Anticoncepcionais hormonais e câncer de mama: o que devemos saber.

Em maio de 1960, a agência reguladora americana para medicações e alimentos (FDA) aprovou nos EUA o uso da 1ª pílula anticoncepcional baseando-se nos estudos do cientista americano Gregory Pincus, conhecido como o “pai da pílula”. Uma grande novidade chegava às farmácias e à vida dos casais, interferindo de forma significativa na vida das mulheres e no planejamento familiar. Em pouco tempo, os anticoncepcionais hormonais ganhariam o mundo, impulsionando a chamada revolução feminina. No Brasil, sua comercialização se iniciou em 1963. Para termos uma idéia da importância do tema, na década de 70 a taxa de fecundidade no país era de 5,8 filhos por casal e o percentual da população feminina economicamente ativa era de aproximadamente 28%. Em 2007, a taxa de fecundidade reduziu drasticamente para 2,0 filhos por casal ao passo que a população feminina economicamente ativa saltou para 43%.

As primeiras pílulas anticoncepcionais contavam com uma concentração muito alta de hormônios femininos (estrogênio sintético e derivados da progesterona) e por isso, eram responsáveis por vários efeitos colaterais como retenção de líquidos (edema), maior predisposição a trombose nas pernas e até mesmo embolia pulmonar. Com o passar dos anos, a concentração hormonal nos contraceptivos foi diminuindo gradativamente, sendo hoje aproximadamente dez vezes menor que nas primeiras pílulas. Novas combinações hormonais foram estudadas, assim como novas vias de administração que não a convencional pílula oral como, por exemplo, o implante subcutâneo em forma de bastão e o dispositivo intra-uterino (DIU) de progesterona.

A associação entre uso de anticoncepcionais hormonais e câncer de mama vem sendo estudada há algum tempo porém até o momento, nenhuma forte evidência científica tinha sido capaz de provar que o uso prolongado dos contraceptivos hormonais aumentasse a incidência de câncer de mama, fazendo com que esse assunto fosse considerado um dos mitos sobre o que causa o câncer. Porém, um recente estudo publicado no dia 07 de dezembro de 2017 em uma das mais respeitadas revistas científicas do mundo, o New England Journal of Medicine, trouxe novos dados sobre a associação dos anticoncepcionais e câncer de mama. O estudo analisou a população da Dinamarca usuária de anticoncepcionais hormonais com relação ao risco de desenvolver câncer de mama em comparação a mulheres que não faziam uso dessa classe de medicação. Os pesquisadores analisaram bancos de dados nacionais da Dinamarca de prescrições e de doenças. Foram obtidas informações individualizadas a respeito do uso de anticoncepcionais e diagnóstico de câncer de mama. Ao todo, foram avaliadas 1,8 milhão de mulheres dinamarquesas com idade entre 15 e 49 anos, sem história prévia de câncer, tratamento para infertilidade ou passado de trombose. Após um seguimento de 10 anos, foram diagnosticados 11517 casos de câncer de mama. O uso de qualquer tipo de anticoncepcional hormonal (incluindo o DIU de progesterona) se associou a 1,3 novos casos de câncer de mama para cada 10.000 mulheres ao ano. Este aumento de risco se mostrou tanto maior quanto maior o tempo de uso dos anticoncepcionais hormonais. Não houve aumento de risco entre as mulheres que utilizaram contraceptivos hormonais por um tempo inferior a 5 anos assim como não houve evidência de grandes diferenças no risco de câncer de mama entre mulheres que usaram vários contraceptivos orais combinados. Vale ressaltar que o acréscimo de risco para tumor de mama entre as usuárias de pílulas anticoncepcionais desapareceu após a interrupção do anticoncepcional o que nos permite inferir que o uso desse medicamento não está associado na gênese propriamente dita do câncer de mama, ou seja, no agravo genético que dá origem ao câncer. Outro dado interessante foi que para o grupo de mulheres abaixo de 35 anos, que representam a grande maioria das usuárias de anticoncepcionais hormonais, o estudo mostrou acréscimo de 0,2 casos de câncer de mama em cada 10.000 mulheres ao ano. O aumento de risco no grupo de mulheres acima de 35 ou 40 anos foi maior.

Após a publicação do estudo e devido à grande repercussão na população a partir das informações que foram veiculadas pela imprensa, a Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) e a Sociedade Brasileira de Mastologia lançaram notas de esclarecimento sobre os resultados desse estudo visando uma informação mais técnica para as usuárias de anticoncepcionais hormonais. A orientação dessas entidades é que as mulheres que usam esses medicamentos não interrompam seu uso e que tirem suas duvidas sobre o assunto com seu ginecologista. Apesar de ser o primeiro estudo que mostrou relação direta entre o uso de anticoncepcionais hormonais e risco para desenvolvimento de câncer de mama, os resultados devem ser interpretados com cautela visto que foi um estudo retrospectivo, com as informações retiradas de bancos de dados e em apenas uma população de mulheres (dinamarquesas). Os próprios autores na conclusão do estudo não recomendam que as mulheres deixem de fazer uso dos anticoncepcionais e que cada caso deve ser discutido com seu médico.

Enquanto oncologistas, cabe a nós orientar nossas pacientes usuárias de contraceptivos hormonais e, talvez naquelas com fator de risco elevado para desenvolver câncer de mama como as que já tiveram esse câncer ou as que têm parente de primeiro grau (como mãe, irmã) acometidas pelo tumor de mama, um outro método de contracepção possa ser discutido com seu ginecologista. Nas demais pacientes, a interrupção do uso dos anticoncepcionais não deve ser estimulada a menos que discutido antes com o ginecologista. Esperamos que outros estudos com metodologias científicas mais apropriadas sejam realizados na tentativa de esclarecer este tema que permanece controverso

O que tivemos de novo no tratamento do câncer de mama no final de 2017?

O melhor do San Antonio Breast Cancer Symposium

Há 40 anos especialistas do Mundo todo se reúnem no mês natalino, na cidade de San Antonio-Texas, a fim de apresentar novas perspectivas no tratamento do câncer de mama. Na última década foi lá mesmo que se apresentaram os mais importantes estudos que mudaram a vida de mulheres ao redor do mundo, e esse ano não foi diferente.

Médicos que tratam câncer de mama sabem que a dor e a rigidez nas articulações são os efeitos colaterais mais frequentes dos inibidores da aromatase, que é uma das classes de remédio mais usada no tratamento das pacientes que tem câncer de mama do subtipo luminal, isto é, que expressam receptores hormonais. As dores decorrentes do tratamento implicam em piora significativa na qualidade de vida e fazem com que frequentemente as pacientes abandonem o uso da medicação.

De acordo com os resultados de um grande estudo clínico randomizado, a acupuntura administrada duas vezes por semana durante 6 semanas melhora a dor e rigidez nas articulações entre as mulheres em tratamento com inibidores da aromatase.

Ainda com relação ao tratamento desse mesmo subtipo de câncer de mama, dito “hormonal” tivemos a apresentação de um importante estudo, em que 3484 mulheres pós-menopáusicas com câncer de mama estadio I-III foram distribuídas para receber 2 ou 5 anos de anastrazol, 1 mg/dia, sendo que todas as mulheres tinham sido tratadas com 4 a 6 anos de terapia endócrina com tamoxifeno, inibidor de aromatase ou a combinação dos dois.

O estudo mostrou que o câncer de mama desse subtipo possui um risco significativo de recaída a longo prazo, sendo que mais de 50% das recidivas ocorrem após os primeiros 5 anos de seguimento, e por conseguinte, tem sido uma tendência o prolongamento da duração da terapia hormonal adjuvante.

Os dados do estudo mostraram que o risco de recaída foi o mesmo para as mulheres que receberam 2 e 5 anos extra de tratamento, porém as pacientes que usaram apenas 7 anos de tratamento hormonal tiveram menos efeitos adversos na saúde óssea, potencialmente protegendo as mulheres contra as fraturas.

Esses dados fazem com que adotemos 7 anos de tratamento adjuvante para a maioria das pacientes, ao invés de 10 anos.

Entretanto, é importante observar que nesse estudo 70% das pacientes tinham doença inicial (tumores menores que 2 cm e sem linfonodos doentes), fazendo com que ainda tenhamos dúvidas quanto ao uso de tratamentos mais prolongados para mulheres com doença de maior risco.

Outro importante ponto abordado foi a gravidez após o tratamento do câncer de mama. O que pode ser particularmente desafiador devido ao desenvolvimento de uma possível infertilidade pelo uso de quimioterapia.

Sobre esse tema foi apresentada uma uma meta-análise de cinco estudos avaliando o uso de um análogo de GnRH em mulheres jovens submetidas à quimioterapia, estratégia que se mostrou eficaz em preservar a função ovariana e a fertilidade.

Após 2 anos de tratamento, as taxas de amenorréia foram reduzidas para metade entre as pacientes que utilizaram a medicação, e mais importante ainda, 10,3% do grupo GnRH conseguiram engravidar após o término do tratamento, em comparação com 5,5% daquelas que não receberam o tratamento.

Uma outra metanálise que merece ser destacada compilou os dados de 25 estudos, que avaliaram a intensificação da quimioterapia adjuvante, reduzindo o intervalo do esquema AC de 21 dias para 14 dias, o que chamamos de “dose dense”.

O estudo mostrou que após 10 anos, o risco de recorrência foi 4,4% menor a favor da intensificação da dose.

É importante ressaltar que as toxicidades não foram significativamente maiores no esquema “dose dense”, desde que sejam usados estimuladores do crescimento de células da imunidade. Com esses dados o esquema dose dense torna-se uma importante opção de tratamento.

Com relação ao tratamento das pacientes com doença metastática as notícias são cada dia mais animadoras. Alegro-me em perceber que assim como eu, existem pesquisadores no Mundo todo que demonstram seu inconformismo em ainda não termos a cura para o câncer de mama metastático.

Existe uma nova classe de medicação, que há alguns anos está se mostrando eficaz no tratamento do câncer de mama metastático do subtipo luminal, são os inibidores de CDK4 / 6.

No recém apresentado estudo, foi demonstrado que o ribociclib traz grandes benefícios clínicos também para as mulheres na pré-menopausa. A associação do ribociclib à terapia endócrina padrão melhora a sobrevida livre de progressão, reduzindo pela metade a chance de aumento da doença, traduzindo-se em 24 meses de uso de tratamento sem nenhuma progressão.

É Importante ressaltar que a qualidade de vida relatada pelas pacientes que usaram a medicação foi superior, pois a grande maioria obteve melhora dos sintomas de dor relacionada às metástases, já com 8 semanas do tratamento, sendo que a toxicidade da nova droga não é alta.

Ainda não temos essa droga no Brasil. 

Outra classe de fármacos que ganha cada vez mais espaço são os inibidores da PARP, e dessa vez foram apresentados os primeiros resultados do maior estudo clínico randomizado realizado no grupo de pacientes com câncer de mama hereditário (mutações no BRCA 1 e 2). No estudo, o talazoparib demonstrou benefício clínico superior em todos os subconjuntos de pacientes, independente do subtipo de receptor, número de linhas anteriores de quimioterapia, tipo de mutação BRCA ou presença de metástase no sistema nervoso central.

Em um seguimento médio de 11,2 meses, a sobrevida livre de progressão da doença foi 46% maior para as pacientes em uso da nova medicação em comparação com a quimioterapia padrão.Ainda não temos essa droga no Brasil.

O último estudo que gostaria de mencionar, ainda no cenário do tratamento do câncer de mama metastático, destina-se ao subtipo triplo negativo.

Na última década os avanços foram maiores para outros subtipos do câncer de mama (Her 2 positivo e luminal), fazendo com que a notícia de novas estratégias promissoras no tratamento do tumor triplo negativo seja muito desejada e aguardada.

Hoje sabemos que existem diferentes subtipos de tumores triplo negativos, incluindo uma vasta diversidade de caminhos moleculares e alterações genéticas. Assim sendo, desvendar as novas vias moleculares me parece crucial na melhora dos desfechos que tanto almejamos.

Com essa perspectiva, o desenvolvimento de uma abordagem conjugada de anticorpo monoclonal + quimioterapia é um passo na direção do tratamento do câncer triplo negativo. Usando esse racional, o sacituzumab-govitecan (anticorpo anti-TROP 2 associado ao metabólito ativo do irinotecano), mostrou taxa de resposta de 30% com benefício clínico de 46% em pacientes que já receberam diversas linhas de tratamentos prévios. A mediana de sobrevida global foi de 16 meses, lembrando que trata-se de um estudo que incluiu pacientes poli-tratadas para câncer metastático, esse é um número animador. Os dados são particularmente promissores, pois as respostas objetivas e a estabilização prolongada da doença não são frequentes em pacientes com câncer de mama metastático triplo negativo já refratário aos tratamentos anteriores.

Foram ótimas notícias no final de 2017 e desejamos um 2018 ainda mais promissor no tratamento do câncer de mama.

 

Um erro muito comum é achar que todos os cânceres de mama são iguais. Existem diferentes subtipos, que acometem diferentes células e tem desenvolvimento e tratamentos diferentes.

Esses subtipos são definidos baseados em características celulares e anatômicas e também dependendo de marcadores que as células podem expressar em sua superfície.

As mamas são órgãos compostos basicamente por três partes: tecido adiposo (a gordura), tecidos conectivos (que dão sustentação) e os lobos e glândulas mamarias (responsáveis pela produção e ejeção do leite). São nos lobos e glândulas que aparecem os tipos mais frequentes de tumores da mama.

• Quanto a essa localização os principais tumores são classificados em:

-Carcinomas lobulares (quando iniciam nos lobos mamários).

-Carcinomas Ductais (quando iniciam nos ductos mamários).

Existem outros subtipos, mas são mais raros.

• Quanto a extensão da doença são classificados em:

-Carcinomas in situ (quando a lesão é muito inicial e ainda se encontra dentro dos ductos ou lobos).

-Carcinoma Invasivo (quando a lesão já rompeu a parede dos ductos ou lobos e atinge a gordura e tecidos ao redor).

Os Carcinomas Ductais invasivos são os mais comuns correspondendo a 80% de todos os tumores invasivos.

Os Carcinomas Lobulares Invasivos são o segundo mais comum e podem ser bilaterais em até 30% dos casos.

Além da classificação baseada no local de acometimento dentro da mama e do tipo celular que deu origem a doença, ainda podemos classificar o tumor conforme suas características moleculares (proteínas que podem estar presentes na parede da célula cancerígena).

Algumas dessas proteínas são os receptores hormonais de estrógeno e progesterona (hormônios sexuais femininos produzidos por toda mulher). Quando um deles ou os 2 estão presentes isso significa que o tumor é influenciado/estimulado por esses hormônios.

• Quanto a classificação hormonal os tumores podem ser:

-Receptor Hormonal Positivo ( RH+).

-Receptor Hormonal Negativos ( RH-).

Os tumores que recebem influência hormonal são geralmente menos agressivos, se desenvolvem mais lentamente e portanto tem maiores chances de cura. Seu tratamento inclui uso de medicação hormonal que, na verdade, vai inibir a produção ou ação do estrógeno e progesterona do organismo. Por isso, nem todas as mulher com câncer de mama precisam usar essa medicação , apenas aquelas com tumores que tem receptores hormonais positivos.

Outra proteína que pode estar presente é a chamada “Her 2”. Essa proteína esta relacionada a uma maior proliferação das células tumorais.

• Quanto ao Her 2 os tumores podem ser:

-Her 2 positivos.

-Her 2 negativos.

Os tumores Her 2 positivos tendem a ser mais agressivos, mas atualmente existem medicamentos específicos para inibir esse tipo de tumor( trastuzumabe, pertuzumabe) que quando usados nesses casos, aumentam as chances de bons resultados.

Quando o tumor não tem nenhuma dessas proteínas na membrana de suas células (portanto são receptores hormonais negativos e Her 2 negativos) ele é chamado de uma tumor “Triplo Negativo” . Geralmente esses são os mais agressivos e por isso exigem tratamentos também mais agressivos.

Portanto, é importante saber que quando falamos em Câncer de Mama, temos vários subtipos, cujo diagnóstico depende de exames detalhados e bem feitos no material da biopsia e o tratamento deverá ser individualizado levando em consideração essas diferenças.

As pessoas são únicas e os tumores também, portanto os tratamentos devem ser individualizados. O melhor tratamento para uma paciente pode não ser o mais adequado para outra. Devemos lembrar sempre também que, embora mais raro, os homens também podem ter câncer de mama, e essas classificações também podem ser usadas nos casos deles.

 

 

 

Estamos em outubro, o mês que acolheu de forma especial o conhecido movimento outubro ROSA, nascido na década de 1990 para estimular a participação da população no controle do câncer de mama.

De lá pra cá o movimento salvou milhões de vida ao redor do globo.

Para aquecer a nossa conversa sobre o assunto, separamos 10 fatos importantes sobre o câncer de MAMA:

• 1 em cada 8 mulheres nascidas hoje irão desenvolver câncer de MAMA durante a vida.
• Cerca de 85% dos casos de câncer de MAMA acontecem em mulheres que não tem nenhum antecedente familiar de câncer de MAMA.
• Hoje, uma mulher diagnosticada com câncer de MAMA em sua fase mais inicial tem aproximadamente 90% de chance de ser curada.
• Cerca de 5 a 10% das pacientes com câncer de MAMA tem a forma hereditária da doença, como a presença de alterações nos genes BRCA1/2.
• Homens também podem ter câncer de MAMA, sendo bem mais raro, 1 em cada 1.000 homens podem desenvolver a doença.
• No ano de 2016 foram estimados aproximadamente 58.000 novos casos de câncer de MAMA no Brasil, sendo 28% de todos os novos casos de câncer diagnosticados no mesmo ano.
• De acordo com os dados populacionais da região metropolitana de Campinas estima-se cerca de 1120 casos novos de câncer de mama por ano.
• Estima-se que 30% dos casos de câncer de mama possam ser evitados quando são adotadas práticas saudáveis.
• Mulheres obesas tem 2X mais risco de desenvolver câncer de MAMA.
• O uso da mamografia como rastreamento é a medida mais efetiva para reduzir a mortalidade pelo câncer de MAMA.
• O câncer de MAMA é ainda a principal causa de morte por câncer feminino no Mundo todo.

Agora que você já está mais por dentro do assunto, vamos às perguntas principais:

Quais são os sinais ou sintomas de um câncer de MAMA?

Em sua fase mais inicial o câncer de MAMA não gera nenhum sintoma, por isso os testes de rastreamento, como a mamografia se fazem tão importantes.

No entanto, uma grande parte dos tumores de MAMA são palpados e percebidos pela própria mulher, sendo que devemos estar atentas aos seguintes sintomas:

• Caroço (nódulo) geralmente indolor.
• Pele da mama avermelhada, retraída ou parecida com casca de laranja.
• Alterações no bico do peito (mamilo).
• Pequenos nódulos na região embaixo dos braços (axilas) ou no pescoço.
• Saída de líquido anormal das mamas.
• Mudança no formato das mamas, com assimetrias.

Como é possível prevenir um câncer de MAMA?

Toda mulher gostaria de saber o que pode fazer para reduzir o risco de ter câncer de MAMA.

Sabendo que 30% dos casos de câncer de mama são preveníveis, e uma minoria dos casos é do “tipo hereditário”, existe muito que você possa fazer.

Por isso, no outubro ROSA e no ano inteiro você deve viver com qualidade de vida! A alimentação saudável, rica em verduras e legumes, e pobre em gorduras e carboidratos ajudam a manter o peso ideal e reduzem drasticamente o risco de ter câncer de MAMA.

Outra atitude que já demonstrou grande impacto na redução da incidência do câncer de MAMA, ou mesmo redução significativa de recaída de câncer nas mulher que já o tiveram, é a prática de atividade física.Praticar atividade física por 150 minutos na semana tem se mostrado como o mais importante fator no combate ao câncer de MAMA.

Que exame devo fazer para detectar precocemente um câncer de MAMA, e com qualidade devo começar?

O câncer de mama pode ser detectado em fases iniciais, em grande parte dos casos antes mesmo do surgimento de qualquer sintoma.

Encontrar um câncer no início significa ter um tratamento menos agressivo, além de reduzir consideravelmente a chance de morrer por câncer de mama, em função do tratamento precoce.

A mamografia é a principal ferramenta para o rastreamento e diagnóstico precoce do câncer de MAMA, sendo fundamental na redução da mortalidade pela doença.

Segundo recomendações do Ministério da Saúde e do INCA, é recomendado que mulheres de 50 a 69 anos façam uma mamografia de rastreamento (quando não há sinais nem sintomas) a cada dois anos. Nessa faixa etária a redução do risco de morte por câncer de MAMA através do diagnóstico mamográfico chega a 40%.

A mamografia abaixo dos 40 anos não se mostra efetiva no rastreamento, em grande parte isso ocorre por conta das características das mamas de mulheres jovens, comprometendo a eficácia desse exame.

Existe uma grande controvérsia na indicação da mamografia como rastreamento entre os 40 e 50 anos, sendo que a Sociedade Brasileira de Mastologia recomenda o exame de mamografia em mulheres a partir de 40 anos e com periodicidade anual.

Mulheres com risco elevado para câncer de mama, com história familiar de câncer de MAMA, devem conversar com o seu médico para avaliação individual de risco, e planejamento individualizado de exames de imagem preventivos.

Lugar de Mulher é onde ela quiser, desde que cuide do próprio corpo e de sua saúde.

O Diagnóstico precoce continua sendo o ideal para as mulheres, converse com seu médico, tire suas dúvidas e cuide de você mesma.

Esse texto tem como objetivo alertar a população. Para mais detalhes procure seu médico.

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