Simpósio Americano de Câncer Geniturinário

Resumo do dia 8/2/2018

O dia de hoje foi todo voltado às atualizações em câncer de próstata.

Pela manhã houve discussões a respeito das maiores controvérsias a respeito do diagnóstico, tratamento da doença localizada e metastática. Muito se fala sobre a necessidade ou não do tratamento cirúrgico da próstata na doença metastática e incurável. Também da importância das avaliações genéticas e moleculares da doença para se definir a melhor estratégia de tratamento (com cirurgia, radioterapia, hormonioterapia).  Alguns trabalhos iniciais sobre imunoterapia foram discutidos, mas sem nenhum resultado prático na nossa realidade.

No período da tarde foram apresentados alguns resultados de novos estudos clínicos. Dois deles, muito importantes, demonstraram que o uso de novos medicamentos hormonais melhoram o prognóstico de pacientes com câncer de próstata não metastático mas que estão apresentando elevação de PSA após bloqueio hormonal simples.

Com o uso de enzalutamida ou de apalutamida, o tempo médio para aparecimento de metástases nesses pacientes foi de 1 ano para 3 anos. Isso mantendo boa qualidade de vida. Os efeitos colaterais desses medicamentos não são significativos, e o custo do tratamento é o principal problema, já que a terapia é por via oral, e contínua.

Ao fim do dia foram discutidos casos clínicos com controvérsias relevantes para o dia a dia dos urologistas e oncologistas.

Amanhã e sábado tem mais apresentações importantes, sobre câncer de bexiga, rim, testículo e pênis.

Anticoncepcionais hormonais e câncer de mama: o que devemos saber.

Em maio de 1960, a agência reguladora americana para medicações e alimentos (FDA) aprovou nos EUA o uso da 1ª pílula anticoncepcional baseando-se nos estudos do cientista americano Gregory Pincus, conhecido como o “pai da pílula”. Uma grande novidade chegava às farmácias e à vida dos casais, interferindo de forma significativa na vida das mulheres e no planejamento familiar. Em pouco tempo, os anticoncepcionais hormonais ganhariam o mundo, impulsionando a chamada revolução feminina. No Brasil, sua comercialização se iniciou em 1963. Para termos uma idéia da importância do tema, na década de 70 a taxa de fecundidade no país era de 5,8 filhos por casal e o percentual da população feminina economicamente ativa era de aproximadamente 28%. Em 2007, a taxa de fecundidade reduziu drasticamente para 2,0 filhos por casal ao passo que a população feminina economicamente ativa saltou para 43%.

As primeiras pílulas anticoncepcionais contavam com uma concentração muito alta de hormônios femininos (estrogênio sintético e derivados da progesterona) e por isso, eram responsáveis por vários efeitos colaterais como retenção de líquidos (edema), maior predisposição a trombose nas pernas e até mesmo embolia pulmonar. Com o passar dos anos, a concentração hormonal nos contraceptivos foi diminuindo gradativamente, sendo hoje aproximadamente dez vezes menor que nas primeiras pílulas. Novas combinações hormonais foram estudadas, assim como novas vias de administração que não a convencional pílula oral como, por exemplo, o implante subcutâneo em forma de bastão e o dispositivo intra-uterino (DIU) de progesterona.

A associação entre uso de anticoncepcionais hormonais e câncer de mama vem sendo estudada há algum tempo porém até o momento, nenhuma forte evidência científica tinha sido capaz de provar que o uso prolongado dos contraceptivos hormonais aumentasse a incidência de câncer de mama, fazendo com que esse assunto fosse considerado um dos mitos sobre o que causa o câncer. Porém, um recente estudo publicado no dia 07 de dezembro de 2017 em uma das mais respeitadas revistas científicas do mundo, o New England Journal of Medicine, trouxe novos dados sobre a associação dos anticoncepcionais e câncer de mama. O estudo analisou a população da Dinamarca usuária de anticoncepcionais hormonais com relação ao risco de desenvolver câncer de mama em comparação a mulheres que não faziam uso dessa classe de medicação. Os pesquisadores analisaram bancos de dados nacionais da Dinamarca de prescrições e de doenças. Foram obtidas informações individualizadas a respeito do uso de anticoncepcionais e diagnóstico de câncer de mama. Ao todo, foram avaliadas 1,8 milhão de mulheres dinamarquesas com idade entre 15 e 49 anos, sem história prévia de câncer, tratamento para infertilidade ou passado de trombose. Após um seguimento de 10 anos, foram diagnosticados 11517 casos de câncer de mama. O uso de qualquer tipo de anticoncepcional hormonal (incluindo o DIU de progesterona) se associou a 1,3 novos casos de câncer de mama para cada 10.000 mulheres ao ano. Este aumento de risco se mostrou tanto maior quanto maior o tempo de uso dos anticoncepcionais hormonais. Não houve aumento de risco entre as mulheres que utilizaram contraceptivos hormonais por um tempo inferior a 5 anos assim como não houve evidência de grandes diferenças no risco de câncer de mama entre mulheres que usaram vários contraceptivos orais combinados. Vale ressaltar que o acréscimo de risco para tumor de mama entre as usuárias de pílulas anticoncepcionais desapareceu após a interrupção do anticoncepcional o que nos permite inferir que o uso desse medicamento não está associado na gênese propriamente dita do câncer de mama, ou seja, no agravo genético que dá origem ao câncer. Outro dado interessante foi que para o grupo de mulheres abaixo de 35 anos, que representam a grande maioria das usuárias de anticoncepcionais hormonais, o estudo mostrou acréscimo de 0,2 casos de câncer de mama em cada 10.000 mulheres ao ano. O aumento de risco no grupo de mulheres acima de 35 ou 40 anos foi maior.

Após a publicação do estudo e devido à grande repercussão na população a partir das informações que foram veiculadas pela imprensa, a Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) e a Sociedade Brasileira de Mastologia lançaram notas de esclarecimento sobre os resultados desse estudo visando uma informação mais técnica para as usuárias de anticoncepcionais hormonais. A orientação dessas entidades é que as mulheres que usam esses medicamentos não interrompam seu uso e que tirem suas duvidas sobre o assunto com seu ginecologista. Apesar de ser o primeiro estudo que mostrou relação direta entre o uso de anticoncepcionais hormonais e risco para desenvolvimento de câncer de mama, os resultados devem ser interpretados com cautela visto que foi um estudo retrospectivo, com as informações retiradas de bancos de dados e em apenas uma população de mulheres (dinamarquesas). Os próprios autores na conclusão do estudo não recomendam que as mulheres deixem de fazer uso dos anticoncepcionais e que cada caso deve ser discutido com seu médico.

Enquanto oncologistas, cabe a nós orientar nossas pacientes usuárias de contraceptivos hormonais e, talvez naquelas com fator de risco elevado para desenvolver câncer de mama como as que já tiveram esse câncer ou as que têm parente de primeiro grau (como mãe, irmã) acometidas pelo tumor de mama, um outro método de contracepção possa ser discutido com seu ginecologista. Nas demais pacientes, a interrupção do uso dos anticoncepcionais não deve ser estimulada a menos que discutido antes com o ginecologista. Esperamos que outros estudos com metodologias científicas mais apropriadas sejam realizados na tentativa de esclarecer este tema que permanece controverso

O que tivemos de novo no tratamento do câncer de mama no final de 2017?

O melhor do San Antonio Breast Cancer Symposium

Há 40 anos especialistas do Mundo todo se reúnem no mês natalino, na cidade de San Antonio-Texas, a fim de apresentar novas perspectivas no tratamento do câncer de mama. Na última década foi lá mesmo que se apresentaram os mais importantes estudos que mudaram a vida de mulheres ao redor do mundo, e esse ano não foi diferente.

Médicos que tratam câncer de mama sabem que a dor e a rigidez nas articulações são os efeitos colaterais mais frequentes dos inibidores da aromatase, que é uma das classes de remédio mais usada no tratamento das pacientes que tem câncer de mama do subtipo luminal, isto é, que expressam receptores hormonais. As dores decorrentes do tratamento implicam em piora significativa na qualidade de vida e fazem com que frequentemente as pacientes abandonem o uso da medicação.

De acordo com os resultados de um grande estudo clínico randomizado, a acupuntura administrada duas vezes por semana durante 6 semanas melhora a dor e rigidez nas articulações entre as mulheres em tratamento com inibidores da aromatase.

Ainda com relação ao tratamento desse mesmo subtipo de câncer de mama, dito “hormonal” tivemos a apresentação de um importante estudo, em que 3484 mulheres pós-menopáusicas com câncer de mama estadio I-III foram distribuídas para receber 2 ou 5 anos de anastrazol, 1 mg/dia, sendo que todas as mulheres tinham sido tratadas com 4 a 6 anos de terapia endócrina com tamoxifeno, inibidor de aromatase ou a combinação dos dois.

O estudo mostrou que o câncer de mama desse subtipo possui um risco significativo de recaída a longo prazo, sendo que mais de 50% das recidivas ocorrem após os primeiros 5 anos de seguimento, e por conseguinte, tem sido uma tendência o prolongamento da duração da terapia hormonal adjuvante.

Os dados do estudo mostraram que o risco de recaída foi o mesmo para as mulheres que receberam 2 e 5 anos extra de tratamento, porém as pacientes que usaram apenas 7 anos de tratamento hormonal tiveram menos efeitos adversos na saúde óssea, potencialmente protegendo as mulheres contra as fraturas.

Esses dados fazem com que adotemos 7 anos de tratamento adjuvante para a maioria das pacientes, ao invés de 10 anos.

Entretanto, é importante observar que nesse estudo 70% das pacientes tinham doença inicial (tumores menores que 2 cm e sem linfonodos doentes), fazendo com que ainda tenhamos dúvidas quanto ao uso de tratamentos mais prolongados para mulheres com doença de maior risco.

Outro importante ponto abordado foi a gravidez após o tratamento do câncer de mama. O que pode ser particularmente desafiador devido ao desenvolvimento de uma possível infertilidade pelo uso de quimioterapia.

Sobre esse tema foi apresentada uma uma meta-análise de cinco estudos avaliando o uso de um análogo de GnRH em mulheres jovens submetidas à quimioterapia, estratégia que se mostrou eficaz em preservar a função ovariana e a fertilidade.

Após 2 anos de tratamento, as taxas de amenorréia foram reduzidas para metade entre as pacientes que utilizaram a medicação, e mais importante ainda, 10,3% do grupo GnRH conseguiram engravidar após o término do tratamento, em comparação com 5,5% daquelas que não receberam o tratamento.

Uma outra metanálise que merece ser destacada compilou os dados de 25 estudos, que avaliaram a intensificação da quimioterapia adjuvante, reduzindo o intervalo do esquema AC de 21 dias para 14 dias, o que chamamos de “dose dense”.

O estudo mostrou que após 10 anos, o risco de recorrência foi 4,4% menor a favor da intensificação da dose.

É importante ressaltar que as toxicidades não foram significativamente maiores no esquema “dose dense”, desde que sejam usados estimuladores do crescimento de células da imunidade. Com esses dados o esquema dose dense torna-se uma importante opção de tratamento.

Com relação ao tratamento das pacientes com doença metastática as notícias são cada dia mais animadoras. Alegro-me em perceber que assim como eu, existem pesquisadores no Mundo todo que demonstram seu inconformismo em ainda não termos a cura para o câncer de mama metastático.

Existe uma nova classe de medicação, que há alguns anos está se mostrando eficaz no tratamento do câncer de mama metastático do subtipo luminal, são os inibidores de CDK4 / 6.

No recém apresentado estudo, foi demonstrado que o ribociclib traz grandes benefícios clínicos também para as mulheres na pré-menopausa. A associação do ribociclib à terapia endócrina padrão melhora a sobrevida livre de progressão, reduzindo pela metade a chance de aumento da doença, traduzindo-se em 24 meses de uso de tratamento sem nenhuma progressão.

É Importante ressaltar que a qualidade de vida relatada pelas pacientes que usaram a medicação foi superior, pois a grande maioria obteve melhora dos sintomas de dor relacionada às metástases, já com 8 semanas do tratamento, sendo que a toxicidade da nova droga não é alta.

Ainda não temos essa droga no Brasil. 

Outra classe de fármacos que ganha cada vez mais espaço são os inibidores da PARP, e dessa vez foram apresentados os primeiros resultados do maior estudo clínico randomizado realizado no grupo de pacientes com câncer de mama hereditário (mutações no BRCA 1 e 2). No estudo, o talazoparib demonstrou benefício clínico superior em todos os subconjuntos de pacientes, independente do subtipo de receptor, número de linhas anteriores de quimioterapia, tipo de mutação BRCA ou presença de metástase no sistema nervoso central.

Em um seguimento médio de 11,2 meses, a sobrevida livre de progressão da doença foi 46% maior para as pacientes em uso da nova medicação em comparação com a quimioterapia padrão.Ainda não temos essa droga no Brasil.

O último estudo que gostaria de mencionar, ainda no cenário do tratamento do câncer de mama metastático, destina-se ao subtipo triplo negativo.

Na última década os avanços foram maiores para outros subtipos do câncer de mama (Her 2 positivo e luminal), fazendo com que a notícia de novas estratégias promissoras no tratamento do tumor triplo negativo seja muito desejada e aguardada.

Hoje sabemos que existem diferentes subtipos de tumores triplo negativos, incluindo uma vasta diversidade de caminhos moleculares e alterações genéticas. Assim sendo, desvendar as novas vias moleculares me parece crucial na melhora dos desfechos que tanto almejamos.

Com essa perspectiva, o desenvolvimento de uma abordagem conjugada de anticorpo monoclonal + quimioterapia é um passo na direção do tratamento do câncer triplo negativo. Usando esse racional, o sacituzumab-govitecan (anticorpo anti-TROP 2 associado ao metabólito ativo do irinotecano), mostrou taxa de resposta de 30% com benefício clínico de 46% em pacientes que já receberam diversas linhas de tratamentos prévios. A mediana de sobrevida global foi de 16 meses, lembrando que trata-se de um estudo que incluiu pacientes poli-tratadas para câncer metastático, esse é um número animador. Os dados são particularmente promissores, pois as respostas objetivas e a estabilização prolongada da doença não são frequentes em pacientes com câncer de mama metastático triplo negativo já refratário aos tratamentos anteriores.

Foram ótimas notícias no final de 2017 e desejamos um 2018 ainda mais promissor no tratamento do câncer de mama.