Quando uma pessoa é diagnosticada com câncer, a prioridade é o tratamento da doença e durante esse período o paciente pode ter dúvidas sobre o que pode e o que não pode fazer. Tomar ou não uma vacina é uma delas.

As vacinas agem estimulando o sistema imunológico para combater doenças infecciosas, tornando o indivíduo imune às mesmas. O objetivo das imunizações é estimular o organismo a produzir anticorpos contra determinados germes, principalmente bactérias e vírus. O nosso sistema imunológico cria anticorpos específicos sempre que entra em contato com algum germe. Portanto, para que uma determinada vacina tenha sucesso, é necessário que nosso sistema imunológico esteja funcionando bem. Pacientes oncológicos podem ter seu sistema de defesa funcionando de forma ineficaz tanto pela doença quanto pelo tratamento empregado como, por exemplo, a quimioterapia.

Há diferentes tipos de vacinas. As chamadas vacinas atenuadas, como o próprio nome indica são fabricadas com formas enfraquecidas ou atenuadas do agente etiológico de certa patologia: vacina contra sarampo, rubéola, varicela, febre amarela, herpes zoster, poliomielite, rotavírus e BCG. Outras vacinas são feitas de microrganismos mortos, toxinas ou proteínas de microrganismos (gripe, hepatite A, hepatite B, HPV, pneumonia).

As vacinas atenuadas têm o potencial de causar a doença a qual foram designadas a proteger se o organismo no qual forem inoculadas também estiver enfraquecido, ou seja, se o sistema imunológico do receptor da vacina não estiver forte o suficiente para formar uma resposta e memória imunológicas. Pacientes oncológicos – em especial os que estão em tratamento de quimioterapia – devem evitar tomar essas vacinas pois seu sistema imune pode estar “enfraquecido”. O mesmo vale para pacientes transplantados. Os que já terminaram o tratamento há mais de três meses e estão sem evidência de doença, a princípio, podem se vacinar normalmente desde que tenham liberação médica.

A dúvida mais frequente de pacientes e familiares principalmente nesta época do ano é referente a vacinação contra gripe. O Ministério da Saúde (MS) deu início à campanha nacional de vacinação no dia 10 de abril de 2019. Todos os anos, a Organização Mundial da Saúde define quais as cepas de vírus da gripe (influenza) vão entrar na composição da vacina. Por este motivo, a população de risco deve se vacinar anualmente. Para 2019, a vacina trivalente fornecida pelo MS é composta por proteínas dos vírus H1N1, H3N2 e influenza tipo B Victoria. Já as versões tetravalentes, disponíveis apenas na rede particular, resguardam contra os subtipos da vacina trivalente e também o vírus B Yamagata.

A Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC) emitiu parecer técnico em 2018 em relação à vacinação contra influenza nos pacientes oncológicos. Dentre as principais recomendações estão:

– Pacientes com tumores sólidos ou hematológicos estão incluídos no grupo de pacientes de risco maior para a infecção e complicações de influenza, tendo prioridade e recomendação formal para vacinação;

– Como recomendação geral, pacientes recebendo radioterapia, quimioterapia venosa ou oral, terapia-alvo (incluindo rituximabe) ou pacientes pós-transplante podem receber a vacina com segurança;

– A resposta à vacina para influenza pode ser variável em pacientes em uso de terapia imunossupressora. Embora os dados sejam escassos, recomenda-se, quando possível, administrar a vacina entre os ciclos de quimioterapia e utilizar medidas adicionais de proteção (exemplo: lavar sempre as mãos, evitar locais com aglomeração de pessoas, utilizar álcool gel nas mãos e, caso julgue necessário, máscara de proteção);

– Pacientes utilizando imunoterapia (anticorpos anti-PD-L1 e anti-CTLA4) podem receber a vacina;

– Pessoas em contato frequente com pacientes com câncer e profissionais de saúde, que não apresentem contraindicação, devem receber também a vacina.

Portanto, todos os pacientes oncológicos podem e devem ser imunizados anualmente contra gripe. Em relação às demais vacinas, em especial as feitas com microrganismos atenuados a recomendação é sempre perguntar ao seu oncologista antes de se vacinar.

Fonte:https://www.sboc.org.br/noticias/item/1223-nota-tecnica-sboc-vacinacao-contra-influenza-em-pacientes-oncologicos

O câncer de cabeça e pescoço, apesar de pouco discutido, apresenta um papel de destaque entre as neoplasias mais frequentes no Brasil. Estatísticas do Instituto Nacional do Câncer (INCA) estimam para os anos de 2018-2019, 14.700 novos casos de câncer de cavidade oral e 7.670 novos casos de câncer de laringe e, quando somados, ocupam o posto de terceiro tumor mais frequente nos homens brasileiros.

Essa neoplasia abrange todos os tumores que têm origem na boca (cavidade oral), nariz (nasofaringe, cavidade nasal e seios paranasais), garganta (orofaringe, hipofaringe, laringe) e nas glândulas salivares. O seu principal fator de risco é o tabagismo, sendo o risco de desenvolver câncer de cabeça e pescoço dependente do número de cigarros fumados por dia e seu tempo de uso. Tabagistas pesados têm o risco de desenvolver câncer de 5 a 25 vezes maior do que os não tabagistas. Diante desses dados é inevitável o questionamento: Podemos substituir o cigarro tradicional pelo cigarro eletrônico, cigarro light ou narguilé para evitar esse tipo de câncer? A resposta é NÃO.

O cigarro eletrônico é um dispositivo composto por um cartucho que armazena nicotina líquida, água, substâncias aromatizantes e solventes que, alimentado por uma bateria, produz um vapor com tais compostos. Erroneamente utilizado como uma ferramenta para cessar o tabagismo ou uma forma segura de “fumar”, o cigarro eletrônico vem ganhando mais adeptos em todo o mundo. Um estudo na população norte americana no período de 2010 a 2013 mostrou um aumento de 3,3 para 8,5 % de adultos que já fizerem o uso de cigarro eletrônico (King BA et al, Nicotine Tob Res. 2015).

O maior problema é que não existe evidência cientifica que comprove que o cigarro eletrônico é eficaz para cessar o tabagismo e que seja um hábito seguro para a saúde. Está comprovado que pode aumentar o risco de doenças cardiopulmonares, como infarto agudo do miocárdio e asma, e que contém substâncias potencialmente cancerígenas. A consequência da inalação crônica do vapor e das substâncias carcinogênicas ainda é pouco conhecida em relação ao risco de desenvolvimento do câncer de cabeça e pescoço. É provável que os malefícios causados pelo cigarro tradicional sejam maiores, porém isso não justifica o uso indiscriminado do cigarro eletrônico.

Já o cigarro light, desenvolvido na década de 1960, apresenta menores teores de alcatrão e nicotina e supostamente deveria ser mais “fraco” e com menor potencial de riscos à saúde. Infelizmente isso não é verdade. Para permitir uma maior diluição da fumaça, os filtros possuem pequenos orifícios/perfurações para a ventilação, permitindo a inalação de mais fumaça com taxas mais concentradas de carcinógenos e outras toxinas. Um estudo publicado em 2017 mostrou maior risco de câncer de pulmão, sub tipo adenocarcinoma, em pacientes tabagistas que fizerem uso do cigarro light (Song MA et al, J Natl Cancer Inst. 2017). Quando falamos especificamente sobre câncer de cabeça e pescoço, ainda não temos estudos avaliando a sua segurança, desta forma, assim como os cigarros tradicionais deve ser evitado.

Outra forma de consumo de tabaco que ganhou popularidade na última década é o narguilé. Uma espécie de cachimbo de água no qual o tabaco aromatizado é queimado, atravessa um recipiente com água e a fumaça é aspirada por uma mangueira até a boca.

Dados da Pesquisa Nacional de Saúde revelam um espantoso aumento de 139% no consumo de narguilé no período de 2008 a 2013 entre homens de 18 a 24 anos no Brasil.

Considerado inofensivo pela grande maioria dos usuários, pode ser mais perigoso que o tabagismo. Segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), consumir uma rodada do cachimbo é equivalente a fumar 100 cigarros. Os riscos para a saúde estão relacionados com inalação de monóxido de carbono, hidrocarbonetos aromáticos e aldeídos voláteis, que também são encontrados no cigarro. Estudo publicado em 2015 pelo Dr Teja Munshi, revelou aumento de lesões pré-malignas e câncer de cabeça e pescoço em usuários de narguilé (Munshi T et al, J Am Dent Assoc. 2015). O subtipo de câncer mais frequente foi carcinoma epidermóide, o mesmo encontrado nos pacientes tabagistas.

Tendo em vista tais pontuações, o cigarro eletrônico, cigarro light e o narguilé não são formas adequadas para o combate ao câncer de cabeça e pescoço. Muitas vezes difundidos como hábitos inofensivos, na realidade não são seguros e devem ser evitados. A melhor alternativa para reduzir o risco do câncer continua sendo a mesma: suspender o tabagismo, manter hábitos de vida saudáveis e fazer acompanhamento médico de rotina.

Março é o mês de conscientização e prevenção do câncer colorretal, uma doença que merece uma atenção especial! O Instituto Nacional do Câncer (INCA) estima 17.380 casos em homens e 18.980 em mulheres para cada ano do biênio 2018-2019, representando a terceira neoplasia mais frequentes nos homens e a segunda nas mulheres brasileiras. Em nível mundial, também apresenta papel de destaque, ocupando a terceira posição entre as neoplasias mais diagnosticadas e a quarta principal causa de morte por câncer em 2012. Vale ressaltar que, mesmo com os grandes avanços na medicina, é esperado um aumento de casos nos próximos anos, sendo estimado 2,2 milhões de novos casos e 1,1 milhões de mortes até 2030.

O aperfeiçoamento dos métodos de rastreamento, diagnóstico e tratamento dessa neoplasia foram fundamentais para o aumento significativo das chances de cura e do tempo de sobrevida. Porém, nem todos os pacientes são tratados iguais. Existe uma variação nas taxas de incidência e de mortalidade da doença no mundo, que está relacionada com o índice de desenvolvimento socioeconômico. Nos países com baixo e médio desenvolvimento, vivenciamos um aumento no número de novos casos, acompanhado de um maior número de mortes, como é o exemplo do Brasil. Inversamente, existe uma tendência a estabilidade ou queda de novos casos e mortalidade em países desenvolvidos, como nos Estados Unidos. Mas qual a justificativa para essa disparidade? A resposta é complexa e envolve diversos fatores.

Uma das explicações é a falta de acesso aos métodos de rastreamento. Esses exames são realizados em pacientes assintomáticos com intuito de diagnosticar lesões pré-malignas ou tumores iniciais, aumentando assim as chances de cura. No Brasil, o rastreamento está indicado na população geral entre 50 a 74 anos, porém uma grande parcela da população, principalmente os pacientes do Sistema Único de Saúde (SUS), não realizam os exames indicados por falta de políticas de saúde pública adequadas.

A demora para o fazer o diagnóstico em pacientes com sintomas também reduz as chances de cura. Seja por dificuldade para agendar consulta no sistema de saúde ou desinformação, o atraso para investigar sintomas como sangue nas fezes, alteração do hábito intestinal (diarreia ou constipação) e dor abdominal pode aumentar o risco de disseminação do tumor para outros órgãos, o que chamamos de metástases, e reduzir drasticamente as chances de cura. A atenção para esses sinais de alarme é importante para que a população procure avaliação médica no tempo adequado.

Outro fator de extrema importância está relacionado às opções de tratamento para o câncer colorretal. Estudos realizados nos últimos anos reforçam que a falta de acesso ao tratamento oncológico contribui para maior mortalidade. Um desses estudos, publicado em 2010, Altekruse et al, mostrou que a mortalidade por câncer colorretal é 10% maior em homens negros comparado com homens brancos e 7% maior em mulheres negras comparados com as brancas. No entanto, outro estudo (Bach et al., 1999; Dignam et al., 1999, 2003), mostrou taxas de sobrevida semelhantes em afrodescendentes e brancos que vivem nos Estados Unidos recebendo o mesmo tipo de tratamento. Esses dados sugerem então, que o acesso ao tratamento, é o fator de impacto no aumento da sobrevida.

Quando avaliamos a situação do Brasil, notamos uma disparidade no acesso ao tratamento entre o sistema de saúde privado e o SUS. Um exemplo, são as classes de medicamentos chamados anticorpos monoclonais, anti EGFR e os anti VEGF, que quando associados à quimioterapia na doença metastática, são capazes de aumentar o tempo de sobrevida. Atualmente, no Brasil, esses medicamentos são de fácil acesso no meio privado. Já no SUS, os pacientes não têm tal disponibilidade.

Fica claro que o acesso ao diagnóstico e tratamento do câncer colorretal não é igual para todos, difere entre países, regiões do mesmo país e entre classes sociais. Melhorias nas opções de tratamento e acessibilidade são essências principalmente em países subdesenvolvidos e em desenvolvimento. Faz-se necessário a priorização na prevenção primária, no diagnóstico precoce e nas estratégias de diminuição na disparidade de tratamento entre os sistemas de saúde público e privado para que todos tenham as mesmas chances de cura.

O tratamento dos tumores do subtipo triplo negativo metastático continua desafiador. A despeito dos muitos avanços da ciência, que tem compreendido melhor os mecanismos moleculares que ativam esses tumores, os ganhos conquistados para as pacientes ainda são modestos.

Frente a esse cenário, a incorporação da imunoterapia no tratamento das pacientes com tumores de mama triplo negativo metastático veio como uma notícia bastante animadora. Recentemente, a agência norte-americana Food and Drug Administration (FDA) concedeu aprovação acelerada de um imunoterápico chamado Atezolizumabe (anticorpo monoclonal anti-PDL-1) em combinação com quimioterapia para o tratamento do câncer de mama triplo-negativo metastático em primeira linha, baseado nos dados do estudo recém-publicado, IMpassion130.

Neste estudo, as pacientes com doença metastática do subtipo triplo negativo foram submetidas ao tratamento com Atezolizumabe (imunoterapia) + quimioterapia ou placebo + quimioterapia. Na análise dos resultados, as pacientes que receberam a imunoterapia apresentaram redução relativa de 20% no risco de progressão ou de morte quando comparado ao grupo de pacientes que receberam apenas o quimioterápico. O benefício do tratamento é ainda maior para as pacientes que tenham a expressão de uma molécula específica (PDL-1) em no mínimo 1% das suas células imunes.

A análise completa do estudo ainda não está madura para ser avaliada. Portanto, teremos que aguardar o término do estudo para realmente compreender se as pacientes que recebem a imunoterapia tem, de fato, uma vida mais longa e de melhor qualidade. O histórico do tratamento oncológico baseado em imunoterapia para outros tumores é muito encorajador, mostrando que existe um grupo de pacientes com benefício de tratamento sustentado em muito longo prazo, inclusive com resposta completa da doença.

Recebemos com alegria a aprovação de Atezolizumabe para pacientes com neoplasia de mama triplo negativo pelo FDA, pois representa um importante avanço e nova perspectiva no tratamento dessa doença ainda tão desafiadora.

No Brasil, a imunoterapia ainda não está aprovada para uso em câncer de mama, sendo que aguardamos sua liberação pela nossa agência regulatória (Anvisa) em breve.

Pacientes com câncer de rim metastático que tratam pelo SUS poderão, finalmente, comemorar uma importante conquista!

O câncer de rim é o terceiro mais frequente do aparelho geniturinário, ficando atrás em termos de incidência dos cânceres de próstata e bexiga. Representa aproximadamente 3% das neoplasias malignas do adulto. Estatísticas americanas estimam uma incidência anual em torno de 51 mil novos casos, sendo responsável por aproximadamente 13 mil mortes/ano. Infelizmente não temos dados oficiais de incidência e mortalidade no Brasil. Há ligeiro predomínio de incidência no sexo masculino, na razão de 3:2.

O tipo histológico mais comum é o câncer renal de células claras, responsável por 85% dos tumores diagnosticados. A maioria dos pacientes são acometidos pela forma esporádica da doença, com pico de incidência entre a 6ª e 7ª década de vida. Contudo, 2% dos pacientes desenvolvem a doença em idades mais precoces, geralmente relacionada às síndromes genéticas como von Hippel-Lindau e Li-Fraumeni.

Os fatores etiológicos relacionados à predisposição da neoplasia renal podem ser divididos em fatores evitáveis, relacionados aos hábitos de vida da população, como o tabagismo e a obesidade, e aos fatores não evitáveis, relacionados às doenças associadas como a hipertensão arterial crônica e a doença renal cística adquirida associada à insuficiência renal crônica. O tabagismo isolado é responsável por 19% casos.

Aproximadamente 54% dos tumores renais diagnosticados hoje estão confinados ao rim, 20% são localmente avançados (acometendo gânglios regionais próximos ao rim) e 25% já apresentam metástases à distância da doença, principalmente para os pulmões, fígado e ossos.

Nos pacientes com câncer de rim com doença localizada ou localmente avançada e sem metástases a distância, a cirurgia oncológica realizada por profissional médico qualificado permanece como tratamento padrão. Já nos pacientes com doença disseminada, ou seja, metastática, é necessário algum tratamento que tenha ação em todos os locais onde se tem evidência de doença, o que chamamos de tratamento sistêmico. A quimioterapia convencional citotóxica tem pouca eficácia no câncer de rim e, por isso, não é utilizada de rotina.

Nos dias atuais, um dos principais tratamentos para pacientes com doença metastática é a classe de drogas conhecidas como inibidores de tirosino-quinases (TKIs), como por exemplo o Sunitinibe e o Pazopanibe. Essas medicações, conhecidas como drogas-alvo, agem em vias específicas do tumor, levando em última análise a morte da célula tumoral. Estudos mais recentes mostraram o papel da imunoterapia no tratamento destes pacientes. Diferente da quimioterapia convencional e mesmo das drogas-alvo, os imunoterápicos agem estimulando nosso sistema imunológico no combate ao câncer. A imunoterapia se mostrou superior em termos de aumentar a sobrevida dos pacientes em relação ao Sunitinibe.

Recentemente, uma nova estratégia terapêutica foi estudada no contexto de doença disseminada: a associação de imunoterapia com inibidor de tirosino-quinase (droga-alvo). Os resultados em termos de sobrevida são animadores e num futuro próximo este deverá ser o novo padrão de tratamento neste cenário.

Apesar de todo avanço no arsenal terapêutico no câncer renal metastático ocorrido principalmente na última década, a realidade dos pacientes que necessitam do Sistema Único de Saúde (SUS) como fonte pagadora do tratamento é desanimadora. O valor mensal repassado aos serviços públicos ou privados que prestam atendimento ao SUS para cada paciente com tumor renal maligno em tratamento é de R$ 571,50, o que permite apenas uso de drogas obsoletas, com pouca efetividade clínica contra o tumor e com perfil de efeitos colaterais desfavorável. No Brasil, na maioria dos casos, pacientes com câncer do sistema de saúde público demoram mais para ter acesso aos diversos medicamentos de eficácia comprovada que podem dar mais qualidade e expectativa de vida. Para os pacientes da rede pública, o tratamento até hoje disponível, o Interferon-alfa, não estava associado a melhora na sobrevida global e tampouco demonstrou evidências significativas de ganho de qualidade de vida e/ou alívio de sintomas, além de elevada toxicidade, posologia complexa, e taxas de resposta objetiva menores que 20%.

Há algum tempo, a Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC), em associação com outras entidades de apoio ao paciente com câncer, vem lutando junto ao Ministério da Saúde (MS) pela incorporação da terapia-alvo (TKIs) contra o câncer renal no rol de procedimentos oncológico do SUS. No dia 28 de dezembro de 2018, o MS editou a Portaria 91 que incorpora o Pazopanibe e Sunitinibe ao SUS para o tratamento de pacientes com carcinoma renal de células claras metastático. A medida tem 180 dias para entrar em vigor. O Sunitinibe foi aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) há 12 anos. O Pazopanibe há 7. E ambos já são cobertos pelos planos de saúde aos seus pacientes há pelo menos quatro anos. Esperamos que a partir de junho de 2019 – prazo máximo para início do uso dos medicamentos no SUS – os pacientes que dependem da saúde pública possam também se beneficiar de um tratamento mais eficaz e que comprovadamente aumenta a sobrevida.

O aumento da mortalidade no Brasil dos tipos mais frequentes de câncer nas mulheres

No Brasil, os cinco tipos de câncer com maior mortalidade são (em ordem crescente): câncer de mama, de pulmão, de cólon, de colo de útero e de estômago. E mais a despeito dos avanços em diagnóstico e tratamento, a mortalidade do câncer de mama e de pulmão no Brasil vem aumentando nos últimos anos.

O câncer de mama é o tumor mais comum em mulheres de todas as regiões do Brasil, exceto na região Norte, onde o câncer do colo do útero ocupa o primeiro lugar.   A taxa de mortalidade do câncer de mama mantém uma curva ascendente e representa a primeira causa de morte por câncer nas mulheres brasileiras, sendo também a principal causa de óbito por câncer (15,7% do total de óbitos).

O câncer de pulmão é quarto mais comum em incidência entre as mulheres, porém é um tumor de alta letalidade, sendo o segundo responsável pela mortalidade em mulheres. Na maioria das populações, os casos de câncer de pulmão tabaco-relacionados representam aproximadamente 85% dos casos desse câncer. No Brasil, ocorreram, em 2015, 15.514 óbitos por câncer de pulmão em homens e 10.978 em mulheres.

Estima-se que o aumento da mortalidade ocorrida nas mulheres esteja relacionado às medidas de controle do tabagismo adotadas no país desde 1986, que deveriam ter um enfoque mais voltado para o público feminino.

 Nos EUA, as taxas de mortalidade por câncer vêm diminuindo de forma constante nos últimos 20 anos.

Nos EUA, a mortalidade por câncer de mama caiu 40% de 1989 a 2016. Esta melhora ocorreu pelo maior alcance das ações de rastreamento, possibilitando diagnósticos precoces, e pelo acesso aos avanços no tratamento. Do mesmo modo, a mortalidade por câncer de pulmão apresentou uma queda de 48% desde 1990 em homens e de 23% em mulheres desde 2002. Esta queda vem se acelerando nos últimos anos pelas campanhas voltadas também para a cessação do tabagismo em mulheres.

Quais as perspectivas para as mulheres brasileiras?

 É importante ressaltar que os casos de câncer irão dobrar até 2035 no mundo todo. E o maior aumento será nos países em desenvolvimento com população relativamente jovem. Assim, os sistemas de saúde devem estar preparados, já que se estima que 60% dos casos de câncer ocorrerão nesses países, precisarão planejar e alocar recursos.

O impacto que o adoecimento de uma mulher em uma família – em que muitas vezes ela é a fonte principal de sustento – é enorme e pouco se tem feito para melhorar os programas de rastreamento e o acesso ao diagnóstico e ao tratamento, o que reflete a grande disparidade das taxas de mortalidade observadas entre os dados Brasil e EUA.

No Dia Internacional da Mulher, precisamos mostrar esta disparidade e cobrar do governo mais atitudes de prevenção em saúde feminina para que possamos, em um futuro breve, chegar perto das estatísticas dos Estados Unidos, diminuindo a mortalidade por câncer em todo o país.

Com o tema Translating Evidence to Multidisciplinary Care, o Simpósio de Câncer Genitourinário da ASCO deste ano trouxe resultados de importantes pesquisas que mudarão o padrão de cuidados de muitos pacientes. Realizado de 14 a 16 de fevereiro, em San Francisco, o congresso reuniu especialistas do mundo inteiro envolvidos com os cuidados de pacientes com câncer de próstata, bexiga, rins, testículo e adrenal. Tive a oportunidade de estar lá e assistir três dias intensos de apresentações, algumas realmente empolgantes.

Inicialmente, o foco foi no câncer de próstata. Surgiram os primeiros resultados clinicamente relevantes de um novo medicamento, chamado Darolutamida. Foi estudada em pacientes com câncer de próstata já tratados, em que não se descobriram metástases, mas em que o PSA começou a elevar, apesar do bloqueio hormonal. Não obstante os resultados razoavelmente semelhantes ao que já temos com Apalutamida e Enzalutamida, aparentemente é uma droga com ainda menos efeitos colaterais do que as duas, disponíveis no Brasil e consideradas bem seguras. Talvez seja interessante discutir o custo para decidir se vale a pena ter mais uma opção.

Ainda neste tema, um estudo com Enzalutamida demonstrou muito bons resultados como tratamento inicial para pacientes com doença metastática, em conjunto com bloqueio hormonal simples, nosso antigo padrão.

Outras importantes discussões foram a respeito de biomarcadores, das melhores sequências de tratamento, da melhor forma de avaliar resposta e se é possível identificar pacientes que se beneficiariam de imunoterapia, a nova forma de tratamento que tanto atraem leigos e especialistas.

Posteriormente, foram apresentadas importantes atualizações em câncer renal. Hoje, ainda estamos lutando pela aplicação prática da decisão da Comitê Nacional de Incorporação de Tecnologia de Saúde (Conitec) de incorporar o uso de Sunitinibe ou Pazopanibe no SUS, para pacientes com câncer renal avançado. E, atualmente, sabemos que mesmo essas tecnologias já vêm sendo superadas. Foram mostrados dados atualizados de combinação de imunoterapia (Ipilimumabe e Nivolumabe) em pacientes sem nenhum tratamento anterior, comprovando ser melhor que Sunitinibe em pacientes com risco moderado/alto, mas pior naqueles com doença de baixo risco. A vantagem global é que alguns pacientes foram curados, com a combinação de imunoterapia. Outro importante estudo avaliou a combinação de Axitinibe com Pembrolizumabe, em primeira linha, e também mostrou resultados bem superiores a Sunitinibe, em todos os subgrupos. A expectativa de vida parece dobrar com as novas combinações. Parece que temos novos padrões de tratamento.

Infelizmente, o alto custo destes tratamentos vai limitar o acesso em muitos lugares. Mesmo Estados Unidos e Europa estão dando cada vez mais importância às avaliações de custo-efetividade e se preocupando com o impacto do custo na sociedade.

O câncer de próstata é a neoplasia mais comum nos homens no Brasil (sem considerar os tumores de pele não melanoma) e o segundo câncer que mais mata. Pelos dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA), foram mais de 68 mil casos novos em 2018, com mais de 14 mil mortes relacionadas à doença. Sua incidência é maior em países desenvolvidos e vem aumentando em todo mundo na última década por conta das melhores técnicas de diagnóstico e maior expectativa de vida. O principal fator de risco é a idade; mais de 75% dos diagnósticos acontecem após os 65 anos. A boa notícia é que cada vez mais homens se curam dessa doença e naqueles em que o quadro é mais avançado, novos medicamentos descobertos na última década tem melhorado muito o tempo e qualidade de vida.

Em fevereiro, estive em Houston, no estado do Texas, nos EUA, onde fica o maior e mais importante Complexo Hospitalar Oncológico do mundo – o MD. Anderson Câncer Center – reunido com especialistas brasileiros e americanos para discutir as novidades no tratamento do câncer prostático. O encontro foi liderado pela oncologista Eleni Efstathiou, uma das maiores especialistas no assunto, no mundo. Foi possível a troca de experiências e discussões de casos, além de importantes debates sobre as opções de tratamentos.

Até poucos anos atrás, os tratamentos para neoplasia prostática estavam restritos aos procedimentos muito invasivos ou com muitos efeitos colaterais e, na doença avançada, com metástases, existiam poucas opções de tratamento. As cirurgias para ressecção da próstata eram mais agressivas e com maiores riscos e a radioterapia com técnicas mais obsoletas causavam muitos efeitos colaterais que podiam comprometer a qualidade de vida do indivíduo curado. Hoje, as cirurgias minimamente invasivas estão se tornando cada vez mais frequentes, ou por via laparoscópica ou cirurgia robótica, que diminuem os riscos de complicações, além do tempo de internação. O Hospital Vera Cruz, em Campinas-SP, onde o grupo SOnHe também atua, tornou-se recentemente o primeiro hospital do interior de São Paulo a adquirir um robô para este tipo de procedimento. O avanço dos aparelhos e tecnologias também permitiram à radioterapia disponibilizar tratamentos mais seguros e menos traumáticos. Alguns aparelhos são até mesmo capazes de redirecionar o feixe de radiação de acordo com os movimentos respiratórios do paciente.

Mas foi no contexto da doença mais avançada que surgiram, nos últimos anos, novos medicamentos com eficácia comprovada e que retardam sua evolução. O conceito básico de que o tumor prostático é extremamente influenciado pelos níveis de testosterona no organismo e que o bloqueio desse hormônio poderia inibir o crescimento tumoral vem desde a década de 40, mais precisamente 1941, com Charles Huggins, urologista que primeiro demonstrou que o tratamento de bloqueio da ação da testosterona, fazia o câncer de próstata regredir, o que lhe rendeu o Prêmio Nobel de Medicina, em 1949. Desde então, a inibição da ação da testosterona nos pacientes com esse tipo de câncer vem sendo empregada com sucesso. Mas, infelizmente, seu efeito não é duradouro, na maioria dos pacientes. Em 2004, um estudo chamado TAX 327 mostrou eficácia do quimioterápico Docetaxel naqueles pacientes que progrediam após o bloqueio hormonal, mas com uma série de efeitos colaterais. Basicamente, essas eram as opções de tratamento na doença avançada até o início desta década.

Mais recentemente, com o melhor entendimento da biologia tumoral e da forma como a testosterona participa no estímulo ao crescimento do tumor, novos medicamentos se mostraram eficazes e com efeitos colaterais bem toleráveis, além de serem tomados na forma de comprimidos, liberando o paciente da necessidade de ficar longos períodos em clínicas oncológicas para receber medicação na veia. Dois desses medicamentos são Abiraterona e Enzalutamida. Primeiramente, eles se mostraram capazes de interromper o crescimento tumoral naqueles pacientes que já tinham falhado à quimioterapia e, posteriormente, foi comprovado o benefício em fases mais iniciais da doença metastática. Essas duas drogas aumentam o tempo de vida e claramente melhoram a qualidade de vida dos pacientes, mesmo naqueles com maiores volumes de doença. Elas são cobertas pelos planos de saúde e já amplamente usadas no Brasil. Entretanto, nenhuma delas é disponibilizada pelo SUS, o que ainda impede o acesso a esses tratamentos mais modernos e eficazes pelas pessoas mais humildes.

Recentemente foi aprovado pela ANVISA uma nova medicação chamada Apalutamida para o tratamento dos tumores prostáticos que não estão respondendo ao bloqueio convencional da testosterona, mas ainda estão sem metástases. Portanto, aparentemente, quanto mais cedo iniciamos o tratamento com esses medicamentos, melhores são os resultados. A Enzalutamida também mostrou eficácia nesse contexto mais precoce de doença. Nesse momento, existem estudos com Apalutamida também na doença metastática. Outros medicamentos, como o Radium 223, melhoram muito as dores causadas pelas metástases ósseas e também aumentam o tempo de vida dos pacientes.

Algumas dúvidas ainda existem com relação ao tratamento. Qual o real papel dos exames de imagens mais modernos, como o PET PSMA, e qual o melhor momento para sua realização? Qual o melhor sequenciamento de tratamento e é possível associar esses medicamentos com objetivo de melhores resultados? O tratamento da doença na próstata com cirurgia ou radioterapia, quando a doença já apresenta metástases, traz algum benefício adicional? Todas essas questões foram amplamente discutidas nesse encontro nos EUA, com o objetivo de oferecer aos pacientes sempre o melhor tratamento.

Além do encontro em Houston, aconteceu em São Francisco, também nos EUA – até dia 16 de fevereiro, o ASCO GU, Congresso Americano de Oncologia Urológica, com participação do Dr. André Sasse, também oncologista e CEO do Grupo SOnHe. Nesse Congresso foram discutidas as principais inovações no tratamento, não apenas do câncer de próstata, mas também de bexiga e de rim. Em breve, Dr. Andre postará as novidades desse importante congresso. Portanto, embora o câncer de próstata se mantenha como o maior inimigo oncológico dos homens, as descobertas recentes têm mudado a história natural da doença e permitido que mais e mais pacientes se curem ou vivam mais tempo com excelente qualidade. E os médicos do Grupo SOnHe não tem descansado na busca por essas inovações.

No Brasil e no mundo, uma em cada oito mulheres será diagnosticada com câncer de mama durante a vida. No entanto, as taxas de cura são crescentes e maiores do que nunca. Quando pensamos em como ter mais chances contra o câncer de mama, imediatamente falamos na mamografia, mas nem sempre foi assim.

Foi graças aos esforços incansáveis ​​feitos por médicos, engenheiros, ativistas e políticos que esta tecnologia atingiu seu fundamental papel na saúde feminina, resultando em significativa redução no risco de morte por câncer de mama.

Aqui está uma parte da fascinante e não tão breve história da mamografia, que em partes nos remete à própria condição humana, de incansável busca pela sobrevivência. Nos últimos 100 anos, avanços tecnológicos significativos ocorreram para ajudar os médicos no diagnóstico precoce do câncer de mama, aumentando assim as chances de cura, com notórios mais de 30% de redução no risco de morte pela doença.

Em 1913, dezoito anos após a descoberta do raio X, em 1895, Dr. Albert Salomon, um cirurgião alemão, iniciou um estudo em que usou esses raios recém-descobertos em 3.000 mastectomias, correlacionando o tecido cancerígeno já conhecido dessas amostras de mama às radiografias tiradas do mesmo seio. Ele descobriu microcalcificações e outras alterações nas imagens que estavam associadas ao câncer de mama. Foi da junção dessa brilhante ideia, com a não menos revolucionária descoberta do raio X, que surgiu a ferramenta que mudaria para sempre a história do câncer mais prevalente nas mulheres. Em 1949, Raul Leborgne, um radiologista do Uruguai, apresentou à comunidade médica a técnica de compressão da mama, que trouxe uma avaliação bastante melhorada, inaugurando o que chamamos de mamografia moderna. A partir daí, os avanços jamais pararam e os esforços de cientistas de diversos países resultaram em consecutivos aperfeiçoamentos da tecnologia. Na década de 60, o homem pisou na Lua pela primeira vez e mulheres do mundo todo receberam as primeiras unidades de mamografia disponíveis para a sua mais importante prevenção. Certamente, foi um grande marco da história da saúde feminina, e nos faz pensar que as mulheres também tiveram sua verdadeira “Apollo 11” naquela mesma década. À medida que a tecnologia avançou, a imagem digital tornou-se o método preferido de imagem da mama, por ser realmente ainda mais eficaz. Em 2000, foi aprovada a primeira unidade de mamografia digital e, uma década depois, veio a tecnologia de imagem de mama 3D, que rapidamente se mostrou superior à imagem digital e é amplamente utilizada hoje. A tecnologia por trás da mamografia evoluiu em paralelo com as necessidades das mulheres sendo rastreadas. No início, o foco era conscientizar as mulheres sobre os benefícios da triagem mamária de rotina. Nesse sentindo, o movimento ainda hoje conhecido como Outubro Rosa nasceu na década de 90, nos Estados Unidos, com a missão de promover ações de conscientização diretamente com o público. Era a vez dos ativistas entrarem em ação nessa história e exercerem um importante e duradouro papel. Esse movimento se espalhou rapidamente por todo o mundo e o seu impacto está ainda hoje entre as maiores ações socias da história da saúde humana.  Agora, os médicos e cientistas entendem cada vez mais sobre o câncer de mama. E as mulheres também sabem mais sobre a mamografia. Há um foco crescente em capacitar as mulheres para que participem de forma ativa no gerenciamento de  sua própria saúde e em aumentar a disponibilidade de acesso aos aparelhos de forma uniforme, para que a mamografia continue, todos os dias, mudando positivamente a história de mulheres ao redor do globo todo.

Mesmo com os benefícios citados, dados divulgados no ano passado pela Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM) em parceria com a Rede Brasileira de Pesquisa em Mastologia demonstram que o  percentual de cobertura mamográfica de 2017 nas mulheres da faixa etária entre 50 e 69 anos, atendidas pelo Sistema Único de Saúde (SUS), é o menor dos últimos cinco anos. Eram esperadas 11,5 milhões de mamografias e foram realizadas apenas 2,7 milhões, uma cobertura de 24,1%, bem abaixo dos 70% recomendados pela Organização Mundial de Saúde (OMS).

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Segundo estimativa do Instituto Nacional do Câncer (INCA), o Brasil terá cerca de 582 mil novos casos de câncer em 2019. Um estudo conduzido pelo grupo Observatório de Oncologia em parceria com o Conselho Federal de Medicina apontou que em 2015 o país registrou 209.780 mortes por câncer. Os dados foram obtidos por meio do Sistema de Informações de Mortalidade (SIM) do Ministério da Saúde e podem estar subestimados uma vez que óbitos por neoplasias malignas podem ter sido registrados como outras causas. Este mesmo estudo mostrou que o câncer já é a principal causa de morte em 10% dos municípios brasileiros, superando os óbitos por doenças cardiovasculares, atualmente líderes em mortalidade. E a estimativa é que, em 2030, as neoplasias serão a primeira causa de morte no país.

Quando pensamos em tratamento de doença oncológica, a primeira palavra que nos vem à mente é tempo. Para a imensa maioria dos tumores malignos, quanto mais precoces forem o diagnostico e a terapêutica adequada, maiores as chances de cura, ou seja, quanto menos tempo se “perder” entre o início de um sintoma ou o aparecimento de um nódulo suspeito na mama, por exemplo, e o diagnostico seguido do tratamento, maiores as chances de sucesso. Isso explica o fato de que a mortalidade por câncer de colo de útero nos países árabes é de 5 a 8 vezes maior que nos EUA e porque o câncer de mama em africanas é cerca de 4 vezes maior que em americanas. Esses tumores ginecológicos são mais agressivos em mulheres árabes e africanas do que em americanas? Provavelmente não.

Apesar de poder haver algumas diferenças na biologia tumoral, o que faz a diferença é o estágio que o câncer é diagnosticado e o tempo para o tratamento. No Brasil, estudo conduzido pelo Grupo Brasileiro de Estudos em Câncer de Mama (GBECAM) e apresentado em 2009 apontou que 37% das mulheres com câncer de mama tratadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS) são diagnosticadas já com doença avançada, o que limita as chances de cura, enquanto na rede privada de saúde esse percentual é de 16%. Sancionada em novembro de 2012 e em vigor desde maio de 2013, a Lei 12.732 garante aos usuários do SUS o início do primeiro tratamento oncológico em até 60 dias após o diagnóstico. Quem conhece a realidade da saúde pública brasileira principalmente nas regiões mais pobres do Norte e Nordeste sabe que na prática a lei não funciona. Se um paciente for diagnosticado com câncer de próstata no estágio inicial e o tratamento definitivo indicado for a radioterapia, este deve esperar em media um ano na fila para conseguir o procedimento na rede pública. Isto sem contar no tempo gasto para o diagnóstico, prazo este não contemplado pela lei, uma vez que uma biópsia de próstata guiada por ultrassom é realizada em poucos serviços públicos o que faz com que boa parte dos pacientes que não possuem plano de saúde tenham que pagar pelo exame. Infelizmente, o câncer não dorme em berço esplêndido.

Oncologia demanda alta complexidade e alta tecnologia. Exames considerados de alto custo como tomografia computadorizada, ressonância magnética, cintilografia óssea entre outros são fundamentais para o diagnóstico e o seguimento dos pacientes. Cirurgias estão ficando cada vez menos mutiladoras e menos invasivas, proporcionando menor tempo de convalescência e recuperação mais rápida aos pacientes assim como menos sequelas e menor tempo de internação hospitalar. É o caso, por exemplo, da cirurgia robótica para câncer de próstata e também para outros tumores. Quanto à quimioterapia, cada vez mais o tratamento se torna personalizado, com base na biologia tumoral e nas diferentes mutações que as neoplasias malignas podem sofrer mesmo em se tratando de tumores do mesmo órgão como o câncer de pulmão. Um paciente com este tumor e com uma mutação genética especifica vai se beneficiar muito mais em termos de sobrevida se fizer um tratamento alvo-molecular que é uma quimioterapia oral e de alto custo do que se receber o tratamento tradicional endovenoso, conhecido como quimioterapia citotóxica que neste caso é bem menos efetiva e pode ter mais efeitos colaterais como vômitos e queda de cabelo.

Outro exemplo de evolução na oncologia é o que observamos com o tratamento do melanoma maligno. Trata-se de um tumor de pele, mais comum em pessoas de pele clara e com histórico de exposição solar. Apesar de ser menos frequente que os demais tumores cutâneos, sua agressividade e potencial de se espalhar por diversos órgãos como fígado, pulmão cérebro faziam com que pacientes acometidos por esta neoplasia tivessem uma sobrevida bastante curta com as terapêuticas disponíveis. Hoje, com a introdução da imunoterapia, um tipo de tratamento que estimula nosso sistema imunológico a combater o tumor, a sobrevida e principalmente a qualidade de vida dos pacientes melhorou consideravelmente.

Em medicina, especialmente na oncologia, todo acréscimo de tecnologia e vanguardismo vem obrigatoriamente acompanhado de um aumento nos custos. O que é esperado! Afinal, para uma nova droga ser disponibilizada para uso comercial foram necessários anos e anos de pesquisas, desde o desenvolvimento da molécula, passando pelos estudos pré-clínicos, depois para os estudos com grupos pequenos de pacientes nos quais se testa a tolerância e se observa possíveis efeitos colaterais até chegar na fase de estudos com grupos maiores de pacientes, geralmente em vários locais do mundo, com populações diferentes. Só após passar por todas essas fases, mostrar benefício clínico e ser aprovado pelos órgãos regulatórios de cada país é que o medicamento é liberado para ser comercializado. Todo este processo demora em média 10 anos. E quem paga a conta desses novos tratamentos, mais efetivos, porém muito mais custosos? No Brasil, são basicamente três as formas de financiamento: o paciente pagar do próprio bolso com recursos próprios, o paciente ter um plano de saúde que vai cobrir as despesas e, por último, o paciente ser tratado pelo SUS. Pagar as despesas com recursos próprios acontece na minoria dos casos visto que os custos são elevados e distantes da realidade financeira e do poder de endividamento da maioria da população brasileira. Estudo realizado em 2006 pela Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, da Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/Fiocruz), concluiu que o SUS é o financiador predominante do tratamento oncológico no país, responsável por cerca de 75% dos atendimentos em quimioterapia e radioterapia.

O orçamento previsto em 2019 para a saúde no Brasil é de R$ 128 bilhões. Deste montante, apenas 2% será destinado para a oncologia. Esta é a média anual de gasto do orçamento total do Ministério da Saúde para o tratamento oncológico. Com os valores repassados pelo governo federal para as instituições públicas (em sua maioria), ou privadas que prestam serviço ao SUS no âmbito do tratamento de câncer, se consegue tratar de forma honesta a maioria dos pacientes. Muitos são curados. Porém, o que fazer quando – não muito raro – um paciente necessita de um tratamento de alto custo e este é, por vezes, sua única opção? Voltando ao exemplo do melanoma maligno, o SUS repassa para a instituição prestadora de serviço o equivalente a R$ 1.080,00 por mês para cada paciente em tratamento. Com este valor, o paciente geralmente recebe como quimioterapia uma droga mais antiga, chamada de Dacarbazina, cuja taxa de resposta tumoral é baixa, em torno de 15%, assim como a sobrevida, que é ruim, não ultrapassando os seis meses a depender da extensão da doença e dos órgãos acometidos pelas metástases. Um tratamento para este mesmo paciente com imunoterapia chega a custar algo em torno de R$ 40 mil mensais. A conta não fecha. Apesar de a nossa Constituição de 1988 dizer no seu artigo 196 que “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”, os recursos financeiros não são infinitos. A conta precisa ser paga. Até mesmo operadoras de planos de saúde, em especial as menores, têm dificuldade em arcar com essas altas despesas. A pesquisa da ENSP/Fiocruz citada acima também apontou que aproximadamente 15,4% dos pacientes com planos de saúde precisam ter suas internações hospitalares custeadas pelo SUS e 12% dos procedimentos de quimioterapia e radioterapia também.

Resolver este problema de subfinanciamento dos serviços públicos versus alto custo dos tratamentos oncológicos não é simples e demanda um esforço global que envolve governo, indústria farmacêutica, médicos e sociedade em geral. Do governo espera-se a criação de políticas públicas voltadas para a atenção oncológica e a revisão periódica dos valores repassados aos prestadores de serviços pelos procedimentos de quimioterapia/radioterapia. A tabela não é atualizada de forma a rever pelo menos as perdas com a inflação há quase dez anos. Isso muitas vezes inviabiliza o tratamento adequado de algumas neoplasias mesmo com medicações que não são de alto custo. Da indústria farmacêutica espera-se redução dos custos das medicações na medida do possível, assim como um maior financiamento em pesquisas clínicas nas quais o paciente do SUS que se enquadre em algum protocolo tenha a oportunidade de se beneficiar de tratamentos mais efetivos não cobertos de rotina no serviço público.

Médicos oncologistas devem lutar para que os serviços atendidos pelo SUS tenham protocolos de tratamento oncológico baseados em evidências científicas e em estudos de custo-efetividade, uma vez que nem sempre a droga mais cara e mais recente lançada no mercado é a mais eficaz e mais custo-efetiva. Além do mais, é de extrema importância o engajamento dos oncologistas, em especial os que trabalham em serviços públicos, com as sociedades médicas como, por exemplo, a Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC) que mantém uma via permanente de diálogo e negociação junto ao Ministério da Saúde na busca de incorporação de novas tecnologias e tratamentos contra o câncer no âmbito do SUS.