Na primeira semana do mês de junho ocorreu o maior congresso de oncologia do mundo em Chicago, onde mais de 35 mil oncologistas se reuniram para atualizações e discussões sobre o câncer. Entre o grande número de informações e de novas evidências científicas apresentadas, destaco as novas perspectivas de tratamento dos pacientes com metástases de baixo volume, denominada doença oligometastática.

As metástases são caracterizadas pela disseminação do tumor para outros órgãos a distância do local de origem. Isso se correlaciona a uma reduzida expectativa de vida, baixíssimas chances de cura e, na maioria dos casos, o tratamento é realizado com quimioterapia ou terapia-alvo molecular. Sabemos que as metástases são responsáveis por 85-90% das mortes relacionadas ao câncer e, diante deste prognóstico reservado, novas estratégias são necessárias para melhorar a evolução desfavorável.

Entre as metástases, temos um grupo que apresenta um número restrito de lesões e limitado a poucos órgãos que previamente definimos como oligometástases. Nestes pacientes, a terapia local das lesões é capaz de controlar a doença e levar a cura de alguns casos. As opções de tratamento mais utilizadas atualmente são as cirurgias de ressecção, a radioterapia convencional, a radiocirurgia, a radioablação e a combinação destas formas associada à quimioterapia ou à imunoterapia. A escolha da melhor abordagem vai depender do subtipo do tumor primário, local, número e tamanho da metástase, além das condições clínicas do paciente.

Em sua excelente aula, Dr. Ralph Weichselbaum, da Universidade de Chicago, discutiu estudos de vias moleculares ativadas nas metástases, revelando comportamentos distintos em termos de agressividade. Os dados sugerem que é possível a identificação molecular de metástases consideradas de baixo risco, responsáveis pelo desenvolvimento da doença oligometastática. Estes dados levantam perspectivas futuras para selecionar qual é o paciente ideal para realização de tratamento local.

Essas estratégias de tratamento estão disponíveis na prática clínica e com benefícios comprovados. Exemplo: a ressecção cirúrgica de metástase hepática e/ou pulmonar no câncer de cólon comprovadamente aumenta o tempo de vida e pode levar a cura em uma parcela considerável de pacientes.

A radioterapia convencional ou radiocirurgia, caracterizada pela administração de altas doses de radiação em uma região localizada, também pode ser utilizada para controle de metástases, principalmente em áreas com maior dificuldade de acesso cirúrgico, como o cérebro.

As terapias de ablação percutânea utilizam agulhas longas que transmitem energia térmica no tumor; assim, são capazes de direcionar o tratamento na área acometida e preservar os tecidos sadios.  Tal técnica pode ser usada para diversas formas de câncer, entre elas o tratamento das lesões hepáticas.

O câncer metastático historicamente foi considerado uma doença incurável. Porém, a seleção de pacientes com oligometástases para realizar terapia local e mais recentemente o tratamento com imunoterapia conseguiram mudar este paradigma. O melhor entendimento das vias moleculares será fundamental para melhorar ainda mais as chances de cura dos pacientes.

Dr. Rafael Luis Moura Lima do Carmo

Se alguém lhe oferecesse algo que contivesse mais de 4.000 substâncias tóxicas, sendo 70 cancerígenas, você usaria? Imagino que não. Pois essa é a descrição da composição química do cigarro.

Segundo dados da Organização Mundial da Saúde, o tabagismo é a maior causa de morte evitável no mundo, acarretando anualmente mais de 5 milhões de fatalidades. Mais de 50 doenças têm relação com o uso do cigarro, entre elas estão o infarto, o derrame cerebral (AVC) e o câncer.

Cerca de 90% das mortes por câncer de pulmão e aproximadamente 25% das mortes por AVC ou infarto são atribuídas ao ato de fumar. E não é só no pulmão. Outros tipos de câncer também têm relação com o fumo, como o de bexiga, o da cavidade oral, de esôfago, de laringe, de mama, entre outros, sendo que o uso do tabaco é considerado a maior causa e é responsável por 30% das mortes por todos os tipos de câncer.

Para se ter uma ideia, no Brasil, segundo informações do Instituto Nacional do Câncer (INCA), o número de mortes anuais pelo tabagismo é de aproximadamente 200 mil por ano, ou seja, é como se o dobro de toda a população de Paulínia-SP, por exemplo, morresse todo ano em decorrência do câncer. Uma pesquisa do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo mostrou que 65% dos casos de neoplasias de bexiga estão relacionados ao tabagismo. Quanto aos gastos financeiros com o diagnóstico e tratamento do câncer relacionado ao cigarro, a estimativa é de uma despesa de mais de R$ 50 bilhões, o que corresponde a um pouco mais do que o PIB da cidade de Campinas.

E como é que o cigarro leva ao câncer? A ciência mostra que as alterações genéticas provocadas pelo tabagismo são as causadoras das neoplasias malignas e os agentes carcinógenos presentes no cigarro entram nos tratos digestivos e respiratório e no sangue, de onde chegam às diversas células do organismo. Ao atingi-las, causam lesões ao DNA e podem levar a mutações nos genes, o que tem como consequência o aumento da chance desta célula se tornar maligna.

Como o câncer de pulmão é o mais relacionado ao fumo, vamos falar um pouco mais sobre ele. Quem fuma tem um risco 10 a 30 vezes maior de desenvolver câncer de pulmão, o que aumenta a chance durante a vida do mesmo ocorrer de 1 para 30%. Um valor muito alto! Quanto mais tempo de uso e maior número de cigarros fumados por dia, maior essa chance. Não podemos esquecer, porém, que não há limite seguro para o uso do cigarro, ou seja, não usar é sempre melhor do que usar, mesmo que o uso seja pequeno.  E as consequências são estrondosas: mais de 1,6 milhão de mortes por câncer de pulmão todo ano no mundo!

Vale lembrar que existem também fumantes passivos, que são as pessoas que, recorrentemente, inalam a fumaça produzida pelos fumantes ativos. Apesar dos ativos apresentarem maior risco, os passivos também sofrem com o hábito e chegam a ter um aumento de 30% do risco de câncer de pulmão, além de 24% de infarto. A OMS estima 890 mil mortes de fumantes passivos no mundo anualmente. Então, não basta só não fumar, mas também estimular as pessoas, principalmente parentes e amigos com quem convivemos, a não fumar.

Certo! O tabagismo faz mal. Mas os fumantes dizem que interromper o vício é muito difícil. E é mesmo! Entretanto, com força de vontade, informação e ajuda de profissionais da saúde é perfeitamente possível.

Primeiramente, é importante saber que os riscos de câncer de pulmão reduzem de 20% a partir de 5 anos do dia em que se para de fumar, chegando a quase 90% de redução após 15 anos. Assim, também é com as outras neoplasias, como no caso da mama, em que a cessação do tabagismo reduz em 50% o risco de morte e a chance de retorno da doença.

Além disso, os efeitos benéficos de parar de fumar também são sentidos na função respiratória, risco cardiovascular e até mesmo nas relações sociais.

A dificuldade em parar vem da alta dependência química e também física e psicológica do cigarro. O fumante tem o organismo “acostumado” à nicotina e retirá-la de uma hora para outra causa algumas consequências, as quais compreendem a síndrome de abstinência, caracterizada por insônia, ansiedade, inquietação, entre outros sintomas. Psicológica e fisicamente, o cigarro é visto como uma “bengala” para o paciente em alguns eventos do dia (como acordar, ou tomar um café) ou mesmo para momentos de estresse. Por conta disso, a parada gradual pode ser uma opção à interrupção súbita, tendo em mente que o modo mais efetivo é aquele em que se estabelece uma data a partir da qual não se fumará mais.

Quanto à ajuda especializada, pode ser encontrada em médicos ou mesmo em grupos de apoio ao combate ao fumo, com ricas trocas de experiências, compartilhamento de caminhos de sucesso e possíveis percalços com os quais o indivíduo pode se deparar durante a abstinência. Em algumas situações, o uso de medicações pode se fazer necessário, nesse caso o médico psiquiatra é muitas vezes o mais indicado para a orientação.

Hoje, mais de 1 bilhão de pessoas fumam, sendo que 80% estão em países subdesenvolvidos. No Brasil, a prevalência reduziu de 34 para 11% desde 1989. Tal queda se deve não só à conscientização sobre os malefícios, mas também às campanhas antitabaco pelo mundo.

Em 1950, a primeira lei antitabaco foi promulgada no Brasil, proibindo o seu uso em alguns locais públicos. Uma curiosidade assustadora é que a proibição de fumo em hospitais só veio na década de 1980. E foi só a partir da década de 1990 – com a imprensa divulgando informações sobre os malefícios do cigarro – que o cerco passou a se fechar, com a proibição em quase todos os locais públicos. Nessa mesma época, houve estabelecimento de regras para a venda e propaganda dos derivados do tabaco, além de aumento de impostos. Tais medidas foram bastante eficazes, mas os recintos privados ainda eram locais de uso permitido. Em 2009, seguindo tendências recentes de outras importantes cidades do mundo, uma lei do estado de São Paulo passa a proibir o fumo também em estabelecimentos privados fechados, o que foi um grande avanço para a saúde de todos. Por fim, em 2014, a Lei Federal 12.546 estendeu essa proibição para todo o país, contemporizando um problema já conhecido há muitos anos pela ciência.

Em suma, as consequências do uso do cigarro são alarmantes e têm relação direta com a ocorrência do câncer. Para virarmos o jogo, o caminho é, sem dúvida, a cessação do hábito, seja por decisão própria, seja por proibições legislativas, já que os impactos não se restringem ao próprio indivíduo, mas se estendem a toda a sociedade.

Para mais informações, pode-se acessar o site do Programa Nacional do Controle do Tabagismo do INCA (vide referências) ou entrar em contato com o Disque Saúde (136) ou mesmo procurar a unidade de saúde mais próxima. Fato é que parar é sempre o melhor remédio!

 

Referências:

http://www.icesp.org.br/sala-de-imprensa/noticias/291-cigarro-e-responsavel-por-65-dos-casos-de-cancer-de-bexiga-em-homens

http://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/tobacco

http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/acoes_programas/site/home/nobrasil/programa-nacional-controle-tabagismo

http://www2.camara.leg.br/legin/fed/lei/2011/lei-12546-14-dezembro-2011-612002-normaatualizada-pl.pdf

Entre os dias 25 e 27 de abril de 2018, a Cidade do Panamá sediou o Fórum Latino-Americano de Oncologia (LOF 2018), evento que reuniu oncologistas da América do Sul, da América Central e do Caribe. Foram três dias de discussões, focadas especialmente nos cânceres de mama, de rim e de pulmão. Evento de alto nível científico, contou com a presença de especialistas e pesquisadores de países como EUA, Espanha, Áustria, Brasil, Argentina, México e Colômbia, que proferiram palestras e discussões de casos clínicos, sempre com a interação da plateia.

Câncer de mama

No primeiro dia, o tema foi o câncer de mama, com discussões focadas na doença hormônio-sensível, que corresponde à maioria dos casos. Foram apresentados dados de estudos clínicos sobre uma nova classe de drogas, os inibidores orais de tirosino-quinases dependentes de ciclinas 4 e 6 (CDK4/6), que quando associadas ao tratamento hormonal em pacientes com câncer de mama com positividade para receptores hormonais e com doença metastática (avançada/disseminada)  foi capaz de aumentar o tempo para progressão da doença quando comparado à pacientes que só fizeram uso do tratamento hormonal padrão. Ou seja: pacientes que usaram a combinação de hormonioterapia com a nova droga demoraram aproximadamente dez meses a mais para que a doença progredisse. Essa nova classe de medicação oncológica está indicada tanto para pacientes que estão fazendo o primeiro tratamento para doença metastática quanto para pacientes que falharam a uma linha inicial de tratamento hormonal.  A opinião de todos os especialistas presentes na mesa de discussão é que nos dias atuais, pacientes com câncer de mama com positividade para receptores hormonais e com metástases, o uso de quimioterapia convencional deverá ser adiado ao máximo e deve-se restringir às pacientes com grande volume de doença em órgãos-alvo – como fígado e pulmão, e que necessitam de uma resposta rápida (a chamada crise visceral) – ou para pacientes que eventualmente tenham apresentado progressão da doença em todas as linhas de tratamento hormonal.  O palpociclibe, um representante desta nova classe de medicações inibidoras do CDK4/6, deverá estar disponível no Brasil nos próximos meses e será mais uma arma no tratamento das pacientes com câncer de mama receptor hormonal positivo.  Um ponto bastante interessante para os médicos brasileiros presentes no evento foi ouvir a experiência de colegas de outros países que já usam os inibidores CDK4/6 em sua prática clínica. Saber como são manejados os eventos adversos e também quais os benefícios clínicos foi extremamente importante, uma vez que devemos começar a utilizar esta classe de mediações em breve no país.

Câncer de rim

O câncer de rim foi tema das discussões no segundo dia de evento. Apesar de pouco frequente, as opções de tratamento oncológico para esta neoplasia têm crescido nos últimos anos. Foram apresentadas novidades no tratamento cirúrgico que cada vez mais tende a ser menos agressivo para pacientes com tumores iniciais. Quanto ao tratamento farmacológico, foram apresentados dados atualizados dos estudos com os inibidores de tirosino-quinase, classe de drogas que revolucionou o tratamento dos pacientes com câncer renal metastático.  Em 2007, a primeira geração desta terapia-alvo – composta por drogas como o sunitinibe e o sorafenibe – foi disponibilizada no Brasil. Desde então, outras medicações da mesma classe como o pazopanibe e também de outras classes como os inibidores de mTOR se incorporaram ao arsenal terapêutico disponível contra o câncer renal metastático. Foram apresentados também dados dos estudos com imunoterapia para pacientes que progrediram a doença após uso dos inibidores de tirosino-quinases. Neste cenário, pacientes que receberam imunoterapia tiveram uma sobrevida maior em relação aos pacientes que receberam terapia-alvo com inibidor de mTOR, considerada o padrão até o momento.  Após as apresentações, os palestrantes se reuniram em uma mesa de discussão com apresentação de casos clínicos de pacientes tratados em serviços de diferentes países. Os oncologistas da plateia puderam participar com perguntas. Foi um momento de grande aprendizado e de troca de experiências.

Câncer de pulmão

O terceiro e último dia foi dedicado às discussões sobre câncer de pulmão, cujo tratamento tem evoluído muito nos últimos anos. Saímos de uma era na qual os pacientes com câncer de pulmão eram divididos em apenas dois grupos baseados no tipo de célula tumoral e que a base da terapia era a quimioterapia convencional, com muitos efeitos colaterais e respostas modestas, para uma era onde cada vez mais temos individualizado o tratamento destes pacientes baseados em características moleculares e genéticas do tumor. O foco das discussões do dia foi o uso das terapias-alvo no câncer de pulmão e a escolha do perfil de pacientes que se beneficiam com o uso dessas drogas. Pacientes mesmo com doença metastática avançada e que têm o perfil para uso de alguma terapia-alvo, vivem mais quando recebem este tratamento do que quando recebem a quimioterapia convencional. O desafio, portanto, é fazer o diagnóstico correto. Os palestrantes do dia apresentaram dados de estudos mostrando a eficácia e o perfil de eventos adversos das diversas terapias-alvo já disponíveis, além de explanarem sobre novas drogas ainda em desenvolvimento e o que podemos esperar no futuro próximo do tratamento do câncer de pulmão. Como nos dias anteriores, no final, os especialistas de reuniram numa mesa de discussão com apresentação de casos clínicos de pacientes e com a participação dos médicos da plateia, que puderam fazer perguntas.

Câncer de cérebro não é uma doença frequente. Corresponde a aproximadamente 2% dos cânceres. No entanto, pode ser potencialmente grave, já que atinge um órgão fundamental no controle das funções essenciais do corpo.  O Grupo SOnHe convidou o neurocirurgião Victor Vasconcelos, para dar alguns esclarecimentos sobre o câncer de cérebro. A entrevista segue abaixo.

O que é câncer de cérebro?

Os tumores cerebrais podem surgir das células do próprio sistema nervoso, sendo – nesses casos – considerados tumores primários. Podem advir também de tumores preexistentes em outros órgãos do corpo, quando são secundários ou metástases cerebrais, e podem ser diferenciados entre benignos ou malignos. No primeiro caso, são lesões que têm o crescimento lento, podem causar sintomas com evolução gradual e, frequentemente, podem ser acompanhados por exames de imagem periódicos ou tratados com cirurgia. Já o crescimento dos tumores malignos é mais acelerado, tendem a causar mais sintomas e geralmente demandam de tratamento cirúrgico associado às demais modalidades de tratamentos complementares, como quimioterapia e radioterapia.

Quais são os fatores de risco do câncer no cérebro?

São fatores de risco comprovados: exposição à radiação, quadros de diminuição da imunidade, como em paciente portadores de Aids ou em uso de medicações que diminuem as defesas do corpo e algumas doenças genéticas raras, como neurofibromatose e Síndrome de Li-Fraumeni.  Pacientes com câncer em outras partes do corpo têm maior chance de apresentar tumor metastático no cérebro, em especial em casos de câncer de pulmão, de mama, melanoma e de rim. O uso de aparelho celular vem sendo bastante estudado como fator de risco para surgimento de tumores, entretanto sua associação ainda não está comprovada.

Quais são os sintomas ou sinais de alerta?

Os sintomas do câncer cerebral são muito variados, já que diversas áreas cerebrais com funções diferentes podem ser acometidas. Geralmente, os sintomas podem decorrer da compressão ou da invasão que o tumor causa sobre as estruturas cerebrais ou de distúrbios hormonais causados pela lesão, como nos tumores da glândula hipófise.  A dor de cabeça é o sintoma mais comum, surgindo entre 33% a 71% dos doentes. No entanto, nem todo quadro de cefaleia é sugestiva de tumor cerebral; se for um sintoma diário e persistente ao longo de dias, com intensidade crescente e mais comum à noite ou ao acordar, é sinal de alerta. E deve ser investigada especialmente quando é acompanhada de demais sinais e sintomas como como vômitos recorrentes, crises epilépticas, sonolência excessiva, confusão mental, deficiência gradual da movimentação ou da sensibilidade de alguma parte do corpo e dificuldades de fala e da visão.

Como é feito o diagnóstico? Há meios de prevenção ou rastreio?

Atualmente não existe comprovação de benefício de exames preventivos de rotina, como recomendados no câncer de mama, próstata ou de intestino. Os tumores geralmente são diagnosticados em pacientes com sintomas neurológicos persistentes, sem causa aparente ao realizarem avaliação neurológica específica ou em pacientes sem sintomas neurológicos que investigam outras queixas. Estudos radiológicos, preferencialmente ressonância de crânio com contraste, são capazes de identificar lesões, mas o diagnóstico definitivo necessita de uma biópsia, já que outras doenças de origem inflamatória ou infecciosa podem causar alterações semelhantes nos estudos de imagem cerebral.

Quais as opções de tratamento?

A conduta no câncer cerebral depende do tipo de tumor a ser tratado. Os tumores benignos que não causam nenhum sintoma são apenas acompanhados com exames radiológicos periódicos. Quando causam sintomas, são submetidos à cirurgia com o objetivo de máxima remoção tumoral, exceto quando as lesões se localizam em áreas cerebrais com grandes chances de sequelas. Nos tumores malignos, normalmente se realiza a cirurgia seguida de uma terapia complementar com quimioterapia e radioterapia para tratamento de todas as células tumorais não removidas, além de diminuir a chance de recaídas em tumores com características sugestivas de crescimento rápido. Outros tumores podem ser tratados apenas com medicamentos, como em alguns casos de tumores da glândula hipófise. Tratamentos alternativos com novas drogas, uso de vírus ou vacinas estão em desenvolvimento, mas ainda disponíveis apenas em protocolos de pesquisas.

Há cura para o câncer de cérebro? Quais os riscos de sequelas?

É possível curar tumores cerebrais dependendo do seu tipo específico. Geralmente são curados os tumores benignos removidos por cirurgia ou alguns tipos de tumores malignos muito sensíveis ao tratamento de quimioterapia ou radioterapia. No entanto, há tipos de tumores que não podem ser curados, mas podem ser controlados por períodos variáveis. O risco de sequelas depende principalmente da localização e do tamanho do tumor, da sua infiltração no tecido cerebral e da malignidade. Diversas tecnologias em neurocirurgia, como monitorização intraoperatória e métodos minimamente invasivos, estão disponíveis para diminuir o risco de sequelas do ato cirúrgico. Nos tratamentos complementares, variadas modalidades de quimioterapias e de radioterapias com fracionamento de doses e delimitação mais precisa de área a ser tratada têm sido desenvolvidas recentemente, reduzindo os efeitos colaterais do tratamento.

Dr. Victor Vasconcelos

Neurocirurgião

Convidado pelo Grupo SOnHe

Embora o melanoma não seja o câncer de pele mais comum, ele representa cerca de 4% de todos os tumores de pele. É considerado um dos mais agressivos pela sua capacidade de espalhar-se para qualquer órgão do corpo rapidamente. Como se origina dos melanócitos – que são células da pele produtoras de melanina – geralmente suas lesões são enegrecidas, às vezes, muito parecidas com uma pinta normal.

Pelos dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA), são esperados mais de 6.000 casos novos de melanoma no Brasil em 2018, com cerca de 1.500 mortes relacionadas ao seu diagnóstico. Nos EUA, já é a quinta neoplasia mais comum nos homens.  Sua incidência é maior em adultos brancos, sendo um pouco mais comum nos homens em comparação com as mulheres e, diferente de outros tumores, sua incidência geral vem aumentando no mundo. O tratamento curativo deste tipo de tumor é a cirurgia para ressecção completa da lesão, quando o câncer não se disseminou.

Para os casos do melanoma metastático (quando o tumor já se espalhou para outros órgãos e a doença se torna mais agressiva), estamos vivenciando um “boom” de novas terapias com resultados excelentes. Até alguns anos atrás, o único tratamento para a doença avançada era a quimioterapia com muita toxicidade e com resultados pouco animadores, considerando que este tratamento não aumentava o tempo médio de vida dos pacientes.

Em 2009, pela primeira vez na história, um medicamento teve sua eficácia comprovada em estudos com pacientes portadores de melanoma avançado e aumentou o tempo de vida destes pacientes. Foi, também, a primeira vez que uma medicação do grupo das imunoterapias inibidores de Checkpoints mostrou benefício no tratamento do câncer. A droga foi o ipilumimab (Yervoy), aprovada pelo FDA, nos EUA, em 2011, e pela Anvisa, no Brasil, em 2012.

A imunoterapia age no nosso organismo fazendo com que o próprio sistema imunológico fique mais ágil e ativo contra o tumor. É como se o tumor ficasse mais “visível” ao sistema imune que começa a combatê-lo com mais força. Este tipo de medicação se mostrou eficaz no tratamento do melanoma e outras drogas que agem de forma semelhante já foram aprovadas e estão disponíveis no Brasil. É o caso da medicação nivolumabe (Opdivo) e pembrolizumabe (Keytruda). Mais recentemente, no final de 2017, tivemos a aprovação do uso combinado de duas drogas imunoterápicas: nivolumabe + ipilimumabe, que mostraram maior poder de ação quando usadas ao mesmo tempo, embora neste caso, com maiores efeitos colaterais.

Estas medicações vêm mudando a forma como vemos e tratamos o melanoma; são mais eficazes e, geralmente, menos tóxicas. Mas também trazem dois dilemas que agora precisam ser discutidos e enfrentados. O primeiro deles é o fato de que nem todos os pacientes vão responder à imunoterapia. Cerca de 20 a 25% dos pacientes terão excelentes respostas com diminuição e, em alguns casos, até desaparecimento do tumor e com respostas e benefício mantidos por longos períodos, chegando a vários anos. Mas, infelizmente, para cerca de 70% dos pacientes a resposta à imunoterapia será ruim e o desafio é saber – antes do início do tratamento – quem são os pacientes com maiores chances de responder à essas drogas.

O segundo desafio é o alto custo destas novas tecnologias, o que tem impactado diretamente no custo da medicina atual e justifica, até o momento, sua não disponibilidade no SUS (Sistema Único de Saúde). Portanto, quem trata melanoma no serviço público, ainda não tem acesso aos medicamentos.

Outro avanço importante no tratamento do melanoma aconteceu com o melhor entendimento genético da doença. Entendemos que, em algumas situações – como em pacientes jovens (com menos de 50 anos) – até em 50% dos casos de doença metastática, está presente uma mutação em um gene chamado BRAF. Desta forma, foram desenvolvidos medicamentos que funcionam desativando este gene.

Os medicamentos inibidores de BRAF, que são tratamentos orais, também se mostraram altamente eficientes para tratar o melanoma metastático com esta mutação. A diferença para a imunoterapia é que este tratamento só funciona para quem tem a mutação e geralmente as respostas, embora sejam rápidas, muitas fezes duram por menos tempo, em média de 13 a 15 meses. Os medicamentos (vemurafenib, dabrafenib, trametinib e cometinib) também não estão disponíveis no SUS, embora estejam todos aprovados pela Anvisa e alguns deles já sejam de uso obrigatório pelos convênios.

O fato é que avançamos muito no tratamento do melanoma metastático. Mas ainda temos campo e necessidade de avançar mais. As combinações e definições das melhores sequências de tratamento, provavelmente trarão melhores resultados nos próximos anos.  O tratamento de outros cenários como a “adjuvância” (tratamento realizado após cirurgia) na doença curativa também deverá mudar com o uso da imunoterapia e terapia-alvo anti-BRAF, impactando diretamente no maior número de pacientes curados.

O câncer de mama continua sendo a neoplasia mais comum entre as mulheres no mundo, tornando-se um importante problema de saúde e atraindo, assim, a atenção de pesquisadores ao redor do globo todo.

O melhor conhecimento desta doença trouxe importantes avanços em seu tratamento e, como consequência, temos convivido com os dados cada vez mais expressivos de pacientes curadas do câncer de mama. E, mesmo as mulheres que ainda não podemos curar, as notícias de melhorias no tratamento têm trazido um impacto surpreendente nos desfechos clínicos e na vida de cada uma de nossas pacientes.

E vamos às novidades:

Consagra-se de forma cada vez mais perene a nova classe de medicação: os inibidores de CDK4 / 6, comprovando de forma robusta sua eficácia no tratamento do câncer de mama metastático do subtipo luminal.

Como esta medicação ainda não estava disponível no Brasil (sua aprovação acaba de ser confirmada), foi importante entender como os médicos de outros países – que já a usam no cotidiano – vem observando os efeitos colaterais e benéficos. O que concluímos é que o padrão de efeitos colaterais vistos na prática clínica é bastante condizente com o descrito nos estudos clínicos, que mostram um padrão de toxicidades manejáveis, com neutropenias afebris e sem grandes complicações clínicas. Também se ressalta que as pacientes estão apresentando boas taxas de resposta da doença, que se iniciam em um intervalo curto de tempo após início das medicações.

Outra classe de fármacos que ganha cada vez mais espaço são os inibidores da PARP, e, dessa vez, foram reapresentados os resultados dos estudos clínicos randomizados realizados no grupo de pacientes com câncer de mama hereditário (mutações no BRCA 1 e 2). Observamos que o benefício clínico com o uso de inibidores da PARP para pacientes com doença metastática é superior em todos os subconjuntos de pacientes, independente do subtipo molecular do tumor, número de linhas anteriores de quimioterapia, tipo de mutação BRCA ou presença de metástase no sistema nervoso central.

Outro interessante e importante tema discutido refere-se especificamente aos tumores do subtipo triplo negativo. Cada vez mais o conhecimento adquirido sobre esta doença nos faz caminhar na conclusão clara de que existem mesmo subtipos diferentes de tumores triplo negativos, incluindo uma vasta diversidade de caminhos moleculares e alterações genéticas e, por isso, há um comportamento clínico tão diverso nesse subgrupo de pacientes. Assim sendo, as novas estratégias terapêuticas para tratamento dos tumores triplo negativo já incluem terapias-alvo específicas para cada subtipo de tumor triplo negativo, como exemplo, o uso de antagonistas do receptor de andrógeno (enzalutamida e outros) e o sacituzumab-govitecan (anticorpo anti-TROP 2 associado ao metabólito ativo do irinotecano).

Por fim, é importante ressaltar que foi amplamente discutida a recente aprovação do uso de uma abordagem conjugada de dois anticorpos monoclonais no tratamento adjuvante das pacientes com câncer de mama do subtipo Her-2 amplificado (que representam aproximadamente 20% de todas as pacientes com câncer de mama), conforme dados do já apresentado estudo Aphinity. Já sabíamos que a associação de Pertuzumabe e Trastuzumabe foram capazes de mudar completamente os paradigmas deste subtipo de doença no cenário metastático. E, hoje, sabemos que as pacientes que têm linfonodos axilares positivos e são consideradas como tendo alto risco de recidiva, também se beneficiam da combinação no cenário da adjuvância.

Além destes dados, outros vários temas importantes sobre o câncer de mama foram abordados, tais como: individualização do tratamento do câncer de mama em idosas e em pacientes extremamente jovens, aspectos psicossociais das pacientes com câncer de mama, abordagem das síndromes genéticas envolvendo tumores mamários, entre outros.

Não há dúvidas de que além de todas as aulas apresentadas e de todo conhecimento adquirido, foi de extrema importância poder compartilhar um pouco sobre os casos dos nossos consultórios com outros experientes colegas que também são especialistas reconhecidos no tratamento do câncer de mama e, desta forma, conquistar melhores desfechos e boas decisões para as nossas pacientes.

Após este evento, retorno ainda mais animada e sigo cada vez mais motivada para continuar meu caminho no tratamento de pacientes com câncer de mama.

O câncer de cabeça e pescoço abrange todos os tumores que têm origem na boca (cavidade oral), nariz (nasofaringe, cavidade nasal e seios paranasais), garganta (orofaringe, hipofaringe, laringe) e nas glândulas salivares. Apesar de pouco discutido é um câncer frequente no Brasil. Os dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA) revelam que os tumores de cavidade oral são o quinto e os de laringe o oitavo cânceres mais frequentes no sexo masculino.

O fato do homem ser mais acometido está diretamente relacionado aos fatores de risco, sendo o tabagismo o principal deles. Esse hábito pode aumentar o risco de desenvolver o câncer em 5 a 25 vezes comparado aos não tabagistas. O segundo fator mais importante é o etilismo, aumentando o risco em até 6 vezes comparado aos não etilistas.  Outros fatores conhecidos são as infecções virais pelo HPV relacionada com exposição sexual, dieta pobre em nutrientes, exposição ocupacional a produtos químicos como petróleo, plásticos, amianto e por fim síndromes genéticas.

O tratamento dessa neoplasia é dependente de muitas variáveis: localização e tamanho do tumor, presença de metástases, desejo do paciente e acesso as técnicas disponíveis. Diante de todos esses detalhes se faz necessário o tratamento através de uma equipe multidisciplinar (cirurgião, oncologista, radioterapeuta, dentista, psicóloga, nutricionista, fonoaudióloga e fisioterapeuta).

 A cirurgia e a radioterapia são as opções de tratamento do tumor em fase inicial. Já em tumores maiores ou com disseminação para os linfonodos do pescoço, pode ser associada a quimioterapia. Essa forma de tratamento ganhou destaque na mídia brasileira em 2011 quando o ex presidente Lula foi diagnosticado com câncer de laringe. O tumor estava localizado próximo a corda vocal e caso a cirurgia fosse realizada não seria possível preservar a sua voz. Diante dessa complicação, a estratégia utilizada foi a técnica de preservação de laringe, na qual inicia-se quimioterapia por um período de 2 meses, seguido de radioterapia associado a quimioterapia. Conforme presenciamos, o objetivo desejado foi atingido, a cura do tumor com a manutenção da voz.

Em relação ao paciente que apresenta tumor com recidiva ou metástases (disseminação para outras partes do corpo), o tratamento é realizado com quimioterapia isolada ou associada a um anticorpo chamado cetuximabe. Essa combinação permitiu o aumento no tempo de vida dos pacientes comparado à quimioterapia isolada. No entanto, essa estratégia de tratamento não está disponível no Sistema Único de Saúde (SUS).

A maior novidade no tratamento do câncer de cabeça e pescoço foi a aprovação da imunoterapia pela ANVISA em dezembro de 2017. Estes medicamentos estimulam o sistema imune a combater as células tumorais. Sua ação ocorre por bloquear a inibição das células de defesa (linfócitos), permitindo assim que estas reconheçam e destruam as células tumorais. A imunoterapia aprovada foi o nivolumabe, indicada para pacientes que apresentam progressão do tumor durante ou após o tratamento com quimioterapia inicial a base de platina. O estudo que levou a aprovação dessa medicação demostrou aumento de tempo de vida dos pacientes em 2 meses.

Sendo assim, tornam-se cada vez mais evidentes os avanços no tratamento do câncer de cabeça e pescoço.  Eles têm permitido maiores chances de cura, preservando a funcionalidade dos órgãos e melhorando a qualidade de vida dos pacientes. Apesar dessa evolução a melhor estratégia continua sendo a não exposição aos fatores de risco, mantendo um estilo de vida saudável e com acompanhamento médico para um possível diagnóstico precoce.

O esôfago é um tubo muscular que leva o alimento desde a garganta até o estômago. Possui aproximadamente 25 cm de comprimento 3 cm de diâmetro desde sua origem até a ligação com o estômago. Está em contato direto com estruturas do pescoço (laringe, tireóide e nervos da corda vocal), do mediastino posterior, região do meio do tórax junto ao coração, aorta, pulmões, diafragma e abdome.

O câncer de esôfago é uma lesão maligna que geralmente começa nas células que revestem o interior do órgão (mucosa). Ele acomete mais os homens do que as mulheres, entre 50 e 70 anos de idade. É o 6º tipo de câncer mais frequente entre os homens e 13º entre as mulheres, (excetuando-se o câncer de pele não melanoma). O tipo de câncer de esôfago mais frequente é o carcinoma epidermoide escamoso, responsável por aproximadamente 95% dos casos. Outro tipo, o adenocarcinoma, vem aumentando significativamente. Segundo estimativas do Instituto Nacional do Câncer (INCA), em 2018 o Brasil terá 10.790 novos casos desse câncer, sendo 8.240 em homens e 2.550 em mulheres. Apesar de pouco prevalente, o câncer de esôfago tem uma alta letalidade. No ano de 2013 ele foi responsável por 7.930 mortes, sendo 6.203 em homens e 1.727 em mulheres.

O tabagismo é o principal fator de risco para a doença. O outro é a ingestão sistemática de álcool. Em especial, a associação do tabaco (cigarro, charuto ou cachimbo) à bebida alcoólica funciona como agravante para o aparecimento do carcinoma epidermoide. Outros fatores de risco incluem: infecção pelo papiloma vírus humano – HPV; tilose (espessamento da pele nas palmas das mãos e na planta dos pés), acalasia (falta de relaxamento do esfíncter entre o esôfago e o estômago), esôfago de Barrett (crescimento anormal de células do tipo colunar para dentro do esôfago provocado pela acidez do refluxo gastroesofágico), lesões cáusticas (queimaduras, geralmente causadas por ingestão acidental de cáusticos),  megaesôfago causado pela doença de Chagas que leva à perda dos movimentos de contração (peristálticos) entre outros menos frequentes.

Na maioria dos casos, os cânceres do esôfago são diagnosticados em função dos sintomas. O diagnóstico em pessoas assintomáticas é raro e geralmente acidental. Infelizmente, a maioria dos cânceres de esôfago não causam sintomas até que tenham atingido um estágio avançado, quando eles são mais difíceis de serem tratados. O sintoma mais comum de câncer de esôfago é o problema da deglutição, a sensação de que a comida está presa na garganta, denominada disfagia. A disfagia é geralmente um sintoma causado por um câncer já de tamanho considerável, avançado. Quando a deglutição se torna difícil, as pessoas costumam mudar a dieta e os hábitos alimentares sem perceber, passam a comer pequenas porções e a mastigar os alimentos lentamente, com mais cuidado e por mais tempo. As pessoas tendem a comer alimentos mais macios, evitando pão e carne. O problema da deglutição pode piorar a ponto de algumas pessoas trocarem os alimentos sólidos por uma dieta líquida. Com o passar do tempo, a disfagia evolui para dor ao deglutir, o que chamamos de odinofagia. Associado a isso, o paciente geralmente perde muito peso em um intervalo curto de tempo. Outros sintomas incluem dor no tórax, azia e sintomas de má digestão, rouquidão, tosse persistente, vômitos, soluços. Sinais e sintomas como falta de ar e pele amarelada geralmente são indicativos de metástases para pulmões e/ou fígado.

O exame mais importante para diagnóstico dos tumores de esôfago é a endoscopia digestiva alta, que permite enxergar o órgão por dentro e retirar amostras de tecido para exame anatomopatológico (biópsia) se houver lesões suspeitas.

Uma vez confirmado o diagnóstico, pode ser necessário realizar outros exames como tomografia computadorizada do tórax e abdome, broncoscopia, ultrassom, exames de sangue para determinarmos o estadiamento da doença, ou seja, sabermos se o câncer está restrito ao esôfago, se há sinais de invasão de órgãos adjacentes como a traqueia, brônquios, estômago ou gânglios regionais (linfonodos) ou mesmo se o tumor já está espalhado para outros órgãos como fígado e pulmões (metástases).

As opções de tratamento incluem cirurgia, nos casos dos tumores restritos ao esôfago; associação de quimioterapia e radioterapia em tumores mais avançados mas ainda com chance de cura ou mesmo quimioterapia paliativa para os pacientes com câncer disseminado (metastático). Quando o paciente não consegue se alimentar de forma satisfatória e para evitar que o mesmo fique desnutrido, a alimentação pode ser mantida através de sondas nasoenterais que, introduzidas pelo nariz chegam até o intestino delgado, ou através de sondas colocadas diretamente no estômago por via endoscópica ou por cirurgia (gastrostomia).

A prevenção do câncer de esôfago está diretamente correlacionada com os bons hábitos de vida. Daí a importância de não fumar, beber com moderação, adotar uma dieta saudável, balanceada e rica em fibras e pobre em alimentos gordurosos e condimentados, manter o peso saudável e praticar atividade física.

O prognóstico está diretamente relacionado ao diagnóstico precoce, ou seja, quanto mais cedo se diagnosticar o tumor, maior a chance de cura. Pessoas com fatores de risco como as que sofrem de acalasia, tilose, refluxo gastroesofágico, síndrome de Plummer-Vinson e esôfago de Barrett têm mais chances de desenvolver o tumor. Por isso, devem procurar o médico regularmente para a realização de exames. Não há nenhuma recomendação formal de realização de exames na população geral como o emprego de endoscopia digestiva alta para rastreamento da doença. O recomendado é que, em caso de sintomas como dor ou dificuldade para deglutir, surgimento de rouquidão persistente, sintomas de azia e má digestão que não melhoram, especialmente em indivíduos tabagistas e etilistas, o ideal é procurar o médico para uma avaliação e se necessário, realização de exames mais específicos.

Prevenção continua sendo a melhor maneira de evitar o câncer.

O câncer de ovário é um tema de extrema importância na saúde da mulher. O Instituto Nacional do Câncer estimou 6150 casos novos de câncer de ovário no Brasil em 2018, sendo a oitava causa de morte por câncer na mulher. Felizmente, o tratamento dessa neoplasia vem avançando nos últimos anos e, para acompanharmos essas atualizações, participamos no mês passado de um programa de educação médica continuada sobre esse tipo de câncer na Universidade de Navarra em Madri, Espanha.

Alguns conceitos antigos continuam sólidos, relacionados as maiores chances de cura com o diagnóstico precoce. A decisão de qual tratamento realizar depende do estágio da doença. Nos tumores restritos aos ovários ou mesmo com disseminação para os órgãos pélvicos a cirurgia continua sendo a base do tratamento, seguido de quimioterapia. Vale ressaltar que a cirurgia deve ser realizada por um cirurgião capacitado nesse procedimento. Um estudo americano revelou aumento de 30% nas chances de cura quando o procedimento é realizado por um profissional especialista nessa cirurgia. Já nos pacientes que o tumor compromete de forma extensa os órgãos abdominais ou existe a presença de grande quantidade de liquido, chamado de ascite, o tratamento pode ser iniciado com quimioterapia para reduzir o tumor e após realizar a cirurgia.

Por ser considerada uma doença silenciosa, com sintomas aparecendo em fases avançadas, é frequente a presença de metástases e recidivas após o tratamento inicial. Neste cenário, algumas estratégias de tratamento, além da tradicional quimioterapia, demostraram resultados positivos. Como opções temos a utilização de um anticorpo que inibe a formação dos vasos sanguíneos no tumor, os inibidores da angiogênese, que retardam o seu crescimento. A medicação aprovada é o bevacizumabe, indicada para pacientes com tumores de ovários epiteliais com metástases ou recorrentes, revelando aumento significativo de sobrevida livre de progressão do tumor.
Outra estratégia que foi incorporada mais recentemente são os inibidores de PARP, medicamentos ingeridos via oral, que mostraram resultados expressivos. As enzimas PARP estão relacionadas com via de reparo do DNA danificado e sua inibição pode causar a morte de células tumorais. Sabe-se que o gene BRCA também está relacionado com a via de reparo do DNA, sendo assim o uso dos inibidores de PARP em pacientes com a mutação deste gene revelou resultados ainda mais significativos.

Atualmente nos Estados Unidos existem 3 opções de inibidores de PARP para o tratamento do câncer de ovário: olaparibe, niraparibe e o rucaparibe. No Brasil temos disponível apenas o olaparibe, aprovado pela ANVISA em janeiro de 2017, indicado para tratamento de manutenção do câncer de ovário de alto grau recidivado, com mutação do BRCA, que apresentou resposta ao tratamento com quimioterapia a base de platina. Pacientes com essas características foram avaliados no estudo SOLO-2, que revelou ganho significativo em sobrevida livre de progressão de 19,1 meses versus 5,5 meses para pacientes tratados com olaparibe versus placebo. É importante ressaltar que os efeitos colaterais do tratamento são bem tolerados.

Como perspectivas futuras temos estudos avaliando a associação de tratamentos com imunoterapia com resultados possivelmente promissores. Esses avanços, associados ao tratamento com uma equipe multidisciplinar qualificada, estão propiciando um aumento nas chances de cura e na qualidade de vida dos pacientes.