No dia 26 de agosto é comemorado o Dia Internacional da Igualdade Feminina. Muito se tem falado a respeito da igualdade de gênero e de equidade salarial. Porém, e sobre a saúde da mulher, qual o tipo de igualdade é abordado? Infelizmente o acesso aos serviços de saúde e a qualidade da assistência ofertada às mulheres está longe de ser igual para todas. Desta forma, ainda existe, conforme apontado pelo médico, forte desigualdade entre as próprias mulheres no que diz respeito ao cuidado com a saúde.

Quando falamos sobre o câncer de mama no cenário brasileiro, por exemplo, as taxas de mortalidade estão diretamente relacionadas ao acesso aos serviços de saúde e à qualidade da assistência ofertada às mulheres. No mundo, as estimativas de sobrevida em cinco anos mostraram uma tendência de aumento em países desenvolvidos; no Brasil, principalmente entre as mulheres que dependem da saúde pública, isso não é observado.

Dados do importante estudo Concord-3 (ALLemANI, 2018) mostram que, no Brasil, as estimativas de sobrevida em cinco anos foram de 76,9% para o período de 2005 a 2009 e caíram para 75,2% para o período de 2010 a 2014.

Algumas diferenças são reveladas quando os casos são comparados por regiões do país nos últimos três anos de atualização da base de dados. A proporção de casos classificados como doença avançada (estádios III e IV) antes do início do tratamento é maior na região Norte (50,1%). Nas regiões Sul e Sudeste, a proporção de mulheres que chegam ao hospital com doença inicial (estádios 0, I e II) é de 66,6% e 65,1%, respectivamente.

Quando são analisadas as informações considerando a escolaridade da mulher o cenário muda consideravelmente. Conforme aumenta o nível de escolaridade, cresce a proporção de casos que iniciam o tratamento em até 60 dias após o diagnóstico. Claramente, as mulheres com mais acesso às informações e aos serviços de saúde recebem mais rapidamente o tratamento.

O câncer de mama é um dos desafios no cenário atual de envelhecimento populacional e enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis no Brasil. É o tipo de câncer que mais acomete as mulheres no Brasil e segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA) as estimativas de incidência para o ano de 2019 são de 59.700 casos novos, o que representa 29,5% dos cânceres em mulheres. É também o tipo de câncer que mais mata. Em 2016, foram registrados, no Brasil, 16.069 óbitos por câncer de mama em mulheres.

O Instituto Nacional do Câncer (INCA) estima que em 2019 aproximadamente 580 mil pessoas no país serão diagnosticadas com câncer. Boa parte delas fará algum tratamento baseado em medicações como quimioterapia citotóxica, imunoterapia ou hormonioterapia. Nas décadas recentes inúmeros foram os avanços no tratamento oncológico, o que mudou radicalmente o prognóstico dos pacientes. Estima-se que atualmente existam mais de 20 milhões de sobreviventes de câncer na Europa e nos Estados Unidos, número inimaginável até poucos anos atrás. Este fato, associado ao aumento da longevidade da população em geral, aumentou a incidência dos efeitos colaterais do tratamento antineoplásico sobre o aparelho cardiovascular, principalmente quando existe história prévia de doença cardíaca ou outras doenças associadas como hipertensão arterial, diabetes, obesidade.

O paciente com câncer passou a ser considerado como um portador de doença crônica e, portanto, mais propenso às intercorrências agudas, principalmente as relacionadas com o aparelho cardiovascular. Em pacientes com doença oncológica e sobrevida prolongada, o risco agregado de doença cardiovascular aproxima-se do observado em pacientes tabagistas. Por sua vez, a cardiotoxicidade é a segunda causa mais comum de morbidade e mortalidade nos pacientes com tratamento oncológico prévio, perdendo apenas para as próprias causas oncológicas (recidiva ou progressão da doença, por exemplo). Muitas drogas usadas no tratamento do câncer têm potencial para agredir o coração e causar insuficiência cardíaca de forma permanente ou temporária. Talvez o maior exemplo seja a classe de drogas conhecidas como Antraciclinas, cujo principal representante é a Doxorrubicina, potente quimioterápico usado principalmente contra o câncer de mama desde a década de 60. Apesar de permitirem a cura e maior sobrevida, essas drogas podem levar à lesão cardíaca irreversível a depender da dose cumulativa usada pelo paciente.

A interação entre as especialidades de Oncologia Clínica e Cardiologia tem contribuído para reduzir os efeitos adversos cardiovasculares e, por conseguinte, obter melhores resultados no tratamento do paciente com câncer. Como exemplo dessa parceria e integração, a Sociedade Brasileira de Cardiologia juntamente com a Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica lançaram, em 2011, a 1ª Diretriz Brasileira de Cardio-Oncologia¹, cujas metas principais são: desmistificar a visão da doença cardíaca como uma barreira ao tratamento efetivo do paciente com câncer, prevenir e reduzir os riscos da cardiotoxicidade do tratamento, promover a interação das duas especialidades (Cardiologia e Oncologia) para obter a melhor estratégia terapêutica para o paciente, considerando riscos e benefícios do tratamento, divulgar as evidências disponíveis em relação às complicações cardiovasculares no paciente oncológico e disseminar recomendações práticas para a monitorização da função cardiovascular antes, durante e após o tratamento do paciente.

Portanto, em comemoração ao dia 14 de agosto, Dia do Cardiologista, além de parabenizar aos colegas pela nobre profissão, queremos enfatizar a importância do tratamento multiprofissional e da colaboração entre a Oncologia e a Cardiologia, tendo em vista sempre o que há de melhor no cuidado aos nossos pacientes.

1: Arq. Bras. Cardiol. vol.96 no.2 supl.1 São Paulo, 2011.

Recentemente, o cigarro eletrônico foi tema do Alerta Oncologia e de dois textos no blog do Grupo SOnHe (Dr. David e Dr. Vinícius) e isso não foi por acaso. As polêmicas em relação ao seu uso têm se tornado cada vez mais frequentes, em virtude do dilema entre redução do tabagismo como estratégia de promoção da saúde e aumento do uso dos e-cigarrettes. Agora, em agosto de 2019, o Instituto Nacional do Câncer (INCA) lançou um manifesto de apoio à resolução da ANVISA, de 2009, que proíbe a comercialização de cigarros eletrônicos no Brasil até hoje (RDC 46/2009).

Este manifesto foi motivado pelo novo relatório publicado em 26 de julho pela Organização Mundial da Saúde (OMS) sobre o tabagismo no mundo. Nele, o Brasil foi destacado por apresentar um programa de controle de tabagismo do mais alto nível, desde a conscientização da população, passando pelos impostos sobre o produto e chegando até as proibições de uso do cigarro em locais públicos. Aliado a isto, os dados animadores do Ministério da Saúde mostram uma redução do número de fumantes no Brasil de 35% (1989) para menos de 15% em 2013, com novos dados de 2018 sugerindo que essa taxa baixou para 10%.

Essa situação vem contrastando com a expansão do uso dos cigarros eletrônicos pelo mundo, muitas vezes por influência da própria indústria, que usa um discurso de redução de danos, como se esses produtos fossem “light”. Entretanto, como extensamente explicado por nós, do Grupo SOnHe, e pelo próprio INCA, as evidências sobre os cigarros eletrônicos apontam que estes são, sim, um risco à saúde, além de aumentarem a iniciação de pessoas não fumantes no hábito do tabagismo, principalmente na população mais jovem. Dentre os danos, estão também o risco de câncer pelo vapor quente e das doenças cardiovasculares pela nicotina presente nos e-cigarrettes.

Vale citar uma frase do manifesto do INCA: “os interesses da saúde pública são contrários aos da indústria do tabaco, sendo, portanto, incompatíveis nos objetivos pretendidos”. E isso embasa e reforça o apoio irrestrito do INCA à manutenção da proibição dos cigarros eletrônicos no Brasil, visando sempre a promoção da saúde e o objetivo de tornar o Brasil um país livre do tabaco.

O grupo SOnHe, preocupado com a saúde da população e em busca da redução dos hábitos que aumentem o risco de câncer, apoia o manifesto e alerta à comunidade de que o que conquistamos no combate ao tabagismo não pode ser perdido.

Referências:

https://www.inca.gov.br/sites/ufu.sti.inca.local/files//media/document//apoio_a_manutencao_da_rdc_46_2009_inca.pdf

http://portal.anvisa.gov.br/documents/10181/2718376/RDC_46_2009_COMP.pdf/2148a322-03ad-42c3-b5ba-718243bd1919

https://www.who.int/tobacco/global_report/en/

https://www.inca.gov.br/noticias/inca-lanca-manifesto-por-brasil-livre-do-tabaco

Há três meses, a agência de regulação de medicamentos dos Estados Unidos, o FDA (Food and Drug Administration) – que corresponde à ANVISA brasileira – aprovava uma nova indicação do medicamento Kadcyla® (Trastuzumabe-Entansina, conhecida como TDM-1): tratamento adjuvante de mulheres com câncer de mama localizado. Agora, neste mês de agosto, tal indicação foi aprovada no Brasil.

A aprovação de baseou nos dados recentemente apresentados do estudo KATHERINE, recém-publicado, que selecionou mulheres com tumor de mama do tipo Her2 positivo, que tivessem recebido quimioterapia pré-cirurgia baseada em duas drogas específicas (Taxanos e Trastuzumabe) e, na avaliação da peça cirúrgica, apresentassem tumor residual. As pacientes selecionadas eram aleatorizadas a receberem o TDM-1 ou o padrão de tratamento atual (Trastuzumabe) por 14 ciclos, de 21 dias. Os resultados mostraram um aumento de 50% da sobrevida livre de recorrência de doença invasiva, ou seja, aumentou o tempo que as pacientes demoravam para apresentar recidiva da doença ou morrer. Os efeitos adversos mais comuns foram fadiga, alterações hematológicas, náuseas e neuropatia.

Essa aprovação foi um exemplo de melhora da agilidade no processo pela ANVISA, que muitas vezes tarda mais tempo para liberar tratamentos já em uso em outros países. Sabemos da importância das novas pesquisas e suas implicações e esperamos sempre que o processo de aprovação do nosso país seja justo e eficiente, a fim de que as pacientes brasileiras possam ter acesso a novos tratamentos o mais rápido possível.

Referências:

Von Mickwitz G, et al. Trastuzumab Emtansine for Residual Invasive HER2-Positive Breast Cancer. N ENgl J Med 2019;380:617-28.

Aprovação ANVISA: http://portal.anvisa.gov.br/informacoes-tecnicas13?p_p_id=101_INSTANCE_WvKKx2fhdjM2&p_p_col_id=column-2&p_p_col_pos=1&p_p_col_count=2&_101_INSTANCE_WvKKx2fhdjM2_groupId=219201&_101_INSTANCE_WvKKx2fhdjM2_urlTitle=kadcyla-trastuzumabe-entansina-nova-indicacao&_101_INSTANCE_WvKKx2fhdjM2_struts_action=%2Fasset_publisher%2Fview_content&_101_INSTANCE_WvKKx2fhdjM2_assetEntryId=5555879&_101_INSTANCE_WvKKx2fhdjM2_type=content

Bula FDA: https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2019/125427s105lbl.pdf

A amamentação diminui o risco de câncer de mama

 

VERDADE

• Vários estudos confirmaram que o aleitamento materno diminui o risco de câncer de mama. Estima-se que o aleitamento materno previna até 20 mil mortes a cada ano por câncer de mama. O movimento do bebê de sugar o leite promove uma troca e renovação de células do tecido mamário e um controle hormonal que favorecem um menor desenvolvimento do câncer.

 

A amamentação por menos tempo é melhor para diminuir o risco de câncer de mama

 

MITO

• Quanto mais prolongado for o tempo que mulher amamentar seu bebê, maior a proteção. Estudos demonstraram que a cada 12 meses de amamentação, pode-se diminuir em 4,3% as chances de aparecimento de um câncer de mama. Portanto, o aleitamento materno deve ser estimulado como exclusivo até os seis meses de vida do bebê e mantido até os dois anos de idade ou mais. Para benefício da mãe e do bebê, que terá menos risco de obesidade e sobrepeso.

 

A amamentação não modifica o risco de outros tipos de câncer

 

MITO

• Além do risco do câncer da mama o aleitamento materno também diminui em 30% o risco de câncer de ovário. A amamentação por pelo menos três meses está associada a uma redução do risco de tumores de ovário e se mantém por muitos anos, sendo maior quanto mais a mulher amamentou e quanto mais cedo amamentou.

 

Mulheres com câncer de mama não podem amamentar

 

VERDADE

• Apesar de todas as vantagens do aleitamento materno, algumas vezes esta não é a melhor opção para o bebê e a mãe. Um dos motivos maternos é o câncer de mama tratado ou em tratamento, ou mesmo mulheres em tratamento quimioterápico. São situações, nas quais o leite materno pode causar danos à saúde do bebê, transmitindo substâncias prejudiciais.

Receber um diagnóstico de câncer requer esforços de enfrentamento da situação. E cada pessoa encara esse difícil momento da vida de uma forma diferente.

Dia 4 de agosto é o Dia da Campanha Educativa de Enfrentamento do Câncer.

No vídeo Vida Pulsante, que teve a direção científica da Dra. Fernanda Proa, Oncologista do Grupo SOnHe, conhecemos histórias de desafios, confrontos e coragem.

Você tem uma história para dividir com a gente?
Queremos conhecer o seu relato para que possamos compartilhar entre pacientes que precisam de incentivos e otimismo.

Aguardamos você!

Envie para sonhe@sonhe.med.br

Agradecemos todos os envolvidos no vídeo por tanto doação e amor dedicados, em especial ao Matheus.

 

 

O câncer de próstata é o mais frequente entre os homens em todas as regiões do país se não considerarmos os tumores de pele não-melanoma, ou seja, os tumores de pele que são potencialmente curáveis apenas com cirurgia. Estimativas do Instituto Nacional do Câncer (INCA) apontam para uma incidência de 68.220 casos novos de câncer de próstata para este ano. Em 2017, foram confirmadas quase 16.000 mortes por este câncer, mas este número pode ser bem maior, uma vez que muitos casos no Brasil são sub-notificados ou simplesmente notificados como outra causa de morte.

Na sua fase inicial, o tumor maligno da próstata geralmente é tratado com cirurgia ou radioterapia que pode ou não ser associada ao tratamento hormonal a depender do caso. Quando está localmente avançado, mas ainda sem evidência de metástases a distância, o tratamento preferencial é a combinação de radioterapia com terapia de bloqueio hormonal. Já quando está disseminado para outros órgãos, em especial os ossos, o tratamento de escolha é o bloqueio hormonal que consiste em diminuir as concentrações no sangue do hormônio masculino, a testosterona. Este tratamento, conhecido como castração, pode ser feito com cirurgia nos testículos ou por meio de aplicações de injeções que inibem a produção do hormônio.  Para muitos pacientes, apenas o tratamento de bloqueio hormonal consegue manter a doença controlada por muito tempo. Quando este tratamento falha, ou seja, o tumor torna-se resistente à castração e a doença progride, as principais opções terapêuticas incluem quimioterapia convencional e a utilização de classes de bloqueadores hormonais mais modernos e que conseguem controlar melhor o avanço da doença como, por exemplo, a Abiraterona e a Enzalutamida. São medicações orais e que possuem um alto custo mensal e por isso não são liberadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS).

Hoje, no cenário público, quando um paciente com doença avançada se torna resistente à deprivação hormonal, as opções de tratamento são a quimioterapia e o uso de classes hormonais mais antigas, com efeitos colaterais importantes e com alcance limitado de controle do tumor. São drogas já em desuso frente às novas opções que temos atualmente. Como exemplo desses bloqueadores hormonais mais antigos podemos citar a Flutamida, Bicalutamida, Ciproterona e Dietilestilbestrol (DES), ou seja, as opções terapêuticas são bastante limitadas para aproximadamente 72% da população brasileira que não tem plano de saúde e depende exclusivamente do SUS para se tratar.

No dia 25 de julho de 2019, foi publicada no Diário Oficial da União a Portaria nº 38, que incorporou a Abiraterona para o tratamento do câncer de próstata metastático resistente à castração nos pacientes que já fizeram uso prévio de quimioterapia. Sem dúvida nenhuma é uma grande vitória para os pacientes do SUS que terão mais uma linha de tratamento e acesso a uma medicação de alto custo que já se mostrou eficaz em estudos científicos robustos neste cenário da doença. Tal incorporação é um pleito antigo de órgãos e entidades que lutam contra o câncer como a Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC) que já há algum tempo se mostrou favorável não apenas a incorporação dessa droga, mas de muitas outras para o câncer de próstata e para diversos outros tumores.

A dispensação do novo tratamento não será de forma imediata, uma vez que a Portaria tem até 180 dias para começar a vigorar. Não ficou esclarecido ainda se o Ministério da Saúde irá centralizar a compra da medicação e liberar para os serviços credenciados ao SUS mediante cadastro dos pacientes que receberão o remédio, como já acontece hoje com outras medicações de alto custo, ou se cada prestador de serviço ao SUS irá comprar a medicação e o poder público fará o ressarcimento depois.  De uma forma ou de outra, o que se espera é que em no máximo seis meses, todos os pacientes que dependem do setor público e que tenham indicação para uso da nova droga possam recebê-la e se beneficiar de mais essa opção terapêutica até então disponível apenas para usuários de planos de saúde.

Nas últimas semanas, tivemos duas novidades no tratamento oncológico no Brasil: as aprovações das medicações Ramucirumabe (Cyramza®), uma terapia-alvo para câncer de fígado, e Atezolizumabe (Tecentriq®), uma imunoterapia para câncer de pulmão.

Em junho, a Anvisa aprovou a indicação do Ramucirumabe para tratamento de pacientes com câncer de fígado (hepatocarcinoma) avançado ou irressecável, com função hepática preservada (CHILD A), que tenham falhado à primeira linha terapêutica com Sorafenibe – o atual padrão – e apresentem alfa-feto proteína com valores iguais ou acima de 400ng/mL. O embasamento para tal aprovação foi o estudo REACH-2, que randomizou 292 indivíduos com as características descritas para receberem Ramucirumabe ou placebo. Apesar do pequeno aumento da sobrevida mediana (7,29 para 8,51 meses), a redução do risco de morte foi de 29% e estatisticamente significativa (IC 95% 0,531-0,949; p 0,019). Outro dado mostrou que, em 24 meses, 10,2% dos pacientes do grupo intervenção estavam vivos, contra nenhum do grupo placebo.  Entretanto, a taxa de resposta e o tempo para piora da qualidade de vida não mudaram com o tratamento e as toxicidades foram maiores, apesar de, em geral, a medicação ter sido bem tolerada. Com esses dados, o Ramucirumabe se tornou uma das opções para esse cenário.

Em relação à outra droga, o Atezolizumabe, a Anvisa aprovou em julho a indicação do seu uso no tratamento de pacientes com câncer de pulmão não-pequenas células (tipo não-escamoso) avançado como terapia de primeira linha em combinação com quimioterapia (Carboplatina, Paclitaxel e Bevacizumabe). O estudo que suscitou a indicação foi o IMPower150, que aleatorizou 1.202 pacientes conforme descrito acima para três grupos: quimioterapia padrão + Bevacizumabe + Atezolizumabe (grupo 1), quimioterapia padrão + Atezolizumabe (grupo 2) ou quimioterapia padrão + Bevacizumabe (grupo 3 ou controle). Neste estudo, vale ressaltar, pacientes com mutações EGFR ou ALK puderam ser incluídos, caso progredissem à primeira linha com inibidores de tirosina quinase, o atual tratamento padrão para eles. Os resultados mostraram uma redução significativa do risco de morte de 22% em relação ao controle (10% a mais de pacientes vivos em 2 anos), além de uma maior taxa de resposta (63,5 x 48%), às custas de uma maior, apesar de aceitável, toxicidade (eventos graves: 25 x 19%).

Estas duas novas aprovações vêm para somar à evolução constante dos tratamentos oncológicos, cada vez mais baseados em terapias-alvo e imunoterapias, que promovem maiores benefícios com toxicidades aceitáveis. Também lembramos que o trabalho para a melhoria da sobrevida focando na qualidade de vida é sempre bem-vindo e esperamos por mais novidades no futuro.

Referências:

Zhu AX, Kang Y-K, Yen C-J, et al. For the REACH-2 study investigators. Ramucirumab after sorafenib in patients with advanced hepatocellular carcinoma and increased α-fetoprotein concentrations (REACH-2): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial [published online January 18, 2019]. Lancet Oncol. doi:10.1016/S1470-2045(18)30937-9.

Socinski MA, et al. Atezolizumab for First-Line Treatment of Metastatic Nonsquamous NSCLC. N Engl J Med 2018;378:2288-2301.

Nas últimas semanas, aconteceu em Chicago, nos EUA, o maior congresso de Oncologia do mundo, reunindo quase 40 mil profissionais dedicados ao tratamento do câncer. Nesse evento, que ocorre anualmente, são mostrados os resultados dos estudos mais recentes e das drogas mais inovadoras para o tratamento oncológico.  E o tratamento do câncer de pulmão e dos tumores de pele, como não poderia deixar de ser, foram tópicos em destaque com vários trabalhos apresentados que mostraram resultados promissores. As drogas mais comentadas, novamente foram as terapias-alvo e as imunoterapias, como aconteceu em outros congressos recentes.

Começando pelas novidades em câncer de pulmão, o primeiro trabalho importante foi o “RELAY”, que comparou paciente com adenocarcinoma de pulmão metastático com mutação do EGFR, Erlotinibe isolado ou associado à um anti-angiogênico chamado Ramucirumabe, em primeira linha. Os resultados mostram um aumento de sobrevida livre de progressão em favor da combinação, passando de 12,4 meses para 19,4 meses, mas os dados de sobrevida global ainda são imaturos, com um perfil de toxicidade manejável.

Nesse mesmo cenário, pacientes com mutação do EGFR, em outro estudo, foi comparado Gefitinibe isolado com a associação de Gefitinibe+quimioterapia (Carboplatina+Pemetrexede), mostrando aumento de sobrevida global (17 meses versus mediana não atingida com a combinação). As toxicidades foram maiores no braço da combinação, principalmente náuseas, vômitos, nefrotoxicidade e hipocalemia.

Dois outros estudos mostrados vieram confirmar que o tratamento de manutenção após primeira linha com quimioterapia nos adenocarcinomas de pulmão metastáticos deve ser feito com apenas uma droga, que pode ser o Bevacizumabe ou Pemetrexede, não havendo grande benefício na associação dos dois, por aumentar ligeiramente a sobrevida livre de progressão, mas com maiores toxicidades.

Outros estudos em destaque, embora ainda iniciais, mostraram dados preliminares interessantes em pacientes com adenocarcinoma de pulmão metastático com rearranjos e fusões do MET, com as medicações Tepotinib e Capmatinib e pacientes com fusões do RET com a droga BLU-667. Tivemos ainda a atualização de alguns estudos, como um pôster que mostrou os dados de sobrevida global, sobrevida livre de progressão 2 do estudo Keynote-189 com Pembrolizumabe + quimioterapia em primeira linha de adenocarcinoma de pulmão metastático sem mutações drivers, mostrando manutenção do benefício em sobrevida global após dois anos, além de mostrar que esse benefício é maior quando usamos imunoterapia em primeira linha, visto a maior sobrevida livre de progressão 2.

Por fim, com relação aos dados de câncer de pulmão apresentados, um estudo chamou a atenção ao mostrar a associação da alteração gênica STK11/LKB1 com baixa resposta a Pembrolizumabe em associação com quimioterapia em adenocarcinomas de pulmão metastático. Para aqueles pacientes com essa mutação, o Pembrolizumabe não aumentou a sobrevida global, nem a sobrevida livre de progressão. Talvez esse seja um importante marcador de resposta à imunoterapia, que possa ser usado no futuro para determinar aquelas pacientes melhores candidatos a receber inibidores de PD-1.

Com relação ao melanoma, um interessante estudo mostrou ação da combinação Nivolumabe+Ipilimumabe em pacientes com metastáses cerebrais, m taxas de resposta da ordem de 57% e sobrevida livre de progressão mediana e sobrevida global mediana não atingidas. Além disso, tivemos as atualizações dos estudos ComBi-V e ComBi-D, com uso de Dabrafenibe + Trametinibe em melanoma metastático com mutação do BRAF. Com atualização de 5 anos, mostrou sobrevida livre de progressão de 20% em 5 anos, chegando a 30% nos pacientes do DHL normal e menos de três sítios de metástases. A sobrevida global em 5 anos foi de 30%. Entre aqueles que atingiram resposta completa, 70% estão vivos em 5 anos.

Outro estudo, mais inicial, com a combinação de Dabrafenibe + Trametinibe + Spartalizumabe mostrou taxas de resposta perto de 80% nos melanomas com mutação de BRAF, com quase 40% de taxas de resposta completa. Outro estudo tentou mostrar um possível benefício para radioterapia de crânio total após radiocirurgia em até três lesões cerebrais metastática de melanoma. Não houve ganho adicional na radiação de todo crânio.

Chega ao fim mais um congresso internacional, sem grandes mudanças, dessa vez, na nossa prática clínica diária, com relação aos tumores de pulmão e melanoma; porém, com resultados promissores em novos medicamentos e novos alvos moleculares que certamente mudarão nossas práticas em breve, o que estimula novos estudos e novas pesquisas sempre no intuito de melhorar ainda mais os ganhos para nossos pacientes.

Na última semana, ocorreu em Barcelona, na Espanha, o XXI Congresso Mundial de Câncer Gastrointestinal (WCGIC), da Organização Europeia de Oncologia Médica (ESMO), que reuniu grandes nomes da Oncologia mundial. Este evento se mostra cada vez mais importante, tendo em vista a relevância dos tumores gastrointestinais no mundo e as constantes evoluções na área. A comunidade europeia é conhecida por ter um caráter mais cauteloso nas suas indicações, sendo mais atenta aos impactos financeiros dos tratamentos. Neste ano, o foco foi o surgimento de novas abordagens terapêuticas, sejam elas cirúrgicas ou medicamentosas, e a crescente importância da imunoterapia e da terapia-alvo, sem esquecer da sustentabilidade financeira da Oncologia.

A primeira aula do Congresso merece destaque: o papel da microbiota no câncer gastrointestinal. O estudo da composição de bactérias que naturalmente povoam nosso corpo e intestino tem ganhado cada vez mais força e os dados mostram que existe uma relação entre a microbiota e desfechos oncológicos, como resposta ao tratamento, sobrevida, efeitos adversos e até mesmo o desenvolvimento do câncer. Entretanto, os pesquisadores ainda não estabeleceram uma utilidade prática para isso e, portanto, o desenvolvimento de novas pesquisas merece apoio e deverá trazer novidades em pouco tempo.

Alguns palestrantes abordaram questões relacionadas à idade e ao sexo dos pacientes. Há uma tendência a um aumento de incidência em pacientes mais jovens (menores que 50 anos) e um dos fatores contribuintes é a obesidade, o que enseja ainda mais a necessidade do combate a esse problema. Quanto ao sexo, mostrou-se que ser homem ou mulher faz alguma diferença, principalmente na questão de dosagem dos tratamentos e no tempo para diagnóstico dos tumores, porém estudos são necessários para individualizar melhor os mesmos.

Em relação à parte cirúrgica e de radioterapia, houve bastante discussão em relação à melhor abordagem do câncer de pâncreas localmente avançado, no que se refere ao uso da quimioterapia antes ou depois da cirurgia. Houve uma tendência de se pensar que antes seja mais adequado em grande parte das vezes, a fim de promover uma seleção dos pacientes que tenham maior benefício de uma cirurgia tão mórbida.

Em relação ao câncer de reto, uma discussão antiga continua em voga: a possibilidade de evitar a cirurgia em pacientes que realizam radioterapia com quimioterapia e atingem uma resposta completa. Nessa linha, alguns estudos têm abordado o uso de toda a quimioterapia antes do tratamento cirúrgico, elevando o número de pacientes com tal resposta. O ceticismo parece ser menor em relação a esta abordagem, porém ainda é uma opção não-padrão e ainda terá muitos debates pela frente.

Ademais, muito se falou sobre biologia molecular e como utilizar dados de perfis genéticos na prática. Dois exames de análise genética (Oncotype Dx e Immunoscore), padrões de classificação dos pacientes com câncer de cólon foram abordados em estudos (SUNRISE-DI e O-023), que tentaram predizer o prognóstico e o benefício de quimioterapia adjuvante. Apesar do valor preditivo ainda não estar estabelecido, o prognóstico parece ser estratificado com tais testes, que podem ter seu efeito prático em futuros estudos.

Em uma sessão central, dois grandes palestrantes abordaram o uso de anticoagulantes de nova geração em pacientes com câncer, sugerindo que ainda não é o momento de utilizamos de forma generalizada, e também uma aula sobre como lidar com efeitos adversos da imunoterapia, um assunto que não era visto até há pouco tempo neste Congresso, devido ao crescimento muito recente desse tipo de terapia nos cânceres gastrointestinais.

Quanto ao uso de quimioterapia já antiga, alguns estudos em câncer de cólon testaram diferentes formas de utilização de drogas já conhecidas. Apesar de resultados negativos, um dos trabalhos (TRIBE2) abordou uma combinação de três drogas (FOLFOXIRI) ao invés de duas (FOLFOX à FOLFIRI) na primeira linha. Os resultados mostraram benefícios em taxa de resposta e sobrevida global, principalmente em pacientes com algumas características específicas, como mutação BRAF, bom estado geral e tumor de cólon direito. Entretanto, é um regime muito tóxico e difícil de ser adotado na prática para todos, sendo reservado para pacientes selecionados.

Em relação à imunoterapia, houve diversos estudos iniciais e outros poucos mais maduros. Entre estes últimos, um que foi bastante comentado foi sobre o uso da medicação Pembrolizumabe para câncer de esôfago após primeira linha de tratamento (KEYNOTE-181). Estes pacientes têm poucas e pouco eficazes opções e o uso do Pembrolizumabe reduziu em até 22% o risco de morte dos pacientes, com melhora da qualidade de vida e toxicidades, principalmente naqueles com tumor do tipo escamoso e com PDL-1, um marcador tumoral, maior ou igual a 10%. Em contrapartida, esta mesma droga foi testada em câncer gástrico (KEYNOTE-062) e de fígado (KEYNOTE-240) e não mostrou benefício em sobrevida global de forma definitiva. Vale ressaltar que houve bastante discussão em função não só da análise estatística utilizada, mas também pelo fato que a agência regulatória dos EUA já havia aprovado de forma precoce o tratamento para o câncer de fígado. O que se concluiu é que a melhor seleção dos pacientes pode levar a um uso mais eficaz da droga.

A discussão sobre custos na prática foi bem interessante, porém talvez pudesse ocupar mais sessões do congresso futuramente, já que é um tema tão importante nos dias atuais. Em sessões paralelas, falou-se também sobre pesquisa clínica e carreira do oncologista, biologia molecular em outros tipos de tumor, além de tumores neuroendócrinos e bases científicas para futuros usos da imunoterapia.

Depois de todos esses dados, entretanto, o estudo mais comentado foi o BEACON CRC. Este trabalho, liderado pelo presidente da ESMO, Josep Tabernero, e por Scot Kopetz, do MD Anderson Cancer Center de Houston, no Texas, avaliou o uso de uma combinação de 3 terapias-alvo (Encorafenibe + Binimetinibe + Cetuximabe) contra o padrão de tratamento em pacientes em segunda ou terceira linhas de câncer de cólon com BRAF mutado. Essa mistura foi pensada baseando-se na biologia molecular dos tumores e os resultados mostraram um aumento de sobrevida global mediana de 5,4 para 9,0 meses, com redução de 48% do risco de morte, algo que há muito não se via em cólon. Não só isso, a taxa de resposta foi maior 26 x 2% e as toxicidades não aumentaram. Os dados tiveram significância estatística e o que se comentou é que se tornará um novo padrão de tratamento para estes pacientes. Vale notar que houve alguma discussão sobre as medicações utilizadas nos pacientes do grupo controle. Esta apresentação mostra que o congresso tem se mostrado cada vez mais atraente e rico em discussões científicas.

Em conclusão, o evento foi um sucesso e trouxe à tona muitas discussões bastante interessantes para os médicos, mas, principalmente, para os pacientes. Esperamos que as pesquisas continuem avançando em direção à busca de tratamentos mais eficazes e menos tóxicos, oferecendo sobrevida com qualidade de vida. Não só isso, que o futuro também mostre o melhor caminho quanto à sustentabilidade financeira dos sistemas de saúde, que tem tido de se reinventar com o advento de tantas novas terapias.