Juliana Nabarrete, nutricionista

 

Que a alimentação tem um papel importante na prevenção de inúmeras doenças, entre elas vários tipos de câncer, já é fato conhecido por todos. Aliás, já dizia Hiócrates há 2.500 anos: “Que o teu alimento seja o teu remédio e que o teu remédio seja o teu alimento”. Mas, e após o diagnóstico, será que realmente a avaliação de um nutricionista é necessária?

Óbvio que para um nutricionista falar que sim é natural, mas será que os pacientes e equipe médica conseguem e também entendem a importância? A nutrição é a ciência que estuda as relações entre os alimentos, os nutrientes ingeridos e o ser humano, e, ainda, os possíveis impactos na saúde. Uma nutricionista pode atuar em consultórios, hospitais, restaurantes, hotéis, supermercados e na indústria de alimentos, com foco geral de difundir informações sobre alimento e comportamento alimentar na prevenção de doenças. Vai muito além do peso ou da imposição de hábitos alimentares.

No paciente em tratamento oncológico, a importância vai além do controle de peso ou controle de sintomas. A assistência nutricional consiste desde um aconselhamento nutricional, indicando ao paciente escolhas e estratégias alimentares que fortaleçam o organismo durante o tratamento, até a junção do aconselhamento com uma avaliação corporal detalhada, com mensuração de peso, composição corporal (músculo e gordura) e força muscular e avaliação da rotina alimentar.

A desnutrição, comum em até 50% dos pacientes, nem sempre apresenta a forma clássica com grandes perdas de peso visíveis. Muitas vezes o paciente acima do peso ou dentro do peso ideal apresenta sutis perdas peso, que consistem mais em massa magra do que em gordura, fato esse conhecido como sarcopenia.

Mucosite, diarreia, vômitos e perda de apetite impactam negativamente a ingestão alimentar, levando a perda ou ganho insuficiente de peso e, assim, faz-se necessário implementação de condutas complementares na alimentação.

Nestes dois momentos, o nutricionista tem papel essencial, não só no manejo, mas principalmente na identificação precoce de pacientes que possam se beneficiar da assistência nutricional. Para isso é necessário que todos os pacientes com câncer sejam avaliados regularmente para risco nutricional, a fim de identificar aqueles que precisam de avaliação completa.

Dados recentes demonstram que o encaminhamento para nutricionista ocorre de maneira tardia, quando já há perda de peso superior a 5% ou presença de sintomas como anorexia, náusea e saciedade precoce, porém mais de ¼ dos pacientes deveriam ter sido referenciados mais cedo. Esses dados podem ser avaliados por meio de triagem nutricional, realizada por nutricionista ou em parceria com a equipe de enfermagem.

Mas isso não caracteriza o controle de peso ou controle de sintomas? Não. A importância da nutrição na Oncologia se caracteriza em monitorar os pacientes em tratamento e identificar como eles estão com relação à alimentação, os sintomas, a rotina em casa e peso, com o objetivo de minimizar os agravos no estado nutricional, ou seja, alterações de peso e acometimento de sintomas em graus avançados.

O cigarro é a maior causa evitável de morte no mundo todo. A Organização Mundial da Saúde (OMS) espera para 2020 mais de 7,5 milhões de mortes em todo mundo por doenças causadas pelo hábito de fumar. Só no Brasil são cerca de 428 mortes ao dia relacionadas ao tabagismo, cerca de 157 mil mortes ao ano.

São mais de 4.800 compostos químicos em um único cigarro, dentre os quais mais de 70 são sabidamente cancerígenos. É disparado o maior fator de risco para o desenvolvimento de câncer e está relacionado a quase todos os tumores, com particular importância para as neoplasias de pulmão, cabeça e pescoço, bexiga e trato gastrointestinal. Especialmente, em relação ao câncer de pulmão, 15% de quem fuma deverá desenvolver esse tipo de câncer em algum momento da vida, além disso, 80 a 90% de quem tem o diagnóstico de neoplasia pulmonar é tabagista. Ainda, cerca de 80% dos tumores de pulmão são descobertos em fases avançadas, com metástases, quando o câncer já se espalhou pelo corpo e a chance de cura é muito baixa. São 1,8 milhões de casos novos de câncer de pulmão diagnosticados todos os anos no mundo com 1,6 milhões de mortes.

Cerca de 80% dos tumores de cabeça e pescoço, que é o terceiro tipo de câncer mais comum no Brasil, e por volta de 70% das neoplasias de bexiga também estão relacionados ao tabagismo. O cigarro, portanto, tem um poder destrutivo imenso capaz de comprometer a qualidade de vida e ceifar vidas de pessoas muitas vezes ainda jovens e produtivas.

Além disso, o tabagismo é o segundo fator de risco mais importante para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares (perdendo apenas para hipertensão arterial), lembrando que essas doenças são as que mais matam no Brasil e no mundo. É ainda o principal fator relacionado às doenças respiratórias como asma, bronquite, enfisema pulmonar. Está associado a impotência sexual, infertilidade, menopausa precoce nas mulheres e uma série de outras enfermidades,

Os pacientes que fumam têm, em média, 14 anos menos de expectativa de vida em relação a quem não fuma. Além disso, está cada vez mais claro que os tabagistas passivos (aqueles que não fumam, mas convivem de perto com quem fuma) também têm mais chances de desenvolver câncer, doenças cardíacas e pulmonares. De todas as mortes causadas pelo cigarro, 12% são em fumantes passivos. O impacto na economia é de mais de 56 bilhões ao ano, com tratamentos de doenças tabaco correlacionadas e com a perda precoce de vidas.

A nicotina contida no cigarro atinge rapidamente o cérebro e em menos de 10 segundos libera vários neurotransmissores relacionados à sensação de bem-estar e prazer, como a dopamina. Por isso, o cigarro é tão viciante e um hábito difícil de abandonar.  Daquelas pessoas que desejam abandonar o vício, menos de 5% tem sucesso sem ajuda de um profissional.

Na tentativa de diminuir o tabagismo e com isso as doenças a ele relacionadas, vários países passaram a adotar medidas que estimulam o abandono do cigarro e outras que evitam o início do tabagismo. Nesse contexto, o Brasil – ao lado da Turquia – ganhou lugar de destaque ao ser o segundo país a conseguir implementar de forma eficaz todas as seis medidas sugeridas pela OMS chamadas de Mpower (plano para reverter a epidemia do tabaco) e conseguir reduzir de forma consistente o número de pessoas que fumam. Os esforços para essa redução começaram em 1990, quando profissionais de estados e municípios foram treinados pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA) para tratar pacientes tabagistas no SUS e o tratamento começou a ser oferecido de forma gratuita.

Outras medidas importantes foram o aumento de impostos sobre os cigarros (que chegaram a 83% em 2018), a proibição de propagandas em televisão e revistas, a obrigatoriedade de estampar as embalagens de cigarro com fotos e frases que mostram os efeitos devastadores do vício e, por fim, a proibição do fumo em locais fechados de uso coletivo. Todas essas medidas levaram o Brasil a reduzir em mais de 50% o número de pessoas que fumam nos últimos 25 anos (34% da população em 1989 e 10% atualmente), o que ainda corresponde a mais de 20 milhões de tabagistas.

Estima-se que um terço da população adulta mundial seja tabagista, principalmente em países como China, Rússia e em países europeus. Destes acredita-se que 60% desejem parar de fumar, mas não conseguem e não têm assistência para isso. Além disso, o habito de fumar começa cedo, geralmente antes dos 20 anos, o que mostra a importância de orientar e alertar os jovens para os danos causados pelo tabaco.

Em 2020, o mundo foi invadido por uma nova pandemia causada pelo vírus Sars Covid 19, doença que já causou mais de 110 mil mortes no Brasil e mais de 800 mil mortes no mundo. Essa doença é capaz de inflamar e comprometer a função adequada dos pulmões levando milhares de pessoas à morte por insuficiência respiratória. Sabe-se que pessoas que fumam e já possuem algum grau de comprometimento pulmonar prévio têm maiores riscos de desenvolver quadros graves da doença.

Além do cigarro, existem os charutos, cachimbos, cigarros de palha, narguilés e mais recentemente os cigarros eletrônicos. Algumas pessoas defendem esses tipos de fumo, alegando serem menos prejudiciais; no entanto, isso não é verdade. Algumas delas, como o narguilé, são ainda mais nocivos. E o cigarro eletrônico, embora em geral não contenha nicotina, vem se mostrando um grande perigo. O uso de cigarro eletrônico vem crescendo no Brasil (onde a comercialização é proibida) e no mundo.  Em 2018, mais de 3,5 milhões de estudantes do ensino médio, nos EUA, disseram já ter experimentado o cigarro eletrônico. Seus efeitos deletérios ainda não são completamente conhecidos, mas o Centro de Controle de Doenças dos EUA divulgou recentemente várias mortes associadas diretamente ao uso do cigarro eletrônico.

Por isso, o dia 29 de agosto foi escolhido como Dia Nacional de Combate ao Fumo.  O objetivo é orientar e reforçar junto à população as consequências sociais, políticas e econômicas do hábito de fumar e chamar a atenção de todos para os malefícios e danos causados à saúde de quem fuma ou convive com quem fuma. Vamos alertar a todos sobre a importância de abandonar o cigarro! E para àqueles que realmente desejam parar, fica a orientação de procurar um profissional da área da saúde, seja no SUS, ou no ambiente privado, para obter auxílio contra esse que é, sem dúvida, o maior vilão da humanidade.

Respire essa ideia!

Diferença dos cuidados oncológicos da mulher nos serviços públicos e privados

Vitória da incorporação do medicamento Pertuzumab no SUS reflete um AVANÇO EFETIVO E MAIS IGUALDADE no tratamento de mulheres com câncer de mama avançado HER2 positivo

A partir de agosto de 2020, as pacientes com câncer de mama HER2-positivo metastático ganharão esperança e seus oncologistas, alívio. O Pertuzumabe, importante medicamento para tratamento de câncer de mama HER2 positivo avançado, foi incorporado para tratamento de pacientes do SUS e estará disponível a partir deste mês. É importante ressaltar que o Pertuzumabe estava incorporado ao SUS desde dezembro de 2017, conforme portaria publicada no diário Oficial da União (Portaria n°57, de 4 de dezembro de 2017), que tornou pública a decisão de incorporar o medicamento para uso no combate ao câncer de mama HER2 positivo metastático em primeira linha de tratamento. Porém, em quase três anos, a situação não se alterou, com a justificativa do SUS que não havia acordo para compra do medicamento.

O Pertuzumabe é um medicamento conhecido como terapia-alvo. Isso porque é capaz de localizar, especificamente nas células do tumor de mama que expressam a proteína HER2, o chamado câncer de mama HER2 positivo. Assim o Pertuzumabe é um anticorpo desenvolvido para tratar o subtipo de câncer de mama HER2 positivo. Em torno de 20 a 25% dos cânceres de mama são HER2 positivo. Nesta incorporação, o Pertuzumabe está sendo oferecido para pacientes com câncer de mama HER2 positivo em estádio avançado, com metástases. A sua utilização, associada ao Trastuzumabe (outro anticorpo/terapia-alvo) e Docetaxe (um quimioterápico), proporciona mais benefícios em termos de controle da doença, prolongando a vida com qualidade em comparação com outras terapias sem a associação de Pertuzumabe. O histórico das incorporações das terapias-alvo (Pertuzumabe Trastuzumabe) se encontra na tabela abaixo. Todas as incorporações de medicações passam por um processo na Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) no Ministério da Saúde. Especialmente a partir de 2016, houve um esforço e grande dedicação da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC), com a participação dos oncologistas André Sasse e Vivian Antunes, ambos do Grupo SOnHe, em associação com entidades representativas da sociedade civil, para acelerar este processo de incorporação e acesso às medicações tão importantes.

O uso do bloqueio duplo – como é chamada a associação de Pertuzumabe e Trastuzumabe – é uma estratégia que amplia a efetividade do tratamento e garante imenso benefícios às pacientes.

 

No final do ano passado, anunciamos um estudo que mostrava o benefício da combinação de uma imunoterapia com uma terapia-alvo para pacientes com câncer hepatocelular (CHC), o principal tipo de câncer de fígado. Os resultados estavam “fresquinhos” e a aprovação para uso nos EUA só veio no final de maio deste ano. Agora, a excelente notícia é que a Anvisa acaba de aprovar para os pacientes brasileiros.

Como dissemos na publicação do ano passado, fazia aproximadamente 11 anos que uma medicação, no caso o Sorafenibe, demonstrou benefício significativo em sobrevida global na primeira linha de tratamento de pacientes com CHC. No Congresso da Sociedade Europeia de Oncologia Clínica (ESMO-ASIA), os dados do estudo IMBrave150 mostraram o que não se via há muito tempo.

O estudo comparou o uso da dupla Atezolizumabe e Bevacizumabe – uma imunoterapia e um terapia-alvo antiangiogênica, respectivamente – com o Sorafenibe em 501 pacientes. Os resultados revelaram um benefício em sobrevida global com redução de 42% no risco de morte de forma estatisticamente significativa, sendo que a mediana do grupo Sorafenibe foi de 13,2 meses, compatível com a prática rotineira, enquanto a mediana ainda não foi atingida no grupo intervenção. Além disso, houve benefício também da sobrevida livre de progressão, na taxa de resposta e aumento no tempo para piora da qualidade de vida. Por outro lado, deve-se ter em conta que os efeitos adversos são ainda importantes, com algumas variações em relação ao Sorafenibe, com um pouco menos efeitos gerais, mas não estatisticamente significativo e definitivamente com um padrão diferente, em função da associação da imunoterapia.

A aprovação da Anvisa surpreendeu pelo tempo curto entre o que aconteceu nos EUA e se deve ao fato de que a análise foi enquadrada no critério da Resolução RDC 204/2017 de nova indicação ou ampliação de indicação para doenças raras, como é considerado o CHC.

É, sem dúvida, uma notícia revolucionária para os pacientes com câncer de fígado no nosso país. Com a aprovação, a combinação já estará em bula e poderá ser prescrita para qualquer paciente com indicação, devendo ser coberta pelos planos de saúde.

Entretanto, como sempre lembramos, esta é uma terapia de altíssimo custo e depende de avaliação muito precisa para sua utilização, não só pelos efeitos colaterais, mas também pela chamada “toxicidade financeira” envolvida.

Mais ainda, vale – sempre – relembrar que os pacientes do SUS no Brasil não tem acesso a qualquer tratamento com benefício comprovado para o câncer de fígado, incluindo esta combinação, mas nem mesmo o Sorafenibe. Desse modo, a disponibilidade desta nova estratégia ainda não se estenderá a todos os brasileiros e nós, do grupo SOnHe, continuaremos tentando mudar esse cenário.

Referências:

http://portal.anvisa.gov.br/informacoes-tecnicas13?p_p_id=101_INSTANCE_WvKKx2fhdjM2&p_p_col_id=column-2&p_p_col_pos=1&p_p_col_count=2&_101_INSTANCE_WvKKx2fhdjM2_groupId=219201&_101_INSTANCE_WvKKx2fhdjM2_urlTitle=tecentriq-atezolimumabe-nova-indicac-1&_101_INSTANCE_WvKKx2fhdjM2_struts_action=%2Fasset_publisher%2Fview_content&_101_INSTANCE_WvKKx2fhdjM2_assetEntryId=5977342&_101_INSTANCE_WvKKx2fhdjM2_type=content

Hsu C, et al. Randomised efficacy and safety results for atezolizumab (Atezo) + bevacizumab (Bev) in patients (pts) with previously untreated, unresectable hepatocellular carcinoma. Ann Oncol. 2019;30(suppl_9):ix183-ix202.

Finn RS, et al. Atezolizumab plus Bevacizumab in Unresectable Hepatocellular Carcinoma. N Engl J Med. 2020;382:1894-905 (https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1915745)

LLovet JM et al. Sorafenib in Advanced Hepatocellular Carcinoma. N Engl J Med. 2008;359:378-90

Carmo RL, Sasse AD. P-239 Sorafenib for advanced hepatocellular carcinoma (HCC) in the public health setting in Brazil: a cost-effectiveness analysis. Ann Oncol. 2019;30(suppl_4):mdz155.238

Tratamento do câncer exige interação com outras especialidades e a cardiologia é uma delas. Todos unidos no enfrentamento da doença!

Ao passo que a medicina e a ciência evoluem em prol do tratamento do câncer, é crescente a necessidade do oncologista (considerado muitas vezes o “maestro” deste processo) interagir com outras especialidades. O plano de tratamento oncológico quase sempre é traçado junto com médicos cirurgiões e radioterapeutas. Entretanto, como os medicamentos contra o câncer podem cursar com efeitos colaterais diversos (e que podem alterar outras condições de saúde como a pressão arterial e o funcionamento cardíaco), é sempre importante manter-se integrado a médicos de outras especialidades para o devido acompanhamento do paciente como um todo. Hoje, em homenagem ao Dia do Cardiologista, comemorado em 14 de agosto, o Grupo SOnHe traz um pouco sobre as principais alterações cardiológicas que o tratamento do câncer pode acarretar.

A principal medicação para tratamento do câncer da mama (a Doxorrubicina, conhecida por sua cloração avermelhada) foi, historicamente, a responsável por mostrar o quanto é necessária atenção à saúde cardiológica do paciente com câncer. O uso da doxorrubicina em doses altas pode acarretar insuficiência cardíaca e, portanto, deve ser sempre monitorado por um cardiologista. É praxe na rotina oncológica a vigilância do funcionamento do coração, por meio de exames como o ecocardiograma.

Não só a Doxorrubicina pode gerar os efeitos citados acima; drogas mais novas como as terapias anti-HER2 (utilizadas em alguns subtipos de câncer da mama) também tem seu uso condicionado à vigilância regular da saúde cardiológica. O Trastuzumabe e o Pertuzumabe trouxeram benefícios de magnitude ímpar no tratamento do câncer da mama. Entretanto, ao receber tais medicações, alguns pacientes também desenvolveram insuficiência cardíaca e aqui, novamente, o papel de cardiologista foi exaltado.

O câncer de intestino, por sua vez, tem o seu tratamento quimioterápico pautado em fármacos da classe das Fluroropirimidina (5 fluorouracil). O vasto uso desta medicação mostrou que pacientes com doença coronariana devem ter um regular acompanhamento cardiológico, uma vez que esta condição de saúde pode ser afetada durante o tratamento. Arritmias, apesar de incomuns, também podem acontecer e, por isso, é sempre seguro ter médico cardiologista acompanhando o processo terapêutico.

Outras medicações utilizadas no tratamento do câncer de intestino também podem desencadear efeitos adversos que demandam apoio do cardiologista; é o caso do Bevacizumabe. O uso desta terapia alvo pode culminar no descontrole da pressão arterial, sendo muitas vezes necessário o início e/ou ajuste de medicações anti-hipertensivas.

Recentemente, o arsenal terapêutico contra o câncer da mama passou a contar com drogas orais conhecidas como inibidores de ciclina. Tais fármacos mudaram a condução do paciente com câncer da mama, com relevantes ganhos em sobrevida. O uso desta classe de medicamentos deve ser acompanhado por um cardiologista, com eletrocardiograma periodicamente, uma vez que altera a condução elétrica do coração, podendo cursar com arritmias. O devido acompanhamento e manejo dos efeitos colaterais supracitados (e de muitos outros não elencados aqui) por um especialista garantem não somente a segurança do tratamento, mas também a constância do mesmo, o que interfere diretamente no controle da doença do paciente.

É possível concluir, então, que a crescente complexidade do tratamento do câncer tornou necessária a atuação de mais especialidades médicas em prol do sucesso do mesmo. Não somente oncologistas, cirurgiões e radioterapeutas devem contribuir para este processo terapêutico. O apoio de especialidades mais clássicas como a cardiologia é de suma importância para que o paciente possa ser tratado com segurança. Fica aqui nossas congratulações a todos os cardiologistas que “com o coração” cuidam de seus pacientes. E bem-vindos ao time do tratamento do oncológico.

Dr. Paulo Vittor e

Dra. Márcia Torresan Delamain

Hematologistas

 

Agosto é o mês de conscientização sobre os linfomas. Apesar de pouco conhecidos pela população em geral, os linfomas não são infrequentes: segundo dados do INCA deste ano, os linfomas não-Hodgkin são oitavo câncer mais comum em homens e o nono em mulheres. Além disso, pode afetar pessoas de qualquer idade. Existem diversos subtipos de linfoma, que são divididos em dois grandes grupos: os linfomas de Hodgkin e os linfomas não-Hodgkin. Antes de falarmos sobre os sintomas do linfoma, precisamos entender um pouco mais sobre o que é essa doença.

Os linfócitos são um tipo de glóbulo branco. Eles circulam pelo sistema linfático e pelos linfonodos: pequenos órgãos distribuídos por todo o corpo com a função de filtrar a linfa e capturar eventuais invasores. Os linfomas ocorrem quando os linfócitos começam a se multiplicar de maneira descontrolada, podendo ainda se disseminar para outros órgãos como pele, sistema nervoso central, medula óssea, entre outros. Outro ponto que precisamos ter em mente é que os sintomas variam entre os subtipos de linfoma: alguns são extremamente agressivos, causando sintomas logo no início e progressão rápida (meses ou até mesmo semanas). Já outros subtipos e progressão mais lenta, os chamados “indolentes”, podem ficar assintomáticos por meses ou anos.

Os sintomas dos linfomas são variados e dependem do subtipo da doença. O mais comum é o aumento dos linfonodos – originando as famosas “ínguas” – principalmente no pescoço e na virilha. Vale ressaltar que qualquer processo infeccioso pode causar aumento do tamanho dos linfonodos, porém, nos linfomas, esse aumento é mantido (não regride sem tratamento específico) e, geralmente, é indolor. Outras manifestações frequentes são perda de peso sem motivo, febre persistente e sudorese excessiva, principalmente durante a noite. Além disso, os linfomas também podem causar manifestações específicas quando acometem algum órgão: nos linfomas cutâneos, a pele pode manifestar variados tipos de lesões; já nos linfomas que acometem sistema nervoso central, o paciente pode apresentar dores de cabeça, perda ou redução de movimentos/ sensibilidade, entre outros.

Como vimos, o quadro clínico dos linfomas é extremamente variável. Por isso a importância da avaliação precoce por um médico caso algum dos sintomas seja apresentando. Somente o médico saberá, com base nos sintomas e exames, se seu quadro é linfoma ou não. O tratamento dos linfomas consiste, geralmente, em quimioterapia, acompanhada ou não de radioterapia, sendo que, nos casos dos linfomas menos agressivos, a quimioterapia pode não ser necessária ao momento do diagnóstico. Ainda, em alguns casos, há a necessidade de transplante de medula.

Vale lembrar que, independente do tratamento escolhido, o diagnóstico nas fases iniciais da doença é posto-chave para o sucesso. Por isso, a necessidade de se informar sobre a doença e procurar o médico de sua confiança em caso de sintomas.

Referências:

Associação Brasileira de Leucemia e Linfoma (disponível em abrale.org.br);

UptoDate: Patient Education: Lymphoma (the basics).

 

Já é lugar-comum dizer que diagnosticar o câncer mais cedo é melhor, reduz a mortalidade e aumenta as chances de cura. Por isso, o mundo científico tem focado cada vez mais em criar um exame que detecte tumores malignos o quanto antes (ou mesmo antes deles aparecerem). Mamografia, colonoscopia, PSA, tomografia, esses são exemplos de métodos que utilizamos hoje, mas que ainda não identificam todos os tumores no tempo ideal para que o tratamento seja o mais eficaz possível. E um estudo publicado no dia 21 de julho adicionou mais uma peça nesse quebra-cabeça científico.

O artigo de um grupo de cientistas chineses está na revista Nature communications, uma das publicações do grupo Nature, um dos mais reconhecidos no meio científico.  O estudo utilizou uma base de dados e amostras de mais de 120 mil pessoas desde 2007, que estão, desde então, sendo monitoradas para ocorrência de câncer. Nessas amostras, foi utilizado um teste chamado PanSeer, de altas complexidade e sensibilidade e que, resumidamente, visa identificar células tumorais circulando no sangue, por meio da leitura de alterações genéticas específicas dessas células malignas. Esse método lança mão não só de técnicas avançadas de biologia molecular, mas também de bioinformática, inclusive com uso de machine-learning, que é um tipo de inteligência artificial. Apesar de tudo, o procedimento é simples para realização, pois necessita apenas de uma amostra de sangue.

Os resultados dessa análise mostraram que, em 191 pacientes que desenvolveram alguns tipos de câncer comuns naquela região da China, foi possível detectar o tumor em 95% daqueles indivíduos com até quatro anos de antecedência em relação ao jeito “normal” de diagnóstico. Ou seja, pacientes que foram diagnosticados com câncer poderiam ter seu diagnóstico até quatro anos mais cedo, o que poderia levar a tratamentos mais precoces e, muitas vezes, mais eficazes.

Devemos lembrar, porém, que o estudo ainda é – como os próprios autores o classificam – preliminar. Não só o número de pacientes é pequeno, mas também a região onde vivem é restrita. Ademais, vários fatores como a própria técnica de armazenamento das amostras podem ter influenciado nos resultados. Por fim, o exame não definiu a origem dos tumores, sendo necessários outras provas para descobrir após um teste PanSeer positivo, o que pode levar à realização de procedimentos diagnósticos desnecessários naqueles falso-positivos, ou seja, que têm o teste positivo, mas que não têm câncer manifesto.

No meio da pandemia, estamos buscando boas notícias, e essa é uma delas. Sem dúvida é um avanço no caminho certo, mas precisamos de novos estudos com muito mais pacientes para que um teste desse tipo seja incorporado na prática. Torcemos pelo desenvolvimento do trabalho dos pesquisadores ao redor do mundo. Até lá, mantemos a indicação de ter os exames de rastreamento em dia, a fim de detectarmos mais cedo o que já sabemos que funciona! Estamos sempre atentos às novidades!

Referências:

Chen X, et al. Non-invasive early detection of cancer four years before conventional diagnosis using a blood test. Nat Commun. 2020;11:3475.

O câncer é uma doença que caminha lado a lado com o passar da idade. Ao passo que a população envelhece e atinge maior expectativa de vida, os registros estatísticos mostram um recorrente aumento nos números de câncer, em especial em idosos. O Brasil, de maneira semelhante ao já ocorrido com a Europa e os EUA, está “envelhecendo” gradativamente ao longo dos anos. Hoje, a população idosa chega aos 30 milhões e a perspectiva é triplicar este número até meados de 2060. O que se espera, então, é que indivíduos acima dos 60 anos venham a contribuir cada vez mais para as estatísticas do câncer. Segundo a Organização Mundial da Saúde, um em cada quatro homens entre 60 e 79 anos tem ou vai desenvolver algum tipo de câncer ao longo da vida. Entre as mulheres na mesma faixa etária, o índice é ainda maior: uma em cada três. O número de óbitos pela doença também cresceu e segue em ascensão; para 2030, a expectativa é de que 30 milhões de pessoas morram de câncer. Diante disso, o questionamento que surge é: estamos preparados para cuidar e tratar pacientes idosos com os diversos tipos de câncer?

A maioria dos estudos que contemplaram grandes avanços na área de Oncologia não incluíram idosos em grande monta em seus recrutamentos. Outrossim, as principais estratégias de rastreamento populacional de câncer também tendem a excluir idosos (em especial com extrema idade – acima de 75-80 anos) e deixar a critério do médico a realização dos exames de rastreio. Entretanto, na prática do dia a dia, o que se tem são cada vez mais idosos em “boa forma” chegando ao consultório para a difícil definição de tratar ou não o câncer. É sabido que o tratamento oncológico é, sim, exigente e frequentemente conta com a associação de modalidades de terapêuticas (cirurgia, quimioterapia e radioterapia) cujos efeitos colaterais podem ser diversos. Não é incomum o oncologista suspeitar e/ou julgar que determinado paciente não toleraria certo tratamento devido a sua idade e às comorbidades que se somam ao envelhecimento (hipertensão, cardiopatia, diabetes, quadros demenciais, outros). Uma análise de pacientes em tratamento para câncer de pulmão mostrou que indivíduos idosos tendem a receber menos quimioterapia (39% a menos) do que aqueles com idade inferior a 70 anos. Cirurgia e radioterapia também aparecem com taxas reduzidas; 31% e 14% respectivamente.

No que tange ao risco envolvido em cirurgias, a idade não é o único fator a ser considerado; o status fisiológico do paciente precisa ser avaliado como um todo. O desempenho funcional (performance para atividades diárias) e as comorbidades que eventualmente acompanham o paciente são tão importantes quanto a idade cronológica ao considerar as opções de tratamento cirúrgico para adultos mais velhos. O mesmo serve para a radioterapia, que pode ser oferecida em contextos curativos e paliativos, visando melhora de sintomas e qualidade de vida.

Quando falamos da tão temida quimioterapia, temos em mente todos os possíveis efeitos colaterais que podem surgir com a sua administração (náusea, vómitos, diarreia, febre ou infeções relacionadas à baixa de imunidade). É, sim, preocupante. Porém,  alguns estudos já mostraram que é seguro e nem sempre mais tóxico realizar quimioterapia em indivíduos idosos. E aqui, novamente, a idade cronológica não é fator único para a tomada de decisões. Cabe ao oncologista, após adequada avaliação clínica e reconhecimento do câncer de cada paciente, definir o real benefício que se deseja oferecer ao paciente. Já foi demonstrado, por exemplo, que os ganhos da poliquimioterapia (com duas medicações diferentes) em pacientes idosos com câncer de intestino não são semelhantes ao que se obtém na população abaixo de 70 anos.

Quanto aos efeitos colaterais, existem ferramentas disponíveis para se estimar o risco de toxicidades severas relacionados à quimioterapia. Algumas escalas geriátricas levam em consideração idade (se maior do que 72 anos), funcionalidade em domicilio para atividades básicas (como tomar banho, se alimentar, fazer uso independente das medicações de rotina), presença de quedas acidentais recentes (algo muito preocupante nesta população), tipo de câncer (mama, intestino, outros), número e tipo de medicamentos a serem administrados, saúde social e psíquica, entre outros. Por fim, vale ressaltar que nem só de quimioterapia se faz o tratamento sistêmico do câncer. Novas modalidades terapêuticas como imunoterapia e terapias alvos-direcionadas (muitas delas orais) surgiram com perfil de efeitos colaterais diferentes e mais brandos, permitindo o seu uso em pacientes que eventualmente não tolerariam a quimioterapia convencional.

Finalizo ressaltando que o câncer está entre as principais causas de morte em mulheres e homens com idades entre 60 e 79 anos. Sendo assim, faz-se necessário estimular pesquisas e investimentos em Oncologia voltados para os idosos. A idade – como um número – definitivamente não deve ser o único critério para indicar ou contraindicar um tratamento de câncer que poderia melhorar a qualidade de vida ou impactar em sobrevida. O plano de tratamento deve ser individualizado com base na natureza da doença, no status fisiológico do paciente e, acima de tudo, deve respeitar as preferências e valores do paciente e sua família.

Julho é o mês de conscientização e prevenção do câncer de cabeça e pescoço. Trata-se de um câncer de extrema importância no Brasil tanto por sua frequência quanto por seu alto número de mortes.  Quando agrupados, os tumores de boca (cavidade oral), nariz (nasofaringe, cavidade nasal e seios paranasais), garganta (orofaringe, hipofaringe, laringe), glândulas salivares e tireoide representam o terceiro tumor mais frequente em homens e mulheres.

Diante destes dados, a Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço lançou o slogan: “O câncer tá na cara, mas às vezes você não vê”. O objetivo é chamar atenção para o diagnóstico precoce, aumentando assim as chances de cura. Atualmente, 60% dos casos são diagnosticados em fases tardias, necessitando de tratamentos mais intensos, com menores chances de cura e mais sequelas. Por isso, a presença de feridas na boca que não cicatrizam, dor ou irritação persistente da boca ou garganta, placas avermelhadas ou esbranquiçadas que duram mais de 3 semanas, alteração da voz ou dificuldade de deglutir devem ser sempre investigados para descartar um tumor em fase inicial.

Outro ponto que merece destaque é a prevenção. Isto é, medidas que todos nós podemos fazer para reduzir o risco de desenvolver esse tipo de câncer. A principal delas é não fumar ou suspender esse hábito o mais rápido possível. As pessoas que fumam têm o risco que varia de 5 a 25 vezes maior do que os não fumam, a depender do número de cigarros por dia e do tempo de tabagismo.  A inalação do tabaco, por cachimbo ou narguilé, uma espécie de cachimbo de água, também aumenta o risco desse câncer.

Um outro vilão que deve ser evitado é o álcool, em ingesta abusiva. Este hábito pode aumentar o risco desse tipo de câncer em 5 a 6 vezes. É importante salientar que todas as bebidas alcoólicas podem causar o câncer, porém o principal fator relacionado ao aumento do risco é a quantidade ingerida durante a vida.

O terceiro fator, e não menos importante, é a infecção pelo HPV.  Esse é o mesmo vírus relacionado ao câncer de colo de útero, vagina, vulva, anus e pênis.  Nos últimos anos, ocorreu um aumento de casos de câncer de cabeça e pescoço, especialmente na região da orofaringe, em pessoas mais jovens, que nunca fumaram ou fizerem uso abusivo de bebidas, e o principal causador é a infecção pelo vírus do HPV. Dados norte-americanos revelam que 70 a 80% dos casos de câncer de orofaringe está relacionado ao HPV. No Brasil, o Ministério da Saúde estima que cerca de 54,6% dos brasileiros entre 16 e 25 anos estão infectados com HPV, sendo 38,4% deles com os subtipos de maior risco para o câncer cabeça e pescoço. Dentre as formas de contaminação, merece destaque o sexo oral desprotegido, por isso a importância do uso de preservativo durante essa prática sexual.

Outra forma de prevenção contra esse tumor relacionado ao vírus do HPV é a vacinação.  No Brasil, as indicações para a vacinação pelo Ministério da Saúde são para meninas de 9 a 14 anos e para meninos, de 11 a 14. Fora dessas indicações a vacinação pode ser realizada no sistema privado.

Nos últimos anos, grandes avanços foram atingidos no tratamento do câncer de cabeça e pescoço. No âmbito da cirurgia, tivemos a incorporação da cirurgia robótica, que possibilitou procedimentos menos invasivos e com menores sequelas. Na radioterapia, as novas técnicas trouxeram maior precisão de tratamento nas áreas acometidas pelo tumor, possibilitando maiores doses e poupando os tecidos e órgãos saudáveis. Já na Oncologia, tivemos a recente aprovação da imunoterapia para os pacientes com metástases ao início do tratamento, proporcionando aumento no tempo de vida associado a menos efeitos colaterais. Estes medicamentos estimulam o sistema imune a combater as células tumorais. Sua ação ocorre por bloquear a inibição das células de defesa (linfócitos), permitindo assim que estas reconheçam e destruam as células tumorais.

É notório o avanço que as novas tecnologias trouxeram para aumentar o sucesso no tratamento do câncer de cabeça e pescoço. Contudo, a prevenção e o diagnóstico precoce ainda são as principais armas para aumentar as chances de cura. A campanha Julho Verde tem o intuito de trazer este alerta, portanto não deixe de fazer a sua parte!

Na semana passada, tínhamos falado sobre a inclusão de uma nova medicação para câncer de mama para pacientes do SUS. E hoje, felizmente, falaremos de mais uma ótima notícia para esses pacientes: a aprovação da primeira imunoterapia. No dia 8 deste mês, a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias do SUS (Conitec) recomendou a incorporação de duas medicações imunoterápicas (Pembrolizumabe e Nivolumabe) para os pacientes com melanoma – um tipo maligno de tumor de pele – do SUS. E esta vitória teve grande contribuição do nosso CEO, Dr. André Sasse.

A novidade é muito importante, afinal a imunoterapia “moderna” passou a mostrar seus benefícios contra o câncer a partir de 2011, quando foi visto, pela primeira vez, um aumento do tempo de vida dos pacientes com melanoma metastático com o uso do Ipilimumabe. Desde então, várias outras medicações similares surgiram e se comprovaram eficazes contra diversos tipos de tumores, incluindo o Pembrolizumabe e o Nivolumabe. Ao redor do mundo, hoje, a imunoterapia já faz parte da rotina da Oncologia e é o tratamento-padrão em diversos cenários. Porém o SUS ainda não dispunha dessa tecnologia; para nenhum tumor.

Até agora, o tratamento disponível no SUS para quem tem melanoma metastático é a quimioterapia, que, no caso, nunca se mostrou eficaz para aumentar o tempo de vida. Esses pacientes têm prognósticos muito ruins e a imunoterapia mostrou que o tempo de vida dos mesmos mais que dobra com seu uso, além de evidenciar alguns pacientes com longos períodos sem doença, algo inimaginável até há pouco tempo.

Em 2018, o Ipilimumabe foi rejeitado e, em 2019, a Conitec, que avalia a inclusão de medicações no SUS, havia inicialmente recomendado a não-incorporação do Nivolumabe e do Pembrolizumabe para melanoma. Com as contribuições da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC), a partir de análise de farmacoeconomia conduzida pelo Dr. André Sasse junto de outros colegas, associado às sugestões da população e de organizações de pacientes por meio de consulta pública, a recomendação foi alterada para defesa da inclusão das medicações. É importante lembrar que, apesar do benefício inegável, as drogas são extremamente caras e o custo nesse cenário pode chegar a R$ 1,8 bilhão.

É uma grande conquista para todos os brasileiros e mostra que a ação em conjunto da sociedade é de extrema importância para melhorar a saúde de todos. Porém, devemos ficar atentos, pois, como vimos no nosso último post, o tempo entre essa incorporação burocrática e a real chegada da medicação para os pacientes pode demorar muito tempo (até anos). Além disso, foi solicitada a inclusão de outras medicações (terapia-alvo), que, infelizmente, não foram aceitas pela Conitec. Para tanto, é importante continuarmos alertas e cobrando das autoridades o cumprimento dessa inclusão.

Referências:

http://conitec.gov.br/images/Reuniao_Conitec/2020/Pauta_88_ReuniaoConitecJulho_pos_reuniao_08-07-2020.pdf