O câncer de ovário é uma doença silenciosa na qual os sintomas aparecem em estágios avançados, justificando seu posto de maior causa de morte entre os tumores ginecológicos nas mulheres norte-americanas. No Brasil, o Instituto Nacional do Câncer (Inca) estimou 6.150 casos novos em 2018, ocupando a oitava posição entre os tumores mais frequentes em mulheres. Diante da importância do tema, separamos algumas perguntas relevantes.

– Quais pacientes apresentam maior risco de desenvolver o câncer de ovário?

A idade é um fator importante. A maioria dos casos ocorre em mulheres acima de 50 anos. Os outros fatores são: história familiar de câncer de ovário e mama, nunca ter ficado grávida, primeira menstruação precoce, menopausa tardia, endometriose e reposição hormonal na pós-menopausa.

Atenção especial deve ser dada para as síndromes genéticas, que aumentam significativamente o risco, favorecendo o diagnóstico em idades mais jovens. Estima-se que uma mulher com mutação do BRCA 1 tem risco de 35 a 46% e mulheres com mutação do BRCA 2, de 13 a 23%, de desenvolver câncer de ovário durante a vida. Nessas pacientes, a realização de cirurgia profilática de retirada do órgão deve ser considerada.

– Quais são os sintomas da doença?

Na fase inicial as pacientes costumam ser assintomáticas. Conforme o tumor se torna avançado, os sintomas mais frequentes são a distensão abdominal, náuseas, vômitos, perda de apetite, aumento do volume do abdome pela formação de liquido (ascite) ou obstrução do intestino.

 

– Existe algum exame de rastreamento?

Rastreamento é a realização de exames em pacientes assintomáticos, com intuito de realizar diagnóstico de uma doença em fase precoce, aumentando as chances de cura. Diante de um tumor silencioso como o de ovário, realizar exames de rastreamento parece algo óbvio, porém infelizmente até o momento nenhum método mostrou-se efetivo para a população geral. Diversos estudos tentaram realizar ultrassom transvaginal e marcador tumoral (Ca 125), porém sem benefício significativo em reduzir a mortalidade. Desta forma, não é rotina realizar exames nas mulheres.

– Como é realizado o diagnóstico?

A paciente deve ser avaliada por um médico para exame físico do abdome e ginecológico, exames de sangue com marcador tumoral (Ca 125) e exames de imagem com ultrassom transvaginal, tomografia e ressonância. Na presença de uma lesão suspeita, deve-se prosseguir com uma biópsia.

– Existem fatores de proteção?

É importante manter hábitos de vida saudáveis, evitando a obesidade e tabagismo e realizando exercícios físicos regulares. Outros fatores de proteção comprovados são o uso de contraceptivos orais, múltiplas gestações, amamentação, cirurgia de retirada dos ovários e das trompas.

– Quais as opções de tratamento?

O tratamento depende do estágio da doença. Quando o tumor está restrito aos ovários ou órgãos próximos, as principais opções de tratamento são a cirurgia e a quimioterapia. Quando o tumor se disseminou para outros órgãos mais distantes, a chamada metástase, o tratamento inicial é a quimioterapia, podendo ser associada às terapias-alvo.

Nos últimos anos, grandes avanços foram realizados no tratamento desta neoplasia, mas o diagnóstico precoce continua sendo a chave para as melhores chances de cura. Portanto, não deixe de realizar acompanhamento médico ginecológico de rotina!

 

O Congresso Mundial de Câncer de Pulmão é o maior e mais importante evento científico sobre câncer de pulmão realizado anualmente, trazendo os resultados mais relevantes sobre o assunto, desde tratamentos já encaminhados para aprovação e que estarão disponíveis em um curto espaço de tempo até desenvolvimento inicial de novos medicamentos que poderão mudar o tratamento da doença nas próximas décadas. Este ano, o congresso está sendo realizado na cidade de Toronto, no Canadá, e reúne mais de 7.000 especialistas no tratamento do câncer de pulmão de todas as partes do mundo.

E mais uma vez, teve lugar de destaque as chamadas imunoterapias, principalmente os anti PD-1 e anti PDL-1; e as terapias-alvo. Nunca se falou tanto em medicina personalizada e em oferecer o melhor tratamento para cada individuo baseado nas características moleculares e imunológicas do tumor. Depois de quatro dias de congresso, resultados importantes e animadores trazem uma nova perspectiva do tratamento deste que é o câncer que mais mata no mundo inteiro.

Ontem, dia 25 de setembro, tivemos a sessão plenária com os cinco estudos considerados mais importantes deste ano e vou, brevemente, apresentar alguns dos resultados e falar como mudarão nossas condutas em breve.

O primeiro estudo que vou comentar é o estudo PACIFIC, que comparou em pacientes com câncer de pulmão não pequenas células, tanto adenocarcinoma quanto carcinoma escamoso, estádio IIIA e IIIB inoperáveis, com boa performance status, fazer uso de um medicamento anti PDL-1 chamado durvalumabe, logo após quimioterapia baseada em platina + radioterapia, por 1 ano, na dose de 10 mg/kg a cada duas semanas. O braço controle fez uso de placebo após a quimio + radio. Nós já tínhamos os resultados de sobrevida livre de progressão deste estudo e, agora com um follow up mediano de 25 meses, foram apresentadas as atualizações de sobrevida livre de progressão e os dados de sobrevida global. A sobrevida global mediana ainda não foi atingida no braço do durvalumab enquanto é de 28,7 meses no braço controle, com um HR de 0,68, ou seja, uma redução do risco de morte, em dois anos, de 32%. Após dois anos, 66% dos pacientes que usaram durvalumab estavam vivos. A sobrevida livre de progressão mediana foi de 17,2 meses para o anti PDL-1 em comparação a 5,6 meses no braço controle com HR de 0,51. Além disso o tempo para progressão ou morte também foi maior para quem usou a nova medicação. Aparentemente, o beneficio independe dos níveis de expressão de PDL-1 (embora na análise de subgrupo não pré-planejada, os pacientes com PDL-1 < 1% mostraram menor benefício) e da positividade de mutações drivers como EGFR e ALK. Os eventos adversos não foram piores no braço do durvalumab, apenas o perfil é diferente, comum a todas as drogas imunológicas. As taxas de pneumonite, que era uma preocupação em função da radioterapia prévia, não foram altas e geralmente de baixa intensidade. O durvalumab já está aprovado no Brasil para esta indicação e os dados reforçam ainda mais o benefício do seu uso.

Outro estudo da plenária foi o ALTA-1L que comparou em pacientes com adenocarcinoma de pulmão estádio IIIB/IV com rearranjo de ALK o uso de brigatinib (inibidor de nova geração) vs crizotinib (inibidor de primeira geração). Esta foi a primeira análise do estudo que tem como End point primário sobrevida livre de progressão (SLP). A SLP mediana do braço brigatinib ainda não foi atingida, enquanto no braço do crizotinibe foi de 9,8 meses, com HR de 0,49. O mais impressionante são os dados de SLP mediana intra-craniana em pacientes com metástases cerebrais. O SLP mediana cerebral não foi atingido para brigatinib e foi de 5,6 meses para crizotibe, com HR de 0,27. Esses dados são comparáveis com os dados do estudo ALEX que havia comparado outro inibidor de ALK de nova geração chamado alectinibe em comparação com crizotinibe. O brigatinib certamente será no futuro uma opção para tratar os pacientes com adenocarcinoma avançado com rearranjo de ALK, principalmente aqueles com metástases cerebrais. Qual será a melhor sequência de tratamento ainda é um ponto de discussão e os dados atuais ainda não nos permite definir a sequência ideal.

Outro estudo importante foi o IMpower 133, que veio trazer um pouco de luz no tratamento de uma doença extremamente agressiva e que há mais de 20 anos não trazia nenhuma novidade, que é o câncer de pulmão de Pequenas Células (oat cell). Esta doença, na maioria das vezes, é diagnosticada em fase muito avançada. Neste estudo, pacientes com câncer de pulmão Pequenas Células, doença extensa, foram randomizados para receber atezolizumab, uma droga anti PDL-1 concomitante com carboplatina e etoposideo e depois atezolizumab de manutenção sempre na dose fixa de 1.200 mg a cada 21 dias, até progressão ou toxicidade proibitiva em comparação com os quatro ciclos de carbo+etoposideo+placebo. Este estudo mostrou com folllow up mediano de 13 meses um ganho de sobrevida global e livre de progressão em 1 ano, em favor do uso de atezolizumab. A sobrevida global mediana pulou de 10,3 meses com placebo para 12,3 meses com atezo, com um HR de 0,70 e 51% dos pacientes desse braço vivos, depois de 12 meses. Embora não tenhamos um estudo de custo efetividade que avalie a incorporação desta medicação nesse contexto, provavelmente a medicação será aprovada e deverá estar disponível em algum tempo (considerando a demora para aprovação das medicações pela Anvisa), pois trata-se de doença muito agressiva e com poucas opções de tratamento. Uma crítica ao estudo é não ter demostrado dados sobre o biomarcador PDL-1.

Outro estudo muito aguardado, depois dos dados do estudo de fase II e que infelizmente foi negativo foi o estudo LUME MESO trial que comparou uso de nintedanib + cisplatina +pemetrexede, com platina + pemetrexede, para pacientes com mesotelioma irressecável. Infelizmente tanto a sobrevida livre de progressão (SLP) e sobrevida global foram semelhantes nos dois grupos, mesmo os estudos de fase II tendo mostrado um HR de 0,54 a favor do braço com nintedanib em SLP. Ainda não temos um tratamento para mesotelioma melhor do que a já conhecida platina com pemetrexede, mas esse estudo reforça a necessidade, sempre de estudos de fase III para confirmar os dados de estudos mais iniciais, mesmo quando os dados são promissores.

O último estudo da plenária que eu queria comentar foi sobre screening de câncer de pulmão. Embora seja o câncer que mais mata no mundo, ainda não encontramos a forma mais adequada de rastrear esse tumor. O único estudo que havia demonstrado queda da mortalidade por câncer de pulmão foi o americano NLST, que encontrou uma redução relativa de mortalidade da ordem de 20%, fazendo o rastreamento em paciente de alto risco com tomografias computadorizadas de baixa dose, uma vez por ano, por três anos consecutivos. Tivemos, aqui, a apresentação do estudo NELSON, que comparou fazer rastreamento em pacientes de alto risco (paciente com 50-74 anos, fumantes de mais de 10 cigarros/dia por > 30 anos, ou mais de 15 cigarros/dia por > 25 anos, e que podiam ter parado de fumar há não mais de 10 anos). Foram randomizados mais de 15.000 pacientes para tomografias de tórax convencionais nos anos 1, 2, 4 e 6,5; ou não fazer nenhum rastreamento especifico. Após dez anos de follow up foram diagnosticados câncer de pulmão em menos de 1% dos pacientes do braço screening, mas, mesmo assim, menos pacientes de braço de screening morreram em comparação ao braço sem screening. A queda de mortalidade foi de cerca de 26% nos homens e 40% nas mulheres, mostrando que na mulher a evolução da doença realmente é diferente, provavelmente por diferenças histológicas entre os tumores mais frequentes entre os sexos. A crítica que fica ao estudo é que o valor preditivo positivo das tomografias para diagnóstico do câncer de pulmão foi relativamente baixo, 41%, e não foram mostrados dados de custo efetividade e nem o NNT (número de pacientes necessários fazendo screening para reduzir uma morte por câncer de pulmão).

Outros estudos importantes mas que não fizeram parte da plenária, foram estudos com imunoterapia na neoadjuvancia. Estudos, tanto com nivolumab, atezolizumab e pembrolizumab mostraram importantes reduções no tamanho do tumor e altas taxas de resposta parcial em alguns contextos. Um estudo com nivolumab + platina + paclitaxel com três ciclos neoadjuvantes e depois com nivolumab adjuvante, mostrou taxas de resposta que chegam a 80%, com resposta radiológica completa de 5%, mas resposta patológica completa de 65%, ou seja mesmo a lesão radiologicamente não tendo desaparecido, não haviam células tumorais nessa lesão quando ressecada. Isso levanta a pergunta: quantas lesões no contexto metastático não desaparecem completamente após imunoterapia, mas talvez não tenham mais atividade tumoral?  Outro estudo com quatro ciclos de atezolizumab neoadjuvante mostrou taxas de resposta da ordem de 70%, quando TMB maior que 8.

O Congresso chega ao fim hoje, 26 de setembro, trazendo muitas novidades, coloquei aqui apenas aquelas que considerei mais relevantes; mas vários outros estudos merecem ser discutidos com mais detalhes em outras oportunidades. Me despeço deste evento com a clara impressão de que temos muito a fazer, e certamente caminhamos muito nos últimos anos. Novos estudos para câncer de pulmão devem ser apresentados em breve no Congresso Europeu de Oncologia (ESMO), que acontece em outubro, em Munique, na Alemanha. Teremos grandes novidades para o próximo ano, em 2019, no Congresso Americano de Oncologia (ASCO) e no Mundial de Pulmão, em setembro de 2019, em Barcelona.

Diante de situações difíceis de sofrimento intenso, conseguimos encontrar dentro de nós uma força inata, que parece nos ajudar a seguir em frente. Esta é mesma força que imprimi sentido no viver e impõe transcendência de vida. Pode ser traduzida em palavras para o que conhecemos como espiritualidade, que também pode se dar por meio da religião, da arte, da música e até mesmo da natureza, a depender das convicções e crenças de cada um.

A espiritualidade é um conceito multidimensional, cuja experiência traz significado para a vida pessoal, a história e a realidade em que se vive. É um aspecto que está relacionado à condição humana e a uma necessidade de conectar o homem consigo mesmo, com os outros e com o sagrado.

Pode estar relacionada com a fé em Deus ou a uma forca superior, mas difere, enquanto conceito, da definição de religião. Esta compreende um sistema social de organização, que envolve celebrações e rituais que permitem acessar a espiritualidade. Religião caracteriza-se, de certa forma, pelas fronteiras que impõe e espiritualidade, justamente pela ausência delas e por envolver um sentido mais amplo, de busca de propósito.

A espiritualidade se dá também como uma forma de transmissão de compaixão, esperança e auxílio ao lidar com a consciência de nossa finitude. No contexto de uma doença ameaçadora de vida, em que entramos em contato com uma possibilidade de interrupção de planos, suscitam reflexões que nos obrigam a voltar nosso olhar para o momento presente, passado e futuro, trazendo inúmeras inquietações, tanto de cunho prático, como também holístico e espiritual.

É comum uma revisão de tudo o que já foi vivido e do que é de valor para cada indivíduo, trazendo uma nova percepção sobre o que existe e o que já passou. Para que viemos a esse mundo? Cumprimos nossa missão? O que ainda nos falta ou prende aqui? Agi conforme meus princípios, minha moral ou estou em dívida? Vivi momentos de amor, alegria? Fui compassivo com o outro? Deixei um legado para os que ficam?

Nesse sentido, encontramos amparo e ajuda qualificada para abordagem adequada de nossas necessidades espirituais pelo atendimento multidisciplinar de uma equipe de Cuidados Paliativos, que possibilita o desenvolvimento de estratégias de enfrentamento e de retomada de consciência de si e de nosso lugar no mundo, assim como auxílio para definição de prioridades e resgate de essência e sentido.

Dentre essas necessidades, podemos citar a demanda por resolução de pendências e por deixar este mundo sem arrependimentos. Reconciliação, perdão e estar em paz com Deus ou familiares dão significado de conclusão de vida. Outra necessidade espiritual tem a ver com controle e envolvimento. Manter-se independente e confiar em suas forças interiores levam a autoconfiança e autonomia. Estar envolvido em suas próprias atividades de vida diária, com a família e entes queridos, assim como em decisões acerca da própria vida, nos conectam com o que nos move e nos constitui. Isso traz segurança e permite atitudes mais genuínas diante do fim, assim como o planejamento do mesmo.

Sem a correta abordagem dessas necessidades, é comum nos depararmos com um estresse espiritual que inclusive pode levar a piora dos sintomas físicos e emocionais, causando incertezas, insegurança e ansiedade em relação ao desconhecido, com evidências já de aumento do número de hospitalizações ou procura a serviços de urgências. Ter um espaço seguro para ventilar sobre o medo ou a morte, assim como sobre possíveis crenças a respeito da vida após a morte, protegem e confortam.

Estar presente, vivenciando cada momento, dia após dia, podendo expressar amor e gratidão, também contribuem para elevar os espíritos e se mostram efetivos em lentificar o declínio clínico e social. É a permissão e coragem para nos abrir para nós mesmos que fazem transcender qualquer sofrimento. Na área da saúde, abordar essa dimensão de cuidado é acessar o ser humano em sua integralidade.

“Há um ditado na tradição tibetana segundo o qual a melhor medida do desenvolvimento espiritual é a forma como vamos encarar a morte quando o dia final chegar. Somos aconselhados a ir, se não com alegria, pelo menos sem remorsos. Além disso, nos dizem, a consciência nua de nossa mortalidade pode nos ajudar a alinhar nossas mais profundas aspirações com as ações do nosso cotidiano. Isso também pode trazer à nossa vida coragem e uma espécie de sinceridade brutal. Sobra pouco espaço para o fingimento ou para manter uma fachada, além de se revelar a esterilidade de gastar energia em excesso cuidando de nosso ego. Ë um conselho duro, mas útil.”

Thupten Jinpa

Rev Bras Enferm [Internet]. 2016 mai-jun;69(3):591-601

Curr Opin Support Palliat Care. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25029394 2014 Sep;8(3):308-13. doi: 10.1097/SPC.0000000000000079. Delgado-Guay, Marvin O. Spirituality and religiosity in supportive and palliative care

Palliat Med. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20659977 2010 Dec;24(8):753-70. doi: 10.1177/0269216310375860. Epub 2010 Jul 21

Se existe um sonho que sempre permeou a mente humana foi o de viver por mais tempo; quem sabe buscar até a imortalidade! Desde nossos primórdios tentamos – a muito custo – uma passagem mais longeva por este mundo, o que, podemos dizer, tem surtido bons resultados. Se imaginarmos que na Roma Antiga e no Período Medieval as pessoas viviam em media 25 a 30 anos, a mesma expectativa de vida dos nossos ancestrais Neandertais e que hoje, no Brasil, vivemos em média 73 anos, notamos que muita coisa mudou.

A primeira mudança a permitir tal transformação foi a noção mínima de higiene do próprio corpo e, mais tarde, o surgimento e disseminação de saneamento básico, o que levou a uma queda vertiginosa nas epidemias que dizimaram muitos povos. Depois, o entendimento do que seria saúde e doença e o avanço na medicina com o boom recente de novas tecnologias nos alçou a voos mais distantes do que poderíamos imaginar.

A medida que vivemos mais, passamos a conviver com condições antes consideradas mais raras. E uma delas é o câncer, uma doença causada pelo nosso próprio organismo, muitas vezes induzida por fatores externos e evitáveis, mas que certamente tem relação direta com o envelhecimento. A maioria dos tumores aparecem em idades mais avançadas e são relativamente raros em indivíduos mais jovens, com algumas exceções.

Podemos dizer que há 100 anos a principal causa de morte eram doenças infectocontagiosas, só lembrando de algumas que quase levaram ao desaparecimento de civilizações e cidades inteiras como a peste negra, na Europa medieval, e a febre amarela que quase tirou Campinas do mapa do final do século XIX. A partir do século XX, com as doenças infecciosas mais controladas e a mortalidade infantil em franca queda, a média de vida pulou para a casa dos 60 anos. Estes fatos associados às mudanças no estilo de vida – como elevação do sedentarismo e dietas ricas em gorduras e frituras – as doenças cardiovasculares saltaram para o primeiro lugar nas causas de morte. Passou a ser comum as pessoas morrerem de infarto agudo do coração e derrames cerebrais.

Mas não paramos por aí. A medicina continuou avançando e, apesar de todo estilo de vida distorcido no qual nos inserimos na era dos fast foods, conseguimos fazer com que um número cada vez maior de pacientes sobrevivesse a algum distúrbio cardíaco ou vascular. E, nesse processo, o câncer começou a bater cada vez mais forte em nossas portas. Hoje, são raríssimas as pessoas que não tem um caso de câncer na família ou entre conhecidos próximos. E, apesar da ascensão desta doença, também é cada vez maior o número de pacientes que encontram a cura. Os métodos diagnósticos melhoraram e, com isso, descobrimos mais pacientes com câncer, mas também fazemos o diagnóstico mais cedo. As técnicas cirúrgicas avançaram e inegavelmente surgiram melhores tratamentos como quimioterapias mais eficazes. E com o maior entendimento da biologia molecular e imunologia, as terapias alvos e imunoterapias vêm ganhando mais espaço com resultados inimagináveis há 10 anos.

Alguns cânceres têm relação direta com a idade, como por exemplo, o câncer de próstata. Sua incidência aumenta vertiginosamente após os 60 anos e é certo que quase 100% dos homens teriam câncer de próstata se vivêssemos até os 150 anos. Dados de biópsias realizadas em necropsias de homens que morreram de outras causas e não sabiam ter câncer, mostram que nesses homens foi encontrado câncer de próstata em até 80% deles quanto tinham mais de 75 anos no momento da morte.

Dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA) mostram que as doenças neoplásicas são hoje a segunda maior causa de morte no Brasil, com 576 mil casos novos em 2018, incluindo os casos de câncer de pele não melanoma. Uma pesquisa divulgada em abril de 2018, pelo Observatório de Oncologia do movimento Todos Juntos Contra o Câncer em parceria com o Conselho Federal de Medicina, mostrou que o câncer já é a primeira causa de morte em 516, dos 5.570 municípios do país, ou seja, em 10% dos municípios. Estes índices são maiores nas cidades de regiões mais desenvolvidas com maior Índice de Desenvolvimento Humano (IDH).

Em abril de 2018, uma pesquisa divulgada pelo IBGE mostrou que o Brasil superou a marca de 30 milhões de idosos e o número de crianças vem diminuindo. A expectativa é que em 2031 o número de idosos ultrapasse o de crianças entre 0 e 14 anos e que o Brasil tenha a quinta maior população de idosos do mundo. Provavelmente, quando isso acontecer, o câncer será a maior causa de morte em todo país e não mais as doenças cardiovasculares.

A forma mais clara de diminuir as chances de termos câncer ao envelhecer é tomarmos medidas preventivas ao longo da vida, como evitar o álcool e o cigarro, fazer atividades físicas regulares e ter uma dieta saudável, diminuindo a quantidade de gorduras ,frituras e embutidos ingeridos. Somente a prevenção pode fazer com que cheguemos na terceira idade mais saudáveis e evitar um boom do câncer nas próximas décadas.

Liberado no início de agosto pela agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) a comercialização do palbociclibe, medicação contra o câncer de mama voltada especificamente para os casos avançados, em que a doença já acometeu boa parte da região ou mesmo se espalhou para outros órgãos, é uma nova alternativa para o tratamento que promete estabilizar o tumor. Outro medicamento aprovado pela Anvisa é o enzalutamida para o tratamento do câncer de próstata não metastático resistente à castração. Segundo a agência, estudos realizados apontam que o medicamento reduziu em 70,8% o risco de agravamento da doença quando comparado ao placebo, além de ter aumentado a sobrevida livre de metástases de 14,7 meses das pessoas que usaram placebo para 36,6 meses no grupo que recebeu o medicamento.

Na oncologia estamos conseguindo superar algumas barreiras com a aprovação de terapias e mais acessos ao tratamento do câncer. A aprovação desses medicamentos no Brasil permite que pacientes com câncer de mama e de próstata recebam tratamentos com mais eficácia com menos efeitos colaterais do que o que tínhamos à disposição. Isso permite uma vida com mais qualidade. Esses remédios permitem que o paciente possa seguir com uma vida mais próxima ao normal, e foque mais nas coisas importantes e pessoais, e menos na doença e no tratamento. Além disso, com um controle da doença por mais tempo, naturalmente se verifica uma expectativa de vida maior.

No sistema privado, o tratamento para os dois tipos de tumores é feito de forma diferente do oferecido pelo Sistema Único de Saúde. E, infelizmente pelo alto custo, o SUS não disponibiliza esses medicamentos a toda a população. Somente pacientes no sistema privado conseguem acesso. E mesmo assim, nem todos planos de saúde dão cobrem às novas tecnologias. Isso porque a ANS, que regula a atuação dos planos, é morosa na avaliação da obrigatoriedade de cobertura aos tratamentos. Esperamos que estudos de impacto orçamentário e da relação custo-benefício sejam feitos de forma ágil para garantir que o preço dos medicamentos seja justo e que eles possam ser incorporados sem que haja risco à sustentabilidade dos sistemas de saúde.

Quantas vezes não procuramos nosso médico buscando alívio para um sofrimento que não sabemos bem a que se refere, do que se trata, ou mesmo se é uma dor ou apenas um mal-estar? Muitas vezes até notamos que quando estamos inseguros, certos sintomas pioram ou, só de escutar a voz do médico, alentecem. Outras vezes, aquelas dores que desapareciam com analgésico comum, depois de recebida aquela má notícia, não melhoram mais.

O sofrimento humano pode ter inúmeras origens, assim como diversas concepções, a depender da cultura e da época na qual o mesmo está inserido. Está associado à presença de um estado de aflição severa, relacionado aos acontecimentos que possam ameaçar a integridade de uma pessoa. Usualmente, está ligado às emoções como tristeza, frustração, impotência e, para além de sintomas físicos e psicológicos, o indivíduo que sofre ainda tem preocupações direcionadas à comunidade na qual está inserido, à família e ao trabalho: “como ficarão com minha ausência (definitiva ou temporária)?”.

Considerando sua origem, sofrimento humano primeiramente é uma experiência individual, subjetiva, pessoal e exige consciência de si e de sua função no mundo. Só quem sofre sabe o que realmente está passando. Logo, tem efeitos nas relações interpessoais e impactos no corpo. Pode advir de qualquer dimensão do ser humano, (social/ familiar, física, psicológica, espiritual, ético-moral), ainda que quem sofra seja a pessoa no seu todo.

O sofrimento tem ligação direta com o tempo, uma vez que influencia a percepção de eventos presentes e futuros. O que está por vir também pode trazer medo e inseguranças, que inclusive podem acentuar sintomas físicos e psicológicos. Além disso, memórias do passado também podem interferir na maneira como entendemos e sentimos a doença atual. Vivências anteriores como hospitalizações, assistências médicas, sucessos e insucessos, contribuem para formar o sentido atual do que nos acontece e como enfrentamos e lidamos com uma situação nova. Da mesma forma, experiências prévias de enfermidades na família também corroboram para dar significado ao evento presente.

Além disso, o sofrimento traz questionamentos sobre o real sentido da vida, sobre o que é de valor ou sagrado para cada indivíduo, assim como inquietações filosóficas em momentos de vislumbre de finitude de vida, desintegração interna, despersonalização e descaracterização diante de uma enfermidade ameaçadora.

Por muito tempo, a medicina tradicional que conhecemos hoje contribuiu para que se dicotomizasse a relação mente-corpo, ignorando estas diversas dimensões que compreendem o ser humano em sua complexidade. Atualmente, cada vez mais profissionais de saúde têm buscado entender todos esses aspectos e a melhor maneira de abordá-los.

Este tem sido o objetivo primordial de uma especialidade multidisciplinar conhecida como Cuidado Paliativo, que integra todas estas facetas, buscando alívio e prevenção de sofrimento, assim como traça objetivos e planos de cuidado que realmente impactem na melhora da qualidade de vida tanto do paciente, como da família. É o respeito à autonomia e ao que é de valor para cada indivíduo, o reconhecimento do paciente na sua mais pura humanidade, com todas as suas nuances, e o olhar pela compaixão que permitem que a vivência de uma doença grave, oncológica, ressignifique uma existência e, com isso, a torne também mais leve.

O que tem feito você sofrer hoje?

O dia 27 de julho é o Dia Mundial de Prevenção ao Câncer de Cabeça e Pescoço. Durante todo este mês são realizadas campanhas de conscientização sobre o tipo de câncer e vamos aproveitar para esclarecer um tema pouco discutido e intrigante: existe relação entre sexo e câncer de cabeça e pescoço? A resposta é SIM.

Este câncer compreende todos os tumores que têm origem na boca (cavidade oral), nariz (nasofaringe, cavidade nasal e seios paranasais), garganta (orofaringe, hipofaringe, laringe) e nas glândulas salivares. Estatísticas do Instituto Nacional do Câncer (INCA) estimam para 2018, 14.700 mil novos casos de câncer de cavidade oral e 7.670 mil novos casos de câncer de laringe, alcançando, quando somados, o posto de terceiro tumor mais frequente nos homens brasileiros.

Os dois principais fatores de risco são o tabagismo e o etilismo. Entretanto, a infecção pelo vírus HPV está ganhando cada vez mais destaque. É o HPV o responsável pela relação entre sexo e câncer de cabeça e pescoço. A transmissão ocorre durante o sexo oral não protegido. A infecção crônica pelo HPV tem maior relação com o desenvolvimento do câncer de orofaringe (garganta) e mais raramente em outros sítios da cabeça e pescoço.

Estudos epidemiológicos norte-americanos revelam uma diminuição de casos novos de câncer de laringe, hipofaringe e cavidade oral nas últimas décadas e isso se deve às campanhas antitabagismo. Na contramão desta tendência, os casos novos de câncer de orofaringe estão aumentando, com evidências relacionando a elevação à infecção por HPV. Dados sugerem que aproximadamente 70 a 80% dos pacientes com câncer de orofaringe na população norte americana e europeia são portadoras do HPV.

Este vírus é o mesmo relacionado ao câncer de colo de útero, vagina, vulva, ânus e pênis. Existem cerca de 150 subtipos de HPV, sendo o mais relacionado ao câncer de cabeça e pescoço o subtipo 16. Diferentemente dos outros fatores de risco, ele é responsável por câncer em pacientes mais jovens e sem hábito de tabagismo e etilismo. O vírus, assim como a incidência do câncer de orofaringe, é mais frequente em homens.
Os tumores relacionados à infecção pelo vírus apresentam uma melhor resposta ao tratamento, porém as estratégias são as mesmas para o câncer não relacionado ao vírus. As principais opções são cirurgia, radioterapia e quimioterapia, que são indicadas conforme o tamanho e disseminação do tumor.

Diante da agressividade do tratamento, que frequentemente causa sequelas permanentes, é importante a realização de medidas de prevenção. Temos duas estratégias efetivas para esse tipo de câncer relacionado ao vírus do HPV. A primeira delas é o sexo seguro, reforçando a necessidade de uso de preservativos em todos os tipos de prática sexual.

A segunda é a vacinação contra o HPV, que além de proteger contra o câncer de orofaringe, tem ação contra os cânceres de colo de útero, vagina, canal anal e pênis. A vacinação está disponível no setor privado e no SUS. As indicações para a vacinação de acordo com o Ministério da Saúde são: meninas e meninos dos 9 aos 14 anos, pacientes com câncer em quimioterapia ou radioterapia, transplantados e portadores de HIV entre 9 a 26 anos.

Vamos aproveitar o mês Julho Verde e participar desta campanha de conscientização dos tumores de cabeça e pescoço. Além de evitar os fatores de riscos mais conhecidos como cigarro e bebida alcoólica, é importante entender a relação entre sexo e este câncer, reforçando a importância do sexo seguro e a vacinação contra o HPV para o combate efetivo à esta neoplasia.

Dr. André Deeke Sasse

Por que há diferença na incidência de câncer nos homens no Estado de São Paulo em comparação ao Brasil? De acordo com os dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA), a incidência dos três tipos câncer mais frequentes nos homens para o ano de 2018 no Brasil, difere da realidade do Estado de São Paulo. Excluindo-se câncer de pele, o INCA estima para o Brasil os tumores de próstata, pulmão e colorretal como os mais incidentes, totalizando 104.340 novos casos, somente destes três tipos de câncer. O câncer de pulmão é o único que no Brasil e em São Paulo apresenta o mesmo percentual de incidência, conforme tabela abaixo:

	Brasil			São Paulo
Próstata	68.220	65%	Próstata	14.890	59%
Colorretal	17.380	17%	Colorretal	6.010	24%
Pulmão	18.740	18%	Pulmão	4.550	18%
Total	104.340	100%	Total	25.450	100%

A incidência de câncer colorretal é a segunda mais alta em homens no Estado de São Paulo, com 24% dos três tipos de câncer citados. Assim, proporcionalmente, a incidência de câncer de próstata em São Paulo, apesar de muito frequente, é menor do que no Brasil. O câncer colorretal está diretamente relacionado aos hábitos de vida que priorizam o consumo de alimentos industrializados, com elevada ingestão de carne vermelha e embutidos, além da associação com fatores de risco como sedentarismo e obesidade. O estilo de vida da população de São Paulo, que é tipicamente urbano, favorece as taxas maiores de incidência de câncer colorretal.

Por incrível que pareça, o alto PIB de São Paulo, o estilo de vida da população extremamente corrida, o trabalho estressante, a falta de tempo para atividade física e o incremento do uso de alimentos industrializados por muito tempo refletem diretamente nessa maior incidência de câncer colorretal em São Paulo quando comparado à incidência brasileira. Ou seja, 35% do total de novos casos de câncer colorretal do Brasil ocorrem em São Paulo.

O câncer colorretal é um dos tipos de tumores que mais se pode prevenir e também mais se pode fazer diagnóstico precoce. O conhecimento sobre fatores de risco e sobre como diminuir as chances da doença é importante para mudança dos comportamentos de risco e para tentar mudar essa triste estatística. Também é essencial a realização de um exame de rastreamento do câncer colorretal, pelo menos a partir dos 50 anos. Há diferentes formas de se fazer os exames, que vão desde a pesquisa de sangue oculto nas fezes até a colonoscopia. O melhor exame deve ser definido pelo médico.

Campanhas para conscientização sobre melhores hábitos alimentares, atividades físicas regulares, além da importância de uma rotina diária menos estressante são fundamentais.

No Dia do Homem, cuide de sua saúde, procure seu médico, pois esse é o melhor presente que você pode dar para sua família!

Direto do Congresso Europeu em Barcelona

Terminou sábado, dia 23 de junho de 2018, o Congresso Mundial de Tumores Gastrointestinais, em Barcelona, na Espanha. Como resumo geral, foi um congresso muito mais voltado para a discussão de dados do que para apresentação de novos resultados.

Uma preocupação bastante evidente é com o contínuo aumento de custos em oncologia.  A ESMO fez grupos de trabalhos e tem tentado avaliar o real valor dos novos tratamentos, para emitir recomendações sobre a incorporação ou não na rotina. Isso ajuda a evitar a incorporação de tratamentos muito caros com benefícios práticos irrelevantes. No entanto, o que muito chama atenção é que nada tem sido discutido a respeito de precificação e mesmo da sustentabilidade do sistema; não se sabe o que fazer, por exemplo, com medicamentos muito caros e muito eficazes. Interessante avaliação foi apresentada, mostrando que os preços das novas drogas não se correlacionam com o valor e benefício que elas proporcionam.

Ressalto aqui a importância da formação de grupos como este no Brasil para avaliação de custo-efetividade dos medicamentos oncológicos e incorporação dos que realmente façam diferença na vida dos pacientes.

Seguem as principais mensagens deste Congresso por tipo de tumor:

Câncer de pâncreas: neste congresso se solidificaram alguns conhecimentos, como o uso de FOLFIRINOX (uma combinação de quimioterápicos) adjuvante, superando o uso de gemcitabina. A associação de quimioterapia com radioterapia neoadjuvantes demonstrou importante valor também. Mas nenhum novo medicamento surgiu.

Câncer colorretal: mais discussões foram feitas sobre a importância da lateralidade e da seleção de pacientes por meio da avaliação de mutações RAS e BRAF (testes feitos com amostras do tumor), mas ainda sem papel para avaliações mais amplas, como usando NGS (testes genéticos que avaliam múltiplas mutações genéticas simultâneas).

Uma nova droga com grande potencial foi apresentada, CEA-TBC. É um anticorpo monoclonal, com duas terminações. Uma anti-CEA e outra com ligação em linfócitos, misturando conceitos de terapia-alvo com imunoterapia. Cabe esperar resultados concretos.

Câncer de reto e de esôfago: tem aumentado a proporção de colegas que têm sugerido o acompanhamento vigiado, sem cirurgia, em pacientes com resposta clínica completa aos tratamentos neoadjuvantes (combinação de quimioterapia e radioterapia). E os resultados dos estudos parecem mostrar que realmente é seguro. Muito esforço tem sido colocado para transformar os tumores gastrointestinais em doenças mais responsivas à imunoterapia. Combinação com algumas terapias-alvo que tornariam os tumores mais imunogênicos estão sendo tentadas, mas ainda com resultados fracos.

Enfim, este é um dos bons congressos em tumores gastrointestinais, pois não foca somente em inovação, mas também na reflexão sobre como médicos estão tratando seus pacientes, apresentando dados do dia-a-dia, com visão crítica dos protocolos de tratamento usados.

Atualmente, em Oncologia, a busca por qualidade de vida durante toda a trajetória da doença e do tratamento tem sido um dos mais importantes objetivos de cuidado. Este tema tem sido amplamente discutido em fóruns científicos mundiais e nacionais, o que têm fomentado não só novas abordagens de cuidado, como também diversas políticas públicas, com a intenção de estimular uma atenção integral aos pacientes oncológicos.

Nesse sentido, o chamado cuidado paliativo – ou de suporte – vem ganhando espaço e demonstrando sua tamanha importância na assistência plena a esses pacientes. Trata-se, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), de uma abordagem capaz de melhorar a qualidade de vida de pacientes e famílias que enfrentam enfermidade ameaçadora da continuidade da vida. Além disso, tem função também na prevenção e no alívio de sofrimentos, por meio da identificação precoce, do manejo e do controle de dor, assim como de outras questões de cunho psicológico, psicossocial e espiritual.

Há quase dez anos, evidência científica robusta já demonstrou, com estudo científico randomizado realizado em pacientes com câncer de pulmão, que a introdução precoce dos cuidados paliativos levou a melhora não só do humor, como também da qualidade de vida e proporcionou sobrevida.

Diante dos benefícios tão expressivos que têm sido demonstrados em relação a esse tipo de cuidado ao longo do tempo, em 2017, na Reunião Anual da American Society of Clinical Oncology (ASCO), foi atualizada a Opinião Clínica Provisória (PCO) de 2012 a respeito do melhor momento para integrar os cuidados paliativos no atendimento ao paciente. Assim, ficou recomendado que a equipe paliativista deveria ser consultada no máximo em até oito semanas após o diagnóstico de um câncer avançado, simultaneamente ao início do tratamento oncológico específico.

Para além disso, ainda em 2017, ganhou espaço em sessão de plenária da ASCO, onde são apresentados os trabalhos científicos mais relevantes em Oncologia, um estudo científico que teve como objetivo avaliar o impacto da avaliação proativa dos sintomas dos pacientes. Este tipo de abordagem melhorou qualidade de vida, diminuiu procura aos serviços de emergência de hospitais e aumentou tempo de sobrevida em cerca de cinco meses.

No mês passado, neste mesmo Congresso, o tema do cuidado paliativo foi novamente valorizado e os estudos de maior evidência trouxeram novos questionamentos a respeito do melhor momento para iniciar a abordagem, a melhor maneira de fazê-lo em diferentes contextos e cenários (intra ou extra-hospitalar, em diferentes regiões do mundo) e a alocação recursos para tal.

Um dos estudos ressaltados avaliou retrospectivamente o impacto da introdução ainda mais precoce do cuidado paliativo, com quatro semanas do diagnóstico, utilizando-se da base de dados americana SEER, em pacientes com câncer de pâncreas avançado. Como resultado, foi evidenciado uma diminuição expressiva da procura por serviços de emergência. Apesar da importância deste cuidado também na Medicina Intensiva estar bem consolidada, infelizmente neste estudo especificamente não foi possível demonstrar diminuição significativa do número de internações em UTI.

Outra análise retrospectiva importante avaliou o impacto da integração do cuidado paliativo em 810 pacientes com câncer avançado, no contexto intra-hospitalar, validando a importância do acompanhamento precoce também neste cenário e, principalmente, desde à admissão na internação. O trabalho ainda evidenciou que pacientes recebendo esse tipo de abordagem tinham 1,2 vezes mais chance de alta para casa.

Apesar dos resultados animadores em relação às pesquisas no contexto do cuidado paliativo, não podemos deixar de considerar os desafios da avaliação do real impacto dos estudos retrospectivos. No entanto, eles nos ajudam a saber como este tipo de abordagem tem sido feita ao redor do mundo. Faz-se necessário ainda definir o modelo mais efetivo de integração do cuidado, o melhor momento para isto, para quem e por qual motivo.

Diante do exposto, fica claro que cada vez mais o cuidado paliativo, associado às práticas que visem melhorar a qualidade de vida, tem se consolidado como abordagem essencial de cuidado a ser instituída cada vez mais precocemente na trajetória de um paciente oncológico e em diferentes contextos. Não podemos deixar de ter em mente que o médico oncologista e paliativista sempre devem ser consultados para avaliar e auxiliar na integração de práticas não convencionais de cuidado.

O paciente oncológico necessita – além do alívio e da prevenção dos seus sintomas físicos – de abordagem de outros tipos de sofrimentos, que têm suas origens também no espírito e na mente, considerando seu contexto familiar, sua biografia, suas novas prioridades de vida traçadas a partir do diagnóstico e o legado simbólico e/ou concreto que deseja deixar. O cuidado paliativo abre uma porta para um acolhimento diferenciado, por meio da criação de vínculos fortes e de redes de apoio amplas, que têm o poder de mudar não só a evolução da doença, como também a forma como o indivíduo se enxerga e se coloca no mundo.