No último dia 10 de maio, a Anvisa aprovou em bula a indicação de uso de Nivolumabe combinado à quimioterapia para pacientes com câncer gástrico ou da junção gastroesofágica avançados. Esse tipo de tumor é agressivo e com altos índices de mortalidade quando metastático. É semelhante ao que, infelizmente, levou ao ex-prefeito de São Paulo, Bruno Covas, a falecer recentemente de forma tão precoce.

O estudo que embasa a indicação é o Checkmate-649, que comparou o uso combinado de quimioterapia e imunoterapia com a quimioterapia isolada em 1.581 pacientes, mostrando uma redução de 29% do risco de morte para os pacientes com marcador PD-L1 > 5%. Além disso, a taxa de resposta foi consideravelmente maior (60 x 45%) nesses indivíduos. Os dados também confirmaram o benefício para a população geral, independente do PD-L1. Quanto à segurança, os efeitos colaterais foram toleráveis, apesar de frequentes em ambos os grupos.

A imunoterapia já tinha indicação em linhas posteriores de tratamento, mas, na primeira linha, é a primeira vez que é aprovada no Brasil.

Esses dados são importantes pois adicionam uma opção para esses pacientes e promovem um aumento significativo, apesar de pequeno, em sobrevida global, que é curta nesse cenário.

Vale lembrar que essa aprovação em bula promove acesso aos pacientes com plano de saúde, mas não aos dependentes do SUS. A medicação, muito cara, ainda será pouco disponível para a nossa população, um cenário contra o qual devemos sempre nos esforçar para mudar.

Referências:

https://oncologypro.esmo.org/meeting-resources/esmo-virtual-congress-2020/nivolumab-nivo-plus-chemotherapy-chemo-versus-chemo-as-first-line-1l-treatment-for-advanced-gastric-cancer-gastroesophageal-junction-cancer

A imunoterapia tem se destacado nos últimos anos como o tratamento mais promissor no controle e no combate ao câncer em fases mais avançadas, com metástases para outros órgãos. Desde 2010, algumas drogas desta classe já estão disponíveis no mundo e no Brasil e o número de medicamentos certamente vai aumentar nos próximos anos.

O nosso sistema imunológico tem a capacidade de reconhecer células alteradas (anormais) ou outros microrganismos – tais como bactérias e vírus – circulando pelo corpo e, a partir disso, destrói essas células ou microrganismos. Para isso, conta com um arsenal de mecanismos de defesa, orquestrados pelos linfócitos. Os linfócitos são as nossas células mais importantes de defesa. São como soldados do nosso corpo.

O que acontece quando temos um tumor, é que nossos soldados (linfócitos) começam a atacar as células tumorais. Porém, com o passar do tempo, o tumor é capaz de produzir e expressar proteínas que inibem a ação dos linfócitos. É como se, com o tempo, os linfócitos ficassem mais fracos e cansados e parassem de combater o tumor. Com isso, o câncer tem sinal verde para crescer e se espalhar.

Dois grandes pesquisadores, os médicos imunologistas James P. Allison, da Universidade do Texas e do Centro MD Anderson, Houston, nos EUA, e Tasuko Honjo, da Universidade de Kyoto, no Japão, identificaram duas dessas proteínas que nocauteiam os linfócitos e, a partir disso, ajudaram no desenvolvimento de medicamentos que permitem o sistema imunológico se reativar e atacar o câncer novamente de forma mais eficaz. É como se os nossos soldados que estavam cansados voltassem a ter energia para combater as células cancerígenas.

Essas descobertas estão mudando a forma como tratamos vários tipos de câncer e têm trazido um aumento na qualidade de vida e no tempo de vida dos pacientes; um avanço nunca antes visto com a quimioterapia convencional.  Alguns pacientes atingem a cura, o que era impensável para um câncer metastático até alguns anos atrás.

As descobertas levaram James Allison e Tasuko Honjo ganharem, juntos, o Prêmio Nobel de Medicina de 2018, divulgado em 1º de outubro de 2018, dada a importância de suas descobertas. J. Allison relatou pela primeira vez a via do CTLA-4, a partir da qual se desenvolveu o medicamento ipilimumab, o primeiro a aumentar o tempo de vida de pacientes com um câncer de pele chamado melanoma, depois de anos de pesquisas frustradas com quimioterapia. Já Tasuko identificou a via de inibição do PD-1, a partir da qual se desenvolveu as medicações anti PD-1 e anti PDL-1, como nivolumab, pembrolizumab, atezolizumab, durvalumab, avelumab e outras. Hoje, estas medicações já são usadas com resultados animadores no tratamento de tumores de pele, pulmão, rim, cabeça e pescoço e, certamente, serão usadas em vários outros tumores.

Como estes medicamentos reativam o sistema imune, eles não são isentos de efeitos colaterais. E os efeitos mais comuns estão justamente relacionados à um ataque daqueles soldados (linfócitos) contra células sadias do nosso corpo, causando processo inflamatório e, eventualmente, destruição de vários órgãos, tais como pulmão, fígado, pele, glândulas. A vantagem é que estes efeitos não são tão comuns e, quando acontecem, tendem a ser brandos.

Vivemos uma nova era no tratamento do câncer e a compreensão de como nosso sistema imunológico atua neste processo nos tem permitido alçar voos mais altos. E, graças aos médicos e pesquisadores como J. Allison e Tasuko Honjo, mais pacientes com câncer avançado têm vivido por mais tempo e com mais qualidade de vida. Prêmio mais do que merecido e que estimula mais investimentos na descoberta de novos tratamentos contra o câncer.

Pela primeira vez na história, o FDA (órgão que regulamenta o uso de medicamentos nos EUA), aprovou o uso de uma medicação para o tratamento de diferentes tipos de câncer, independente do órgão acometido. Tem-se como base a existência de alterações moleculares especificas nas células tumorais.

Essa droga é o Pembrolizumabe (Keytruda) , que faz parte do mais novo arsenal contra o câncer. O medicamento é capaz de ativar o sistema imunológico do paciente, fazendo com que o organismo combata o câncer de forma mais eficaz e também com menor toxicidade. São as chamadas imunoterapias.
Alguns indivíduos têm mais chances de sucesso no tratamento com essa medicação. Aqueles que apresentam uma alteração nas células, chamada de “instabilidade microssatélite” terão provavelmente maior beneficio.

No dia a dia, durante o processo natural de divisão de nossas células, o nosso DNA pode sofrer danos que geralmente são prontamente reparados. Quando há essa “instabilidade microssatélite”, esse processo de reparação é prejudicado, aumentando as chances do câncer aparecer. Por sua vez, essas neoplasias têm maiores chances de responder a essa nova medicação.

O benefício parece acontecer independente do órgão onde o tumor começou. Por  isso, em 23 de maio desse ano, essa droga foi liberada nos EUA para uso em qualquer tumor sólido com instabilidade microssatélite que tenha falhado a outros tratamentos.

Essa alteração molecular está presente em aproximadamente, 5% dos tumores metastáticos.

É a primeira vez que a aprovação de um tratamento leva em consideração apenas alterações moleculares especificas e não o órgão onde o tumor começou. Isso pode significar um grande avanço, principalmente para neoplasias cujos tratamentos convencionais são menos eficientes ou que as opções de tratamentos são restritas.

Além disso, sinaliza a possibilidade de aprovações mais rápidas de medicamentos em contextos, onde os estudos nos modelos atuais são mais difíceis, longos e caros.

A aprovação pelo FDA levou em consideração pesquisas preliminares que mostraram taxas de resposta da ordem de 40% nos tumores estudados com instabilidade microssatélite. Esses resultados ainda deverão ser confirmados por estudos maiores, mas já foi o suficiente para garantir a autorização para seu uso pelo órgão americano.
No Brasil , o Keytruda  já foi registrado pela ANVISA, mas esta aprovado no momento para o tratamento de melanoma (um tipo de câncer de pele) metastático.

Espera-se agora, a avaliação e aprovação dessa medicação para outros tipos de tumores no nosso país, para que mais pacientes possam ser beneficiados.
Nesse momento inclusive, acontece na cidade de Chicago nos EUA, o maior congresso de Oncologia do mundo, onde são aguardados diversos resultados de estudos com Keytruda e outras drogas de ação semelhante.

Vinícius Correa da Conceição
CRM: 120034