Os pacientes com câncer de cólon têm tratamentos eficazes disponíveis já faz algum tempo. Porém, quando o tumor não responde mais às terapias atuais – que geralmente compreendem duas linhas – poucas opções restam com comprovação científica de benefício. Além disso, uma dessas terapias ainda nem estava disponível no Brasil, mas agora foi aprovada pela Anvisa.

A medicação é a triflurdina/tipiracila, mais conhecida como TAS-102, que atua reduzindo a capacidade de proliferação do câncer por ser similar a um composto formador do DNA, o qual, ao ser combinado com essa molécula, não é funcional. Essa medicação é aprovada nos EUA e na Europa há mais de dois anos, porém não era comercializada ainda no nosso país.

O TAS-102 foi testado no trial RECOURSE, publicado inicialmente em 2015, que foi um estudo clínico randomizado de fase 3, que comparou o uso do TAS-102 contra o placebo em 800 pacientes com câncer de cólon que tivessem progredido a pelo menos duas linhas de tratamento anteriores.

Os resultados mostraram uma redução do risco de morte de 32%, apesar do ganho absoluto na sobrevida global mediana ter sido pequeno (5,3 para 7,1 meses). O benefício do TAS-102 foi principalmente secundário a uma estabilização da doença, mais do que uma redução do tumor. Vale ressaltar que mais da metade dos pacientes já haviam recebido quatro linhas ou mais de tratamento, o que condiciona um prognóstico mais reservado e geralmente menores sobrevidas.

É importante lembrar que o nível de efeitos adversos importantes foi elevado (69%), porém, como ocorre no cenário de pacientes politratados, essa frequência foi alta mesmo no grupo placebo (52%), e, além disso, as toxicidades que tiveram diferença entre os grupos foram as de alterações laboratoriais, como neutropenia (redução de glóbulos brancos).

O TAS-102 chega ao Brasil como uma nova opção de tratamento para pacientes com câncer de cólon e uma nova terapia para quem já teve progressão aos vários tratamentos anteriores. Nesse contexto, deve ser usado sempre balanceando riscos e benefícios. Contudo, como é uma droga oral, ainda não será obrigatoriamente coberta pelos planos de saúde e, como não foi incorporada pelo SUS, também não estará disponível para os pacientes do sistema público. Por isso, devemos sempre lembrar dos projetos para mudança da legislação sobre a quimioterapia oral já discutidos no Alerta Oncologia (https://sonhe.med.br//2020/06/04/projeto-de-acesso-a-quimioterapia-oral-e-aprovado-pelo-senado/) e também da necessidade do SUS promover a incorporação de diversas drogas com benefício comprovado, dando benefício para a toda população.

Referências:

Mayer RJ, et al. Randomized Trial of TAS-102 for Refractory Metastatic Colorectal Cancer. N Engl J Med. 2015;372:1909-19

A Cannabis, popularmente conhecida como maconha, é a substância psicoativa ilegal mais consumida no mundo. É estimado que aproximadamente 4% da população mundial entre 15 e 64 anos fazem ou já fizeram uso recreativo dessa planta. Entretanto, nos últimos anos, muito vem sendo discutido sobre sua utilização medicinal. Os potenciais benefícios e as indicações são crescentes, porém, o tema ainda é alvo de grande debate.

Dentre as mais de 500 substâncias bioativas encontrada na Cannabis, as duas que merecem maior destaque são o tetrahidrocanabinol (THC) e o canabidiol (CBD). O THC apresenta afinidade aos receptores do canabinoide no cérebro e é o responsável pelos seus efeitos psicoativos. Alguns estudos sugerem sua ação no controle de dor, redução de náuseas e relaxamento muscular, porém com efeitos colaterais como psicose, sonolência e intoxicação. Já o CBD, devido à menor afinidade a esses receptores, apresenta baixo risco de causar euforia ou intoxicação e está relacionado ao controle de dor, náuseas, vômitos, ansiedade e crises convulsivas. Apesar das potenciais ações terapêuticas, ainda são escassas as evidências científicas confirmando o real benefício.

No Brasil, essa discussão tornou-se mais intensa após a Agencia Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) aprovar o primeiro registro e autorização de comercialização de um produto à base de Cannabis em abril/2020. O produto está indicado para pacientes com sintomas refratários mesmo após o tratamento com todas as outras opções terapêuticas disponíveis. Quando indicada, a compra poderá ser feita em farmácias ou drogarias com a prescrição médica.

Mas, então, em relação aos pacientes com câncer, existem benefícios comprovados? Sabe-se que no câncer avançado é frequente a queixa de náuseas, vômitos, perda de apetite, ansiedade e dor refratária. Logo, ter medicamentos que possam aliviar esses sintomas e propiciar melhor qualidade de vida é de extrema importância.  Neste contexto, alguns estudos com medicamentos à base de Cannabis vem sendo realizados, porém com resultados ainda conflitantes. Uma revisão sistemática e metanálise publicada por um grupo alemão em 2018, não mostrou benefício de medicamentos à base Cannabis para aumentar o apetite, controle de náuseas/vômitos, redução de dor ou insônia em pacientes em cuidados paliativos.

Um outro estudo publicado na revista JAMA, em 2015, sugeriu benefício em redução de dor crônica com uso de canabioides, porém com baixo nível de evidência para recomendação do tratamento de náuseas/ vômitos secundários à quimioterapia ou melhora de distúrbios do sono, além de apresentar maiores efeitos colaterais.

É evidente que tivemos grandes avanços no entendimento do potencial benefício do uso medicinal da Cannabis em diversas doenças, porém a indicação em pacientes com câncer necessita de estudos mais robustos. Existe uma grande expectativa de novos medicamentos para o conforto dos pacientes oncológicos. Mas, por enquanto, não podemos dizer que o uso dos derivados da Cannabis seja uma realidade no Brasil.  Ainda se faz necessária uma clara comprovação de benefício e segurança.

 

A yoga é uma forma milenar de exercício para o corpo e a mente. Seu principal objetivo é criar conexão e harmonia entre corpo, mente e espírito. É uma filosofia tão antiga que historiadores têm dificuldade em datar com precisão seu início. Alguns arqueólogos encontraram os traços mais antigos da yoga há 5.500 anos. É surpreendente perceber que essa prática atravessou tantos anos e se mantém tão viva nos tempos de hoje, o que nos refletir sobre sua força.

Algumas formas de yoga são bastante árduas, enquanto outras são mais leves e se concentram mais no trabalho de meditação e respiração. A prática da yoga pode não apenas tornar nossos músculos e articulações mais flexíveis, mas também promover relaxamento intenso e maior controle das emoções. É nesse ponto que as coisas passam a se conectar: o câncer e yoga.

Pacientes com câncer frequentemente experimentam sensações desagradáveis e aversivas, sejam físicas pela própria doença ou pelos efeitos do tratamento, ou emocionais, com aumento de ansiedade, angústia e sintomas depressivos. Nesse sentido, buscar maneiras de ter bem-estar físico e emocional dentro das condições que o adoecimento traz, são medidas importantes para melhorar a qualidade de vida durante e após o tratamento. A yoga pode ser, portanto, uma importante terapia complementar e forte aliada do paciente com câncer.

A ciência há tempos estuda a relação entre a yoga e a saúde humana. Especificamente com relação ao câncer, existe razoável evidência na ciência de que essa prática possa estar relacionada com melhorias no bem-estar e redução de sintomas desagradáveis.

Em 2010 foi publicada uma revisão sistemática que avaliou justamente a relação entre os potenciais benefícios da yoga para pacientes com câncer: “An evidence-based review of yoga as a complementary intervention for patients with cancer”. Como resultado, os pesquisadores concluíram que a yoga pode ajudar a reduzir a ansiedade, a depressão, o cansaço (fadiga) e estresse. Foi também capaz de melhorar a qualidade do sono, humor e bem-estar espiritual.

Adicionalmente, um estudo específico sobre o uso de yoga em pacientes tratando câncer de mama comprovou que além da redução do cansaço, as pacientes passaram a ter um melhor enfrentamento do processo de adoecimento, com significativa redução da percepção de sofrimento. Nesse estudo, 191 mulheres com câncer de mama foram distribuídas aleatoriamente em três grupos: 1) yoga; 2) alongamento simples; ou 3) nenhuma instrução sobre yoga ou alongamento.

Como resultado, as mulheres que praticaram yoga durante o período de tratamento relataram maiores benefícios ao seu funcionamento físico e em sua saúde geral, como redução de fadiga. Também foram mais propensas a encontrar significado de vida a partir de sua experiência com o câncer do que os outros grupos.

Umas das possíveis explicações para esses desfechos positivos seria a redução do hormônio cortisol (hormônio do stress), que foi comprovado por meio de amostras de saliva no mesmo estudo.

É importante reconhecer o crescente número de pesquisas indicando que intervenções baseadas no relaxamento podem contribuir para o bem-estar das pessoas com câncer.

É possível ter qualidade de vida e câncer ao mesmo tempo e a yoga pode ser uma saudável, bem-vinda e importante aliada nesse processo.

A quimioterapia faz parte da rotina de tratamento de muitos pacientes que são diagnosticados com câncer. É nítido para nós, oncologistas, que esse processo de receber a quimioterapia (o qual geralmente consome pelo menos duas horas do dia dos pacientes) associado à rotina que o tratamento exige (consultas, exames, etc.) é muito desgastante física e emocionalmente. Cabe à equipe multidisciplinar, em sincronia com o paciente e sua família, encontrar uma maneira de minimizar o impacto dessa rotina do tratamento na qualidade de vida do paciente.

Muitos estudos foram desenvolvidos para tentar quantificar a qualidade de vida dos pacientes nos mais diversos rituais do tratamento oncológico, em especial durante a quimioterapia. Parece “exótico”, mas como nós do Grupo SOnHe temos o paciente como o “ator principal” deste drama chamado câncer, achamos (muito!) interessante trazer para o programa “Mostre-me a Evidência” o artigo que foi publicado este ano no JAMA Network, que avaliou a qualidade de vida de pacientes em quimioterapia e o hábito de assistir filmes da Disney® (isso mesmo!).

Este estudo acompanhou 50 mulheres em tratamento para câncer ginecológico, as quais foram divididas em dois grupos: 25 delas assistiram filmes da Disney® durante as sessões de quimioterapia e as outras 25, não. As pacientes responderam questionários sobre qualidade de vida e sensações como fadiga e estresse físico e emocional; os resultados são muito interessantes.

O estudo mostrou que assistir filmes da Disney® durante a quimioterapia pode, sim, melhorar o status emocional e a qualidade de vida dos pacientes, além de reduzir o estado de fadiga comumente relatado após as sessões. E o motivo disso vai alem da distração naquele momento “desagradável”: se pararmos para refletir, os filmes da Disney® nos contam histórias de superação de dificuldades sem necessariamente resolvê-las. Nos trazem roteiros sobre vencer (de maneira heroica) as dificuldades, tendendo a um final feliz, mas sempre com um pouco de tristeza. Frequentemente, os personagens lidam com morte e perda, condições estas que muitas vezes vem à tona com o diagnóstico de câncer na vida real. Mas, ao fim, os protagonistas dos filmes amadurecem e as coisas melhoram.

Essa intersecção entre o mundo da ficção e a vida real das pacientes que estão sentadas esperando o término daquele soro é algo que certamente acalma e torna a circunstância menos desagradável. É possível dizer que um pouco do “felizes para sempre” ou do “final feliz” dos filmes é passado ao paciente que está vivendo um momento delicado. Finalizo lembrando que saúde não se resume apenas ao estado físico; o bem-estar mental e social também estão incluídos nesta definição.

É isso por hoje!

O câncer de pele é o mais comum no Brasil e no mundo, representando 25% de todos os tumores sólidos. Nos últimos dez anos o número de casos aumentou cerca de 50%. Dentre todos os tumores de pele, o melanoma, embora mais raro (representa por volta de 4% do total) é, sem sombra de dúvida, o mais agressivo. Por isso mesmo, apesar de dezembro ser considerado o mês mundial de conscientização para o câncer de pele, o melanoma reserva uma data à parte, no mês de junho, para chamar a atenção sobre seus riscos e desafios. Mesmo em um momento tão complicado, como este que estamos passando com a pandemia da COVID-19, é extremamente importante lembramos sobre os riscos de se desenvolver melanoma. Os inimigos novos não mudam a necessidade de se combater os inimigos antigos!

O melanoma é o câncer de pele mais agressivo e o que mais mata. Se não diagnosticado no início, pode dar metástases (quando um tumor se espalha para outros órgãos) rapidamente. Infelizmente muitas pessoas descobrem esse tumor já nessas fases mais avançadas. O Instituto Nacional do Câncer (INCA) estima que em 2020 teremos cerca de oito mil casos novos de melanoma, com 1.700 mortes ao longo do ano, só no Brasil. Os dados nos EUA são ainda mais impressionantes com mais de 100 mil casos novos esperados para 2020.

O melanoma é um tumor que surge a partir de danos causados nas células da pele produtoras de melanina (o pigmento que dá cor à pele) e pode aparecer não só na pele, mas também em mucosas e nas unhas. Esses danos são causados pela exposição direta ao sol, sem proteção. Os raios UVB são os grandes vilões, causando queimaduras na pele mais superficial e, quando essa exposição se dá de forma prolongada, as células da pele podem sofrer alterações em seu DNA levando ao desenvolvimento do câncer. Pessoas de pele e olhos mais claros têm um risco maior. Geralmente se apresentam como manchas enegrecidas e nem sempre é fácil diferenciar um melanoma de uma mancha ou uma “pinta” comum.

Um dado interessante é que a incidência de melanoma no mundo vem aumentando nos últimos anos, mas a mortalidade está diminuindo. Ou seja, mais pessoas têm diagnosticado a doença, mas também mais pessoas têm se curado ou controlado a doença. Isso tem ocorrido graças o desenvolvimento de tratamentos mais eficazes e menos tóxicos.

Até o início desta década, o único tratamento disponível para tratar a doença mais avançada era a quimioterapia citotóxica, que causava muitos efeitos colaterais e era pouco eficiente contra esse tipo de tumor. Com a descoberta e desenvolvimento das imunoterapias e das terapias-alvo, isso mudou radicalmente. A imunoterapia age no organismo fazendo com que o sistema imunológico do próprio paciente reconheça as células malignas e atue de forma mais eficaz em destruí-las. Já a terapia-alvo funciona em uma parcela dos pacientes que possuem uma mutação especifica em um gene chamado BRAF. As terapias-alvo são medicamentos em comprimidos que inibem a ação desse gene.

Estes tratamentos trouxeram resultados impressionantes no controle do melanoma, que deixou de ser um tumor altamente letal para ter resultados muito semelhantes aos de outros canceres considerados menos agressivos. Além de um maior tempo de vida na doença avançada, os tratamentos mais modernos melhoraram substancialmente a qualidade de vida dos pacientes. Reiterando que alguns desses tratamentos são feitos com medicações orais.

Mesmo com todos esses avanços é primordial alertar a população para buscar diagnósticos em fases mais precoces, quando a chance de cura é real. Portanto, alertamos às pessoas para que conheçam o seu corpo e façam uma autoavaliação sempre que possível, além de se protegerem do sol, evitando exposições prolongadas, principalmente sem o uso de protetores solares ou roupas adequadas. E, sempre que notarem alguma mancha estranha ou nova, que procurem o dermatologista para uma avaliação mais detalhada.

Para a autoavalição ou autoexame usamos a chamada regra do ABCDE. A letra “A” é assimetria. O paciente pode observar se a pinta, ao ser dividida em duas metades, tem estas metades simétricas. Caso tenha um formato irregular, é uma suspeita. A letra “B” se refere às bordas da lesão, pois toda pinta deve ter suas bordas lisas. Pintas com bordas recortadas, como um mapa, podem ser suspeitas. A letra “C” refere-se às cores da pinta. Existem diversos tons normais, do marrom claro ao escuro. Entretanto, quando mais cores diferentes (vermelho, branco, preto, tons cinza-azulados), mais suspeita é a pinta. O “D” é o diâmetro dos sinais, considerados com maior risco quando estão maiores de 0,6 cm. A última é a letra “E”, de evolução: uma pinta que progressivamente tem algum crescimento ou modificação deve ser investigada.

Algumas atitudes podem ajudar a prevenir esse tumor. O uso de roupas de mangas cumpridas e chapéus, uso de protetores solares que devem ser repassados a cada três horas e evitar o sol entre as 9 horas e as 16 horas. Existem dois principais tipos de raios solares, o UVA e o UVB (os raios UVB, como dito anteriormente, são os mais associados ao desenvolvimento do melanoma) e os protetores solares têm diferentes FPS (Fatores de Proteção Solar). Os protetores ideais são contra os raios UVA e UVB e pelo menos fator 30 pelo corpo e fator 50 no rosto, local em que a pele é mais sensível e frágil. Crianças devem usar protetores específicos, com produtos que geram uma barreira química e física.

O melanoma, quando descoberto precocemente tem chances de 95% de cura e seu tratamento é essencialmente cirúrgico no início. O problema é quando o tumor já se espalhou para os gânglios e para outros órgãos, o que dificulta a cura e exige tratamentos mais sistêmicos (que agem em todo o organismo). O mês de junho é o mês de alerta ao melanoma. E todas as pessoas, com medidas simples, podem evitar o aparecimento desse tumor. Não deixe essa doença marcar você. Procure marcas e pintas estranhas em seu corpo e, em caso de dúvidas ou alterações, procure um dermatologista.

No meio da pandemia, estamos sendo bombardeados com informações sobre o que fazer (e não fazer) para evitar ser contaminado pelo novo coronavírus. E, hoje, vamos falar de um artigo publicado numa das maiores revistas científicas do mundo, a The Lancet, e que é atualmente a melhor evidência sobre a “etiqueta da proteção”.

Já sabemos de forma clara que o isolamento social é o método mais efetivo e, que, portanto, enquanto o número de casos e óbitos não iniciar sua curva decrescente, o ideal é que fiquemos em casa, o máximo possível. Entretanto, sabemos que muitas pessoas não têm opção: seja porque trabalham em serviços (realmente) essenciais ou mesmo porque (realmente) necessitam do trabalho para manter seu sustento e não passar fome. E é nessa situação devemos lembrar o que já está sendo repetido inúmeras vezes: devemos praticar o distanciamento entre as pessoas e usar máscaras.

E foi isso que o artigo publicado neste mês mostrou. Os cientistas fizeram uma revisão de todos os estudos que tinham avaliado o uso e máscara, distanciamento social e proteção ocular como formas de evitar o contágio pelos coronavírus (não só o atual, mas também o da SARS e da MERS). Foram ao todo 44 estudos analisados, com mais de 25.000 pacientes.

A partir daí, conduziram uma análise estatística, chamada de metanálise. Eles concluíram que manter distância entre as pessoas de pelo menos um metro reduziu em mais de 80% a chance de contaminação pelo vírus. E mais ainda, que a proteção dobra a cada metro a mais. Em relação às máscaras, a redução foi de 86%, sendo consideradas as de pano ou cirúrgicas. No caso de trabalhadores da saúde, o uso de óculos também teve papel importante na diminuição do contágio. É bom reforçar que todas as intervenções reduziram, mas não eliminaram a chance de infecção.

Este estudo é atualmente a melhor evidência científica que temos, já que compila vários outros menores que abordaram a questão. E ele serve para lembrarmos que, apesar da orientação nesse momento da pandemia seja de ficar em casa, caso você tenha que sair, o melhor é que use máscara e mantenha distância de pelo menos um metro das outras pessoas, além, é claro, de lavar sempre as mãos, evitar tocar o rosto e manter a etiqueta respiratória. Só assim, poderemos, num futuro próximo abraçar com muita força quem mais amamos.

 

Referências:

Chu DK, et al. Physical distancing, face masks, and eye protection to

prevent person-to-person transmission of SARS-CoV-2 and

COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2020;36(20):31142-9 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31142-9

Em junho, ocorre todos os anos a campanha “Junho Vermelho”, que tem como objetivo conscientizar a população sobre a importância da doação de sangue. Nesse contexto, muitas pessoas procuram centros de doação com intuito de ajudar e acabam se frustrando com a lista de requisitos para ser doador. Para entendermos o porquê de tanto cuidado com a seleção de doadores, precisamos ter em mente dois pontos: primeiro, a doação de sangue é um procedimento extremamente seguro, que costuma acarretar pouco ou nenhum risco para a população em geral. Porém, em grupos específicos, como pacientes com doenças cardíacas, a retirada do volume de sangue necessário pode acarretar efeitos colaterais. Para nós, médicos, a segurança do doador é prioridade, tornando esse risco inaceitável. O segundo ponto é entendermos que os receptores desse sangue costumam estar em estado de saúde ruim, muitos inclusive com estado imunológico reduzido (como por exemplo, pacientes com câncer pós-quimioterapia), e, assim, devemos minimizar ao máximo o risco de complicações associadas à transfusão.

Um dos primeiros pontos a serem observados é a idade do candidato à doação: no Brasil, a lei permite doação a partir dos 16 anos de idade, sendo que para aqueles que ainda não completaram 18 é necessária aprovação por escrito de um responsável legal. É necessário também ter peso mínimo de 50kg. Isso porque, por motivos técnicos, a quantidade de sangue doada é padronizada (ou seja, independente de pesar 50kg ou 100kg, o volume de sangue retirado é o mesmo, que pode não ser tolerado caso o doador tenha baixo peso). A doação de sangue também não é permitida durante a gestação e nos 12 primeiros meses após o parto, caso a candidata esteja amamentando. Não é necessário jejum para doar sangue, apenas é recomendado que se evite refeições gordurosas antes da doação.

Com relação aos hábitos de vida, é necessário que o candidato tenha parceiro(a) sexual fixo, sem relações ocasionais com terceiros, há pelo menos seis meses. O candidato deve ter boas condições de saúde. Porém, algumas doenças não impedem a doação, desde que controladas, tais como hipertensão, dislipidemia (o famoso “colesterol alto”), hipotiroidismo, entre outras. Já antecedente de neoplasia maligna, mesmo que curada, diabetes insulino-dependente, infecção prévia por HIV, hepatite C ou B e doença de chagas, doença cardíaca importante e outras doenças graves excluem definitivamente o candidato à doação.

“Mas doutor, mesmo se meu câncer estiver curado, não posso doar sangue?”: Infelizmente, pela legislação brasileira atual, não. Os únicos tipos de tumores que não contraindicam a doação são o carcinoma basocelular (um tipo de tumor de pele) e carcinoma de colo uterino in situ. Tal proibição deve-se ao risco teórico de que células cancerígenas do doador possam ser transmitidas pelo sangue e se implantem no receptor. Tal proibição é alvo de debates frequentes, pois, até o momento, não há comprovações científicas contundentes de que pacientes curados de suas neoplasias sejam capazes de transmiti-las pela doação de sangue. Inclusive, alguns países como EUA e Austrália permitem a doação de pacientes com história prévia de câncer, desde que este estejam curados e o tratamento tenha acabado há mais de um ano. Esperamos que a demanda crescente do uso de sangue, e, com isso, a necessidade cada vez maior de doadores, leve à revisão dos critérios atuais, permitindo que pacientes com neoplasias curadas e tantas outras restrições sem embasamento científico claro sejam incluídas no pool de doador.

Se você tiver chegado ao final desse texto e ter descoberto que não pode ser um doador de sangue, não fique triste ou frustrado. Existem outros meios extremamente válidos de ajudar nesta causa, como conversar com amigos e familiares sobra a importância de ser doador, divulgar e apoiar campanhas de doação, compartilhar informações de qualidade, entre várias outras. Todo auxílio é válido para continuar a permitir que este ato de solidariedade continue a salvar vidas por todo o mundo.

 

Referências

• Portaria de Consolidação n V do Ministério da Saúde, set de 2017. Disponível em <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prc0005_03_10_2017.html> Acesso em: 30 de maio de 2020.
• Yang, et. al. Can Blood Transfusion Transmit Cancer? A Literature Review. 2010. Transfusion Med. Reviews 24(3): p235 – 243.

Novas recomendações e evidências na área da nutrição também tiveram destaque na ASCO 2020, temas importantes como sarcopenia, microbiota intestinal e manejo da caquexia foram apresentados. Roeland et al, coletaram evidências sobre nutrição, farmacologia e exercícios em 20 revisões sistemáticas e 13 ensaios clínicos randomizados de 1966 a 17 de outubro 2019 para reformular as recomendações atuais no manejo da caquexia do câncer avançado.

A caquexia é uma síndrome multifatorial caracterizada por perda de apetite, peso e músculo esquelético, levando a fadiga, comprometimento funcional, aumento da toxicidade relacionada ao tratamento, baixa qualidade de vida e sobrevida reduzida. Pacientes em tratamento oncológico tem alta prevalência de caquexia, afetando aproximadamente metade dos pacientes com câncer avançado. A avaliação e o manejo da caquexia do câncer são grandes desafios.

As definições de caquexia do câncer mudaram ao longo do tempo. A mais recentemente, de 2011, publicada no consenso Delphi, define provisoriamente a caquexia do câncer como perda de peso maior que 5% nos 6 meses anteriores ou 2% a 5% de perda de peso com um índice de massa corporal (IMC) de 20 kg/m2 ou redução de massa muscular. Ainda segundo o consenso internacional, a caquexia do câncer pode ser categorizada em três fases: pré-caquexia, caquexia e caquexia refratária. O risco de progressão depende de fatores como tipo de câncer, estágio, ingestão de alimentos, presença de inflamação sistêmica, inatividade, falta de resposta ou complicações terapia anticâncer e/ou sequela de cirurgia

Vários fatores contribuem para a fisiopatologia complexa da caquexia do câncer. O objetivo de identificar e tratá-la é melhorar a tolerabilidade ao tratamento, a sobrevida e otimizar a qualidade de vida de pacientes com câncer avançado. Por meio de 20 revisões sistemáticas e 13 ensaios clínicos randomizados, o artigo pretende fornecer recomendações baseadas em evidências para o tratamento da caquexia do câncer. Estas se concentram em três campos centrais de melhora do peso, massa corporal magra, apetite, função ou qualidade de vida: intervenções nutricionais, intervenções farmacológicas e outras intervenções (por exemplo, exercício).

Intervenções Nutricionais

As intervenções nutricionais levantadas pelos autores na pesquisa bibliográfica são de avaliação aconselhamento dietético, uso rotineiro de terapia nutricional enteral (TNE) e parenteral (TNP), suplementação com ômega 3, vitaminas, minerais e outros suplementos. 48% dos pacientes em tratamento oncológicos buscam alternativas alimentares para auxiliar no tratamento, assim o acompanhamento com nutricionista faz-se necessário para orientar e proteger o paciente e seus familiares quanto ao uso de suplementos alimentares, dietas da moda ou dietas restritivas e ajudar na compreensão das necessidades do paciente neste momento. Da pesquisa duas recomendações são formalizadas:

• Encaminhamento ao nutricionista para avaliação e aconselhamento, fornecendo aos pacientes e cuidadores orientações práticas e seguras sobre alimentação, oferta proteica, oferta calórica e recomendações de dietas não comprovadas ou restritivas. Tipo de recomendação: consenso informal. Qualidade evidência: baixa. Força recomendação: moderada.
• TNE e TNP não devem ser utilizadas como rotina no manejo da caquexia do câncer em paciente com doença avançada, salvo em casos de obstrução reversível do intestino, síndrome do intestino curto ou má-absorção por curto período. É apropriada a interrupção de TNE e TNP antes do final de vida. Tipo de recomendação: consenso informal. Qualidade evidência: baixa. Força recomendação: moderada.

Intervenções farmacológicas

Foram associadas melhorias no apetite e/ou peso corporal as intervenções farmacológicas com análogos de progesterona e corticosteróides. Na ausência de evidências mais robustas, nenhuma intervenção farmacológica específica pode ser recomendada como padrão de atendimento, portanto, os médicos podem optar por não prescrever medicamentos especificamente para o tratamento da caquexia do câncer

Outras intervenções

Estudos relacionados à prática de exercícios físicos avaliados não tiveram benefício ou evidência insuficiente para conclusões sobre eficácia. As limitações da evidência incluem altas taxas de desistência devido ao estágio da doença, variabilidade entre estudos sobre resultados de interesse e métodos para avaliação. Sendo assim, fora do contexto de um ensaio clínico, nenhuma recomendação pode ser feita para outras intervenções, como exercícios físicos.

Estudo futuros com o objetivo de identificação precoce do risco de desnutrição (por vários meios, como composição corporal da tomografia computadorizada, histórico de perda de peso e/ou dados obtidos de um histórico detalhado da dieta) podem eleger grupos específicos de pacientes que se beneficiariam de intervenções precoces. Tais intervenções podem incluir ações nutricionais e/ou farmacológicas lideradas por nutricionistas. Os objetivos dessa pesquisa poderiam melhorar o estado nutricional em todas as fases do tratamento, para ajudar a garantir que indivíduos com câncer avançado não fiquem tão esgotados nutricionalmente quanto poderiam ter ficado sem intervenção, visando melhora da qualidade e quantidade de vida nessa população

 

Fonte: Roeland et al. Management of Cancer Cachexia: ASCO Guideline. Disponivel em ascopubs.org/journal/ jco on May 20, 2020: DOI https://doi.org/10. 1200/JCO.20.006.

Os primeiros relatos do emprego de vacinas para a prevenção de doenças datam do século XVI, quando chineses praticavam a inoculação do material obtido de pessoas acometidas por varíola. No entanto, acredita-se que essa prática tenha se iniciado muito antes, por volta de 200 anos antes de Cristo. Mas foi em 1796 que o médico inglês Edward Jenner conseguiu imunizar com sucesso uma criança contra a varíola. Dois anos depois, em 1798, a primeira vacina contra a varíola foi produzida. Seu uso disseminou-se pelo mundo e foi tão eficaz que, em 1979, a doença foi considerada erradicada do planeta. Por isso, Edward Jenner é considerado o pai da vacinologia.

As vacinas são antígenos, ou seja, materiais estranhos ao nosso organismo e que, ao serem introduzidos em nosso corpo, estimulam a produção de anticorpos. Esse treinamento do nosso sistema imunológico faz com que nosso organismo se torne capaz de reconhecer e eliminar microorganismos causadores de doenças. As vacinas protegem contra diversas doenças graves e debilitantes e estima-se que já foram responsáveis por salvar milhares e milhares de vidas.

Os pacientes com câncer estão sob risco de infecções graves, que podem ser pela baixa de imunidade causada pelo tratamento ou, em alguns casos, devido à desnutrição e debilidade causadas pela doença. Assim, a prevenção de infecções é de extrema importância, já que isso reduz o risco de complicações durante e após o tratamento. Além disso, o benefício da vacinação vai além da prevenção de infecções, pois existem duas vacinas disponíveis atualmente que também garantem proteção contra o desenvolvimento do câncer: a vacina contra hepatite B e a vacina contra o HPV.

De maneira geral, os pacientes com diagnóstico de câncer devem seguir as mesmas recomendações de vacinação aplicadas para a população geral. No entanto, existem algumas particularidades referentes aos tipos de vacina e ao melhor momento em que elas devem ser aplicadas. Sempre que possível, devem ser administradas antes do início da quimioterapia.

Tipos de vacinas

• Vacinas inativadas: são produzidas a partir de bactérias ou vírus mortos, ou partes deles, não sendo capazes de causar doença. Exemplos são: tétano/difteria/coqueluche (tríplice bacteriana), poliomielite inativada, hepatite B, HPV, Hepatite A, pneumococo, meningococo, influenza (gripe).
• Vacinas vivas: são produzidas com vírus e bactérias atenuados, ou seja, enfraquecidos. Podem causar complicações infecciosas em pacientes que estejam com o sistema imunológico comprometido. Exemplos são: sarampo, rubéola, caxumba, varicela (catapora), varicela-zoster (“cobreiro”), febre amarela, rotavírus, poliomielite oral atenuada.

As vacinas vivas são contraindicadas para pacientes com câncer recebendo tratamento com quimioterapia. Quando necessárias, devem ser administradas pelo menos 4 semanas antes do início do tratamento ou pelo menos três meses após o término do mesmo.

Já as vacinas inativadas podem ser administradas durante o tratamento com quimioterapia. No entanto, sabemos que nessa situação elas podem não ser tão eficazes. Se possível, devem ser administradas pelo menos duas semanas antes do início da quimioterapia, ou pelo menos três meses após o final do tratamento.

Um caso especial se refere à vacina contra influenza/H1N1 (gripe). É uma vacina inativada e deve ser administrada aos pacientes em tratamento com quimioterapia e/ou radioterapia. Além disso, recomenda-se também imunizar os familiares que vivem no mesmo domicílio. O único grupo de pacientes que deve evitar a vacinação contra gripe é aquele que recebe tratamento com anticorpos anti-células B (por exemplo, rituximabe), pois esse tipo de tratamento compromete muito a função dessas células, as quais são responsáveis por produzir os anticorpos em resposta à vacina. Quando um paciente em quimioterapia vai se vacinar contra a gripe, não sabemos qual o melhor momento em que ela deve ser feita. No entanto, recomenda-se que a vacina seja aplicada cerca de uma semana após o início do ciclo de tratamento.

No contexto de prevenção do câncer, temos duas vacinas muito importantes. Elas protegem contra infecções crônicas que estão associadas ao desenvolvimento de câncer. A primeira delas é a vacina contra a hepatite B. A hepatite é uma inflamação do fígado que pode ser causada por diversos tipos de vírus, sendo um deles o vírus B. A infecção pelo vírus B pode se tornar crônica, principalmente quando a infeção ocorre em idade muito jovem. Por exemplo, em bebês que são infectados ao nascer, o risco de desenvolver hepatite crônica pode ser tão alto quanto 90%. Por isso, a vacina contra hepatite B está inserida no calendário vacinal já no primeiro ano de vida. Deve ser administrada em três doses, com intervalo de 30 dias entre a primeira e segunda doses, e de seis meses entre a primeira e a terceira dose. A hepatite crônica pelo vírus B está associada a aumento do risco de câncer de fígado, chamado de carcinoma hepatocelular. Assim, a vacinação contra a hepatite B tem o potencial de proteger contra o desenvolvimento desse tipo de câncer.

Outra vacina preventiva contra o câncer é a vacina contra o papilomavírus humano (HPV). Trata-se de um grupo de mais de 100 tipos de vírus, que podem causar diferentes tipos de infecção, como verrugas genitais e também nas vias aéreas. No entanto, sabe-se que infecções crônicas por alguns tipos de HPV está associada ao desenvolvimento de câncer, como câncer de garganta, câncer de pênis, do ânus e, principalmente, o câncer de colo uterino. O câncer de colo uterino é o terceiro câncer mais comum em mulheres no Brasil, e a grande maioria dos casos está associada à infecção persistente por determinados tipos de HPV, chamados de HPV’s de alto risco (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 e 59). Cerca de 70% dos casos de câncer de colo uterino são causados pelos tipos 16 e 18, sendo os outros responsáveis por mais 20% dos casos. Existem três tipos de vacina contra o HPV:

• Vacina Bivalente: protege contra os HPV’s 16 e 18
• Vacina Quadrivalente: protege contra os HPV’s 6, 11, 16 e 18
• Vacina Nonavalente: protege contra os HPV’s 6,11,16, 18, 31, 33, 45, 52 e 58.

A vacina quadrivalente contra o HPV está incluída no calendário vacinal do Ministério da Saúde, devendo ser administrada às meninas (entre 9 e 14 anos) e aos meninos (entre 11 e 14 anos). O ideal é que seja administrada antes da primeira relação sexual, pois permite o desenvolvimento de proteção antes do primeiro contato com o vírus. As crianças devem receber duas doses, com intervalo de 6 meses entre elas. Quando a vacinação é iniciada mais tardiamente, após os 15 anos, recomenda-se a aplicação de três doses (intervalo de 30-60 dias entre a primeira e a segunda dose e de 6 meses entre a primeira e a terceira dose). A adesão à vacinação contra HPV no Brasil ainda não é ideal, e programas educativos são de extrema importância, visto que tal medida tem o potencial de evitar não apenas a infecção pelo HPV, mas, principalmente, o desenvolvimento de um tipo de câncer tão comum em nosso país e que está associado a um adoecimento muito grave.

 

Referências

1. Ward EM, Flowers CR, Gansler T, Omer SB, Bednarczyk RA. The importance of immunization in cancer prevention, treatment, and survivorship. CA Cancer J Clin. 2017;67(5):398‐410. doi:10.3322/caac.21407
2. Shah MK, Kamboj M. Immunizing Cancer Patients: Which Patients? Which Vaccines? When to Give?. Oncology (Williston Park). 2018;32(5):254‐C3.
3. Robin C, Beckerich F, Cordonnier C. Immunization in cancer patients: where we stand. Pharmacol Res. 2015;92:23‐30. doi:10.1016/j.phrs.2014.10.002
4. Ariza-Heredia EJ, Chemaly RF. Practical review of immunizations in adult patients with cancer. Hum Vaccin Immunother. 2015;11(11):2606‐2614. doi:10.1080/21645515.2015.1062189
5. Hibberd PL. (2020). Immunizations in adults with cancer. In T.W. Post, M. Boeckh, & S. Bond (Eds.), UpToDate. Available from: https://www.uptodate.com/contents/immunizations-in-adults-with-cancer

Em meio à pandemia do novo coronavírus, trazemos uma notícia boa: o projeto #simparaquimiooral (PL 6.330/2019), já noticiado no Alerta Oncologia anteriormente, foi aprovado pelo Senado. Para quem não se lembra, este projeto consiste na mudança no processo de cobertura de medicações orais contra o câncer pelos planos de saúde.

Como explicado no post de agosto de 2019: (https://sonhe.med.br//2019/09/03/simparaquimiooral/), hoje, quando uma medicação oral mostra benefício para o tratamento de um tipo de tumor, ela tem que passar por duas aprovações para ser coberta pelos planos de saúde:

– Primeiro, a Anvisa tem que autorizar a comercialização daquela droga – caso ela ainda não seja comercializada no país – e incluir a indicação específica na bula;

– Em seguida, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) deve incluir a medicação em uma lista, chamada “Rol da ANS”.

Contrariamente, lembramos também que a aprovação de medicações injetáveis é diferente e muito mais rápida: a partir do momento em que a Anvisa faz a inclusão em bula, os planos tornam-se obrigados a cobri-las.

Caso a ANS não faça a inclusão no seu rol, os planos não estão obrigados a pagar aquela medicação, que geralmente tem preços muito elevados e frequentemente não tem similares injetáveis. E o maior problema vem do fato de que esta lista é atualizada a cada dois anos, sendo assim, com as questões burocráticas de submissão e aprovação, uma droga que funciona para um tipo de câncer pode demorar mais de dois anos para estar disponível na prática para os pacientes. E com a evolução rápida da medicina – notadamente da Oncologia – as novidades não param de surgir, portanto, a necessidade de maior rapidez na aprovação é urgente.

E é essa situação que o PL 6.330/2019 quer mudar. Segundo o projeto, a Lei obrigaria as operadoras de saúde a cobrirem o uso de qualquer medicação oral a partir da sua inclusão na bula, retirando a etapa de aprovação pela ANS e, assim, antecipando – e muito – o acesso a terapias benéficas.

O projeto foi aprovado pelo Senado Federal no dia 3 de junho e agora segue para a Câmara dos Deputados. Esperamos que a tramitação ocorra da forma mais breve e que o PL possa ser aprovado para melhorar o cuidado dos maiores interessados: os pacientes. Vamos cobrar nossos deputados eleitos para que apoiem a aprovação deste projeto!

Aqui ainda vale um lembrete: tudo que falamos aqui se relaciona ao sistema privado de saúde. Enquanto temos algumas notícias boas nessa esfera, o sistema público (SUS) continua cada vez mais sucateado e é progressivamente maior a diferença de tratamentos para quem tem planos de saúde. Continuamos atentos e cobrando melhoras para os pacientes do SUS, que merecem também, obviamente, os melhores tratamentos.

 

Referências:

https://www25.senado.leg.br/web/atividade/materias/-/materia/140096

http://ladoaladopelavida.org.br/detalhe-noticia-ser-informacao/manifesto-pacientes-oncologicos-acesso-aos-tratamentos-antineoplasicos-orais

https://www.simparaquimiooral.org.br/

http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656.htm

http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2011-2014/2013/Lei/L12880.htm#art2

http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=MzUwMg==

http://www.ans.gov.br/images/stories/parecer_tecnico/uploads/parecer_tecnico/_PARECER_27-2018_MEDICAMENTOS%20ANTINEOPLSICOS%20ORAIS_VERSO%20FINAL_27122017.pdf