Dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA) estimam 16.370 novos casos de câncer de colo de útero para os anos de 2018 e 2019, ocupando a terceira posição entre as neoplasias malignas mais frequentes nas mulheres brasileiras. A situação é mais preocupante na Região Norte, que ocupa o primeiro lugar neste ranking, e nas Regiões Nordeste e Centro-Oeste, que ficam em segundo lugar.

E por que vivenciamos este problema de saúde pública? A resposta é simples: pela falta de programas de prevenção e diagnóstico precoce efetivos. A ausência desses programas não é exclusiva do Brasil. Estatísticas mundiais revelam que 85% dos novos casos da neoplasia ocorre em países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento. Por outro lado, medidas realizadas pelos países desenvolvidos e alguns países em desenvolvimento fizerem com que este câncer saísse do ranking de segunda neoplasia mais incidente no mundo em 1975, para o sétimo lugar em 2012.

O principal fator de risco para o câncer de colo de útero é a infecção persistente pelo Papiloma Vírus Humano (HPV), sendo os principais subtipos o HPV16 e HPV18. Associados à infecção, são considerados fatores de risco a multiplicidade de parceiros, o histórico de doenças sexualmente transmissíveis, a idade precoce da primeira relação sexual e a multiparidade.

Sabemos que dentre os tipos de câncer a neoplasia de colo de útero apresenta altíssimo potencial de prevenção, atingindo a cura em mais de 80% dos casos quando diagnosticado em fases iniciais.

Para o rastreamento e diagnóstico precoce é recomendado o exame citopatológico, conhecido popularmente como exame de Papanicolau. Este exame permite a detecção das lesões precursoras da doença em estágios iniciais antes mesmo do aparecimento dos sintomas. Deve ser feito em toda mulher que tem ou já teve atividade sexual, especialmente entre 25 e 64 anos.

A prevenção também deve ser realizada com o uso de preservativos durante a relação sexual, uma vez que a prática de sexo seguro é uma das formas de evitar o contágio do HPV.

Outra forma de prevenção é a vacinação contra o HPV. Essa estratégia foi incorporada ao calendário do Ministério da Saúde em 2014 e é recomendada para meninas entre 9 e 14 anos e para meninos entre 11 e 14 anos. Mulheres e homens fora desta faixa etária também podem tomar a vacina no sistema privado, apesar da eficácia ser reduzida em caso de exposição prévia ao vírus.

Como vimos, diversas estratégias eficazes para o controle do câncer de colo de útero estão disponíveis e acessíveis. Exemplos de programas de prevenção implementados por países desenvolvidos devem ser seguidos para que se previna a morte de muitas mulheres brasileiras.

Thaize Polizelli

Nutricionista clínica

 

Com os termômetros registrando altas temperaturas, é preciso redobrar os cuidados com a alimentação e, principalmente, com a hidratação. No caso dos pacientes oncológicos, a atenção deve ser ainda maior, já que a dieta precisa ser equilibrada para suas necessidades durante o tratamento, sendo rica em frutas, verduras e legumes diversificados, alimentos integrais, gorduras boas e fontes proteicas. Sem esquecermos da HIDRATAÇÃO.

O calor promove uma perda significativa de água e eletrólitos, como potássio, magnésio e sódio. Estas substâncias são essenciais para o funcionamento adequado do nosso corpo. Devemos sempre nos atentar à quantidade de água ingerida no dia a dia para mantermos toda a funcionalidade do nosso organismo. A Organização Mundial da Saúde recomenda a ingestão de 2 a 2,5 litros de água ao longo do dia e, para atingirmos a recomendação, o verão pode ser nosso aliado por meio de:

 Sucos de frutas: as frutas cítricas são bem toleradas durante o período de tratamento; então, faça suco com as frutas da estação que, além de mais doces, possuem mais nutrientes por sua sazonalidade adequada. Abacaxi, caju, melancia, melão, limão, manga, maracujá, tangerina, kiwi, uva, maçã, entre outras.

Utilize água filtrada ou água de coco para o preparo; chá preparado em casa com gengibre e batido com fruta é uma ótima opção para os pacientes nauseados.

A dica também está em preparar o suco utilizando a casca dos alimentos, que deve estar higienizada corretamente. O suco não deve ser coado antes do consumo, assim as fibras ficam garantidas.

Combinar frutas com verduras (e até legumes!) é uma opção interessante, pois além de hidratar, diversifica e aumenta a quantidade de frutas, verduras e legumes ingeridos no dia. Maçã, limão e couve pode ser uma das combinações, assim como maracujá e um pouco de manjericão. Use a criatividade!

Carregue sempre com você uma garrafinha com água, pois o consumo de água é um hábito. Temos o péssimo costume de beber água apenas quando temos sede, mas esquecemos que sede é o primeiro sinal de desidratação.

Sacolé, picolé e gelo de fruta: uma outra forma de consumir as frutas no verão é na forma de sacolé, picolé e até gelo.

Para o sorvete podemos apenas picar as frutas da nossa preferência, dispô-las em fôrmas próprias para picolé ou copos descartáveis com um palito de sorvete, completar com água de coco, chás naturais de ervas claras preparados em casa como: hortelã, camomila, erva doce e gengibre e ou suco de fruta e levar para o congelador. Temos outra opção de picolé: faça uma massa batendo a fruta da sua preferência com um pouco de liquido, incluído o leite.

Já para o sacolé e o gelo, deve-se bater a fruta com pouca água (ou outro líquido) até obter uma consistência mais pastosa e dispor tudo em suas respectivas embalagens.

Lanches naturais: se preparado adequadamente, pode substituir uma refeição completa. Utilize patês feitos em casa como os de frango, de sardinha, de grão de bico, entre outros. Recheie o pão, tapioca ou outra fonte de carboidrato com o patê escolhido, folhas e legumes.

Lembre-se de procurar sempre um nutricionista especialista na área para melhor adequação da sua dieta ao seu tratamento.  E mantenha-se hidratado!

Felipe Borba Calixto

Dermatologista

 

O câncer de pele não melanoma (carcinomas basocelular e espinocelular) é considerado o mais comum no mundo, com crescente incidência e importante morbimortalidade, representando um significativo problema de saúde publica. A maioria está associada à radiação ultravioleta, porém há outros fatores, incluindo predisposição genética, bronzeamento artificial, exposição à radiação ionizante, agentes químicos orgânicos, imunossupressão, feridas crônicas e infecção por papilomavirus humano (HPV). Indivíduos de fototipo baixo (pele, olhos e cabelos claros), que possuem múltiplas sardas, têm maior risco para o desenvolvimento de câncer de pele. Sendo assim, esforços preventivos destinam-se a reduzir a incidência e o prejuízo estético-funcional, além de melhorar a qualidade de vida e a saúde da população.

Desde os primórdios da humanidade existe a preocupação com os cabelos. Sua ausência e/ou perda da qualidade afetam diretamente o bem-estar dos indivíduos, com prejuízo de sua qualidade de vida e relação inter-pessoal. Além de exercer importante função estética e sexual, os cabelos servem como proteção do couro cabeludo contra radiação solar, traumas e exposição às baixas temperaturas. Com a idade, há diminuição da densidade dos cabelos e afinamento da haste e perda na qualidade e quantidade dos fios, levando a um maior risco para o desenvolvimento de manchas solares, lesões pré-cancerígenas e tumores cutâneos em razão da menor proteção do couro cabeludo. Sendo assim, o exame dermatológico sempre deve ser completo, avaliando toda a extensão da pele, desde as plantas dos pés até o couro cabeludo, áreas cobertas e expostas ao sol.

Tumores do couro cabeludo constituem cerca de 2% de todos os tumores cutâneos, sendo que os cânceres de pele não melanoma (CPNM) apresentam alta incidência, potencial de invasão local, tendência à recidiva, significativa morbimortalidade e alto custo à saúde pública. Os fatores de risco mais importantes dos CPNM do couro cabeludo são sexo masculino, idade superior a 60 anos, alopecia androgenética (calvície), cabelos claros e finos, antecedente pessoal de câncer de pele e exposição solar precoce e crônica. Sendo assim, medidas preventivas e terapêuticas devem ser adotadas na rotina de qualquer individuo sob risco.

A fotoproteção pode ser compreendida como um conjunto de medidas direcionadas a reduzir a exposição ao sol e a prevenir o desenvolvimento do dano solar agudo e crônico. São consideradas medidas fotoprotetoras: fotoproteção tópica (protetor solar), oral (polifenóis, vitaminas, carotenóides, ômega 3, polypodium leucotomas, entre outros) e mecânica (roupas, chapéus, óculos de sol, vidros e coberturas naturais ou artificiais), além da educação da população em relação às consequências da exposição solar (fotoeducação).

 A fotoproteção dos cabelos é feita com os mesmos princípios ativos utilizados na pele, adicionados às formulações de uso capilar, como condicionadores, géis e sprays. A Sociedade Brasileira de Dermatologia recomenda a combinação do maior número possível de medidas na prevenção do dano solar e evitar a exposição ao sol sem a adequada proteção, principalmente entre 10h e 15h. O exame dermatológico rotineiro é fundamental na prevenção, detecção precoce e tratamento adequado de tumores de pele e suas lesões precursoras.

Previna-se!

O câncer de pele é o mais comum no Brasil e no mundo, correspondendo a aproximadamente 33% de todos os tumores malignos (165.580 novos casos são estimados pelo Instituto Nacional do Câncer, INCA, para 2018, sendo 51% em homens). Dentre os seus subtipos, os cânceres de pele não melanomas são os mais frequentes, mas geralmente menos letais. Já o melanoma, que representa cerca de 4% dos tumores de pele, se não diagnosticado na fase inicial da doença tem alta mortalidade. Por isso a prevenção e diagnósticos precoce ainda são as medidas mais baratas e eficientes no combate a este tipo de doença, que vem passando por uma revolução nos últimos anos com novos tratamentos disponíveis.

O câncer de pele é mais comum em pessoas acima dos 40 anos com pele, cabelos e olhos claros, sendo relativamente raro em crianças e negros, com exceção daqueles já portadores de doenças cutâneas anteriores. Pessoas com pele clara e que se expõem muito ao sol ao longo da vida vão sofrendo danos na pele com lesões no DNA da célula, o que aumenta a chance do aparecimento de um câncer. E engana-se quem acha que a exposição ao sol durante os fins de semana, na piscina ou praia seja o único inimigo. O sol do dia a dia, quando saímos de casa para o trabalho, supermercado ou shopping também causa danos que podem levar ao aparecimento do tumor de pele. O grande problema é que a maioria das pessoas não se protege diariamente, lembrando do protetor solar e chapéus apenas quando estão em lazer.

A pele é o maior órgão do corpo humano e é extremamente heterogênea e, portanto, pode ser acometida por diferentes tipos de câncer que surgem de células de linhagens diferentes com comportamentos também diferentes. Os mais frequentes são o carcinoma basocelular e o carcinoma epidermoide. Menos frequentes – porém mais letais – são o melanoma e o carcinoma de células de Merkel.

O carcinoma basocelular é o mais comum e sua incidência vem aumentando nos últimos anos. É também o menos agressivo, raramente se espalhando para outros órgãos. O tratamento padrão é a cirurgia e em alguns casos radioterapia. Mas, quando mais agressivo, este tumor pode destruir estruturas ao redor do local em que surgiu, comprometendo a funcionalidade e estética, principalmente quando ocorre na face, em locais como nariz e orelhas. Para aqueles raros casos em que o tumor se espalha para outros órgãos, existe um tratamento novo no Brasil, aprovado pela Anvisa, chamado Vismodegib. Essa medicação age inibindo uma via de sinalização celular chamada hedeghog, que está ativada em 90% dos casos mais avançados de basocelular.

Outro tumor de pele muito frequente é o chamado carcinoma epidermoide (CEC), que é mais agressivo que o basocelular e com maior chance de causar metástase para linfonodos e outros órgãos. Seu tratamento geralmente também é com cirurgia ou radioterapia, mas nos casos avançados e metastáticos o tratamento usual é com quimioterapia. Infelizmente, para esse tipo de tumor a quimioterapia tem baixas respostas e não existem estudos que comprovem o seu impacto na melhora tanto da qualidade quanto do tempo de vida. A imunoterapia, medicamentos que ativam o sistema imunológico do próprio paciente contra o câncer, tem mostrado resultados promissores no tratamento dos tumores de pele.  Recentemente foi aprovado pelo FDA, nos EUA, a droga imunoterápica Cimiplimab, um anti-PD-1, que mostrou taxas de resposta de 47% em pacientes com CEC de pele avançado. Esta medicação ainda não foi aprovada pela Anvisa e, portanto, ainda não está disponível no Brasil, mas esperamos em breve tê-la como opção.

Recentemente, foi aprovado no Brasil um tratamento para um outro tipo de câncer de pele (mais raro, mas muito agressivo!) chamado carcinoma de células de Merkel, um tipo de tumor neuroendócrino de pele. Até agora, um tumor com poucas opções de tratamento, no qual a quimioterapia convencional com platina era o mais usado, mas trazendo resultados ruins e com muita toxicidade. Mais uma vez a imunoterapia veio para mudar a evolução também deste tipo de câncer de pele. Tivemos, recentemente, a aprovação no Brasil da medicação Avelumab, um anti-PDL-1, trazendo resultados promissores e com menos efeitos colaterais.

Por fim, temos o melanoma, que mesmo representando apenas 4% dos tumores de pele é, sem dúvida, o mais temido e agressivo e sua incidência também vem aumentando no mundo. Até 2011 não tínhamos nenhum tratamento com eficácia comprovada e muitas pessoas morriam rapidamente em decorrência de suas metástases. Em 2011 tivemos a aprovação da imunoterapia Ipilimumab, que foi a primeira medicação a aumentar o tempo de vida dos pacientes. E, desde então, novos medicamentos foram desenvolvidos e, hoje, estão disponíveis. Para tratar os melanomas avançados temos duas classes de drogas aprovadas: a primeira é a chamada terapia-alvo, com medicamentos que associam inibidores do BRAF e MEK. Esses medicamentos funcionam para os pacientes que tem mutação em um gene chamado BRAF (portanto é necessário saber se o tumor tem a mutação antes de iniciar o tratamento). A outra classe é a imunoterapia – já comentada acima – que ativa o sistema imunológico do paciente. Existem hoje, no Brasil, três opções de imunoterapia para melanoma: Nivolumab, Pembrolizumab e Ipilimumab, podendo ainda ser feita a associação de dois medicamentos como Nivolumab+Ipilimumab. Estas medicações mudaram a história natural da terrível doença e, atualmente, os pacientes vivem mais e melhor.

Apesar do desenvolvimento de novos tratamentos, muito mais eficazes e com menor toxicidade, os tumores de pele quando muito avançados ainda comprometem a qualidade de vida e causam a morte de um grande número de pacientes. Por isso, o ideal continua sendo a prevenção, visto que a maior parte dos cânceres de pele são evitáveis. É essencial a proteção da pele contra os danos causados pelo sol. Evitar a exposição direta ao sol entre os horários das 9 da manhã até às 16 horas. Manter a pele coberta por roupas de mangas longas, uso de chapéus ou bonés. Usar protetor solar no rosto e corpo, todos os dias e não apenas na praia ou piscina. E lembrar de repassar o protetor, pelo menos, de quatro em quatro horas. Aquelas pessoas de pele, cabelos e olhos claros, além de quem tem parentes de primeiro grau que já tiveram câncer de pele, devem ter o cuidado redobrado. Para quem tem muitas manchas, pintas e lesões de pele causadas pelo sol, a visita regular ao dermatologista é fundamental.

Vivemos em um país tropical, com alta incidência solar, com dias muito quentes e um inverno pouco rigoroso. Estamos mais expostos aos riscos que a radiação solar traz. Além disso, estamos próximos do fim do ano e época de férias escolares, momentos propícios para viagens e diversão, mas também época em que mais nos colocamos em risco aos danos causados pelo sol. Por isso dezembro foi escolhido para ser o mês da campanha de combate ao câncer de pele. Trata-se da campanha do Dezembro Laranja. Vamos todos nos prevenir e entrar nessa onda!

No Congresso Europeu de Oncologia Clínica, ocorrido em Munique, de 19 a 23 de outubro, foram discutidos e apresentados estudos sobre diferentes tipos de tumores. Especificamente sobre câncer de próstata, algumas novidades podem mudar a prática médica atual.

As evidências mais importantes surgiram a partir de um estudo que avaliou o uso de radioterapia para tratamento local, da próstata, em pacientes que já apresentavam disseminação a distância, com metástases ao diagnóstico. Habitualmente, estes pacientes, já com doença considerada incurável, recebem apenas tratamento com hormonioterapia.

O estudo com mais de 2.000 pacientes demonstrou que, de uma forma global, a radioterapia não mudou a evolução dos casos. No entanto, em um grupo de pacientes com um número pequeno de metástases, a radioterapia foi capaz não só de atrasar a evolução da doença como também de aumentar a expectativa de vida. Desta forma, atualmente, além de se discutir sobre quimioterapia e hormonioterapia, pacientes com doença avançada também precisam discutir o tratamento local da próstata. Importante pesar os riscos, os efeitos colaterais da radioterapia, com os benefícios esperados com o tratamento. Mas a ideia de se tratar a origem da doença, a fonte das metástases, com radioterapia (ou mesmo cirurgia) ganha força.

Alguns outros estudos consolidaram o que os médicos já faziam na prática clínica. Um deles confirmou que o uso de quimioterapia para câncer de próstata localizado não deve ser indicado, pois não aumenta as chances de cura e nem atrasa a ocorrência de metástases.

Importante: um dos estudos que demonstrou que a utilização mais precoce de uma das novas hormonioterapias, a abiraterona, proporcionou melhor qualidade de vida associada à maior expectativa de vida dos pacientes com câncer de próstata. Antes, se esperava o câncer ficar resistente a supressão convencional de hormônios. Hoje, sabe-se que o uso de abiraterona logo ao diagnóstico da doença avançada é melhor. Já a sua combinação (utilização concomitante) com novos tratamentos, como o Radium-223 não melhorou os resultados também. Assim, mantém-se a rotina atual, que é a utilização sequencial deles.

Hoje abordaremos os destaques no tratamento dos tumores gastrointestinais discutidos no congresso da Sociedade Europeia de Oncologia Clínica (ESMO), que ocorreu na cidade de Munique, entre os dias 19 e 23 de outubro de 2018. Dentre inúmeros trabalhos apresentados, destaco três estudos com impacto positivo para nossos pacientes.

O primeiro estudo avaliou a imunoterapia no tratamento do câncer de intestino. Essa forma de tratamento já está aprovada no Brasil para diversos tipos de tumores como os de pulmão, melanoma, rim, bexiga, estômago e tumores de cabeça e pescoço, mas ainda não para o câncer de intestino. Nos Estados Unidos, a imunoterapia está aprovada em tumores avançados, independentemente do local de origem, que foram previamente tratados e que apresentam instabilidade de microssatélite (MSH-H) ou deficiência de mismatch repair (dMMR), que são genes relacionados ao reparo do DNA. No estudo apresentado no congresso, o objetivo de um de seus braços foi avaliar a combinação de dois imunoterápicos, nivolumabe e ipilimumabe, em pacientes com câncer colorretal com metástases, sem tratamento prévio, e que apresentavam instabilidade dos genes de reparo (MSH-H ou dMMR). Os resultados foram animadores, com taxa de resposta objetiva de 60%, controle de doença de 84% e com desparecimento do tumor (resposta completa) em 7 dos 45 pacientes avaliados. Estes resultados abrem possibilidade para uma mudança na abordagem destes pacientes que são atualmente tratados com quimioterapia. Ainda são necessários estudos maiores para confirmação desses dados, que estão em andamento e teremos uma resposta em breve.

O segundo estudo avaliou o tratamento de uma medicação chamada TAS-102, ainda não disponível no Brasil, em pacientes com câncer de estômago metastático politratados. Os resultados foram positivos, com redução de risco de morte em 31% e ganho de 2,1 meses no tempo de vida dos pacientes. O tratamento também proporcionou redução no risco de progressão do tumor e maiores taxas de resposta. Estes resultados respaldam a medicação como mais uma opção no arsenal do tratamento do câncer de estômago. Mas ainda precisamos de aprovação para o uso no Brasil.

O terceiro estudo, chamado InterAACT, avaliou pacientes com câncer de canal anal avançado sem tratamento prévio, e comparou dois esquemas de quimioterapia.  O tratamento padrão com cisplatina e flourouracil (braço 1) versus carboplatina e paclitaxel (braço 2). O objetivo primário de estudo foi a taxa de resposta, com resultados muito semelhantes: 57% no braço 1 e 59% no braço 2. Os objetivos secundários foram sobrevida global, que se revelou superior para o braço 2, acompanhado de menores efeitos colaterais. Diante destes dados, a combinação de carboplatina e paclitaxel torna-se uma opção a ser considerada como primeira linha de tratamento, acompanhado de menores toxicidades.

Como vimos, a ciência continua descobrindo terapias mais eficazes e com menos efeitos colaterais para o combate ao câncer. Os resultados aqui apresentados foram positivos, contribuindo para nosso objetivo de dar qualidade de vida e aumentar as chances de cura dos nossos pacientes.

O estudo JAVELIN 101 foi o principal estudo apresentado na ESMO este ano no tocante ao câncer de rim. Nos dias atuais, o principal tratamento para pacientes com câncer de rim e com doença metastática é a classe de drogas conhecidas como inibidores de tirosino-quinases (TKIs), como por exemplo o Sunitinibe e o Pazopanibe. Essas medicações, conhecidas como drogas-alvo agem em vias específicas do tumor, levando em última análise a morte da célula tumoral. Estudos mais recentes mostraram o papel da imunoterapia no tratamento destes pacientes. Diferente da quimioterapia convencional e mesmo das drogas-alvo, os imunoterápicos agem estimulando nosso sistema imunológico no combate ao câncer. A imunoterapia se mostrou superior em termos de aumentar a sobrevida dos pacientes em relação ao Sunitinibe.

O JAVELIN 101 comparou a associação do Avelumabe, um imunoterapico com o Axitinibe, uma droga-alvo da classe dos TKIs em pacientes com câncer de rim metastático. Neste estudo, 886 pacientes foram divididos em dois grupos semelhantes em que pacientes do grupo experimental receberam a associação de Avelumabe com Axitinibe e pacientes do grupo controle receberam o tratamento padrão: Sunitinibe. O grupo de pacientes que recebeu o tratamento experimental teve uma maior sobrevida livre de progressão da doença em comparação ao grupo controle, ou seja, o câncer demorou mais tempo para progredir em quem recebeu a associação imunoterapia com droga-alvo (13,8 meses X 8,4 meses). Em termos de efeitos colaterais, a adição da imunoterapia à terapia-alvo se mostrou segura e não aumentou significativamente as taxas de efeitos adversos já esperados para este tratamento. Vale ressaltar que no Brasil tal tratamento ainda não está liberado pela Anvisa para ser prescrito pelos oncologistas, porém em um futuro próximo deverá mudar a conduta médica.

Outro estudo apresentado neste congresso e que merece menção é o ATLAS. Para pacientes com câncer de rim localizado ou localmente avançado, mas sem evidência de metástases a distância, a cirurgia oncológica é o tratamento padrão e único capaz de promover a cura. Porém, quanto mais avançado no local for o tumor, maior é a chance de recidiva futura (desenvolvimento de metástases). Até o momento, não há evidências científicas robustas de que algum tratamento oferecido após a cirurgia para estes pacientes consiga diminuir a chance de recidiva do câncer, ou seja, não temos ainda um tratamento adjuvante padrão.

No estudo ATLAS, os investigadores avaliaram o papel do Axitinibe, uma droga-alvo da família dos TKIs utilizada no tratamento de pacientes com câncer de rim metastático como dito anteriormente, porém, agora, no cenário adjuvante, ou seja, após a cirurgia com intuito curativo. Mais de 700 pacientes foram divididos em dois grupos semelhantes em que, no grupo padrão, os pacientes após cirurgia receberam placebo e, no grupo experimental, Axitinibe por no mínimo um e no máximo três anos. Os investigadores concluíram que não houve diferença estatisticamente significativa em termos de sobrevida livre de doença (câncer) entre os dois grupos, ou seja, receber a droga-alvo não melhorou a sobrevida dos pacientes após a cirurgia e ainda aumentou o risco de efeitos colaterais. Portanto, para pacientes com câncer de rim com doença localizada ou localmente avançada e sem metástases a distância, a cirurgia oncológica realizada por profissional médico qualificado permanece como tratamento padrão.

Nos últimos dias, aconteceu em Munique, na Alemanha, um dos mais importantes congressos de oncologia, o ESMO, Congresso da Sociedade Europeia de Oncologia e mais de 24.000 especialistas de todo o mundo se reuniram para discutir os mais recentes avanços nessa área. E o tratamento do câncer de pulmão, como não poderia deixar de ser, foi tópico em destaque com vários trabalhos apresentados, mostrando resultados promissores. As drogas mais comentadas foram as terapias-alvo e as imunoterapias, como aconteceu em outros congressos recentes.

O primeiro trabalho importante foi o ALESIA, que comparou paciente com adenocarcinoma de pulmão metastático com rearranjo do ALK, alectinib versus crizotinib, em primeira linha, mas, nesse caso, em população asiática, o que difere esse trabalho do estudo “ALEX”, com desenho parecido, porém com população de todo o mundo. E os resultados confirmam os achados no estudo ALEX, com ganho de sobrevida livre de progressão para o grupo que fez uso do alectinib, um impressionante HR de 0,22, com taxas de resposta também superiores e maior ação em sistema nervoso central, com menor progressão cerebral. Os dados de sobrevida global são imaturos, mas há uma tendência a ser favorável ao alectinib com um HR de 0,28 nessa primeira análise.

Outro dado mostrado no congresso foi uma análise de pacientes com adenocarcinoma de pulmão metastático para cérebro, feita no estudo ALTA-1,cque comparava um outro inibidor de TKI de 3ª geração (assim como o alectinib), chamado brigatinib versus crizotinib,  em primeira linha. E essa análise comprova que os inibidores de TKI de 3ª geração são muito superiores aos de 1ª geração em relação à ação em sistema nervoso central. Brigatinib teve sobrevida livre de progressão cerebral e tempo para progressão cerebral muito superiores ao crizotinib, com redução de mais de 70% na chance de progressão em SNC, em 1 ano.

Mais um importante dado: uma análise dos estudos FLAURA e AURA, que comparavam o uso de osimertinib em pacientes com adenocarcinoma de pulmão metastático com mutação do gene EGFR com um inibidor de EGFR de 1ª geração, em primeira e segunda linha, respectivamente. Foram feitas análises de biópsias líquidas para mostrar quais seriam as mutações potencialmente envolvidas como mecanismo de resistência ao osimertinib. Várias mutações diferentes parecem participar desta resistência, mas a amplificação do MET se destaca entre elas. E alguns estudos ainda em fases iniciais mostraram alguns resultados animadores com  inibidores do MET nesse contexto .

Duas drogas promissoras e com mecanismo de ação novo são o Entrectinib e Larotrectinib, drogas inibidoras de um gene chamado NTRK. Os estudos apresentados não foram específicos para câncer de pulmão, mas mostraram que em tumores sólidos diversos – tanto em adultos quanto em crianças – quando esses tumores apresentavam mutações/fusões do NTRK o uso destas drogas apresentou taxas de respostas que variaram de 54-80%, o que realmente impressiona positivamente.

Com relação à imunoterapia, foram apresentadas algumas atualizações de estudos já mostrados anteriormente, como uma análise de subgrupo do estudo PACIFIC, que usou Durvalumab após quimioterapia + radioterapia em pacientes com câncer de pulmão não pequenas células estádio IIIA e IIIB. Essa análise de pacientes com PDL-1 negativo mostra que aparentemente a magnitude do ganho nestes pacientes foi menor do que para os pacientes com PDL-1 positivos, mas trata-se de uma análise de subgrupo não planejada e, portanto, não muda nossa prática clínica no dia a dia.

Foram interessantes alguns estudos de imunoterapia no contexto neoadjuvante, com destaque para o estudo NEOSTAR, estudo de fase II, que comparou nivolumab (3 ciclos na dose de 3mg/kg a cada 14 dias) com nivolumab+ipilimumab (1 mg/kg de cada droga, 1 ciclo) em pacientes com câncer de pulmão não pequenas células estádios I- IIIA operáveis na neoadjuvância. O end point era taxa de resposta patológica maior (< 10% de tumor viável). As taxas de resposta patológica maior foram de 27% para a combinação e 25% para nivolumab isolado. Estudo anterior publicado no N. Engl J Med havia mostrado taxa de resposta maior com nivolumab em neoadjuvância da ordem de 45%. O uso da imunoterapia na neoadjuvãncia também parece mudar o perfil de resposta imunológica do organismo, o que poderia influenciar na evolução da doença após a ressecção do tumor, ou seja, nas chances de recidiva tumoral. Os dados de inibidores de CTLA-4 e PDl/PDL-1 em neoadjuvância ainda são inicias e ainda temos um longo caminho pela frente para entendermos estes mecanismos.

Chega ao fim mais um congresso com excelentes resultados; mas, como sempre, com novas perguntas e é isso que estimula novos estudos e novas pesquisas, sempre no intuito de melhorar ainda mais os ganhos para nossos pacientes.

No cenário da pesquisa de câncer da mama, vários estudos se destacaram no congresso Europeu de Oncologia (ESMO 2018), ocorrido semana passada. Um dos estudos que mais teve repercussão foi o estudo SOLAR-1. Neste estudo, a associação do medicamento alpelisib ao hormônio praticamente dobrou a sobrevida das pacientes em comparação com o uso isolado do hormônio. Este benefício foi avaliado em pacientes com câncer de mama avançado, receptor hormonal positivo e HER2 negativo e cujos tumores apresentavam uma mutação específica (chamada de PIK3CA). Este estudo demonstra uma nova opção terapêutica para as pacientes com esse tipo de mutação.

Os resultados do estudo de fase III SOLAR-1 indicam a necessidade de se identificar adequadamente uma alteração genômica e sua droga-alvo. Os resultados terão um grande impacto na prática, porque testes genômicos para câncer de mama terão que ser implementados para o uso ideal do alpelisib. Não houve benefício no uso de alpelisib em pacientes sem uma mutação PIK3CA. Esta descoberta pode afetar uma proporção significativa de pacientes com câncer de mama. No geral, aproximadamente 70% dos cânceres de mama são classificados como receptor hormonal (HR) positivo / HER2 negativo e em torno de 40% das pacientes tem tumores com mutação ativadora do PIK3CA.

Também no congresso houve a atualização do estudo PALOMA-3. De acordo com esta recente análise, a combinação de palbociclibe (Ibrance) mais fulvestrano (Faslodex) levou a um benefício clinicamente significativo na sobrevida global (SG) em pacientes com câncer de mama avançado, receptor de hormônio (HR) positivo, HER2-negativo, que haviam progredido ou recaído em terapia endócrina anterior. Este beneficio significou um ganho de 10 meses para os pacientes sensíveis à terapia endócrina prévia que utilizaram a combinação palbociclib e fulvestrano com um mediana de sobrevida global de quase 40 meses. O resultado deste estudo é o primeiro ganho de sobrevida global de um estudo de hormonioterapia com um inibidor das quinases dependentes de ciclina (CDK4/6) em segunda linha de tratamento.

Outro estudo que teve uma nova análise foi o Short-HER, no qual os avaliadores observaram que tumores HER2 positivos menores que dois centímetros e sem comprometimento axilar podem ter a mesma sobrevda livre de recorrência usando trastuzumabe por nove semanas comparando com o padrão de um ano de tratamento, além de menor toxicidade cardíaca. Este trabalho provou ser possível em casos selecionados um descalonamento seguro do tratamento.

Por fim, no cenário dos tumores triplo negativo, um estudo de grande impacto foi apresentado. Este estudo representa a primeira combinação de imunoterapia e quimioterapia que mostrou ganhos de sobrevida em pacientes com carcinoma da mama triplo negativo metastático. O estudo Impassion130 avaliou em 902 pacientes a associação de Atezolizumab e nab-paclitaxel versus nab paclitaxel isolado. Novamente, a análise da característica do tumor se revela essencial, dado que o maior benefício ocorreu em pacientes cujos tumores eram positivos para PD-L1 (ligante de morte programada da célula 1). Os pacientes tumores PD-L1 positivos tiveram um ganho de progressão de 2,5 meses e de sobrevida global de 9,5 meses. São resultados impressionantes para sobrevida global, agora com a imunoterapia, em um tumor ainda com pouco armamentário terapêutico.

O congresso da Sociedade Europeia de Oncologia Clínica (ESMO) acontece uma vez por ano, em alguma cidade da Europa. Neste ano, a escolhida foi Munique, que abrigou o encontro entre os dias 19 e 23 de outubro. Neste evento – o segundo mais importante do ano da Oncologia mundial – novas pesquisas têm seus resultados divulgados e os médicos têm a oportunidade de debater e trocar experiências sobre as novidades dos diversos tipos de câncer. Dentre eles, neste ano, a neoplasia de ovário teve uma importância notável.

Alguns estudos se destacam mais e são apresentados em uma sessão presidencial para todos os participantes e, na ESMO 2018, um estudo em pacientes com câncer de ovário metastático chamou a atenção. Nele, 391 mulheres com neoplasia de ovário em estágios avançados, com diagnóstico recente da doença ou da recorrência, que tiveram boa resposta ao tratamento-padrão com quimioterapia e mutação do gene BRCA, foram selecionadas para receber uma medicação chamada Olaparib ou placebo como manutenção, ou seja, após o término da quimioterapia. Os resultados foram excelentes e mostraram que o uso desta medicação reduz o risco de progressão ou morte em 70%. Após três anos, 60% das pacientes que receberam a droga estavam vivas e sem progressão, enquanto no grupo placebo, apenas 27%. Vale ressaltar que os efeitos colaterais do tratamento aumentam de 12 para 21%, porém as alterações principais foram hematológicas (e não náuseas, vômitos, diarreia ou fadiga), sem nenhuma consequência fatal e com bom manejo apenas com suspensão ou adiamento da droga. Uma observação importante é que as pacientes do grupo placebo usaram a medicação em outros momentos mais tardios e, mesmo assim, aquelas que usaram no começo tiveram benefício. Portanto, sugere-se que a mutação do gene BRCA seja testada em todas as pacientes com câncer de ovário avançado, desde o diagnóstico, a fim de selecionar as que possam se beneficiar deste tratamento.

Além deste destaque, a imunoterapia também veio à tona. Esta terapia tem tido um papel crucial na evolução da Oncologia nos últimos anos em diversos tipos de tumores e, agora, começam a aparecer nas neoplasias de ovário. Alguns estudos foram apresentados com tentativas de uso da imunoterapia para pacientes refratárias à quimioterapia inicial. Um deles foi o Keynote-0100, que avaliou o uso de Pembrolizumabe no tratamento destas pacientes, identificando possíveis marcadores que sugiram em benefício do seu uso. Outro trabalho testou a associação de Nivolumabe e Bevacizumabe, com taxas de resposta animadoras, mas com número pequeno de pacientes e ainda sem dados de sobrevida concretos. Estas linhas de pesquisa são importantes para direcionamento de estudos maiores destas drogas, visando alcançar benefícios mais notáveis.

A ciência continua avançando e esperamos cada vez mais novidades em prol dos nossos pacientes, que são o foco desses estudos e do compartilhamento de experiências entre os médicos.