No final do ano passado, anunciamos um estudo que mostrava o benefício da combinação de uma imunoterapia com uma terapia-alvo para pacientes com câncer hepatocelular (CHC), o principal tipo de câncer de fígado. Os resultados estavam “fresquinhos” e a aprovação para uso nos EUA só veio no final de maio deste ano. Agora, a excelente notícia é que a Anvisa acaba de aprovar para os pacientes brasileiros.

Como dissemos na publicação do ano passado, fazia aproximadamente 11 anos que uma medicação, no caso o Sorafenibe, demonstrou benefício significativo em sobrevida global na primeira linha de tratamento de pacientes com CHC. No Congresso da Sociedade Europeia de Oncologia Clínica (ESMO-ASIA), os dados do estudo IMBrave150 mostraram o que não se via há muito tempo.

O estudo comparou o uso da dupla Atezolizumabe e Bevacizumabe – uma imunoterapia e um terapia-alvo antiangiogênica, respectivamente – com o Sorafenibe em 501 pacientes. Os resultados revelaram um benefício em sobrevida global com redução de 42% no risco de morte de forma estatisticamente significativa, sendo que a mediana do grupo Sorafenibe foi de 13,2 meses, compatível com a prática rotineira, enquanto a mediana ainda não foi atingida no grupo intervenção. Além disso, houve benefício também da sobrevida livre de progressão, na taxa de resposta e aumento no tempo para piora da qualidade de vida. Por outro lado, deve-se ter em conta que os efeitos adversos são ainda importantes, com algumas variações em relação ao Sorafenibe, com um pouco menos efeitos gerais, mas não estatisticamente significativo e definitivamente com um padrão diferente, em função da associação da imunoterapia.

A aprovação da Anvisa surpreendeu pelo tempo curto entre o que aconteceu nos EUA e se deve ao fato de que a análise foi enquadrada no critério da Resolução RDC 204/2017 de nova indicação ou ampliação de indicação para doenças raras, como é considerado o CHC.

É, sem dúvida, uma notícia revolucionária para os pacientes com câncer de fígado no nosso país. Com a aprovação, a combinação já estará em bula e poderá ser prescrita para qualquer paciente com indicação, devendo ser coberta pelos planos de saúde.

Entretanto, como sempre lembramos, esta é uma terapia de altíssimo custo e depende de avaliação muito precisa para sua utilização, não só pelos efeitos colaterais, mas também pela chamada “toxicidade financeira” envolvida.

Mais ainda, vale – sempre – relembrar que os pacientes do SUS no Brasil não tem acesso a qualquer tratamento com benefício comprovado para o câncer de fígado, incluindo esta combinação, mas nem mesmo o Sorafenibe. Desse modo, a disponibilidade desta nova estratégia ainda não se estenderá a todos os brasileiros e nós, do grupo SOnHe, continuaremos tentando mudar esse cenário.

Referências:

http://portal.anvisa.gov.br/informacoes-tecnicas13?p_p_id=101_INSTANCE_WvKKx2fhdjM2&p_p_col_id=column-2&p_p_col_pos=1&p_p_col_count=2&_101_INSTANCE_WvKKx2fhdjM2_groupId=219201&_101_INSTANCE_WvKKx2fhdjM2_urlTitle=tecentriq-atezolimumabe-nova-indicac-1&_101_INSTANCE_WvKKx2fhdjM2_struts_action=%2Fasset_publisher%2Fview_content&_101_INSTANCE_WvKKx2fhdjM2_assetEntryId=5977342&_101_INSTANCE_WvKKx2fhdjM2_type=content

Hsu C, et al. Randomised efficacy and safety results for atezolizumab (Atezo) + bevacizumab (Bev) in patients (pts) with previously untreated, unresectable hepatocellular carcinoma. Ann Oncol. 2019;30(suppl_9):ix183-ix202.

Finn RS, et al. Atezolizumab plus Bevacizumab in Unresectable Hepatocellular Carcinoma. N Engl J Med. 2020;382:1894-905 (https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1915745)

LLovet JM et al. Sorafenib in Advanced Hepatocellular Carcinoma. N Engl J Med. 2008;359:378-90

Carmo RL, Sasse AD. P-239 Sorafenib for advanced hepatocellular carcinoma (HCC) in the public health setting in Brazil: a cost-effectiveness analysis. Ann Oncol. 2019;30(suppl_4):mdz155.238

Tratamento do câncer exige interação com outras especialidades e a cardiologia é uma delas. Todos unidos no enfrentamento da doença!

Ao passo que a medicina e a ciência evoluem em prol do tratamento do câncer, é crescente a necessidade do oncologista (considerado muitas vezes o “maestro” deste processo) interagir com outras especialidades. O plano de tratamento oncológico quase sempre é traçado junto com médicos cirurgiões e radioterapeutas. Entretanto, como os medicamentos contra o câncer podem cursar com efeitos colaterais diversos (e que podem alterar outras condições de saúde como a pressão arterial e o funcionamento cardíaco), é sempre importante manter-se integrado a médicos de outras especialidades para o devido acompanhamento do paciente como um todo. Hoje, em homenagem ao Dia do Cardiologista, comemorado em 14 de agosto, o Grupo SOnHe traz um pouco sobre as principais alterações cardiológicas que o tratamento do câncer pode acarretar.

A principal medicação para tratamento do câncer da mama (a Doxorrubicina, conhecida por sua cloração avermelhada) foi, historicamente, a responsável por mostrar o quanto é necessária atenção à saúde cardiológica do paciente com câncer. O uso da doxorrubicina em doses altas pode acarretar insuficiência cardíaca e, portanto, deve ser sempre monitorado por um cardiologista. É praxe na rotina oncológica a vigilância do funcionamento do coração, por meio de exames como o ecocardiograma.

Não só a Doxorrubicina pode gerar os efeitos citados acima; drogas mais novas como as terapias anti-HER2 (utilizadas em alguns subtipos de câncer da mama) também tem seu uso condicionado à vigilância regular da saúde cardiológica. O Trastuzumabe e o Pertuzumabe trouxeram benefícios de magnitude ímpar no tratamento do câncer da mama. Entretanto, ao receber tais medicações, alguns pacientes também desenvolveram insuficiência cardíaca e aqui, novamente, o papel de cardiologista foi exaltado.

O câncer de intestino, por sua vez, tem o seu tratamento quimioterápico pautado em fármacos da classe das Fluroropirimidina (5 fluorouracil). O vasto uso desta medicação mostrou que pacientes com doença coronariana devem ter um regular acompanhamento cardiológico, uma vez que esta condição de saúde pode ser afetada durante o tratamento. Arritmias, apesar de incomuns, também podem acontecer e, por isso, é sempre seguro ter médico cardiologista acompanhando o processo terapêutico.

Outras medicações utilizadas no tratamento do câncer de intestino também podem desencadear efeitos adversos que demandam apoio do cardiologista; é o caso do Bevacizumabe. O uso desta terapia alvo pode culminar no descontrole da pressão arterial, sendo muitas vezes necessário o início e/ou ajuste de medicações anti-hipertensivas.

Recentemente, o arsenal terapêutico contra o câncer da mama passou a contar com drogas orais conhecidas como inibidores de ciclina. Tais fármacos mudaram a condução do paciente com câncer da mama, com relevantes ganhos em sobrevida. O uso desta classe de medicamentos deve ser acompanhado por um cardiologista, com eletrocardiograma periodicamente, uma vez que altera a condução elétrica do coração, podendo cursar com arritmias. O devido acompanhamento e manejo dos efeitos colaterais supracitados (e de muitos outros não elencados aqui) por um especialista garantem não somente a segurança do tratamento, mas também a constância do mesmo, o que interfere diretamente no controle da doença do paciente.

É possível concluir, então, que a crescente complexidade do tratamento do câncer tornou necessária a atuação de mais especialidades médicas em prol do sucesso do mesmo. Não somente oncologistas, cirurgiões e radioterapeutas devem contribuir para este processo terapêutico. O apoio de especialidades mais clássicas como a cardiologia é de suma importância para que o paciente possa ser tratado com segurança. Fica aqui nossas congratulações a todos os cardiologistas que “com o coração” cuidam de seus pacientes. E bem-vindos ao time do tratamento do oncológico.

Dr. Paulo Vittor e

Dra. Márcia Torresan Delamain

Hematologistas

 

Agosto é o mês de conscientização sobre os linfomas. Apesar de pouco conhecidos pela população em geral, os linfomas não são infrequentes: segundo dados do INCA deste ano, os linfomas não-Hodgkin são oitavo câncer mais comum em homens e o nono em mulheres. Além disso, pode afetar pessoas de qualquer idade. Existem diversos subtipos de linfoma, que são divididos em dois grandes grupos: os linfomas de Hodgkin e os linfomas não-Hodgkin. Antes de falarmos sobre os sintomas do linfoma, precisamos entender um pouco mais sobre o que é essa doença.

Os linfócitos são um tipo de glóbulo branco. Eles circulam pelo sistema linfático e pelos linfonodos: pequenos órgãos distribuídos por todo o corpo com a função de filtrar a linfa e capturar eventuais invasores. Os linfomas ocorrem quando os linfócitos começam a se multiplicar de maneira descontrolada, podendo ainda se disseminar para outros órgãos como pele, sistema nervoso central, medula óssea, entre outros. Outro ponto que precisamos ter em mente é que os sintomas variam entre os subtipos de linfoma: alguns são extremamente agressivos, causando sintomas logo no início e progressão rápida (meses ou até mesmo semanas). Já outros subtipos e progressão mais lenta, os chamados “indolentes”, podem ficar assintomáticos por meses ou anos.

Os sintomas dos linfomas são variados e dependem do subtipo da doença. O mais comum é o aumento dos linfonodos – originando as famosas “ínguas” – principalmente no pescoço e na virilha. Vale ressaltar que qualquer processo infeccioso pode causar aumento do tamanho dos linfonodos, porém, nos linfomas, esse aumento é mantido (não regride sem tratamento específico) e, geralmente, é indolor. Outras manifestações frequentes são perda de peso sem motivo, febre persistente e sudorese excessiva, principalmente durante a noite. Além disso, os linfomas também podem causar manifestações específicas quando acometem algum órgão: nos linfomas cutâneos, a pele pode manifestar variados tipos de lesões; já nos linfomas que acometem sistema nervoso central, o paciente pode apresentar dores de cabeça, perda ou redução de movimentos/ sensibilidade, entre outros.

Como vimos, o quadro clínico dos linfomas é extremamente variável. Por isso a importância da avaliação precoce por um médico caso algum dos sintomas seja apresentando. Somente o médico saberá, com base nos sintomas e exames, se seu quadro é linfoma ou não. O tratamento dos linfomas consiste, geralmente, em quimioterapia, acompanhada ou não de radioterapia, sendo que, nos casos dos linfomas menos agressivos, a quimioterapia pode não ser necessária ao momento do diagnóstico. Ainda, em alguns casos, há a necessidade de transplante de medula.

Vale lembrar que, independente do tratamento escolhido, o diagnóstico nas fases iniciais da doença é posto-chave para o sucesso. Por isso, a necessidade de se informar sobre a doença e procurar o médico de sua confiança em caso de sintomas.

Referências:

Associação Brasileira de Leucemia e Linfoma (disponível em abrale.org.br);

UptoDate: Patient Education: Lymphoma (the basics).

 

Já é lugar-comum dizer que diagnosticar o câncer mais cedo é melhor, reduz a mortalidade e aumenta as chances de cura. Por isso, o mundo científico tem focado cada vez mais em criar um exame que detecte tumores malignos o quanto antes (ou mesmo antes deles aparecerem). Mamografia, colonoscopia, PSA, tomografia, esses são exemplos de métodos que utilizamos hoje, mas que ainda não identificam todos os tumores no tempo ideal para que o tratamento seja o mais eficaz possível. E um estudo publicado no dia 21 de julho adicionou mais uma peça nesse quebra-cabeça científico.

O artigo de um grupo de cientistas chineses está na revista Nature communications, uma das publicações do grupo Nature, um dos mais reconhecidos no meio científico.  O estudo utilizou uma base de dados e amostras de mais de 120 mil pessoas desde 2007, que estão, desde então, sendo monitoradas para ocorrência de câncer. Nessas amostras, foi utilizado um teste chamado PanSeer, de altas complexidade e sensibilidade e que, resumidamente, visa identificar células tumorais circulando no sangue, por meio da leitura de alterações genéticas específicas dessas células malignas. Esse método lança mão não só de técnicas avançadas de biologia molecular, mas também de bioinformática, inclusive com uso de machine-learning, que é um tipo de inteligência artificial. Apesar de tudo, o procedimento é simples para realização, pois necessita apenas de uma amostra de sangue.

Os resultados dessa análise mostraram que, em 191 pacientes que desenvolveram alguns tipos de câncer comuns naquela região da China, foi possível detectar o tumor em 95% daqueles indivíduos com até quatro anos de antecedência em relação ao jeito “normal” de diagnóstico. Ou seja, pacientes que foram diagnosticados com câncer poderiam ter seu diagnóstico até quatro anos mais cedo, o que poderia levar a tratamentos mais precoces e, muitas vezes, mais eficazes.

Devemos lembrar, porém, que o estudo ainda é – como os próprios autores o classificam – preliminar. Não só o número de pacientes é pequeno, mas também a região onde vivem é restrita. Ademais, vários fatores como a própria técnica de armazenamento das amostras podem ter influenciado nos resultados. Por fim, o exame não definiu a origem dos tumores, sendo necessários outras provas para descobrir após um teste PanSeer positivo, o que pode levar à realização de procedimentos diagnósticos desnecessários naqueles falso-positivos, ou seja, que têm o teste positivo, mas que não têm câncer manifesto.

No meio da pandemia, estamos buscando boas notícias, e essa é uma delas. Sem dúvida é um avanço no caminho certo, mas precisamos de novos estudos com muito mais pacientes para que um teste desse tipo seja incorporado na prática. Torcemos pelo desenvolvimento do trabalho dos pesquisadores ao redor do mundo. Até lá, mantemos a indicação de ter os exames de rastreamento em dia, a fim de detectarmos mais cedo o que já sabemos que funciona! Estamos sempre atentos às novidades!

Referências:

Chen X, et al. Non-invasive early detection of cancer four years before conventional diagnosis using a blood test. Nat Commun. 2020;11:3475.

O câncer é uma doença que caminha lado a lado com o passar da idade. Ao passo que a população envelhece e atinge maior expectativa de vida, os registros estatísticos mostram um recorrente aumento nos números de câncer, em especial em idosos. O Brasil, de maneira semelhante ao já ocorrido com a Europa e os EUA, está “envelhecendo” gradativamente ao longo dos anos. Hoje, a população idosa chega aos 30 milhões e a perspectiva é triplicar este número até meados de 2060. O que se espera, então, é que indivíduos acima dos 60 anos venham a contribuir cada vez mais para as estatísticas do câncer. Segundo a Organização Mundial da Saúde, um em cada quatro homens entre 60 e 79 anos tem ou vai desenvolver algum tipo de câncer ao longo da vida. Entre as mulheres na mesma faixa etária, o índice é ainda maior: uma em cada três. O número de óbitos pela doença também cresceu e segue em ascensão; para 2030, a expectativa é de que 30 milhões de pessoas morram de câncer. Diante disso, o questionamento que surge é: estamos preparados para cuidar e tratar pacientes idosos com os diversos tipos de câncer?

A maioria dos estudos que contemplaram grandes avanços na área de Oncologia não incluíram idosos em grande monta em seus recrutamentos. Outrossim, as principais estratégias de rastreamento populacional de câncer também tendem a excluir idosos (em especial com extrema idade – acima de 75-80 anos) e deixar a critério do médico a realização dos exames de rastreio. Entretanto, na prática do dia a dia, o que se tem são cada vez mais idosos em “boa forma” chegando ao consultório para a difícil definição de tratar ou não o câncer. É sabido que o tratamento oncológico é, sim, exigente e frequentemente conta com a associação de modalidades de terapêuticas (cirurgia, quimioterapia e radioterapia) cujos efeitos colaterais podem ser diversos. Não é incomum o oncologista suspeitar e/ou julgar que determinado paciente não toleraria certo tratamento devido a sua idade e às comorbidades que se somam ao envelhecimento (hipertensão, cardiopatia, diabetes, quadros demenciais, outros). Uma análise de pacientes em tratamento para câncer de pulmão mostrou que indivíduos idosos tendem a receber menos quimioterapia (39% a menos) do que aqueles com idade inferior a 70 anos. Cirurgia e radioterapia também aparecem com taxas reduzidas; 31% e 14% respectivamente.

No que tange ao risco envolvido em cirurgias, a idade não é o único fator a ser considerado; o status fisiológico do paciente precisa ser avaliado como um todo. O desempenho funcional (performance para atividades diárias) e as comorbidades que eventualmente acompanham o paciente são tão importantes quanto a idade cronológica ao considerar as opções de tratamento cirúrgico para adultos mais velhos. O mesmo serve para a radioterapia, que pode ser oferecida em contextos curativos e paliativos, visando melhora de sintomas e qualidade de vida.

Quando falamos da tão temida quimioterapia, temos em mente todos os possíveis efeitos colaterais que podem surgir com a sua administração (náusea, vómitos, diarreia, febre ou infeções relacionadas à baixa de imunidade). É, sim, preocupante. Porém,  alguns estudos já mostraram que é seguro e nem sempre mais tóxico realizar quimioterapia em indivíduos idosos. E aqui, novamente, a idade cronológica não é fator único para a tomada de decisões. Cabe ao oncologista, após adequada avaliação clínica e reconhecimento do câncer de cada paciente, definir o real benefício que se deseja oferecer ao paciente. Já foi demonstrado, por exemplo, que os ganhos da poliquimioterapia (com duas medicações diferentes) em pacientes idosos com câncer de intestino não são semelhantes ao que se obtém na população abaixo de 70 anos.

Quanto aos efeitos colaterais, existem ferramentas disponíveis para se estimar o risco de toxicidades severas relacionados à quimioterapia. Algumas escalas geriátricas levam em consideração idade (se maior do que 72 anos), funcionalidade em domicilio para atividades básicas (como tomar banho, se alimentar, fazer uso independente das medicações de rotina), presença de quedas acidentais recentes (algo muito preocupante nesta população), tipo de câncer (mama, intestino, outros), número e tipo de medicamentos a serem administrados, saúde social e psíquica, entre outros. Por fim, vale ressaltar que nem só de quimioterapia se faz o tratamento sistêmico do câncer. Novas modalidades terapêuticas como imunoterapia e terapias alvos-direcionadas (muitas delas orais) surgiram com perfil de efeitos colaterais diferentes e mais brandos, permitindo o seu uso em pacientes que eventualmente não tolerariam a quimioterapia convencional.

Finalizo ressaltando que o câncer está entre as principais causas de morte em mulheres e homens com idades entre 60 e 79 anos. Sendo assim, faz-se necessário estimular pesquisas e investimentos em Oncologia voltados para os idosos. A idade – como um número – definitivamente não deve ser o único critério para indicar ou contraindicar um tratamento de câncer que poderia melhorar a qualidade de vida ou impactar em sobrevida. O plano de tratamento deve ser individualizado com base na natureza da doença, no status fisiológico do paciente e, acima de tudo, deve respeitar as preferências e valores do paciente e sua família.

Julho é o mês de conscientização e prevenção do câncer de cabeça e pescoço. Trata-se de um câncer de extrema importância no Brasil tanto por sua frequência quanto por seu alto número de mortes.  Quando agrupados, os tumores de boca (cavidade oral), nariz (nasofaringe, cavidade nasal e seios paranasais), garganta (orofaringe, hipofaringe, laringe), glândulas salivares e tireoide representam o terceiro tumor mais frequente em homens e mulheres.

Diante destes dados, a Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço lançou o slogan: “O câncer tá na cara, mas às vezes você não vê”. O objetivo é chamar atenção para o diagnóstico precoce, aumentando assim as chances de cura. Atualmente, 60% dos casos são diagnosticados em fases tardias, necessitando de tratamentos mais intensos, com menores chances de cura e mais sequelas. Por isso, a presença de feridas na boca que não cicatrizam, dor ou irritação persistente da boca ou garganta, placas avermelhadas ou esbranquiçadas que duram mais de 3 semanas, alteração da voz ou dificuldade de deglutir devem ser sempre investigados para descartar um tumor em fase inicial.

Outro ponto que merece destaque é a prevenção. Isto é, medidas que todos nós podemos fazer para reduzir o risco de desenvolver esse tipo de câncer. A principal delas é não fumar ou suspender esse hábito o mais rápido possível. As pessoas que fumam têm o risco que varia de 5 a 25 vezes maior do que os não fumam, a depender do número de cigarros por dia e do tempo de tabagismo.  A inalação do tabaco, por cachimbo ou narguilé, uma espécie de cachimbo de água, também aumenta o risco desse câncer.

Um outro vilão que deve ser evitado é o álcool, em ingesta abusiva. Este hábito pode aumentar o risco desse tipo de câncer em 5 a 6 vezes. É importante salientar que todas as bebidas alcoólicas podem causar o câncer, porém o principal fator relacionado ao aumento do risco é a quantidade ingerida durante a vida.

O terceiro fator, e não menos importante, é a infecção pelo HPV.  Esse é o mesmo vírus relacionado ao câncer de colo de útero, vagina, vulva, anus e pênis.  Nos últimos anos, ocorreu um aumento de casos de câncer de cabeça e pescoço, especialmente na região da orofaringe, em pessoas mais jovens, que nunca fumaram ou fizerem uso abusivo de bebidas, e o principal causador é a infecção pelo vírus do HPV. Dados norte-americanos revelam que 70 a 80% dos casos de câncer de orofaringe está relacionado ao HPV. No Brasil, o Ministério da Saúde estima que cerca de 54,6% dos brasileiros entre 16 e 25 anos estão infectados com HPV, sendo 38,4% deles com os subtipos de maior risco para o câncer cabeça e pescoço. Dentre as formas de contaminação, merece destaque o sexo oral desprotegido, por isso a importância do uso de preservativo durante essa prática sexual.

Outra forma de prevenção contra esse tumor relacionado ao vírus do HPV é a vacinação.  No Brasil, as indicações para a vacinação pelo Ministério da Saúde são para meninas de 9 a 14 anos e para meninos, de 11 a 14. Fora dessas indicações a vacinação pode ser realizada no sistema privado.

Nos últimos anos, grandes avanços foram atingidos no tratamento do câncer de cabeça e pescoço. No âmbito da cirurgia, tivemos a incorporação da cirurgia robótica, que possibilitou procedimentos menos invasivos e com menores sequelas. Na radioterapia, as novas técnicas trouxeram maior precisão de tratamento nas áreas acometidas pelo tumor, possibilitando maiores doses e poupando os tecidos e órgãos saudáveis. Já na Oncologia, tivemos a recente aprovação da imunoterapia para os pacientes com metástases ao início do tratamento, proporcionando aumento no tempo de vida associado a menos efeitos colaterais. Estes medicamentos estimulam o sistema imune a combater as células tumorais. Sua ação ocorre por bloquear a inibição das células de defesa (linfócitos), permitindo assim que estas reconheçam e destruam as células tumorais.

É notório o avanço que as novas tecnologias trouxeram para aumentar o sucesso no tratamento do câncer de cabeça e pescoço. Contudo, a prevenção e o diagnóstico precoce ainda são as principais armas para aumentar as chances de cura. A campanha Julho Verde tem o intuito de trazer este alerta, portanto não deixe de fazer a sua parte!

Na semana passada, tínhamos falado sobre a inclusão de uma nova medicação para câncer de mama para pacientes do SUS. E hoje, felizmente, falaremos de mais uma ótima notícia para esses pacientes: a aprovação da primeira imunoterapia. No dia 8 deste mês, a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias do SUS (Conitec) recomendou a incorporação de duas medicações imunoterápicas (Pembrolizumabe e Nivolumabe) para os pacientes com melanoma – um tipo maligno de tumor de pele – do SUS. E esta vitória teve grande contribuição do nosso CEO, Dr. André Sasse.

A novidade é muito importante, afinal a imunoterapia “moderna” passou a mostrar seus benefícios contra o câncer a partir de 2011, quando foi visto, pela primeira vez, um aumento do tempo de vida dos pacientes com melanoma metastático com o uso do Ipilimumabe. Desde então, várias outras medicações similares surgiram e se comprovaram eficazes contra diversos tipos de tumores, incluindo o Pembrolizumabe e o Nivolumabe. Ao redor do mundo, hoje, a imunoterapia já faz parte da rotina da Oncologia e é o tratamento-padrão em diversos cenários. Porém o SUS ainda não dispunha dessa tecnologia; para nenhum tumor.

Até agora, o tratamento disponível no SUS para quem tem melanoma metastático é a quimioterapia, que, no caso, nunca se mostrou eficaz para aumentar o tempo de vida. Esses pacientes têm prognósticos muito ruins e a imunoterapia mostrou que o tempo de vida dos mesmos mais que dobra com seu uso, além de evidenciar alguns pacientes com longos períodos sem doença, algo inimaginável até há pouco tempo.

Em 2018, o Ipilimumabe foi rejeitado e, em 2019, a Conitec, que avalia a inclusão de medicações no SUS, havia inicialmente recomendado a não-incorporação do Nivolumabe e do Pembrolizumabe para melanoma. Com as contribuições da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC), a partir de análise de farmacoeconomia conduzida pelo Dr. André Sasse junto de outros colegas, associado às sugestões da população e de organizações de pacientes por meio de consulta pública, a recomendação foi alterada para defesa da inclusão das medicações. É importante lembrar que, apesar do benefício inegável, as drogas são extremamente caras e o custo nesse cenário pode chegar a R$ 1,8 bilhão.

É uma grande conquista para todos os brasileiros e mostra que a ação em conjunto da sociedade é de extrema importância para melhorar a saúde de todos. Porém, devemos ficar atentos, pois, como vimos no nosso último post, o tempo entre essa incorporação burocrática e a real chegada da medicação para os pacientes pode demorar muito tempo (até anos). Além disso, foi solicitada a inclusão de outras medicações (terapia-alvo), que, infelizmente, não foram aceitas pela Conitec. Para tanto, é importante continuarmos alertas e cobrando das autoridades o cumprimento dessa inclusão.

Referências:

http://conitec.gov.br/images/Reuniao_Conitec/2020/Pauta_88_ReuniaoConitecJulho_pos_reuniao_08-07-2020.pdf

O que é e por que aparece?

Embora seja um tumor mais raro se comparado ao câncer de mama nas mulheres ou ao câncer de próstata nos homens, cada vez mais pessoas estão sendo acometidas por essa doença, que já é o nono câncer mais comum no mundo e, no Brasil, é o sétimo câncer que mais acomete os homens. São esperados mais de 7.500 casos em homens e mais de 3.000 casos em mulheres para o ano de 2020 no país.

Estes números estão relacionados, principalmente, a dois importantes fatores: o envelhecimento da população. O câncer de bexiga é muito mais comum após os 60 anos, sendo a média de idade dos indivíduos acometidos de 73 anos. E, como a população esta vivendo por mais tempo, é natural que esse tipo doença apareça com maior frequência. Segundo, o tabagismo: sabemos que mais de 70% dos casos de tumores na bexiga estão diretamente relacionados ao uso de cigarro. Embora o número de fumantes venha caindo no país nos últimos 20 anos, ainda temos cerca de 10% da população tabagista, o que representa mais de 20 milhões de fumantes. Os homens são mais acometidos do que as mulheres na proporção de 3:1 e os negros tem um menor risco se comparado aos caucasianos.

A bexiga é o órgão das vias urinárias responsável por armazenar a urina até o momento de eliminá-la. Muitas substâncias tóxicas que podem estar presentes na urina ficam em contato com a parede de revestimento interno da bexiga e essas substâncias podem causar danos e alterações no DNA dessas células, possibilitando o aparecimento dos tumores. Algumas dessas substâncias estão presentes no cigarro, como já comentado, mas existem outras tais como os componentes químicos da indústria têxtil, tintas e outras fábricas que lidam com metal, couro, borracha, corantes e plásticos, além de adoçantes artificiais usados na dieta.

Sintomas e como fazer o diagnóstico?

Descobrir a doença nas fases iniciais não é tarefa fácil, porque nessa fase o tumor pode não causar qualquer sintoma ou os sintomas são confundidos com outras doenças menos graves, como infecção urinária ou cálculos renais ou de vias urinárias, já que as queixas de dor ao urinar, dor abdominal, vontade de urinar com muita frequência ou urina com mudança de coloração podem acontecer em todas essas enfermidades. Um sintoma que às vezes chama muita atenção é a presença de sangue na urina, mas nem sempre isso acontece. Todas as pessoas com mais de 55 anos que apresentem sangue na urina devem procurar um médico com urgência. A partir dessas alterações é importante a realização de exames de urina e de imagem, como ultrassom de abdome e pelve ou tomografias e, quando a suspeita for grande, a realização de uma cistoscopia (exame endoscópico das vias urinárias que permite ao médico olhar dentro da bexiga através de um conjunto óptico). Através da cistoscopia é possível fazer biópsias das áreas suspeitas.

Tratamento das fases iniciais

Cerca de 50% de todos os tumores de bexiga são diagnosticados em uma fase quando ainda não invadiu a musculatura da bexiga. Esse é o momento quando a chance de cura é maior com intervenções relativamente simples. É necessário fazer uma RTU (raspagem da área da bexiga acometida pelo tumor), podendo ou não ser necessário fazer algum tratamento local depois. Esses tratamentos locais podem ser com ONCO BCG (uma espécie de vacina, parecida com a BCG que é aplicada nos bebês para proteger contra a tuberculose). Especificamente sobre a ONCO BCG, o Brasil e o mundo vivem um problema de desabastecimento desse medicamento. No Brasil, o único laboratório que produz essa substância encontra-se fechado pela vigilância por não atender as normas adequadas de produção). Outra opção seria a realização de quimioterapia por infusão dentro da bexiga.

Medicamento desenvolvido na Unicamp traz esperança

Um medicamento desenvolvido na Unicamp e ainda em fase de testes, mostrou resultados animadores no tratamento de pacientes com doença inicial, sem invasão da musculatura da bexiga com mais de 80% dos pacientes tratados sem recidiva do tumor e, naqueles em que o tumor voltou, sua apresentação foi menos agressiva. O nome da medicação é Onco Therad e o seu desenvolvimento e estudo são conduzidos pelos professores Wagner Fávaro e Nelson Dúran. Embora os resultados iniciais sejam promissores, o medicamento ainda esta em fase de testes e não tem autorização da Anvisa ou FDA (órgão regulatório dos EUA) para ser comercializado.

Tratamento da doença localizada, mas que invade musculatura da bexiga

Nos casos em que o tumor já compromete a musculatura da bexiga, o tratamento padrão é a retirada cirúrgica da bexiga, podendo ser precedida de alguns ciclos de quimioterapia. Quando o paciente não pode ser submetido à cirurgia, uma outra opção é o tratamento combinado de quimioterapia com radioterapia.

Tratamento da doença metastática

Quando o tumor já provocou metástase, ou seja, já se espalhou para outros órgãos, o tratamento até há pouco tempo era a quimioterapia exclusiva, com resultados considerados ruins e com muita toxicidade. Novos tratamentos vinham ganhando espaço nesse cenário, principalmente a imunoterapia (medicamentos que ativam o sistema imunológico e o ajudam a combater melhor o câncer). Mas a imunoterapia sozinha também não tinha mostrado resultados tão expressivos como primeira opção de tratamento. Recentemente, em maio de 2020, no Congresso Americano de Oncologia (ASCO), o maior congresso do mundo neste assunto, realizado especialmente esse ano de forma virtual, mostrou os resultados de um estudo que combinou uma droga imunoterápica chamada Avelumabe com quimioterapia no começo do tratamento e, depois de alguns ciclos, mantém apenas a imunoterapia. Essa combinação alcançou resultados nunca vistos quando usado apenas quimio ou apenas imuno e, provavelmente, se tornará o padrão de tratamento quando este esquema estiver aprovado pela Anvisa para ser usado no Brasil.

Outro caminho que vem se mostrando promissor é a detecção de alterações moleculares no tumor e o desenvolvimento de medicamentos que agem diretamente nessas alterações, a chamada terapia-alvo. Já existe no Brasil um medicamento oral chamado Erdafetinib, que pode ser usado nos tumores avançados de bexiga que tenham alteração em um gene chamado FGFR.

Julho: mês de conscientização

O mês de julho é o mês de conscientização e combate ao câncer de bexiga. É importante alertar a população para a importância de se atentar para sinais de alerta e sintomas que muitas vezes são negligenciados, mas podem indicar algo mais grave como um câncer, especialmente em pessoas com mais de 60 anos e que são ou já foram fumantes. Esse é o compromisso do Grupo SOnHe, alertar e informar a população, para prevenção, que certamente é a melhor maneira de reduzir os números mostrados no início deste texto.

Hoje temos uma boa notícia que é – infelizmente – incomum: uma medicação para câncer de mama está disponível às pacientes no Sistema Único de Saúde. Após um longo esforço conjunto da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC), do Instituto Oncoguia e da Femama, o Pertuzumabe está em processo de compra e distribuição para as secretarias estaduais de saúde.

O Pertuzumabe é um tipo de terapia-alvo que ataca células de alguns tipos de tumores de mama (com proteína HER2 alterada) de forma mais direcionada. Ele já é utilizado há mais de seis anos no âmbito privado no Brasil em diversos países do mundo, sendo considerado parte do tratamento padrão na primeira linha de tumores de mama HER2 positivos. No estudo CLEOPATRA, que embasou o seu uso, o Pertuzumabe reduziu em 31% o risco de morte, aumentando a sobrevida global mediana das pacientes de 40 para 57 meses, sem causar aumento importante de efeitos adversos graves. A droga é utilizada, neste contexto, em combinação com uma quimioterapia (Docetaxel) e uma outra terapia-alvo, o Trastuzumabe.

Apesar dos benefícios incontestáveis, o caminho até aqui foi longo. A submissão solicitando a aprovação, que contou com participação importante do Dr. André Sasse, ocorreu há mais de três anos, sendo que a aprovação da inclusão do medicamento no SUS ocorreu em dezembro de 2017, após importante pressão da sociedade na consulta pública aberta à época. Na teoria, a droga deveria estar disponível aos pacientes após 180 dias da publicação no Diário Oficial da União, que ocorreu naquele mesmo mês. Porém, na prática, não foi assim. Nos meses que se seguiram, a medicação continuava sem chegar aos maiores interessados: os pacientes. No ano passado, em abril, foi publicada uma portaria que incorporou Pertuzumabe nas Diretrizes do SUS (algo meramente protocolar, já que a situação não mudou: nada de acesso). Até hoje, o acesso ao Pertuzumabe não está disponível como rotina no SUS.

Agora, recebemos com muita alegria a notícia que a distribuição da medicação já está sendo feita para as secretarias e em breve chegará às pacientes, que mais que merecem, mas, sim, têm o direito a esse medicamento há mais de dois anos.

Em meio a tantas notícias ruins, esperamos que esta seja uma de muitas outras conquistas dos pacientes do SUS. E que todos nós saibamos da força da sociedade quando trabalha junta e por uma boa causa.

 

Referências:

Swain SM, et al. Pertuzumab, trastuzumab, and docetaxel for HER2- positive metastatic breast cancer (CLEOPATRA study): overall survival results from a randomised, double-blind, placebocontrolled, phase 3 study. Lancet Oncol. 2013 May;14(6):461-71

Swain SM, et al. End-of-study analysis from the phase III, randomized, double-blind, placebo-controlled CLEOPATRA study of first-line pertuzumab, trastuzumab, and docetaxel in patients with HER2-positive metastatic breast cancer. 2019 ASCO Annual Meeting. Abstract 1020. Presented June 2, 2019

http://conitec.gov.br/images/Relatorios/2018/Sociedade/ReSoc47_PERTUZUMABE_cancer_mama_DECISAO_FINAL.pdf

http://conitec.gov.br/ultimas-noticias-3/republicada-portaria-que-incorpora-novo-medicamento-para-cancer-de-mama-no-sus

http://conitec.gov.br/images/Protocolos/DDT/DDT-Carcinoma-de-mama_PORTARIA-CONJUNTA-N–5.pdf

http://www.oncoguia.org.br/conteudo/governo-federal-ainda-nao-fornece-pertuzumabe-a-pacientes-do-sus/12716/999/

https://www.femama.org.br/2018/br/noticia/artigo-denuncia-pertuzumabe-abril-2019?t=1581998165

Afinal, de que vale a ciência, se não for para beneficiar e proporcionar qualidade de vida para a população?

Ciência é um substantivo feminino com significado de conhecimento atento e aprofundado de algo ou corpo de conhecimentos sistematizados adquiridos via observação, identificação, pesquisa e explicação de determinadas categorias de fenômenos e fatos, e formulados metódica e racionalmente.

Muitas vezes compreender a ciência não é tarefa fácil para profissionais de saúde e muito menos para a população em geral. Interpretar um artigo científico e entender sua relevância e aplicabilidade na prática clínica diária demanda muito estudo, conhecimento prévio, visão analítica e interpretação crítica da evidência apresentada.

Em momentos de insegurança da população, como é no caso da COVID-19, a tendência ao desespero na busca de resolução do problema, muitas vezes leva à interpretação errônea da ciência, o que favorece ao surgimento das chamadas fake news.

Entender o método científico, compreender a hierarquia de confiabilidade das informações, interpretar as evidências oriundas de estudos clínicos e aplicá-las à prática, seja de maneira individualizada ou para um grupo populacional, é fundamental para evitarmos consequências negativas de uso errôneo de medicamentos e estratégias de saúde pública.

Saber ler um estudo e transformar um linguajar técnico em um vocabulário coerente, compreensível a todos e que realmente faça a população entender benefícios ou riscos do medicamento proposto não é tarefa fácil. Mas só desta forma, quando há comprometimento com o ser humano e com a divulgação de informações de qualidade e relevantes para população, evitaremos informações sensacionalistas, muitas vezes erradas, e prestaremos um real serviço para as pessoas.

O profissional da saúde precisa saber se comunicar, precisa transformar o conteúdo da ciência para o dia a dia de seu consultório, estabelecendo uma relação de confiança com o paciente. Mas além do paciente, transformar a ciência em palavras de entendimento da população sem dúbia interpretação também é fundamental, principalmente em momentos como o que o mundo está passando hoje.