Terminou em 10 de setembro a 20ª Conferência Mundial de Câncer de Pulmão, reunindo mais de 7.500 especialistas no assunto, na cidade de Barcelona, na Espanha. Foram quatro dias de muita discussão e troca de experiências com resultados promissores de vários estudos. Alguns, irão mudar nossa prática clínica em curto espaço de tempo e, outros, trazem esperança de importantes mudanças no futuro. Comentarei a seguir os resultados mais importantes desse congresso.

O primeiro estudo é o LIBRETTO TRIAL, estudo de fase 1/2, que testou uma droga chamada Selpercatinib (LOX-292) para aqueles pacientes com adenocarcinoma de pulmão metastático com fusão do gene RET (cerca de 2% de todos adenocarcinomas). Essa nova droga mostrou impressionantes taxas de respostas de 68% em pacientes já tratados com outras terapias e 85% naqueles virgens de tratamento, com duração média de resposta de 20 meses, e taxas de resposta de 91% nas metástases cerebrais (50 % dos pacientes com fusão de RET evoluem com meta cerebral). Como os pacientes demoram a progredir, a mediana de sobrevida livre de progressão não foi atingida. A fusão de RET até então não tinha um tratamento personalizado e as medicações usadas como quimioterapia convencional, inibidores de multi-kinases e imunoterapia não tinham bons resultados.

Outro estudo apresentado na plenária do congresso foi o CASPIAN TRIAL. Estudo que comparou a associação de Durvalumab (imunoterapia) com quimioterapia baseada em platina + Etoposideo versus quimioterapia isolada para pacientes com câncer de pulmão pequenas células doença extensa. Houve aumento de sobrevida global de 10,3 para 13 meses de mediana em favor da combinação, com 54% dos pacientes do braço combinação vivos em 12 meses. O perfil de eventos adversos é parecido com os já conhecidos pela imunoterapia, sendo menos intensos se comparados à quimio. Esse estudo ainda tem outro braço, que compara a associação de dois imunoterápicos – durvalumab+tremelimumab – com a quimioterapia. A comparação desse braço com quimio isolada ainda não foi apresentada.

Outros estudos interessantes foram os relacionados à prevenção secundária, ou seja, screening para câncer de pulmão. Já sabemos que o screening com tomografia de baixa dose na população de alto risco reduz a mortalidade por câncer de pulmão em cerca de 20%. O que esses estudos mais recentes avaliaram foram protocolos mais detalhados e mais amplos para definir quem são os pacientes de alto risco e com isso fazer o screening na população correta. Outro estudo avaliou análise de RNAm na população de alto risco para definir subgrupos nos quais o intervalo de tomografia de baixa dose poderia ser maior, o que permitiria melhor alocação dos recursos destinados nessas estratégias.

Um trabalho interessante do Grupo Brasileiro de Oncologia Torácica (GBOT) analisou a incidência das principais mutações genéticas em adenocarcinoma de pulmão na população brasileira. Encontrou porcentagens de mutação do EGFR de 23%, KRAS 20%, ALK 5%. Essas avaliações permitem um melhor entendimento do perfil genético da nossa população e o desenvolvimento de políticas específicas e direcionadas para os brasileiros com câncer de pulmão.

Foi apresentado, ainda, o desenho do estudo FLAURA 2 que vai tentar responder se a associação de Osimertinib + quimioterapia em 10 linha para adenocarcinoma de pulmão metastático com mutação de EGFR é superior a Osimertinib isolado. Muito foi discutido também sobre a personalização do tratamento. A importância cada vez maior do sequenciamento genético por New Generation Sequencing (NGS) para definir possíveis alvos de tratamento e na progressão da doença para análise dos mecanismos de resistência tem levado a discussão de como tornar essas avaliações disponíveis para todos, visto o elevado custo do exame.

Outro assunto bastante discutido foi sobre a importância e quais os melhores biomarcadores para definir os pacientes que responderão ou não à imunoterapia. Foi mostrado novamente dados semelhantes aos resultados já mostrados na ASCO deste ano. Uma análise do estudo de fase III Mystic mostrou que mutações no gene STK11 e KEAP1 estão associados ao pior prognóstico e a pior resposta ao tratamento, tanto com quimioterapia quanto com imunoterapia. E, para esses pacientes, a associação de imunoterapia a quimioterapia não parece adicionar benefício à quimio isolada. Em contrapartida, pacientes com mutação no gene ARID1A tiveram maior taxa de resposta e maior sobrevida à imunoterapia, que sugere que esse gene possa ser preditor de resposta à imunoterapia. Outro biomarcador muito discutido foi o Tumor Mutation Burden (TMB), que na avaliação de resposta ao Pembrolizumab não teve associação direta, ou seja, as repostas ao Pembrolizumab não dependiam da taxa de TMB.

Houve, também, a atualização de estudos importantes como o Keynote 024, que mostrou ganho de sobrevida global com Pembrolizumab em pacientes com carcinoma de não pequenas células de pulmão metastático (tanto adeno quanto CEC), comparado com quimioterapia em primeira linha para pacientes com PDL-1> 50%. A taxa de sobrevida em três anos é de 44% para Pembrolizumab contra 25% para quimioterapia. Deve-se considerar que até 60% dos pacientes fizeram crossover, ou seja, receberam Pembrolizumab em linhas subsequentes. Foram mostrados os dados finais do estudo IMpower 131, que comparou outra imunoterapia, Atezolizumab + quimio (carboplatina + nab-paclitaxel) vs quimioterapia isolada em pacientes com carcinoma escamoso de pulmão metastático. O estudo foi negativo para sobrevida global na população ITT, mostrando apenas ganho de sobrevida livre de progressão.

Esse foi um apanhado dos principais resultados da Conferência Mundial de Câncer de Pulmão 2019, realizado na cidade de Barcelona, na Espanha, com várias novidades e importantes discussões. Medicamentos novos em fases iniciais de pesquisa e outros mais próximos de serem usados no dia a dia. Este congresso vem ganhando importância a cada ano com a reunião de especialistas em câncer de pulmão de todo o mundo. A próxima conferência está marcada para agosto de 2020, em Singapura. Espera- se alguns resultados também importantes no Congresso Europeu de Oncologia (ESMO), que tem início na próxima semana também em Barcelona, como a apresentação dos dados de sobrevida global do estudo FLAURA e as atualizações do estudo Checkmate 227. A boa notícia é que nossos pacientes com câncer de pulmão metastático estão vivendo mais e melhor e a cada congresso isso se torna mais claro é palpável.

Novo estudo publicado na prestigiosa revista Lancet confirma que a terapia de reposição hormonal aumenta o risco de câncer de mama. O estudo, coordenado por pesquisadores da Universidade de Oxford, na Inglaterra, demostrou que o risco de câncer de mama é maior que inicialmente se pensava e persiste por anos após o término da terapia de reposição hormonal.

Este estudo é uma atualização. O último artigo deste mesmo grupo de estudo foi publicado em 1997. Naquela época tinham sido analisados os resultados conjuntos de 51 estudos e, agora, nesta atualização, foram incluídos um total de 58 estudos.

Foram considerados para comparações mulheres na pós-menopausa e avaliados os casos de mulheres que tiveram câncer da mama, que não tiveram câncer de mama e se tinham feito terapia de reposição hormonal. Observou-se que 10.8647 mulheres na pós-menopausa desenvolveram câncer de mama, na média aos 65 anos de idade. Em torno de metade destas mulheres (51%) tinha usado terapia de reposição hormonal.

O risco varia de acordo com o tipo de hormônio e o tempo de uso

Os pesquisadores do estudo observaram que o risco de desenvolver câncer de mama durante e anos pós o uso varia, dependendo do tipo de hormônio(s) utilizado e a duração do uso, sendo maior para mulheres que usaram estrogênio e progesterona diários por cinco anos. Estima-se um aumento absoluto do risco de em torno de 6 a 8% para mulheres que utilizaram estrogênio e progesterona diários por cinco anos, iniciando aos 50 anos. O uso acima de cinco anos e acima de dez anos significam maior risco. O risco se mantém mesmo após dez anos de interrupção da terapia de reposição hormonal. O uso de de estrógenos vaginais não se associou com aumento de risco para câncer de mama.

Desde modo esse estudo é definitivo ao apontar que a terapia de reposição hormonal se associa com maior risco de câncer de mama. E que mulheres com câncer de mama que utilizaram a terapia de reposição hormonal têm maior risco de falecer do câncer da mama.

 

Riscos da reposição hormonal vs benefícios

Entende-se hoje que mulheres que sofrem de sintomas muito debilitantes da menopausa, como ondas de calor frequentes, insônia e alterações bruscas de humor, devem ser informadas e avaliar os riscos de câncer de mama contra os possíveis benefícios da terapia de reposição hormonal.

Uma medicação com mecanismo de ação distinto das já existentes no nosso país foi recentemente aprovada para pacientes com câncer de mama pela Anvisa. O Alpelisibe está indicado em combinação com Fulvestranto para pacientes com câncer de mama metastático, na pós-menopausa, com receptores hormonais presentes, em pacientes resistentes a uma primeira terapia hormonal e que tenham mutação no gene PI3K.

O gene PI3K produz uma proteína que estimula a divisão celular e, por consequência, está envolvida em diversas neoplasias. O Alpelisibe é uma terapia-alvo que bloqueia a ação da via da PI3K, especificamente a PI3KCA, reduzindo a proliferação celular. No caso do câncer de mama, cerca de 40% das pacientes com tumores que expressam receptores hormonais podem ter mutações no gene PI3K.

No estudo que motivou a aprovação, o SOLAR-1, o Alpelisibe foi associado ao Fulvestranto e comparado com Fulvestranto associado a placebo em 572 pacientes que haviam recebido terapia hormonal previamente. Dessas pacientes, 341 apresentavam a mutação no gene PI3KCA e foi nelas que a droga se mostrou eficaz, reduzindo em 35% as chances de mortes ou progressão de forma estatisticamente significativa. Ademais, a taxa de resposta (proporção de pacientes que têm redução importante do tumor) foi melhor para o Alpelisibe neste mesmo grupo (26,2 x 12,8%). Em relação aos efeitos adversos, os mesmos foram mais frequentes no grupo que usou o Alpelisibe, sendo, os principais, diarreia, hiperglicemia e rash na pele (manchas vermelhas).

O Alpelisibe é o primeiro inibidor de PI3KCA aprovado no Brasil e adiciona novas opções terapêuticas para nossas pacientes com câncer de mama. Junto com as novas terapias que surgiram nos últimos anos deve ser usada com cautela e nos indivíduos que possam ter o maior benefício. Vale lembrar que o Alpelisibe é uma medicação oral, como falamos no release de medicações orais, a aprovação pela Anvisa não significa obrigatoriedade de cobertura pelos convênios. Não só isso, como é a primeira aprovação no Brasil, será necessário estabelecer um preço antes da comercialização efetiva.

Esperamos que esse novo avanço traga novas oportunidades para nossas pacientes e continuamos lembrando da campanha #simparaquimiooral, descrita recentemente no Blog e que você pode saber mais no seguinte link: https://sonhe.med.br//2019/09/03/simparaquimiooral/

Referências:

Andre F, et al. Alpelisib for PIK3CA-Mutated, Hormone Receptor–Positive Advanced Breast Cancer. N Engl J Med 2019;380:1929-40.

http://www.in.gov.br/en/web/dou/-/resolucao-re-n-2.511-de-5-de-setembro-de-2019-215164017

Os gliomas constituem o maior grupo de tumores cerebrais primários malignos, com cerca de 30% de incidência entre eles. São ditos primários porque têm origem diretamente cérebro e não decorrem de metáteses de outros sítios. Esses gliomas que afetam o sistema nervoso central podem ser divididos em dois grandes grupos: os de baixo grau, de menor agressividade e melhor evolução, e os de alto grau, de grande agressividade, que levam a um tempo de vida mediano em torno de 12 a 16 meses, a despeito dos avanços tecnológicos e do desenvolvimento de novos medicamentos na última década. Apesar da incidência relativamente baixa dos gliomas, a mortalidade decorrente deles é bastante alta, com apenas 5 a 10% dos pacientes vivos em cinco anos. No Brasil, os dados epidemiológicos para os gliomas de alto grau não são bem conhecidos, mas estimam-se 11.320 novos casos de tumores do sistema nervoso central como um todo para o biênio 2018/2019.

Os fatores que contribuem para o desenvolvimento de gliomas ainda não são bem compreendidos, mesmo porque a grande maioria dos pacientes com essa doença não apresentam histórico familiar ou qualquer outro fator de risco identificável. Também não existem programas de rastreamento para diagnóstico precoce da doença, que possibilitaria tratamentos em fase mais precoce e melhores desfechos, a exemplo do que ocorre para a detecção do câncer de mama, através da mamografia, ou da utilização do Papanicolau, para os tumores de colo de útero.

Na literatura, a angiogênese é descrita como o mecanismo de formação de vasos sanguíneos e é apontada como crucial no desenvolvimento de gliomas de alto grau. A produção de vasos sanguíneos é variável em seres humanos, e é determinada por alterações genéticas herdadas.

Diante das constatações – os gliomas de alto grau levam à alta mortalidade, seus fatores de risco são pouco compreendidos, o aumento de vasos sanguíneos é considerado crucial para o desenvolvimento tumoral e estaria ligado às modificações genéticas, não existem processos de rastreamento da doença que poderiam levar ao seu diagnóstico e tratamento precoce – realizamos, durante cinco anos, estudos para localizar genes que estariam ligados ao risco de desenvolvimento da doença e que poderiam servir como elementos para o rastreamento desta neoplasia que, embora de baixa incidência, ocupa a nona e décima posição entre os tumores mais prevalentes entre homens e mulheres no Brasil.

A pesquisa, desenvolvida no Laboratório de Genética do Câncer (Lageca) da Faculdade de Ciências Médicas (FCM) da Unicamp, foi orientada pela responsável pelo laboratório, professora Dra. Carmen Sílvia Passos Lima, que mantêm linhas de pesquisas relacionadas à genética do câncer.  O estudo em questão, que teve como foco tumores cerebrais de alto grau, contou com a colaboração do Departamento de Oncologia Clinica e do Departamento de Neurologia da FCM, que recrutaram pacientes atendidos, respectivamente, no ambulatório de Oncologia Clínica e no ambulatório de Neurocirurgia e, também, do Departamento de Neurologia da Faculdade de Medicina da USP, que colaborou fornecendo material genético e dados de seus pacientes.

Resultados

A motivação da pesquisa adveio ainda do fato de que, talvez devido à sua baixa incidência, trata-se de uma doença muito pouco estudada no mundo. O estudo se justifica particularmente no Brasil, em que prevalece uma população altamente miscigenada, enquanto trabalhos desenvolvidos na Europa, na China envolvem povos com características étnicas completamente diferentes e homogêneas, o que pode determinar alterações genéticas herdadas também diferentes. Em vista disso, propusemo-nos a localizar alterações genéticas herdadas, encontradas em brasileiros, que podem levar certos indivíduos a enfrentar mais riscos do que outros em relação ao desenvolvimento de gliomas de alto grau, foco que adotamos principalmente em decorrência da maior letalidade desses tumores e do desconhecimento dos seus fatores de risco.

Como já é sabido que nos casos de glioma de alto grau o aumento da vascularização é essencial para o desenvolvimento e crescimento do tumor, a pesquisa centrou-se em descobrir se efetivamente existia uma correlação entre alterações em genes relacionados ao processo de formação de vascularização e o desenvolvimento da doença na população brasileira.  Para isso, o estudo incluiu 205 pacientes diagnosticados com gliomas de alto grau e 205 controles (pessoas saudáveis), doadoras do banco de sangue do hemocentro da Unicamp, para avaliação genética.

Os resultados das análises permitiram comprovar, de forma inédita na população brasileira, que determinadas alterações genéticas são responsáveis pelo aumento da vascularização e pelo maior risco de desenvolvimento de gliomas, corroborando achados de grupos internacionais em trabalhos desenvolvidos com outras etnias em Portugal e na China. Mais que isso, foram também descobertas alterações genéticas inéditas que elevam o risco de desenvolver o glioma, que não haviam sido ainda reportadas mesmo em nível internacional. Esses achados acabam de ser publicados na edição de setembro de 2019, da revista Tumor Biology, com o seguinte endereço eletrônico: https://doi.org/10.1177/1010428319872092

Consequências

No que podem acrescentar essas novas descobertas? A perspectiva é a de que os novos achados, conjuntamente com os resultados obtidos por pesquisadores de outros países, possam revelar pontos de intersecção que potencializem os resultados e permitam chegar a um melhor entendimento da doença e a formas de rastreamento dirigido. No rumo destes objetivos, estamos agora compilando conclusões de trabalhos publicados em nível internacional. Aliando as nossas descobertas com as de outras vias genéticas já descritas, que também apontam na direção do aumento do risco da doença, talvez possamos formar uma ferramenta de rastreio para uma população especifica.

No estudo, avaliamos nove alterações genéticas em genes relacionados ao processo de formação de vasos e encontramos um significativo aumento no risco da doença em quatro delas. Como os gliomas podem ter origem em outras vias genéticas herdadas, juntando os dados desse trabalho aos outros estudos que já reportaram aumento de risco da doença com alterações de genes em outras vias, aumenta-se o potencial de se chegar ao que se chama de “assinatura genética” de alto risco. Se identificado em um mesmo individuo um conjunto dos fatores que o predispõem ao desenvolvimento do tumor, seria viável submetê-lo, periodicamente, a exames que detectem precocemente o desenvolvimento da doença.

A presença das alterações genéticas que estudamos está relacionada ao aumento da possibilidade de seu portador desenvolver a doença. E, se levadas em consideração concomitantemente outras vias genéticas também estudadas, têm-se um conjunto de modificações genéticas que podem levar ao aumento ainda maior do risco, e é para esses indivíduos que pensamos em um dia realizar um rastreamento individualizado que potencialmente impacte em melhores desfechos.

(texto referente à tese de mestrado da oncologista Dra. Vivian Castro Antunes de Vasconcelos, pela Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp).

O Brasil é um país de oportunidades. Temos acesso às tecnologias avançadas no diagnóstico e tratamento do câncer. Podemos nos guiar por testes moleculares para oferecer terapia sistêmica personalizada e também podemos utilizar cirurgia robótica ou radioterapia com intensidade modulada para diminuir a agressividade dos tratamentos localizados.

Por outro lado, convivemos também com filas, infraestrutura precária, excesso de burocracia, que culminam em falta de acesso à saúde.

Sabemos que o orçamento destinado à saúde no Brasil é escasso. Principalmente no Sistema Único de Saúde (SUS), mas também na saúde suplementar. E, em um ambiente em que os recursos são restritos, saber utilizá-los com inteligência é uma virtude. E os médicos cada vez mais têm visto que precisam mudar suas atitudes frente aos pacientes e, principalmente, aos gestores.

Tradicionalmente, um bom médico era preocupado apenas em se atualizar com conhecimentos técnicos para oferecer a seus pacientes o que considerava “melhor”. A prescrição ou recomendação era feita e o doente precisava buscar, de alguma forma, aquele tratamento indicado. Seja por compra direta, seja por acesso via farmácias de alto custo ou pela disponibilização do plano de saúde.

Com o encarecimento da Medicina e o surgimento de terapias de altíssimo custo, essa busca pelo “melhor” tratamento muitas vezes se viu como utópica. E se tornou necessário entender melhor os sistemas de saúde, a incorporação de tecnologias em saúde e a avaliação crítica da informação. Dessa necessidade surgiu o conceito de Medicina Baseada em Valores, que visa integrar a melhor evidência externa, a experiência do médico e a disponibilidade no sistema de saúde, levando em conta valores e preferências individuais do paciente. Isso porque quando lidamos com recursos limitados, uma melhor gestão é urgente. E escolhas precisam ser feitas.

No mundo moderno e na saúde de custos em que o céu é o limite, é preciso reconhecer que a avaliação de efetividade é necessária, mas não pode ser o suficiente para tomada de decisão. A sociedade precisa ter maturidade para definir o quanto está disposta a investir em medicamentos e tecnologias em saúde. E precisa entender que tecnologias que proporcionem pequenos benefícios não podem custar demais.

No Brasil, foi criada uma estrutura com múltiplas agências reguladoras, já pensando na Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS). A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) cuida dos registros de medicamentos, avaliando eficácia e segurança. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) cuida das coberturas obrigatórias dos planos de saúde. E a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec) faz a regulação de novas tecnologias no sistema público de saúde.

Como era de se esperar, na maioria das vezes essas três agências não conversam bem entre si. E mesmo definições básicas sobre o que “funciona” ou “não funciona” frequentemente são divergentes. E o resultado são regras desconexas, definições questionáveis e decisões finais com falta de transparência.

Um exemplo simples de entender é relacionado à cobertura pelos planos de saúde de tratamentos quimioterápicos contra o câncer. A via de administração (injetável ou por comprimidos) define a possibilidade de acesso ao tratamento pela população. De maneira simples, se um medicamento injetável é registrado pela Anvisa para determinada doença, qualquer plano de saúde automaticamente deve oferecer cobertura para sua utilização, independentemente do seu custo e da relação custo-benefício, no dia seguinte à publicação no Diário Oficial da União. Por outro lado, se um medicamento por cápsulas é registrado pela Anvisa, é provável que fique na “fila” da ANS para avaliação de cobertura, utilizando critérios ainda vagos de custo-benefício, por um período que varia de dois a quatro anos.

Outro exemplo simples é relacionado à incorporação de tratamentos contra o câncer no SUS. Atualmente, instituições que dependem exclusivamente de verbas do SUS para tratar pacientes com câncer conseguem oferecer apenas tratamentos quimioterápicos que foram desenvolvidos até o início dos anos 2000. Anticorpos monoclonais, terapias-alvo e imunoterapia são raríssimos, devido ao seu alto custo. A Conitec, comissão que deveria avaliar com critérios claros as demandas da sociedade quanto às novas tecnologias, na maioria das vezes rejeitou a solicitação, justificando que não considerava que as novas medicações realmente traziam benefício relevante.

Assim, o abismo entre saúde pública e privada só aumentou nos últimos anos.

Nos últimos três anos tivemos três decisões favoráveis à incorporação de novos medicamentos contra o câncer, no SUS. A decisão mais antiga, de dezembro de 2017, recomendou a incorporação ao SUS do Pertuzumabe no tratamento do câncer de mama HER2-positivo metastático. A segunda, em dezembro de 2018, recomendou a incorporação ao SUS do Pazopanibe ou Sunitinibe no tratamento do câncer de rim metastático. Em nenhum dos casos pacientes com essas neoplasias conseguem realmente acesso ao tratamento, ficando à mercê de terapias obsoletas e em grande parte completamente ineficazes.

Não adianta somente reclamar e muito menos fugir do problema. Todos precisam entender que incorporações “automáticas” de tecnologias não são possíveis. Profissionais de saúde precisam ser bem treinados em conceitos de Medicina Baseada em Valores para entenderem que incorporações racionais de tecnologias são possíveis e viáveis. A participação de todos (governo, indústria farmacêutica, médicos e pacientes) precisa acontecer para enriquecer o processo e com o objetivo de definir melhor as prioridades. E esforços coordenados sempre levam mais longe.

Quem vem acompanhando as publicações do “Alerta Oncologia”, do SOnHe, deve ter percebido que uma porção importante dos medicamentos que vêm sendo aprovados para tratamento do câncer são medicações orais. O problema é que, no Brasil, quando a Anvisa libera a comercialização de uma medicação oral, isso não quer dizer que os pacientes dos planos de saúde terão acesso imediato a essas drogas. E um novo projeto quer mudar isso: é o movimento #simparaquimiooral.

Vamos explicar a situação. Hoje, pelas leis brasileiras, a Anvisa é a responsável por autorizar ou não a comercialização de medicamentos no país, sejam eles orais ou injetáveis. Já a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regula os planos de saúde e, dentre outras atribuições, determina as coberturas mínimas para os pacientes dos mesmos.

No caso das drogas injetáveis, quando a indicação em bula é liberada pela Anvisa, os planos de saúde têm a obrigação de fornecê-las para os pacientes (artigo 12, Lei nº 9.656/1998). No caso das medicações por via oral, a situação é diferente. Segundo a Lei nº 12.880/2013, as medicações orais passaram a ser de cobertura obrigatória, porém apenas aquelas analisadas e incluídas no Rol de Procedimentos da ANS, o qual é atualizado a cada dois anos. Ou seja, uma droga aprovada pela ANVISA pode demorar dois anos para ser disponibilizada pelos planos de saúde (ou até mais, caso ela seja não incluída no rol seguinte). E o preço dessas drogas é geralmente alto.

Fato é que, com a evolução rápida da medicina – notadamente da Oncologia – novos tratamentos surgem de forma muito mais rápida e, muitas vezes, os pacientes são alijados do direito de receber a melhor terapia disponível para a sua doença. Como nossos leitores podem perceber, várias drogas foram aprovadas recentemente para diversas indicações na área de Oncologia, mas muitas delas só estarão disponíveis daqui a vários meses, ou até anos, como cobertura pelos planos.

E é isso que o projeto #simparaquimiooral quer mudar. Ele tem o objetivo de realizar ações que levem à uma mudança na legislação sobre o fornecimento de tratamentos oncológicos orais para pacientes de planos de saúde. Alguns grandes passos foram tomados. Primeiramente, a elaboração de um projeto de Lei, que foi apesentado na Comissão de planos de saúde da Câmara dos Deputados em novembro de 2018, pela Deputada Carmem Zanotto. Agora, o projeto aguarda apreciação pela Comissão de Seguridade Social. Paralelamente, o mesmo projeto foi submetido para a semana da saúde da Câmara, foi enviado um ofício ao Ministro da Saúde, Luiz Henrique Mandetta, e está sendo articulada uma tentativa de aceleração do trâmite do projeto de Lei por meio de conversas com deputados e o presidente da Câmara, Rodrigo Maia.

Finalmente, existe um manifesto na página https://www.simparaquimiooral.org.br/, que pode ser assinado por qualquer pessoa. Este manifesto poderá ajudar nos objetivos do projeto. E, como é uma iniciativa que visa a melhora da assistência à saúde em Oncologia, tem todo o apoio do grupo SOnHe. Acesse o site para saber mais, veja o vídeo, assine o manifesto e compartilhe nas redes sociais: #simparaquimiooral.

 

Referências:

https://www.simparaquimiooral.org.br/

http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656.htm

http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2011-2014/2013/Lei/L12880.htm#art2

http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=MzUwMg==

http://www.ans.gov.br/images/stories/parecer_tecnico/uploads/parecer_tecnico/_PARECER_27-2018_MEDICAMENTOS%20ANTINEOPLSICOS%20ORAIS_VERSO%20FINAL_27122017.pdf

A prática de atividade física pode diminuir o risco de desenvolvimento do câncer. Vários estudos comprovaram que a associação entre atividade física e risco de desenvolvimento de câncer tiveram resultados bem animadores.

Entre os estudos que se propuseram a analisar qual a ligação entre a atividade física e o câncer – e já haviam demonstrado risco reduzido no desenvovimento de câncer de cólon, mama e endométrio – destaca-se um recente e importante estudo publicado em uma renomada revista médica em 2016: “Increased physical activity associated with lower risk of 13 types of cancer”, conduzido por Steven C. Moore, Ph.D., e publicado na JAMA Internal Medicine.

Este estudo reuniu dados de aproximadamente 1,5 milhão de pessoas, de 19 a 98 anos, sendo os participantes seguidos por uma média de 11 anos, durante os quais 187 mil novos casos de câncer ocorreram.

Os resultados encontrados são surpreendentes. A prática de atividade física mostrou-se associada ao menor risco de desenvolver 13 tipos diferentes de câncer. O risco de desenvolver sete tipos de câncer foi de no mínimo 20% menor entre os participantes mais ativos, em comparação aos participantes sedentários.

Esses dados confirmam e ampliam a evidência do benefício da atividade física como redutora no risco de câncer e apoiam seu papel como componente chave na prevenção e controle de câncer na população mundial.

Mas, para quem já teve um câncer na vida, a prática de atividade física pode diminuir a chance de o câncer voltar?

Após o tratamento de uma doença ameaçadora da vida, quase sempre nos deparamos com a dúvida sobre o que podemos fazer para que essa doença não volte. A verdade é que temos muito a fazer, principalmente com mudanças no estilo de vida, incluindo alterações na dieta e mantendo a prática de atividade física regular.

Para os pacientes que já foram curados de um câncer e que hoje estão em acompanhamento, a prática de atividade física pode trazer benefícios em diversos aspectos, inclusive na redução da chance de recorrência da doença.

Com relação ao câncer de mama, existem evidências consistentes de estudos que ligam a atividade física após o diagnóstico com melhores resultados a longo prazo. Por exemplo, um grande estudo de coorte demonstrou que as mulheres tratadas por câncer de mama e que mantiveram atividade física moderada (o equivalente a andar de 3 a 5 horas por semana a um ritmo médio), tiveram aproximadamente 40% a 50% menos recorrência do câncer, e também menor risco de morte em comparação com mulheres sedentárias. O benefício da atividade física em relação à redução de morte por câncer de mama foi mais evidente em mulheres com tumores que expressam receptores hormonais positivos.

De forma semelhante, estudos sobre a prática de atividade física em pacientes que já foram tratados por câncer de cólon e câncer de próstata, também mostram taxas de mortalidade reduzidas quando em comparação com pacientes sedentários.

Assim sendo, pacientes já tratados por câncer devem ser fortemente encorajados a manter atividade física regular, já que essa atitude tem se mostrado como uma importante ferramenta na prevenção da recaída da doença.

O exercício físico tem uma série de efeitos biológicos sobre o corpo, alguns dos quais foram estudados como explicações que o relacionam à redução da incidência e recorrência do câncer. A prática de atividade física regular está relacionada com a prevenção e tratamento da obesidade, sendo esse o principal mecanismo pelo qual a atividade física reduz o desenvolvimento tumoral.

Estima-se que 20% de todos os cânceres que ocorrem hoje no mundo estejam relacionados diretamente à obesidade, sendo, portanto, considerados tumores potencialmente preveníveis.

A obesidade leva ao aumento de níveis de insulina e do fator de crescimento de insulina-1 (IGF-1), o que pode estimular o desenvolvimento e crescimento do câncer.

Além disso, o aumento na gordura corporal está diretamente relacionado ao aumento da quantidade de estrógeno produzido pelo tecido adiposo, ajudando no desenvolvimento de alguns tipos de câncer, como câncer de mama e endométrio.

Outra importante ligação entre a obesidade e o câncer é a inflamação crônica, que é mais comum nas pessoas obesas e está associada a um claro aumento do risco de câncer, como já documentado por diversos pesquisadores nas últimas décadas.

Diante de todos os estudos que comprovam a redução do risco de desenvolvimento e recorrência de diversos tipos de câncer por meio da atividade física, associado aos demais benefícios substanciais para a saúde, a American Cancer Society recomenda formamelmente que os adultos pratiquem pelo menos 150 minutos de atividade física aeróbia de intensidade moderada por semana, ou 75 minutos de atividade física aeróbia de intensidade vigorosa por semana.  A atividade física aeróbia deve ser realizada em episódios de pelo menos 10 minutos, de preferência espalhados ao longo da semana.

Para crianças e adolescentes, as diretrizes recomendam pelo menos 60 minutos de atividade física diariamente. Como parte de seus 60 minutos ou mais de atividade física diária, crianças e adolescentes devem incluir atividade física de fortalecimento muscular em pelo menos três dias da semana.

Thaize Polizelli
Nutricionista clínica
Mestre em Ciência na área de Oncologia
CRN3 44807

A neutropenia nos pacientes oncológicos é causada pelo uso dos quimioterápicos. Neutropenia é caracterizada pelo nível reduzido dos neutrófilos, um tipo de leucócito, que ajuda no combate das infecções bacterianas e fúngicas. Assim, um paciente neutropênico apresenta maior vulnerabilidade para desenvolver infecções oportunistas graves.

Com o intuito de diminuir as taxas de infeção surge, em 1960, a ideia de uma dieta estéril na qual era permitido apenas alimentos estéreis por autoclavagem. Durante as décadas seguintes essas dietas sofreram alterações e, nos anos 2000, a definiram como dieta neutropenica, em que o paciente não pode comer principalmente frutas, verduras e legumes crus.

Mas será que essa abordagem nutricional realmente diminui a taxa de infecção em pacientes adultos em quimioterapia? A resposta ainda é inconclusiva. Muitas revisões sistemáticas encontradas na literatura mostram que adotar uma dieta neutropenica não diminui as taxas de infecção; poucas mostram um resultado significativo.

Os principais gluidelines como ASPEN e ESPEN reafirmam a necessidade de mais pesquisas. Mas, até que elas surjam, parece prudente fazer restrições aos alimentos de alto risco de contaminação enquanto se presta atenção na palatabilidade do paciente e se enfatiza a adesão estrita às diretrizes de segurança alimentar, que recomendam a lavagem das mãos e medidas de segurança alimentar na compra, armazenamento, preparação, descongelamento, cozimento, servir, recongelar e armazenamento refrigerado.

O consenso do Instituto Nacional de Câncer (INCA) recomenda higienizar frutas e verduras cruas com sanitizantes (uma colher de sopa de água sanitária diluída em um litro de água; deixar em imersão por 20 minutos), de acordo com a RDC nº 216/2004 da Anvisa, além do uso de água potável e consumo de alimentos como grãos, oleaginosas, frutas, verduras, legumes, carnes, ovos bem cozidos e leite e derivados somente pasteurizados e esterilizados.

A National Comprehensive Cancer Network, Oncology Nursing Society, The United States Department of Agriculture e a Food and Drug Administration estabelecem que as mesmas instruções de higiene dos alimentos feitas para a população em geral devem ser seguidas pelos pacientes imunodeprimidos e que mais estudos devem ser feitos.

Acreditamos que a conduta deve ser individual levando em conta a palatabilidade do paciente, já que sabemos que o tratamento altera o paladar. E antes mesmo de pensarmos em restrição alimentar, principalmente as ressalvas sobre frutas, verduras e legumes, o entendimento dele sobre o seu quadro de neutropenia é essencial para que tenha os cuidados com a alimentação e com a prioridade na higienização correta dos alimentos, manuseio, utensílios utilizados para o preparo e modo de armazenamento pós-cocção.

A restrição de frutas cruas e legumes e suas cascas pela dieta neutropênica poderia resultar em estados de deficiência de fibra e de vitaminas e minerais. Tais deficiências, particularmente de vitaminas A, C, B6, folato e zinco, que podem causar danos na mediação celular e ou respostas imunes humorais.

Além das potenciais desvantagens nutricionais da dieta neutropênica, existem considerações práticas que afetam a adesão da dieta como o alto custo financeiro, o sofrimento psicológico e a diminuição na qualidade de vida.

Então, nós, nutricionistas, devemos ponderar a saúde e a segurança alimentar dos nossos pacientes, juntamente com a sua qualidade de vida, embasando nossas condutas em medicina baseada em evidências e adequando o tratamento antineoplásico que se segue ao tratar ou prevenir desnutrição e sarcopenia.

O tabagismo como vício vem acometendo a humanidade há mais de 200 anos. Já passou por diferentes fases, desde seu uso pelos povos pré-colombianos, na América Central, ou em rituais indígenas, na América do Sul, até sua exploração comercial na Europa durante a Revolução Industrial e sua banalização pela indústria cinematográfica de Hollywood, nas décadas de 80 e 90. Fato é que o cigarro se tornou popular e também o maior inimigo do ser humano, sendo o grande responsável por mortes evitáveis em todo mundo.

A partir do final da década de 90, com o entendimento dos mecanismos deletérios do cigarro no corpo humano e sua clara associação com dezenas de doenças cardiovasculares, respiratórias e neoplásicas, iniciou-se no mundo inteiro um movimento na tentativa de inibir e dificultar o seu uso. São mais de 4.000 compostos químicos em um único cigarro, dentre os quais mais de 50 são sabidamente cancerígenos. É disparado o maior fator de risco para o desenvolvimento de câncer e está relacionado a quase todos os tumores, com particular importância em cânceres de pulmão, cabeça e pescoço e bexiga. Além disso é o segundo fator de risco mais importante para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares (perdendo apenas para hipertensão arterial). Além de diversas outras doenças respiratórias.

As pessoas que fumam têm em média 14 anos menos de expectativa de vida em relação as que não fumam. Dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) apontam para 7 milhões de mortes ao ano por doenças causadas pelo cigarro, sendo 12% dessas mortes em fumantes passivos. Só no Brasil são 400 mortes por dia pelo tabaco, o que causa um impacto gigantesco na saúde e na economia, visto que muitas pessoas atingidas são jovens e economicamente ativas, além de um grande custo para o sistema de saúde pública, com gastos bilionários em tratamentos de doenças relacionadas ao tabaco.

Na tentativa de diminuir o tabagismo e com isso as doenças a ele relacionadas, vários países passaram a adotar medidas que estimulassem o abandono do cigarro e outras que evitassem o início do tabagismo. Nesse contexto, o Brasil ganhou lugar de destaque ao conseguir reduzir de forma consistente o número de pessoas que fumam. Os esforços para essa redução começaram em 1990, quando profissionais de estados e municípios foram treinados pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA) para tratarem pacientes tabagistas no SUS e o tratamento começou a ser oferecido de forma gratuita, por exemplo, com a disponibilização de medicações como a bupropiona.

Além disso, foi disponibilizada uma linha telefônica para as pessoas tirarem dúvidas sobre o tabagismo, houve aumento dos impostos que chegaram a 83%, em 2018; as propagandas foram proibidas em televisão e revistas, tornou-se obrigatório estampar as embalagens de cigarro com fotos e frases que mostrassem os efeitos devastadores do cigarro e, por fim, a proibição do fumo em locais fechados de uso coletivo. Todas essas medidas levaram o Brasil a reduzir em mais de 50% o número de pessoas que fumam nos últimos 25 anos (34% da população em 1989 e 10% em 2017).

O Brasil, ao lado de Turquia, tornou-se referência ao mundo no combate ao cigarro, sendo o segundo país a conseguir implementar de forma eficaz todas as seis medidas sugeridas pela OMS chamadas de Mpower (plano para reverter a epidemia do tabaco) que são: monitorar o uso do tabaco e as políticas de prevenção, proteger as pessoas contra o tabagismo, oferecer ajuda para parar de fumar, avisar sobre os perigos do tabaco, aplicar proibições à publicidade, promoção e patrocínio do tabaco e aumentar os impostos sobre o tabaco.

A redução do tabagismo vem acontecendo, no Brasil em todas as faixas etárias, com redução de 50% entre os jovens com menos de 30 anos e também redução de 44% entre as mulheres. Segundo o INCA, mais de 1,5 milhão de pessoas fizeram tratamento na rede pública para parar de fumar nos últimos 10 anos.

Mas ainda não foi possível acabar completamente com esse vício. Dados mostram que as capitais onde mais se fuma são Porto Alegre, São Paulo e Curitiba, enquanto Salvador, São Luiz e Belém são as que tem menos fumantes. O Brasil ocupa hoje o 34º lugar entre os países que mais fumam em um ranking que engloba 149 nações.

Em paralelo à diminuição do tabaco, vem crescendo no Brasil (onde a comercialização é proibida) e no mundo o uso dos cigarros eletrônicos, cujos os efeitos deletérios ainda são desconhecidos. Em 2018, mais de 3,5 milhões de estudantes do ensino médio nos EUA disseram já ter experimentado o cigarro eletrônico. O Centro de Controle de Doenças dos EUA acabou de divulgar a morte de um morador e Illinois como potencial primeiro caso – do mundo – de morte associada diretamente ao uso do cigarro eletrônico. Por isso, o combate ao cigarro ganha novos inimigos que não podem ser esquecidos.

O Brasil tem o audacioso objetivo de se tornar o primeiro país do mundo livre do tabaco. E, por isso, o dia 29 de agosto ganha importância como o Dia Nacional de Combate ao Fumo para lembrar que essa guerra ainda terá vários capítulos e a atenção nunca deverá ser diminuída no intuito de manter o Brasil na rota do combate ao cigarro.

Enquanto bebês, entramos em contato com as nossas primeiras oportunidades de criar vínculos. Estabelecer uma base segura é o começo da construção de noções a respeito de si mesmo e de relacionamento com o mundo. A partir dos diferentes estilos de apego desenvolvidos na infância se dará processo de vinculação na vida adulta.

O rompimento de vínculos significativos leva ao processo de luto, uma vivência natural e esperada diante de perdas importantes, que podem ser concretas (morte) ou simbólicas (emprego, divórcio, aposentadoria, exílio).  É um processo individual e é vivido de acordo com o desenvolvimento emocional e cognitivo de cada um.

Diante disso, por ser um processo, o luto está em constante mudança, oscilando de maneira pendular entre momentos de maior restauração e outros de maior perda. A depender da cultura em que está sendo vivenciado, acarretará diferentes reações e comportamentos, que podem ser manifestados, intensificados ou inibidos por influências culturais, socioeconômicas, religiosas e familiares.

As circunstâncias em que a perda ocorreu (súbitas, violentas, ambíguas ou múltiplas), assim como as condições de suporte social, respeito e validação do luto pela sociedade, e possíveis perdas secundárias associadas, influenciam diretamente no enfrentamento.

Lutos não sancionados podem levar a dificuldades de diversas origens como:

1. Isolamento, ocasionando aumento de reações como culpa, depressão, desesperança, raiva, desvalia, inadequação e confusão.
2. Lutos complicados, provocados por várias perdas não sancionadas e sobrepostas, levando a dificuldades de elaboração e ressignificação.
3. Ausência do apoio da comunidade, impossibilidade de rituais de despedida.

 

Diante disso, intervenções psicossociais se tornam extremamente necessárias. Um processo de luto se torna satisfatório quando pode se reorganizar diante da perda de uma figura de apego, sem a necessidade de se desvincular dela totalmente. Torna-se possível alguma vinculação simbólica com o falecido, integrando-a à nova realidade.

O suporte psicológico abrange o fornecimento de informações educativas a respeito do processo, com orientações acerca do que esperar em cada momento, acolhendo também do ponto de vista emocional as diversas reações que se apresentarem. Além disso, compreende também ações que visem prevenir e/ou identificar um luto complicado, o que pode acontecer com estratégias como grupos e workshops, dentro dessa temática. Por fim, a psicoterapia visa tratar sintomas já instalados e transtornos psicológicos resultantes.

Os psicólogos são essenciais ao viabilizar espaço para escuta qualificada, assim como para a dor do luto, validando a tristeza, acolhendo, ressignificando, minimizando riscos e assim ativando recursos de enfrentamento da vida após a perda.

“Amor e luto, vínculo e perda são duas faces da mesma moeda: não se pode ter uma sem ter o outro. O luto é o custo do amor, e a única maneira de evitar a dor do luto é evitar o amor. No entanto, a maioria de nós prefere pagar o preço a viver uma vida sem afeto”.  Colin Murray Parkes

 

Referências bibliográficas:

1. Formação e rompimento de vínculos: o dilema das perdas na atualidade/ Maria Helena Pereira Franco (org.). – São Paulo : Summus, 2010
2. O resgate da empatia: suporte psicológico ao luto não reconhecido/ Gabriela Casellato (org.). – São Paulo: Summus, 2015