estudo especificamente não foi possível demonstrar diminuição significativa do número de internações em UTI.

Outra análise retrospectiva importante avaliou o impacto da integração do cuidado paliativo em 810 pacientes com câncer avançado, no contexto intra-hospitalar, validando a importância do acompanhamento precoce também neste cenário e, principalmente, desde à admissão na internação. O trabalho ainda evidenciou que pacientes recebendo esse tipo de abordagem tinham 1,2 vezes mais chance de alta para casa.

Apesar dos resultados animadores em relação às pesquisas no contexto do cuidado paliativo, não podemos deixar de considerar os desafios da avaliação do real impacto dos estudos retrospectivos. No entanto, eles nos ajudam a saber como este tipo de abordagem tem sido feita ao redor do mundo. Faz-se necessário ainda definir o modelo mais efetivo de integração do cuidado, o melhor momento para isto, para quem e por qual motivo.

Diante do exposto, fica claro que cada vez mais o cuidado paliativo, associado às práticas que visem melhorar a qualidade de vida, tem se consolidado como abordagem essencial de cuidado a ser instituída cada vez mais precocemente na trajetória de um paciente oncológico e em diferentes contextos. Não podemos deixar de ter em mente que o médico oncologista e paliativista sempre devem ser consultados para avaliar e auxiliar na integração de práticas não convencionais de cuidado.

O paciente oncológico necessita – além do alívio e da prevenção dos seus sintomas físicos – de abordagem de outros tipos de sofrimentos, que têm suas origens também no espírito e na mente, considerando seu contexto familiar, sua biografia, suas novas prioridades de vida traçadas a partir do diagnóstico e o legado simbólico e/ou concreto que deseja deixar. O cuidado paliativo abre uma porta para um acolhimento diferenciado, por meio da criação de vínculos fortes e de redes de apoio amplas, que têm o poder de mudar não só a evolução da doença, como também a forma como o indivíduo se enxerga e se coloca no mundo.

 

Dr. Rafael Luis Moura Lima do Carmo

Se alguém lhe oferecesse algo que contivesse mais de 4.000 substâncias tóxicas, sendo 70 cancerígenas, você usaria? Imagino que não. Pois essa é a descrição da composição química do cigarro.

Segundo dados da Organização Mundial da Saúde, o tabagismo é a maior causa de morte evitável no mundo, acarretando anualmente mais de 5 milhões de fatalidades. Mais de 50 doenças têm relação com o uso do cigarro, entre elas estão o infarto, o derrame cerebral (AVC) e o câncer.

Cerca de 90% das mortes por câncer de pulmão e aproximadamente 25% das mortes por AVC ou infarto são atribuídas ao ato de fumar. E não é só no pulmão. Outros tipos de câncer também têm relação com o fumo, como o de bexiga, o da cavidade oral, de esôfago, de laringe, de mama, entre outros, sendo que o uso do tabaco é considerado a maior causa e é responsável por 30% das mortes por todos os tipos de câncer.

Para se ter uma ideia, no Brasil, segundo informações do Instituto Nacional do Câncer (INCA), o número de mortes anuais pelo tabagismo é de aproximadamente 200 mil por ano, ou seja, é como se o dobro de toda a população de Paulínia-SP, por exemplo, morresse todo ano em decorrência do câncer. Uma pesquisa do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo mostrou que 65% dos casos de neoplasias de bexiga estão relacionados ao tabagismo. Quanto aos gastos financeiros com o diagnóstico e tratamento do câncer relacionado ao cigarro, a estimativa é de uma despesa de mais de R$ 50 bilhões, o que corresponde a um pouco mais do que o PIB da cidade de Campinas.

E como é que o cigarro leva ao câncer? A ciência mostra que as alterações genéticas provocadas pelo tabagismo são as causadoras das neoplasias malignas e os agentes carcinógenos presentes no cigarro entram nos tratos digestivos e respiratório e no sangue, de onde chegam às diversas células do organismo. Ao atingi-las, causam lesões ao DNA e podem levar a mutações nos genes, o que tem como consequência o aumento da chance desta célula se tornar maligna.

Como o câncer de pulmão é o mais relacionado ao fumo, vamos falar um pouco mais sobre ele. Quem fuma tem um risco 10 a 30 vezes maior de desenvolver câncer de pulmão, o que aumenta a chance durante a vida do mesmo ocorrer de 1 para 30%. Um valor muito alto! Quanto mais tempo de uso e maior número de cigarros fumados por dia, maior essa chance. Não podemos esquecer, porém, que não há limite seguro para o uso do cigarro, ou seja, não usar é sempre melhor do que usar, mesmo que o uso seja pequeno.  E as consequências são estrondosas: mais de 1,6 milhão de mortes por câncer de pulmão todo ano no mundo!

Vale lembrar que existem também fumantes passivos, que são as pessoas que, recorrentemente, inalam a fumaça produzida pelos fumantes ativos. Apesar dos ativos apresentarem maior risco, os passivos também sofrem com o hábito e chegam a ter um aumento de 30% do risco de câncer de pulmão, além de 24% de infarto. A OMS estima 890 mil mortes de fumantes passivos no mundo anualmente. Então, não basta só não fumar, mas também estimular as pessoas, principalmente parentes e amigos com quem convivemos, a não fumar.

Certo! O tabagismo faz mal. Mas os fumantes dizem que interromper o vício é muito difícil. E é mesmo! Entretanto, com força de vontade, informação e ajuda de profissionais da saúde é perfeitamente possível.

Primeiramente, é importante saber que os riscos de câncer de pulmão reduzem de 20% a partir de 5 anos do dia em que se para de fumar, chegando a quase 90% de redução após 15 anos. Assim, também é com as outras neoplasias, como no caso da mama, em que a cessação do tabagismo reduz em 50% o risco de morte e a chance de retorno da doença.

Além disso, os efeitos benéficos de parar de fumar também são sentidos na função respiratória, risco cardiovascular e até mesmo nas relações sociais.

A dificuldade em parar vem da alta dependência química e também física e psicológica do cigarro. O fumante tem o organismo “acostumado” à nicotina e retirá-la de uma hora para outra causa algumas consequências, as quais compreendem a síndrome de abstinência, caracterizada por insônia, ansiedade, inquietação, entre outros sintomas. Psicológica e fisicamente, o cigarro é visto como uma “bengala” para o paciente em alguns eventos do dia (como acordar, ou tomar um café) ou mesmo para momentos de estresse. Por conta disso, a parada gradual pode ser uma opção à interrupção súbita, tendo em mente que o modo mais efetivo é aquele em que se estabelece uma data a partir da qual não se fumará mais.

Quanto à ajuda especializada, pode ser encontrada em médicos ou mesmo em grupos de apoio ao combate ao fumo, com ricas trocas de experiências, compartilhamento de caminhos de sucesso e possíveis percalços com os quais o indivíduo pode se deparar durante a abstinência. Em algumas situações, o uso de medicações pode se fazer necessário, nesse caso o médico psiquiatra é muitas vezes o mais indicado para a orientação.

Hoje, mais de 1 bilhão de pessoas fumam, sendo que 80% estão em países subdesenvolvidos. No Brasil, a prevalência reduziu de 34 para 11% desde 1989. Tal queda se deve não só à conscientização sobre os malefícios, mas também às campanhas antitabaco pelo mundo.

Em 1950, a primeira lei antitabaco foi promulgada no Brasil, proibindo o seu uso em alguns locais públicos. Uma curiosidade assustadora é que a proibição de fumo em hospitais só veio na década de 1980. E foi só a partir da década de 1990 – com a imprensa divulgando informações sobre os malefícios do cigarro – que o cerco passou a se fechar, com a proibição em quase todos os locais públicos. Nessa mesma época, houve estabelecimento de regras para a venda e propaganda dos derivados do tabaco, além de aumento de impostos. Tais medidas foram bastante eficazes, mas os recintos privados ainda eram locais de uso permitido. Em 2009, seguindo tendências recentes de outras importantes cidades do mundo, uma lei do estado de São Paulo passa a proibir o fumo também em estabelecimentos privados fechados, o que foi um grande avanço para a saúde de todos. Por fim, em 2014, a Lei Federal 12.546 estendeu essa proibição para todo o país, contemporizando um problema já conhecido há muitos anos pela ciência.

Em suma, as consequências do uso do cigarro são alarmantes e têm relação direta com a ocorrência do câncer. Para virarmos o jogo, o caminho é, sem dúvida, a cessação do hábito, seja por decisão própria, seja por proibições legislativas, já que os impactos não se restringem ao próprio indivíduo, mas se estendem a toda a sociedade.

Para mais informações, pode-se acessar o site do Programa Nacional do Controle do Tabagismo do INCA (vide referências) ou entrar em contato com o Disque Saúde (136) ou mesmo procurar a unidade de saúde mais próxima. Fato é que parar é sempre o melhor remédio!

 

Referências:

http://www.icesp.org.br/sala-de-imprensa/noticias/291-cigarro-e-responsavel-por-65-dos-casos-de-cancer-de-bexiga-em-homens

http://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/tobacco

http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/acoes_programas/site/home/nobrasil/programa-nacional-controle-tabagismo

http://www2.camara.leg.br/legin/fed/lei/2011/lei-12546-14-dezembro-2011-612002-normaatualizada-pl.pdf

Entre os dias 25 e 27 de abril de 2018, a Cidade do Panamá sediou o Fórum Latino-Americano de Oncologia (LOF 2018), evento que reuniu oncologistas da América do Sul, da América Central e do Caribe. Foram três dias de discussões, focadas especialmente nos cânceres de mama, de rim e de pulmão. Evento de alto nível científico, contou com a presença de especialistas e pesquisadores de países como EUA, Espanha, Áustria, Brasil, Argentina, México e Colômbia, que proferiram palestras e discussões de casos clínicos, sempre com a interação da plateia.

Câncer de mama

No primeiro dia, o tema foi o câncer de mama, com discussões focadas na doença hormônio-sensível, que corresponde à maioria dos casos. Foram apresentados dados de estudos clínicos sobre uma nova classe de drogas, os inibidores orais de tirosino-quinases dependentes de ciclinas 4 e 6 (CDK4/6), que quando associadas ao tratamento hormonal em pacientes com câncer de mama com positividade para receptores hormonais e com doença metastática (avançada/disseminada)  foi capaz de aumentar o tempo para progressão da doença quando comparado à pacientes que só fizeram uso do tratamento hormonal padrão. Ou seja: pacientes que usaram a combinação de hormonioterapia com a nova droga demoraram aproximadamente dez meses a mais para que a doença progredisse. Essa nova classe de medicação oncológica está indicada tanto para pacientes que estão fazendo o primeiro tratamento para doença metastática quanto para pacientes que falharam a uma linha inicial de tratamento hormonal.  A opinião de todos os especialistas presentes na mesa de discussão é que nos dias atuais, pacientes com câncer de mama com positividade para receptores hormonais e com metástases, o uso de quimioterapia convencional deverá ser adiado ao máximo e deve-se restringir às pacientes com grande volume de doença em órgãos-alvo – como fígado e pulmão, e que necessitam de uma resposta rápida (a chamada crise visceral) – ou para pacientes que eventualmente tenham apresentado progressão da doença em todas as linhas de tratamento hormonal.  O palpociclibe, um representante desta nova classe de medicações inibidoras do CDK4/6, deverá estar disponível no Brasil nos próximos meses e será mais uma arma no tratamento das pacientes com câncer de mama receptor hormonal positivo.  Um ponto bastante interessante para os médicos brasileiros presentes no evento foi ouvir a experiência de colegas de outros países que já usam os inibidores CDK4/6 em sua prática clínica. Saber como são manejados os eventos adversos e também quais os benefícios clínicos foi extremamente importante, uma vez que devemos começar a utilizar esta classe de mediações em breve no país.

Câncer de rim

O câncer de rim foi tema das discussões no segundo dia de evento. Apesar de pouco frequente, as opções de tratamento oncológico para esta neoplasia têm crescido nos últimos anos. Foram apresentadas novidades no tratamento cirúrgico que cada vez mais tende a ser menos agressivo para pacientes com tumores iniciais. Quanto ao tratamento farmacológico, foram apresentados dados atualizados dos estudos com os inibidores de tirosino-quinase, classe de drogas que revolucionou o tratamento dos pacientes com câncer renal metastático.  Em 2007, a primeira geração desta terapia-alvo – composta por drogas como o sunitinibe e o sorafenibe – foi disponibilizada no Brasil. Desde então, outras medicações da mesma classe como o pazopanibe e também de outras classes como os inibidores de mTOR se incorporaram ao arsenal terapêutico disponível contra o câncer renal metastático. Foram apresentados também dados dos estudos com imunoterapia para pacientes que progrediram a doença após uso dos inibidores de tirosino-quinases. Neste cenário, pacientes que receberam imunoterapia tiveram uma sobrevida maior em relação aos pacientes que receberam terapia-alvo com inibidor de mTOR, considerada o padrão até o momento.  Após as apresentações, os palestrantes se reuniram em uma mesa de discussão com apresentação de casos clínicos de pacientes tratados em serviços de diferentes países. Os oncologistas da plateia puderam participar com perguntas. Foi um momento de grande aprendizado e de troca de experiências.

Câncer de pulmão

O terceiro e último dia foi dedicado às discussões sobre câncer de pulmão, cujo tratamento tem evoluído muito nos últimos anos. Saímos de uma era na qual os pacientes com câncer de pulmão eram divididos em apenas dois grupos baseados no tipo de célula tumoral e que a base da terapia era a quimioterapia convencional, com muitos efeitos colaterais e respostas modestas, para uma era onde cada vez mais temos individualizado o tratamento destes pacientes baseados em características moleculares e genéticas do tumor. O foco das discussões do dia foi o uso das terapias-alvo no câncer de pulmão e a escolha do perfil de pacientes que se beneficiam com o uso dessas drogas. Pacientes mesmo com doença metastática avançada e que têm o perfil para uso de alguma terapia-alvo, vivem mais quando recebem este tratamento do que quando recebem a quimioterapia convencional. O desafio, portanto, é fazer o diagnóstico correto. Os palestrantes do dia apresentaram dados de estudos mostrando a eficácia e o perfil de eventos adversos das diversas terapias-alvo já disponíveis, além de explanarem sobre novas drogas ainda em desenvolvimento e o que podemos esperar no futuro próximo do tratamento do câncer de pulmão. Como nos dias anteriores, no final, os especialistas de reuniram numa mesa de discussão com apresentação de casos clínicos de pacientes e com a participação dos médicos da plateia, que puderam fazer perguntas.

O câncer de mama continua sendo a neoplasia mais comum entre as mulheres no mundo, tornando-se um importante problema de saúde e atraindo, assim, a atenção de pesquisadores ao redor do globo todo.

O melhor conhecimento desta doença trouxe importantes avanços em seu tratamento e, como consequência, temos convivido com os dados cada vez mais expressivos de pacientes curadas do câncer de mama. E, mesmo as mulheres que ainda não podemos curar, as notícias de melhorias no tratamento têm trazido um impacto surpreendente nos desfechos clínicos e na vida de cada uma de nossas pacientes.

E vamos às novidades:

Consagra-se de forma cada vez mais perene a nova classe de medicação: os inibidores de CDK4 / 6, comprovando de forma robusta sua eficácia no tratamento do câncer de mama metastático do subtipo luminal.

Como esta medicação ainda não estava disponível no Brasil (sua aprovação acaba de ser confirmada), foi importante entender como os médicos de outros países – que já a usam no cotidiano – vem observando os efeitos colaterais e benéficos. O que concluímos é que o padrão de efeitos colaterais vistos na prática clínica é bastante condizente com o descrito nos estudos clínicos, que mostram um padrão de toxicidades manejáveis, com neutropenias afebris e sem grandes complicações clínicas. Também se ressalta que as pacientes estão apresentando boas taxas de resposta da doença, que se iniciam em um intervalo curto de tempo após início das medicações.

Outra classe de fármacos que ganha cada vez mais espaço são os inibidores da PARP, e, dessa vez, foram reapresentados os resultados dos estudos clínicos randomizados realizados no grupo de pacientes com câncer de mama hereditário (mutações no BRCA 1 e 2). Observamos que o benefício clínico com o uso de inibidores da PARP para pacientes com doença metastática é superior em todos os subconjuntos de pacientes, independente do subtipo molecular do tumor, número de linhas anteriores de quimioterapia, tipo de mutação BRCA ou presença de metástase no sistema nervoso central.

Outro interessante e importante tema discutido refere-se especificamente aos tumores do subtipo triplo negativo. Cada vez mais o conhecimento adquirido sobre esta doença nos faz caminhar na conclusão clara de que existem mesmo subtipos diferentes de tumores triplo negativos, incluindo uma vasta diversidade de caminhos moleculares e alterações genéticas e, por isso, há um comportamento clínico tão diverso nesse subgrupo de pacientes. Assim sendo, as novas estratégias terapêuticas para tratamento dos tumores triplo negativo já incluem terapias-alvo específicas para cada subtipo de tumor triplo negativo, como exemplo, o uso de antagonistas do receptor de andrógeno (enzalutamida e outros) e o sacituzumab-govitecan (anticorpo anti-TROP 2 associado ao metabólito ativo do irinotecano).

Por fim, é importante ressaltar que foi amplamente discutida a recente aprovação do uso de uma abordagem conjugada de dois anticorpos monoclonais no tratamento adjuvante das pacientes com câncer de mama do subtipo Her-2 amplificado (que representam aproximadamente 20% de todas as pacientes com câncer de mama), conforme dados do já apresentado estudo Aphinity. Já sabíamos que a associação de Pertuzumabe e Trastuzumabe foram capazes de mudar completamente os paradigmas deste subtipo de doença no cenário metastático. E, hoje, sabemos que as pacientes que têm linfonodos axilares positivos e são consideradas como tendo alto risco de recidiva, também se beneficiam da combinação no cenário da adjuvância.

Além destes dados, outros vários temas importantes sobre o câncer de mama foram abordados, tais como: individualização do tratamento do câncer de mama em idosas e em pacientes extremamente jovens, aspectos psicossociais das pacientes com câncer de mama, abordagem das síndromes genéticas envolvendo tumores mamários, entre outros.

Não há dúvidas de que além de todas as aulas apresentadas e de todo conhecimento adquirido, foi de extrema importância poder compartilhar um pouco sobre os casos dos nossos consultórios com outros experientes colegas que também são especialistas reconhecidos no tratamento do câncer de mama e, desta forma, conquistar melhores desfechos e boas decisões para as nossas pacientes.

Após este evento, retorno ainda mais animada e sigo cada vez mais motivada para continuar meu caminho no tratamento de pacientes com câncer de mama.