A imunoterapia tem se destacado nos últimos anos como o tratamento mais promissor no controle e no combate ao câncer em fases mais avançadas, com metástases para outros órgãos. Desde 2010, algumas drogas desta classe já estão disponíveis no mundo e no Brasil e o número de medicamentos certamente vai aumentar nos próximos anos.

O nosso sistema imunológico tem a capacidade de reconhecer células alteradas (anormais) ou outros microrganismos – tais como bactérias e vírus – circulando pelo corpo e, a partir disso, destrói essas células ou microrganismos. Para isso, conta com um arsenal de mecanismos de defesa, orquestrados pelos linfócitos. Os linfócitos são as nossas células mais importantes de defesa. São como soldados do nosso corpo.

O que acontece quando temos um tumor, é que nossos soldados (linfócitos) começam a atacar as células tumorais. Porém, com o passar do tempo, o tumor é capaz de produzir e expressar proteínas que inibem a ação dos linfócitos. É como se, com o tempo, os linfócitos ficassem mais fracos e cansados e parassem de combater o tumor. Com isso, o câncer tem sinal verde para crescer e se espalhar.

Dois grandes pesquisadores, os médicos imunologistas James P. Allison, da Universidade do Texas e do Centro MD Anderson, Houston, nos EUA, e Tasuko Honjo, da Universidade de Kyoto, no Japão, identificaram duas dessas proteínas que nocauteiam os linfócitos e, a partir disso, ajudaram no desenvolvimento de medicamentos que permitem o sistema imunológico se reativar e atacar o câncer novamente de forma mais eficaz. É como se os nossos soldados que estavam cansados voltassem a ter energia para combater as células cancerígenas.

Essas descobertas estão mudando a forma como tratamos vários tipos de câncer e têm trazido um aumento na qualidade de vida e no tempo de vida dos pacientes; um avanço nunca antes visto com a quimioterapia convencional.  Alguns pacientes atingem a cura, o que era impensável para um câncer metastático até alguns anos atrás.

As descobertas levaram James Allison e Tasuko Honjo ganharem, juntos, o Prêmio Nobel de Medicina de 2018, divulgado em 1º de outubro de 2018, dada a importância de suas descobertas. J. Allison relatou pela primeira vez a via do CTLA-4, a partir da qual se desenvolveu o medicamento ipilimumab, o primeiro a aumentar o tempo de vida de pacientes com um câncer de pele chamado melanoma, depois de anos de pesquisas frustradas com quimioterapia. Já Tasuko identificou a via de inibição do PD-1, a partir da qual se desenvolveu as medicações anti PD-1 e anti PDL-1, como nivolumab, pembrolizumab, atezolizumab, durvalumab, avelumab e outras. Hoje, estas medicações já são usadas com resultados animadores no tratamento de tumores de pele, pulmão, rim, cabeça e pescoço e, certamente, serão usadas em vários outros tumores.

Como estes medicamentos reativam o sistema imune, eles não são isentos de efeitos colaterais. E os efeitos mais comuns estão justamente relacionados à um ataque daqueles soldados (linfócitos) contra células sadias do nosso corpo, causando processo inflamatório e, eventualmente, destruição de vários órgãos, tais como pulmão, fígado, pele, glândulas. A vantagem é que estes efeitos não são tão comuns e, quando acontecem, tendem a ser brandos.

Vivemos uma nova era no tratamento do câncer e a compreensão de como nosso sistema imunológico atua neste processo nos tem permitido alçar voos mais altos. E, graças aos médicos e pesquisadores como J. Allison e Tasuko Honjo, mais pacientes com câncer avançado têm vivido por mais tempo e com mais qualidade de vida. Prêmio mais do que merecido e que estimula mais investimentos na descoberta de novos tratamentos contra o câncer.

Recentemente no nosso blog, falamos sobre os perigos do tabagismo e do uso de narguilé. Porém, essas não são as únicas práticas recreativas nocivas à saúde. A maconha é uma droga cujo uso tem crescido, sendo a substância ilícita mais consumida no mundo e que pode ter consequências maléficas para os seus usuários, dentre elas o câncer.

Em maio, falamos um pouco sobre o tabagismo e sobre como esse hábito – que envolve inalar mais de 4.000 substâncias tóxicas, sendo 70 cancerígenas – pode afetar a nossa saúde. O tabaco causa perto de 90% dos cânceres de pulmão e tem relação com 30% das mortes por todas as neoplasias malignas. Além disso, aumenta muito o risco de doenças cardiovasculares e causa danos consideráveis aos órgãos do corpo, envelhecendo a pele e prejudicando a capacidade de respirar. Vimos também que a melhor opção é sempre deixar de fumar, não só para a pessoa, mas também para os familiares e amigos que convivem com a mesma, visto que o fumo passivo também é um risco. Para parar, não adianta, o indivíduo tem que conhecer os riscos a que ele está exposto e saber que está usando uma droga que vicia e mata.

Em outro post, o Dr. David Cunha mostrou que o narguilé é uma nova moda entre os jovens e adultos. O seu uso se baseia na aspiração de fumaça de diversas substâncias através de um cachimbo acoplado a um recipiente com água. Muitas vezes os usuários referem, erroneamente, que a prática não traz malefícios. Mas estudos mostram que uma rodada de narguilé (aproximadamente 45 minutos) equivale a fumar 100 cigarros. Desse modo, as consequências vêm junto com a utilização: câncer de pulmão, de cavidade oral e garganta, doenças cardiovasculares e enfisema pulmonar. Além disso, a dependência química também pode ocorrer, já que altos níveis de nicotina também são inalados, e há o risco inclusive de infecções por compartilhamento do cachimbo entre as pessoas.

Em relação à maconha, estima-se que aproximadamente 180 milhões de pessoas façam uso no planeta. Apesar de algumas pessoas a considerarem inofensiva, diversos problemas advêm do seu uso.

Dependência química, problemas vasculares, doenças psiquiátricas, alterações pulmonares agudas, infertilidade são alguns exemplos. Alguns estudos mostram que pode haver um aumento pequeno no risco de infarto do coração e acidente vascular cerebral (AVC), mais conhecido como derrame. Outros trabalhos associam o uso regular da maconha com redução da cognição, ou seja, piora da capacidade de raciocinar. Dentre os problemas psiquiátricos, os usuários apresentam maior risco de desenvolver esquizofrenia, com um aumento de aproximadamente 24%. Ademais, ansiedade, depressão, transtorno bipolar, parecem ter alguma relação com o uso da substância. E não podemos esquecer que o uso de drogas como a maconha pode levar também ao desenvolvimento de dependência a outras drogas, como o próprio cigarro e o álcool, além de ser uma porta de entrada para outras mais pesadas.

Sobre a relação com o câncer, os estudos, apesar de serem de evidência científica reduzida, mostram que há aumento de ocorrência de alguns tipos de câncer. O de testículo é um deles. Pesquisadores notaram um aumento de 150% na incidência deste tipo de tumor entre pessoas que usavam maconha. Em relação ao câncer de pulmão, a maconha leva a alterações diretas no tecido pulmonar, que predispõem ao desenvolvimento de tumores malignos, já que irrita e lesa as células do parênquima dos pulmões.

Apesar dos efeitos deletérios do seu uso regular, a maconha tem se mostrado útil para a medicina, já que tem sido usada em algumas situações específicas, como controle de dor, falta de apetite e de náuseas e vômitos em pacientes com câncer. Os estudos são controversos, porém alguns mostram alguma melhora do enjoo pós-quimioterapia em pacientes que não tiveram sucesso usando as medicações comuns. O mesmo aconteceu com o nível de dor quando doentes com câncer avançado foram tratados, sem sucesso, com medicações analgésicas normalmente utilizadas pelos médicos. Outro uso foi o de estimulador de apetite em pessoas com falta dele. Entretanto, devemos nos lembrar dos efeitos adversos do uso da droga e que não se sabe quais podem ser as consequências do uso à longo prazo. De qualquer maneira, os compostos derivados da maconha ou a própria planta para consumo não são liberados no nosso país.

É isso aí! Fora os estudos com algum papel da maconha na medicina, o tabagismo, o narguilé e a maconha são hábitos com muitos efeitos colaterais e devem ser combatidos e evitados, a fim de promover melhor saúde para nosso corpo e nossa mente. Praticar esportes, encontrar amigos, trabalhar, explorar a natureza, todos esses bons hábitos podem ser o caminho para uma vida sem drogas e com saúde!

 

Referências:

www.uptodate.com

O câncer de ovário é uma doença silenciosa na qual os sintomas aparecem em estágios avançados, justificando seu posto de maior causa de morte entre os tumores ginecológicos nas mulheres norte-americanas. No Brasil, o Instituto Nacional do Câncer (Inca) estimou 6.150 casos novos em 2018, ocupando a oitava posição entre os tumores mais frequentes em mulheres. Diante da importância do tema, separamos algumas perguntas relevantes.

– Quais pacientes apresentam maior risco de desenvolver o câncer de ovário?

A idade é um fator importante. A maioria dos casos ocorre em mulheres acima de 50 anos. Os outros fatores são: história familiar de câncer de ovário e mama, nunca ter ficado grávida, primeira menstruação precoce, menopausa tardia, endometriose e reposição hormonal na pós-menopausa.

Atenção especial deve ser dada para as síndromes genéticas, que aumentam significativamente o risco, favorecendo o diagnóstico em idades mais jovens. Estima-se que uma mulher com mutação do BRCA 1 tem risco de 35 a 46% e mulheres com mutação do BRCA 2, de 13 a 23%, de desenvolver câncer de ovário durante a vida. Nessas pacientes, a realização de cirurgia profilática de retirada do órgão deve ser considerada.

– Quais são os sintomas da doença?

Na fase inicial as pacientes costumam ser assintomáticas. Conforme o tumor se torna avançado, os sintomas mais frequentes são a distensão abdominal, náuseas, vômitos, perda de apetite, aumento do volume do abdome pela formação de liquido (ascite) ou obstrução do intestino.

 

– Existe algum exame de rastreamento?

Rastreamento é a realização de exames em pacientes assintomáticos, com intuito de realizar diagnóstico de uma doença em fase precoce, aumentando as chances de cura. Diante de um tumor silencioso como o de ovário, realizar exames de rastreamento parece algo óbvio, porém infelizmente até o momento nenhum método mostrou-se efetivo para a população geral. Diversos estudos tentaram realizar ultrassom transvaginal e marcador tumoral (Ca 125), porém sem benefício significativo em reduzir a mortalidade. Desta forma, não é rotina realizar exames nas mulheres.

– Como é realizado o diagnóstico?

A paciente deve ser avaliada por um médico para exame físico do abdome e ginecológico, exames de sangue com marcador tumoral (Ca 125) e exames de imagem com ultrassom transvaginal, tomografia e ressonância. Na presença de uma lesão suspeita, deve-se prosseguir com uma biópsia.

– Existem fatores de proteção?

É importante manter hábitos de vida saudáveis, evitando a obesidade e tabagismo e realizando exercícios físicos regulares. Outros fatores de proteção comprovados são o uso de contraceptivos orais, múltiplas gestações, amamentação, cirurgia de retirada dos ovários e das trompas.

– Quais as opções de tratamento?

O tratamento depende do estágio da doença. Quando o tumor está restrito aos ovários ou órgãos próximos, as principais opções de tratamento são a cirurgia e a quimioterapia. Quando o tumor se disseminou para outros órgãos mais distantes, a chamada metástase, o tratamento inicial é a quimioterapia, podendo ser associada às terapias-alvo.

Nos últimos anos, grandes avanços foram realizados no tratamento desta neoplasia, mas o diagnóstico precoce continua sendo a chave para as melhores chances de cura. Portanto, não deixe de realizar acompanhamento médico ginecológico de rotina!

 

O Congresso Mundial de Câncer de Pulmão é o maior e mais importante evento científico sobre câncer de pulmão realizado anualmente, trazendo os resultados mais relevantes sobre o assunto, desde tratamentos já encaminhados para aprovação e que estarão disponíveis em um curto espaço de tempo até desenvolvimento inicial de novos medicamentos que poderão mudar o tratamento da doença nas próximas décadas. Este ano, o congresso está sendo realizado na cidade de Toronto, no Canadá, e reúne mais de 7.000 especialistas no tratamento do câncer de pulmão de todas as partes do mundo.

E mais uma vez, teve lugar de destaque as chamadas imunoterapias, principalmente os anti PD-1 e anti PDL-1; e as terapias-alvo. Nunca se falou tanto em medicina personalizada e em oferecer o melhor tratamento para cada individuo baseado nas características moleculares e imunológicas do tumor. Depois de quatro dias de congresso, resultados importantes e animadores trazem uma nova perspectiva do tratamento deste que é o câncer que mais mata no mundo inteiro.

Ontem, dia 25 de setembro, tivemos a sessão plenária com os cinco estudos considerados mais importantes deste ano e vou, brevemente, apresentar alguns dos resultados e falar como mudarão nossas condutas em breve.

O primeiro estudo que vou comentar é o estudo PACIFIC, que comparou em pacientes com câncer de pulmão não pequenas células, tanto adenocarcinoma quanto carcinoma escamoso, estádio IIIA e IIIB inoperáveis, com boa performance status, fazer uso de um medicamento anti PDL-1 chamado durvalumabe, logo após quimioterapia baseada em platina + radioterapia, por 1 ano, na dose de 10 mg/kg a cada duas semanas. O braço controle fez uso de placebo após a quimio + radio. Nós já tínhamos os resultados de sobrevida livre de progressão deste estudo e, agora com um follow up mediano de 25 meses, foram apresentadas as atualizações de sobrevida livre de progressão e os dados de sobrevida global. A sobrevida global mediana ainda não foi atingida no braço do durvalumab enquanto é de 28,7 meses no braço controle, com um HR de 0,68, ou seja, uma redução do risco de morte, em dois anos, de 32%. Após dois anos, 66% dos pacientes que usaram durvalumab estavam vivos. A sobrevida livre de progressão mediana foi de 17,2 meses para o anti PDL-1 em comparação a 5,6 meses no braço controle com HR de 0,51. Além disso o tempo para progressão ou morte também foi maior para quem usou a nova medicação. Aparentemente, o beneficio independe dos níveis de expressão de PDL-1 (embora na análise de subgrupo não pré-planejada, os pacientes com PDL-1 < 1% mostraram menor benefício) e da positividade de mutações drivers como EGFR e ALK. Os eventos adversos não foram piores no braço do durvalumab, apenas o perfil é diferente, comum a todas as drogas imunológicas. As taxas de pneumonite, que era uma preocupação em função da radioterapia prévia, não foram altas e geralmente de baixa intensidade. O durvalumab já está aprovado no Brasil para esta indicação e os dados reforçam ainda mais o benefício do seu uso.

Outro estudo da plenária foi o ALTA-1L que comparou em pacientes com adenocarcinoma de pulmão estádio IIIB/IV com rearranjo de ALK o uso de brigatinib (inibidor de nova geração) vs crizotinib (inibidor de primeira geração). Esta foi a primeira análise do estudo que tem como End point primário sobrevida livre de progressão (SLP). A SLP mediana do braço brigatinib ainda não foi atingida, enquanto no braço do crizotinibe foi de 9,8 meses, com HR de 0,49. O mais impressionante são os dados de SLP mediana intra-craniana em pacientes com metástases cerebrais. O SLP mediana cerebral não foi atingido para brigatinib e foi de 5,6 meses para crizotibe, com HR de 0,27. Esses dados são comparáveis com os dados do estudo ALEX que havia comparado outro inibidor de ALK de nova geração chamado alectinibe em comparação com crizotinibe. O brigatinib certamente será no futuro uma opção para tratar os pacientes com adenocarcinoma avançado com rearranjo de ALK, principalmente aqueles com metástases cerebrais. Qual será a melhor sequência de tratamento ainda é um ponto de discussão e os dados atuais ainda não nos permite definir a sequência ideal.

Outro estudo importante foi o IMpower 133, que veio trazer um pouco de luz no tratamento de uma doença extremamente agressiva e que há mais de 20 anos não trazia nenhuma novidade, que é o câncer de pulmão de Pequenas Células (oat cell). Esta doença, na maioria das vezes, é diagnosticada em fase muito avançada. Neste estudo, pacientes com câncer de pulmão Pequenas Células, doença extensa, foram randomizados para receber atezolizumab, uma droga anti PDL-1 concomitante com carboplatina e etoposideo e depois atezolizumab de manutenção sempre na dose fixa de 1.200 mg a cada 21 dias, até progressão ou toxicidade proibitiva em comparação com os quatro ciclos de carbo+etoposideo+placebo. Este estudo mostrou com folllow up mediano de 13 meses um ganho de sobrevida global e livre de progressão em 1 ano, em favor do uso de atezolizumab. A sobrevida global mediana pulou de 10,3 meses com placebo para 12,3 meses com atezo, com um HR de 0,70 e 51% dos pacientes desse braço vivos, depois de 12 meses. Embora não tenhamos um estudo de custo efetividade que avalie a incorporação desta medicação nesse contexto, provavelmente a medicação será aprovada e deverá estar disponível em algum tempo (considerando a demora para aprovação das medicações pela Anvisa), pois trata-se de doença muito agressiva e com poucas opções de tratamento. Uma crítica ao estudo é não ter demostrado dados sobre o biomarcador PDL-1.

Outro estudo muito aguardado, depois dos dados do estudo de fase II e que infelizmente foi negativo foi o estudo LUME MESO trial que comparou uso de nintedanib + cisplatina +pemetrexede, com platina + pemetrexede, para pacientes com mesotelioma irressecável. Infelizmente tanto a sobrevida livre de progressão (SLP) e sobrevida global foram semelhantes nos dois grupos, mesmo os estudos de fase II tendo mostrado um HR de 0,54 a favor do braço com nintedanib em SLP. Ainda não temos um tratamento para mesotelioma melhor do que a já conhecida platina com pemetrexede, mas esse estudo reforça a necessidade, sempre de estudos de fase III para confirmar os dados de estudos mais iniciais, mesmo quando os dados são promissores.

O último estudo da plenária que eu queria comentar foi sobre screening de câncer de pulmão. Embora seja o câncer que mais mata no mundo, ainda não encontramos a forma mais adequada de rastrear esse tumor. O único estudo que havia demonstrado queda da mortalidade por câncer de pulmão foi o americano NLST, que encontrou uma redução relativa de mortalidade da ordem de 20%, fazendo o rastreamento em paciente de alto risco com tomografias computadorizadas de baixa dose, uma vez por ano, por três anos consecutivos. Tivemos, aqui, a apresentação do estudo NELSON, que comparou fazer rastreamento em pacientes de alto risco (paciente com 50-74 anos, fumantes de mais de 10 cigarros/dia por > 30 anos, ou mais de 15 cigarros/dia por > 25 anos, e que podiam ter parado de fumar há não mais de 10 anos). Foram randomizados mais de 15.000 pacientes para tomografias de tórax convencionais nos anos 1, 2, 4 e 6,5; ou não fazer nenhum rastreamento especifico. Após dez anos de follow up foram diagnosticados câncer de pulmão em menos de 1% dos pacientes do braço screening, mas, mesmo assim, menos pacientes de braço de screening morreram em comparação ao braço sem screening. A queda de mortalidade foi de cerca de 26% nos homens e 40% nas mulheres, mostrando que na mulher a evolução da doença realmente é diferente, provavelmente por diferenças histológicas entre os tumores mais frequentes entre os sexos. A crítica que fica ao estudo é que o valor preditivo positivo das tomografias para diagnóstico do câncer de pulmão foi relativamente baixo, 41%, e não foram mostrados dados de custo efetividade e nem o NNT (número de pacientes necessários fazendo screening para reduzir uma morte por câncer de pulmão).

Outros estudos importantes mas que não fizeram parte da plenária, foram estudos com imunoterapia na neoadjuvancia. Estudos, tanto com nivolumab, atezolizumab e pembrolizumab mostraram importantes reduções no tamanho do tumor e altas taxas de resposta parcial em alguns contextos. Um estudo com nivolumab + platina + paclitaxel com três ciclos neoadjuvantes e depois com nivolumab adjuvante, mostrou taxas de resposta que chegam a 80%, com resposta radiológica completa de 5%, mas resposta patológica completa de 65%, ou seja mesmo a lesão radiologicamente não tendo desaparecido, não haviam células tumorais nessa lesão quando ressecada. Isso levanta a pergunta: quantas lesões no contexto metastático não desaparecem completamente após imunoterapia, mas talvez não tenham mais atividade tumoral?  Outro estudo com quatro ciclos de atezolizumab neoadjuvante mostrou taxas de resposta da ordem de 70%, quando TMB maior que 8.

O Congresso chega ao fim hoje, 26 de setembro, trazendo muitas novidades, coloquei aqui apenas aquelas que considerei mais relevantes; mas vários outros estudos merecem ser discutidos com mais detalhes em outras oportunidades. Me despeço deste evento com a clara impressão de que temos muito a fazer, e certamente caminhamos muito nos últimos anos. Novos estudos para câncer de pulmão devem ser apresentados em breve no Congresso Europeu de Oncologia (ESMO), que acontece em outubro, em Munique, na Alemanha. Teremos grandes novidades para o próximo ano, em 2019, no Congresso Americano de Oncologia (ASCO) e no Mundial de Pulmão, em setembro de 2019, em Barcelona.

Diante de situações difíceis de sofrimento intenso, conseguimos encontrar dentro de nós uma força inata, que parece nos ajudar a seguir em frente. Esta é mesma força que imprimi sentido no viver e impõe transcendência de vida. Pode ser traduzida em palavras para o que conhecemos como espiritualidade, que também pode se dar por meio da religião, da arte, da música e até mesmo da natureza, a depender das convicções e crenças de cada um.

A espiritualidade é um conceito multidimensional, cuja experiência traz significado para a vida pessoal, a história e a realidade em que se vive. É um aspecto que está relacionado à condição humana e a uma necessidade de conectar o homem consigo mesmo, com os outros e com o sagrado.

Pode estar relacionada com a fé em Deus ou a uma forca superior, mas difere, enquanto conceito, da definição de religião. Esta compreende um sistema social de organização, que envolve celebrações e rituais que permitem acessar a espiritualidade. Religião caracteriza-se, de certa forma, pelas fronteiras que impõe e espiritualidade, justamente pela ausência delas e por envolver um sentido mais amplo, de busca de propósito.

A espiritualidade se dá também como uma forma de transmissão de compaixão, esperança e auxílio ao lidar com a consciência de nossa finitude. No contexto de uma doença ameaçadora de vida, em que entramos em contato com uma possibilidade de interrupção de planos, suscitam reflexões que nos obrigam a voltar nosso olhar para o momento presente, passado e futuro, trazendo inúmeras inquietações, tanto de cunho prático, como também holístico e espiritual.

É comum uma revisão de tudo o que já foi vivido e do que é de valor para cada indivíduo, trazendo uma nova percepção sobre o que existe e o que já passou. Para que viemos a esse mundo? Cumprimos nossa missão? O que ainda nos falta ou prende aqui? Agi conforme meus princípios, minha moral ou estou em dívida? Vivi momentos de amor, alegria? Fui compassivo com o outro? Deixei um legado para os que ficam?

Nesse sentido, encontramos amparo e ajuda qualificada para abordagem adequada de nossas necessidades espirituais pelo atendimento multidisciplinar de uma equipe de Cuidados Paliativos, que possibilita o desenvolvimento de estratégias de enfrentamento e de retomada de consciência de si e de nosso lugar no mundo, assim como auxílio para definição de prioridades e resgate de essência e sentido.

Dentre essas necessidades, podemos citar a demanda por resolução de pendências e por deixar este mundo sem arrependimentos. Reconciliação, perdão e estar em paz com Deus ou familiares dão significado de conclusão de vida. Outra necessidade espiritual tem a ver com controle e envolvimento. Manter-se independente e confiar em suas forças interiores levam a autoconfiança e autonomia. Estar envolvido em suas próprias atividades de vida diária, com a família e entes queridos, assim como em decisões acerca da própria vida, nos conectam com o que nos move e nos constitui. Isso traz segurança e permite atitudes mais genuínas diante do fim, assim como o planejamento do mesmo.

Sem a correta abordagem dessas necessidades, é comum nos depararmos com um estresse espiritual que inclusive pode levar a piora dos sintomas físicos e emocionais, causando incertezas, insegurança e ansiedade em relação ao desconhecido, com evidências já de aumento do número de hospitalizações ou procura a serviços de urgências. Ter um espaço seguro para ventilar sobre o medo ou a morte, assim como sobre possíveis crenças a respeito da vida após a morte, protegem e confortam.

Estar presente, vivenciando cada momento, dia após dia, podendo expressar amor e gratidão, também contribuem para elevar os espíritos e se mostram efetivos em lentificar o declínio clínico e social. É a permissão e coragem para nos abrir para nós mesmos que fazem transcender qualquer sofrimento. Na área da saúde, abordar essa dimensão de cuidado é acessar o ser humano em sua integralidade.

“Há um ditado na tradição tibetana segundo o qual a melhor medida do desenvolvimento espiritual é a forma como vamos encarar a morte quando o dia final chegar. Somos aconselhados a ir, se não com alegria, pelo menos sem remorsos. Além disso, nos dizem, a consciência nua de nossa mortalidade pode nos ajudar a alinhar nossas mais profundas aspirações com as ações do nosso cotidiano. Isso também pode trazer à nossa vida coragem e uma espécie de sinceridade brutal. Sobra pouco espaço para o fingimento ou para manter uma fachada, além de se revelar a esterilidade de gastar energia em excesso cuidando de nosso ego. Ë um conselho duro, mas útil.”

Thupten Jinpa

Rev Bras Enferm [Internet]. 2016 mai-jun;69(3):591-601

Curr Opin Support Palliat Care. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25029394 2014 Sep;8(3):308-13. doi: 10.1097/SPC.0000000000000079. Delgado-Guay, Marvin O. Spirituality and religiosity in supportive and palliative care

Palliat Med. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20659977 2010 Dec;24(8):753-70. doi: 10.1177/0269216310375860. Epub 2010 Jul 21