Lorena Bedotti Ribeiro

CRM: 158055

Hematologista

 

O transplante de células tronco hematopoéticas (TCTH) é um tratamento potencialmente curativo para uma variedade de neoplasias hematológicas (leucemias, linfomas, mieloma múltiplo, etc), distúrbios benignos da medula óssea (anemia falciforme, anemia aplásica, talassemia, etc), neoplasias oncológicas (tumor de células germinativas, neuroblastoma), doenças autoimunes e de erros inatos do metabolismo. É um procedimento no qual o paciente é condicionado com quimioterapia e/ou radioterapia e/ou agentes imunoterápicos, seguido pela infusão de células progenitoras hematopoiéticas de qualquer fonte ou doador para reconstituir a medula óssea.

O TCTH pode ser dividido em subtipos baseados no doador de células hematopoiéticas, na fonte de células progenitoras hematopoiéticas e no regime preparativo. Cada um desses fatores influencia a eficácia e as toxicidades de curto e longo prazo associadas ao procedimento.

Fontes das células progenitoras hematopoiéticas:

• Sangue periférico – coletadas por aférese após aplicação de fatores de crescimento hematopoiético.
• Sangue do cordão umbilical.
• Medula óssea – colhidas diretamente após punção dos ossos da bacia.

Tipos de TCTH relacionado aos doadores:

• Autólogo – células progenitoras hematopoiéticas são coletadas do paciente antes da administração de quimioterapia em altas doses projetadas para atingir uma neoplasia subjacente.
• Alogênico – células progenitoras hematopoiéticas coletadas de um parente ou de um doador não relacionado que apresente compatibilidade com o paciente. A análise é realizada a partir de amostras de sangue do doador e do paciente, chamado de exame de histocompatibilidade (HLA). Os irmãos do paciente, de mesmo pai e mesma mãe, são os familiares que têm a maior chance de serem 100% compatíveis (HLA-idêntico). Caso não apresente doador aparentado HLA-idêntico pode-se encontrar um doador não aparentado no REDOME (Registro Nacional de Doadores de Medula Óssea), realizar um transplante com doador aparentado haploidêntico (50% compatível) ou com células do banco de cordão umbilical.

Apenas cerca de 25% dos pacientes apresentam doador ideal (aparentado HLA-idêntico). No restante dos casos torna-se necessário procurar um doador alternativo. Pessoas saudáveis, com 18-35 anos, sem doenças infecciosas, incapacitantes, neoplasias, doenças hematológicas ou autoimunes podem se cadastrar nos bancos de sangue/ Hemocentros para serem doadores não aparentados no REDOME e, assim, ajudar esses pacientes a aumentarem suas chances de cura.

 

Lorena Bedotti Ribeiro

CRM: 158.055

Hematologista

 

A medula óssea é o local de fabricação das células sanguíneas. Na medula óssea saudável as células-tronco nascem, amadurecem e passam por um processo de diferenciação, formando os diversos tipos de células do sangue: glóbulos brancos (leucócitos), glóbulos vermelhos (hemácias) e plaquetas.

As leucemias são cânceres hematológicos decorrentes de mutações genéticas nas células-tronco da medula óssea, gerando glóbulos brancos doentes que não funcionam normalmente, se multiplicam mais rápido e morrem menos, atrapalhando a produção saudável das demais células da medula.

Podem ser classificadas em crônicas ou agudas conforme a velocidade de crescimento das células leucêmicas. Quando crônica há produção de células maduras, capazes de realizar algumas funções normais, progredindo lentamente.  Quando aguda, produz células imaturas, incapazes de realizar suas funções normais, progredindo rapidamente. Sua classificação também depende do tipo de glóbulo branco acometido podendo ser mieloides ou linfoides. Tipos:

• Leucemia Mieloide Crônica (LMC)
• Leucemia Linfocítica Crônica (LLC)
• Leucemia Mieloide Aguda (LMA)
• Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA)

 

Pelo site do INCA, em 2020 foram diagnosticados 10.810 casos novos de leucemia no Brasil, sendo 5.920 em homens e 4.890 em mulheres.

Podem apresentar como fatores de risco a exposição a produtos químicos e irradiação, tratamento prévio de outros cânceres, exposição a cigarro e desordens genéticas. Vale ressaltar que a maioria dos casos não apresentam fatores de risco conhecidos, não podendo ser evitados.

Podem apresentar como sintomas fraqueza, cansaço, tontura, palidez, inapetência, perda de peso, falta de ar, febre, suor a noite, dor óssea, hematomas e sangramentos, infecções, aumento do baço, do fígado e dos linfonodos (ínguas).

Para diagnóstico, são realizados exames com coleta de sangue e/ou punção da medula óssea, como hemograma, mielograma, imunofenotipagem por citometria de fluxo, citogenética, testes moleculares, FISH, biópsia de medula. Tomografias computadorizadas, ressonâncias magnéticas e punção lombar para coleta de líquor também podem ser necessárias.

O tipo de tratamento e a duração vão depender do tipo de leucemia, podendo ser feito com quimioterapia (injetável ou oral), terapias-alvo (substâncias que bloqueiam proteínas ou moléculas envolvidas no crescimento das células cancerígenas), radioterapia, transplante de medula óssea e imunoterapia (anticorpos monoclonais ou CAR T cell).

O diagnóstico precoce proporciona melhores resultados no tratamento, sendo indicada avaliação médica em todo paciente com quadro clínico sugestivo.

 

O câncer de mama é o tumor mais frequente entre as mulheres no Brasil e no mundo. É também a primeira causa de morte por câncer no Brasil e no mundo. Dados de países com alta renda demostram uma queda de mortalidade atribuída aos programas de rastreamento e terapias mais efetivas. No Brasil não observamos diminuição da mortalidade por câncer de mama. A dificuldade de acesso aos tratamentos e o diagnóstico tardio podem ser as causas.

Em que idade começar o rastreamento?

É importante não esquecermos: a mamografia é o único exame que, quando realizado rotineiramente pela mulher a partir dos 40 anos, na ausência de quaisquer sintomas nas mamas, diminui o risco de falecer por um câncer de mama. Isso foi comprovado em grandes estudos realizados em mais de 500 mil mulheres, com redução da mortalidade entre 10% e 35% no grupo de mulheres que faziam mamografias regularmente comparada às que não faziam. A ultrassonografia e a ressonância magnética podem complementar o rastreamento, especialmente em mulheres de alto risco ou com mamas densas.

No Brasil, as sociedades médicas recomendam o rastreamento mamográfico anual para as mulheres entre 40 a 75 anos. Temos uma proporção maior de diagnósticos em pacientes jovens do que em outros países, como Alemanha e Estados Unidos, com 41% de pacientes com diagnóstico de câncer de mama em idade inferior a 50 anos. Já o Ministério da Saúde indica a mamografia de rastreamento para mulheres de 50 a 69 anos sem sinais e sintomas de câncer de mama, a cada dois anos. A mamografia diagnóstica, diferente da mamografia de rastreamento, é indicada para avaliar lesões mamárias suspeitas e pode ser realizada em qualquer idade, inclusive em homens. A mamografia de rastreamento é para mulheres assintomáticas, já a mamografia diagnóstica é indicada quando há uma lesão mamária suspeita.

Nenhum teste de rastreamento é perfeito e a mamografia não é exceção. Fatores como a densidade mamária e a idade influenciam a efetividade da mamografia, dificultando a detecção dos tumores. A mamografia de rastreamento é menos efetiva em mulheres mais jovens por possuírem mamas mais densas. Em torno de 25% dos cânceres de mama em mulheres entre 40-49 anos não são detectados pela mamografia. Em mulheres com lesões suspeitas e especialmente com nódulos palpáveis, a investigação rápida com avaliação, mamografia, ultrassonografia e, se indicado biopsia, são primordiais para um diagnóstico precoce.

 

Em que idade parar o rastreamento?

Como recomendação, a mamografia de rastreamento em mulheres com mais de 75 anos deveria ser interrompida. Os benefícios do rastreamento mamográfico com diminuição de risco de morte nesta faixa etária não foi demonstrado. A maioria dos tumores em mulheres idosas tem crescimento lento, podendo não afetar a expectativa de vida e, assim, não impactar na mortalidade. O recomendado, em casos selecionados, é uma avaliação individual, se possível de acordo com a saúde e doenças existentes que impactam na expectativa de vida de cada mulher. Segundo o IBGE a expectativa de vida dos brasileiros vem aumentando e a das mulheres é 80,3 anos. Temos, portanto, uma população cada vez mais idosa e com melhor expectativa de vida. Assim, o seguimento com mamografia de rastreamento deveria ser descontinuado em mulheres com expectativa de vida menor que 5 anos e avaliada individualmente em mulheres acima de 75 anos.

No ano de 1989, durante um período sabático na Universidade de Cambridge, o médico e imunologista Ian H. Frazer conheceu o virologista chinês Dr. Jian Zhou, ambos interessados no estudo do papilomavírus humano (HPV). Foi o início de uma parceria que levou o Dr Jian a se mudar para a Austrália menos de um ano após esse encontro para trabalharem juntos no desenvolvimento de modelos laboratoriais de HPV. Dezessete anos depois, em 2006, a primeira dose de uma vacina contra o HPV era administrada na Austrália, marcando um importante momento para todas as mulheres ao redor do mundo.

A associação entre a infecção pelo HPV e o desenvolvimento de câncer em seres humanos foi inicialmente sugerida na década de 1970 e, cerca de 13 anos depois, pesquisadores conseguiram demonstrar em laboratório que o vírus era capaz de transformar diferentes tipos de células em células com capacidade de desenvolver tumores. Foi o primeiro vírus causador de câncer descrito. Desde então, a associação entre a infecção pelo HPV e o desenvolvimento de diversos outros tumores foi também estabelecida. E, se nós conhecemos a causa de uma doença, temos nas mãos uma ferramenta essencial para a sua prevenção.

 

Hoje, o câncer de colo uterino ocupa a quarta posição entre os cânceres mais frequentemente diagnosticados em mulheres e representa a terceira causa de morte por câncer entre elas. A cada ano, mais de 300.000 mulheres em todo o mundo morrem em decorrência desse tipo de câncer e cerca de 90% dessas mortes ocorrem em países de média e baixa renda. Trazendo o foco para o Brasil, estima-se que a cada ano mais de 16.000 mulheres são diagnosticadas com câncer de colo uterino. No ano de 2019, mais de 6.500 mulheres morreram em decorrência dessa doença. E, embora tenhamos observado redução significativa no número de novos casos de câncer de colo uterino no Brasil, nos últimos 20 anos, ainda persistem importantes diferenças regionais. E, tão surpreendente quanto esses números, é o fato de que o câncer de colo uterino pode ser evitado.

No final de 2020, a OMS lançou um projeto global ambicioso com o objetivo de acelerar o processo para a eliminação do câncer de colo uterino. O alvo a ser atingido até o ano de 2030 é garantir a vacinação de 90% das meninas contra o HPV antes dos 15 anos de idade, o rastreamento de 70% das mulheres, e o tratamento adequado e em tempo hábil para os casos de lesões precursoras (pré-cancerosas) e de câncer propriamente dito. A OMS estima que, se atingirmos esses três objetivos, seremos capazes de reduzir em 40% o número de novos casos de câncer de colo uterino e evitar 5 milhões de mortes pela doença até o ano de 2050.

De fato, um grupo de pesquisadores colaboradores da OMS conduziram estudo no qual empregaram modelos estatísticos para estimar a viabilidade e o tempo para eliminação do câncer de colo uterino em 78 países de média e baixa renda, de acordo com a adoção do rastreamento e da vacinação contra o HPV. Segundo esse estudo, se tais países conseguirem vacinar 90% das meninas haveria uma redução de 89% no número de casos novos da doença nos próximos 100 anos. Essa redução é muito mais significativa se associamos o rastreamento, resultando no diagnóstico de menos de 1 caso por cada 100.000 mulheres a cada ano. Obviamente tais modelos estatísticos apresentam limitações, mas o que essas estimativas nos mostram é que é possível reduzirmos drasticamente a ocorrência do câncer de colo uterino a níveis de quase erradicação.

No Brasil, estratégias de saúde pública para combate ao câncer de colo uterino vêm sendo desenvolvidas desde a década de 1980, sendo reforçadas a partir de meados da década seguinte. Inicialmente baseado na realização dos testes de rastreamento de Papanicolaou (citologia oncótica do colo uterino), que são realizados de forma oportunista quando a mulher procura uma unidade de atenção básica para a realização do teste ou por outros motivos. Outros métodos de rastreamento, incluindo a pesquisa de material genético do HPV, já existem e estudos estão sendo conduzidos analisando a viabilidade de sua utilização no programa do Sistema Único de Saúde (SUS).

A vacina contra o HPV já está disponível no Brasil e incluída no Programa Nacional de Imunização desde 2014. A vacina administrada é a chamada tetravalente, e tem cobertura principalmente contra quatro cepas de HPV sabidamente causadores de câncer: 6, 11, 16 e 18. Além disso, ela é capaz de oferecer certo grau de proteção cruzada contra outras cepas menos comuns. Inicialmente, a vacina estava recomendada apenas para meninas de 9 a 13 anos, porém em 2017 a vacinação foi expandida para incluir também os meninos de 11 a 13 anos. A vacinação dos meninos, além de proteger contra certos tipos de câncer associados ao HPV, também evita que eles sejam portadores assintomáticos do vírus e possam transmitir o HPV para outras pessoas durante a relação sexual sem proteção.

Nos primeiros seis meses de implementação da vacinação, a vacina era administrada nas escolas, o que garantiu uma cobertura muito alta. A recomendação era que fossem aplicadas duas doses com intervalo de seis meses, seguidas de uma terceira dose após cinco anos. Posteriormente, a terceira dose foi eliminada e mantidas apenas as duas primeiras doses. No entanto, apesar da disponibilidade da vacina gratuitamente no Brasil, a cobertura vacinal ainda é considerada baixa. Os dados oficiais mostram que, no período de 2014 a 2017, 72% das meninas haviam recebido uma dose, mas apenas 45% completaram o esquema de duas doses. Os dados para os meninos são ainda piores, com uma cobertura de apenas 20%. Um fator agravante recente foi a pandemia de COVID-19, que teve impacto direto na atenção à saúde, incluindo a cobertura vacinal contra o HPV.

Idealmente, a vacina deve ser aplicada antes do primeiro contato com o HPV, ou seja, antes da primeira relação sexual. Por isso a faixa etária definida para as meninas e os meninos. No entanto, estudos mais recentes têm mostrado também eficácia da vacina quando administrada mesmo após um primeiro contato com o vírus. Isso talvez impacte as recomendações futuramente. Um outro ponto importante é que sabemos que o tempo transcorrido entre a infecção pelo vírus e o desenvolvimento do câncer de colo do útero é em média de 20 a 30 anos. Sendo assim, os efeitos benéficos da vacinação contra o HPV serão percebidos de forma mais significativa daqui algumas décadas. Nesse contexto, fica clara a importância de fortalecermos concomitantemente o programa de rastreamento do câncer de colo uterino.

Mas os efeitos já estão sendo notados. No Reino Unido, a vacinação contra o HPV foi iniciada no ano de 2008 e, no final de 2021, pesquisadores ingleses publicaram um estudo no qual relataram uma redução do número de diagnósticos de câncer de colo uterino e de lesões precursoras em mulheres jovens (20-30 anos), sendo a estimativa de redução da ordem de 87% quando essas mulheres foram vacinadas entre os 12 e 13 anos. Esses resultados precisam ser analisados com cautela, visto que o câncer de colo uterino geralmente é diagnosticado em idades mais avançadas e raramente em mulheres tão jovens. Mas a observação de uma redução importante nos casos de lesões precursoras alimenta a esperança na possibilidade de reduzirmos drasticamente os casos de câncer de colo uterino e as mortes decorrentes dessa doença.

 

Referências

 

Frazer IH, Cox J. Finding a vaccine for human papillomavirus. Lancet. 2006 Jun 24;367(9528):2058-9. doi: 10.1016/S0140-6736(06)68921-6.

Frazer IH. The HPV Vaccine Story. ACS Pharmacol Transl Sci. 2019 May 29;2(3):210-212. doi: 10.1021/acsptsci.9b00032.

Instituto Nacional de Câncer (INCA). Estatísticas de câncer. Disponível em: https://www.inca.gov.br/numeros-de-cancer. Acessado em 18 de janeiro de 2022.

Paulino E, de Melo AC, Silva-Filho AL, et al. Panorama of Gynecologic Cancer in Brazil. JCO Glob Oncol. 2020 Oct;6:1617-1630. doi: 10.1200/GO.20.00099.

Brisson M, Kim JJ, Canfell K, et al. Impact of HPV vaccination and cervical screening on cervical cancer elimination: a comparative modelling analysis in 78 low-income and lower-middle-income countries. Lancet. 2020 Feb 22;395(10224):575-590. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30068-4.

Programa Nacional de Imunizações. Boletim informativo do PNI-02/2016 – Vacinação contra o HPV. Disponível em: https://www.conasems.org.br/wp-content/uploads/2016/10/images_Boletim_informativo__HPV002-2016.pdf. Acessado em 18 de janeiro de 2022.

Mendes Lobão W, Duarte FG, Burns JD, et al. Low coverage of HPV vaccination in the national immunization programme in Brazil: Parental vaccine refusal or barriers in health-service based vaccine delivery? PLoS One. 2018 Nov 12;13(11):e0206726. doi: 10.1371/journal.pone.0206726.

Falcaro M, Castañon A, Ndlela B, et al. The effects of the national HPV vaccination programme in England, UK, on cervical cancer and grade 3 cervical intraepithelial neoplasia incidence: a register-based observational study. Lancet. 2021 Dec 4;398(10316):2084-2092. doi: 10.1016/S0140-6736(21)02178-4.

Cruickshank ME, Grigore M. Cervical cancers avoided by HPV immunisation. Lancet. 2021 Dec 4;398(10316):2053-2055. doi: 10.1016/S0140-6736(21)02396-5.

Histórico no Mundo

O termo Terapia Ocupacional surgiu no início do século XX, e deve-se a um arquiteto americano, George Barton, que foi o impulsionador de uma instituição, localizada em Clifton Springs (New York), onde as pessoas eram reeducadas por meio da ocupação, de modo a readquirirem um sentido para a vida. Foi aí que a Terapia Ocupacional se desenvolveu formalmente como profissão.

 

Início nos EUA

A primeira pessoa a criar um curso de treinamento que poderia ser identificado como precursor da profissão de Terapia Ocupacional foi Susan Tracey, enfermeira-chefe do Adams Nervine Hospital de Boston (EUA), em 1906.  Paralelamente, em 1908, na Chicago School of Civics and Philanthropy, iniciou-se um curso de treino ocupacional para preparar enfermeiras destinadas a trabalharem em instituições de saúde mental. E foi também nesta altura que se começaram a estruturar os fundamentos do que seriam utilizados pelo arquiteto George Barton como conceito de Terapia Ocupacional. É na altura da Primeira Grande Guerra (1914-1918) que a fisioterapia e a Terapia Ocupacional começam a existir como profissão.

Em 1915, foi criada a primeira escola para lecionar Terapia Ocupacional em Chicago, nos Estados Unidos da América.

 

Início na Europa

É como consequência do pós-guerra que se verifica o desenvolvimento da Terapia Ocupacional na Inglaterra, no cuidado de pessoas com das disfunções físicas, com a criação de departamentos de Terapia Ocupacional nos hospitais militares, pois era necessário reabilitar os jovens militares incapacitados durante a guerra.  O objetivo era não só físico, mas também social, de uma “nova” profissão para estes jovens com sequelas.

Em 1930, a Dra. Elisabeth Casson, após ter tido contato com as escolas americanas de New York e Boston, implementou na Dorset House Psyquiatric Nursing Home, em Bristol, a primeira escola de treino em Terapia Ocupacional na Europa.

 

Início no Brasil

No Brasil, somente em 1940, decorrente do Movimento Internacional de Reabilitação, começou o movimento para criação da especialidade. Órgãos como a Organização das Nações Unidas (ONU), Organização Internacional do Trabalho (OIT) e a Organização das Nações Unidas para a educação, a ciência e a cultura (UNESCO), difundiram leis protecionistas aos deficientes físicos e propuseram a implantação de programas específicos para a essa população.

Enquanto o movimento na Europa e EUA era baseado nos resultados das guerras, no Brasil havia a preocupação com os doentes crônicos como portadores de tuberculose, deficiência congênita, acidentes de trabalho e acidentes no trânsito. Assim, foi nesse contexto diferente que surgiu a Terapia Ocupacional no Brasil.

Assim, 46 anos após o início do movimento nos EUA, a ONU enviou para a América Latina emissários responsáveis para achar um local para ser implementado um centro de reabilitação, sendo escolhido o hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, em 1951.

Com recursos internacionais recebidos entre os anos de 1956 e 1965 para preparar um responsável técnico local para assumir o serviço, após todo treinamento, foi escolhida Maria Auxiliadora Cursino Ferrari, formada inicialmente em Pedagogia pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (em 1955), e posteriormente graduada em Terapia Ocupacional pela Universidade de São Paulo – USP (em 1965).

Em 1959, iniciou-se a formação “técnico de alto padrão” em fisioterapia e terapia ocupacional com a duração de dois anos. Em 1963, deu-se a aprovação do currículo mínimo de 3 anos.

A história da profissão se confunde com a da terapia física, pois inicialmente fazia-se vestibular para terapia e só no 2º ano de curso optava-se por física ou ocupacional. Ambas as profissões foram criadas num único decreto no dia 13 de outubro de 1969.

 

A prática da Terapia Ocupacional em oncologia cuida não somente do corpo, mas também da alma e equilíbrio dos pacientes

Atualmente, o papel do Terapeuta Ocupacional é ligado à intervenção em saúde, em educação e na esfera social. Seu objetivo é focado em proporcionar melhor bem-estar e qualidade de vida a pacientes que apresentam limitações funcionais e/ou dificuldades na inserção e participação da vida social.

As intervenções em terapia ocupacional têm como foco principal as atividades cotidianas e ocupações, elemento centralizador e orientador, na construção complexa e contextualizada do processo terapêutico, facilitando e garantindo o desempenho do sujeito nas suas atividades e ocupações e na manutenção de sua participação ativa na vida.

A terapia ocupacional está inserida nos diversos serviços ofertados, participando da atividade de acolhimento multiprofissional, atendimento ambulatorial, acompanhamento de pacientes internados e, quando necessário, visitas domiciliares.

Especificamente na oncologia, como exemplo, a Terapia Ocupacional pode orientar a realização de atividades que ajudam a controlar dores e incômodos, sejam elas monitoradas ou não. Também aprender a ter um bom posicionamento na cama ao dormir ou a postura certa ao se sentar ajuda no alívio do estresse. E, quando o paciente apresenta falta de ar, podem fazer exercícios que trabalhem a respiração, no sentido de normalizá-la. Com a orientação adequada, algumas atividades podem ser facilmente realizadas pelo paciente em sua casa ou nos horários de lazer. E aí qualquer coisa vale, porque tem que ser aquela que agrade a cada um. Uns vão preferir fazer natação, outros pintura, outros pilates. O importante é ter o acompanhamento do oncologista ou onco-hematologista responsável, para saber se não há restrições.

Outro ponto importante é buscar dar ao paciente o máximo de independência possível, mantendo suas atividades do dia a dia. Mesmo em fases de maior debilidade, isso deve ser incentivado, ainda que em pequenas atitudes, como tomar banho e escovar os dentes.

De acordo com o rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (RN 465/2021), os planos de saúde são obrigados a cobrirem assistência com o terapeuta ocupacional, mas não especificamente em oncologia. A cobertura mínima obrigatória é de 12 sessões, por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

 

1. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de demência (CID F00 à F03);
2. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de retardo (CID F70 à F79);
3. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos específicos do desenvolvimento (CID F82, F83);
4. pacientes com disfunções de origem neurológica (CID G00 a G99);
5. pacientes com disfunções de origem traumato/ortopédica e reumatológica (CID M00 A M99).

 

Para saber mais:

https://crefito12.org.br/100-anos-da-terapia-ocupacional/

https://www.gov.br/ans/pt-br/arquivos/assuntos/consumidor/o-que-seu-plano-deve-cobrir/Anexo_II_DUT_2021_RN_465.2021_TEA.AL.pdf

 

No dia 6 de dezembro, a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias do SUS (Conitec) recomendou a incorporação dos inibidores de ciclina para o tratamento de pacientes com câncer de mama no SUS. Este é um avanço histórico, entretanto, a burocracia pode evitar que se torne realidade.

Os inibidores de ciclina são mediações que bloqueiam um processo na célula que pode levar à resistência aos tratamentos anti-hormonais padronizados há muitas décadas. O uso desses medicamentos mostrou um benefício incontestável em termos de sobrevida pacientes com câncer de mama com expressão de receptores hormonais avançado/metastático.

Estas drogas estão aprovadas no mundo e no Brasil há vários anos, porém, apenas recentemente tornaram-se de cobertura obrigatória pelos convênios do nosso país. Elas são caras e há muitos pacientes com indicação de utilização, portanto, tem grande impacto no sistema de saúde.

Agora, a Comissão do SUS que define o que será incorporado (ou não) recomendou a introdução destas medicações no sistema público. A partir de 6 de dezembro de 2021, o Governo tem 180 dias para oferecer à população. A aprovação veio após uma recomendação inicial de NÃO incorporação, a qual foi alterada pela participação da sociedade civil (profissionais, cientistas, associações e pacientes/familiares) em uma consulta pública recente.

É uma grande conquista para todos os brasileiros e mostra que a ação em conjunto da sociedade é de extrema importância para melhorar a saúde de todos. Porém, devemos ficar atentos, pois, como vimos em posts anteriores, o tempo entre essa incorporação burocrática e a real chegada da medicação para os pacientes pode demorar muito tempo (até anos) ou nem se tronar realidade. Para tanto, é importante continuarmos alertas e cobrando das autoridades o cumprimento dessa inclusão.

 

Referências:

http://conitec.gov.br/images/Relatorios/2021/20211207_Relatorio_678_Abemaciclibe_Palbociclibe_Ribociclibe_Carcinoma_Mama_Final.pdf

http://conitec.gov.br/images/Relatorios/Portaria/2021/20211207_Portaria_73.pdf

 

 

Higor Mantovani

CRM 155.725

Sabemos, hoje, que a obesidade tomou proporções epidêmicas, tornando-se responsável pelo desenvolvimento e agravamento de doenças crônicas, tal como hipertensão, diabetes mellitus, doenças cardiovasculares, problemas respiratórios e até mesmo câncer. Tecnicamente, a obesidade em adultos é definida pelo parâmetro do Índice de Massa Corpórea (IMC) superior a 30. Já aqueles indivíduos com IMC entre 25 e 29,9 são considerados portadores de sobrepeso.

O tema em pauta se torna ainda mais preocupante quando nos damos conta de que as doenças citadas anteriormente respondem pelos maiores percentuais de morbimortalidade a nível de Brasil e mundo. Na atual pandemia que vivemos, vimos ainda a obesidade se apresentar como um importante fator de risco para o desenvolvimento da forma grave da COVID-19. Tais fatos reforçam ainda mais a importância da conscientização e do combate a obesidade e ao sobrepeso. A adoção de um estilo de vida mais saudável interfere diretamente no controle e desenvolvimento de tais doenças. Exercícios físicos regulares, associados ao menor consumo de produtos embutidos/industrializados e ao combate ao alcoolismo e tabagismo são medidas que contribuem para a prevenção de doenças crônicas.

Quando falamos especificamente do câncer, é sabido que aproximadamente 15 a 20% dos casos tem relação com obesidade. Ressalto aqui a correlação mais intima com o câncer colorretal, de útero (endométrio) e de mama. A obesidade responde ainda por 7 a 10% dos óbitos em pacientes oncológicos, além de proporcionar um maior risco de complicações decorrentes do tratamento, como infecções. E não para por aí; diversos estudos demonstraram que manter-se obeso ou com sobrepeso após o tratamento do câncer da mama pode aumentar o risco de recidiva de doença.

Nunca é tarde para a mudança do estilo de vida e o início de hábitos mais saudáveis. Essa postura, entretanto, requer dedicação e regularidade. Para isso, existem diversos profissionais engajados com esse objetivo e dispostos a auxiliar neste desafio; é o caso do educador físico, do nutricionista, do fisioterapeuta, e de muitos outros que podem contribuir no processo de combate ao sedentarismo e ao excesso de peso. Procure ajuda, se movimente e estimule as pessoas ao seu redor a adotar uma vida mais saudável e ativa.

 

Christine Alem

Mastologista

Especialista em Mastologia pela Unicamp – CAISM

 

Atualmente sabemos que as mulheres são extremamente demandadas em muitas áreas de suas vidas. Temos que estar com a beleza e o corpo perfeitos e a pele linda. Temos que ter disposição para o trabalho, os afazeres de casa e ainda estarmos com a libido em dia.

Nesse sentido, muitas procuram seus médicos em busca de soluções para todas essas cobranças. Surgem promessas milagrosas, dentre elas o tão falado “chip da beleza”, um nome extremamente atraente para o que se resume em um implante contento hormônios, tais como a gestrinona, estradiol, testosterona dentre outros.

Essa promessa é extremamente sedutora e tentadora, uma vez que vem repleta de benefícios como alívio nos sintomas da TPM, aumento da libido, ajuda no ganho de massa magra e melhora dos níveis de estresse.

Mas então qual o problema?

O problema é que nenhum desses implantes tem evidências científicas robustas de que são seguros e que não possam trazer prejuízos à saúde da mulher a longo prazo. As poucas publicações existentes são estudos com pequeno número de pacientes e condução duvidosa dos resultados.

Além disso, por não terem sua utilização liberada e não serem comercializados pela indústria farmacêutica, esses hormônios são manipulados o que dificulta ainda mais a comprovação de sua segurança e eficácia nos estudos disponíveis.

Não há estudos de seguimento de longo prazo dessas pacientes para avaliação de complicações ou efeitos colaterais.

Ainda nenhum desses implantes é liberado por órgãos de saúde competentes, como a Anvisa no Brasil ou FDA nos Estados Unidos.

Exemplificando: quando falamos da gestrinona, por exemplo, é um medicamento que foi estudado para uso oral em pacientes com endometriose e miomas. E mesmo nestes casos não fazemos mais uso atualmente, pois sabemos que temos medicações melhores para o controle dessas patologias e com menos efeitos colaterais. Atualmente há profissionais que prescrevem o implante de gestrinona para tratamento da endometriose, contracepção ou mesmo para alivio dos sintomas de TPM e melhora do desempenho físico, porém não existem estudos bem delineados que sustentem esse uso. Não há indicação formal para uso do implante de gestrinona para nenhuma doença, terapêutica de reposição hormonal na menopausa ou contracepção. E essas informações se estendem para os demais implantes com outras substâncias e diferentes hormônios.

Há alguns dias, a Febrasgo – por meio da Comissão Nacional Especializada de Climatério e Anticoncepção – se posicionou no sentido de não recomendar o uso de implantes hormonais. Nesse sentido, cabe ressaltar que o único implante hormonal liberado e aprovado pela Anvisa é o Etonogestrel, conhecido como Implanon e utilizado como método contraceptivo.

Pessoalmente, acho que estudos em andamento (e outros que ainda virão) irão trazer respostas para que possamos oferecer melhores tratamentos para nossas pacientes. Elas merecem. Mas, por enquanto, falar sobre a nossa experiência individual ou de um pequeno número de pacientes com benefícios para justificar o uso dos implantes é desonesto e não é cientifico.

O que temos de ciência até o momento para melhora da qualidade de vida das mulheres é a prática de exercícios físicos diária de cerca de 150 minutos por semana. Boa alimentação, com consumo de mais alimentos in natura e menos ultra processados. Prática de boas relações familiares, espiritualidade, momentos de lazer e controle de fatores estressores. Não são tarefas fáceis, mas com certeza trarão um benefício inestimável e, o mais importante, sem nenhum prejuízo a saúde a médio e longo prazo

Em tempos de negação da ciência, devemos estar atentos sempre!

 

Vacina é tecnologia antiga. Os primeiros imunizantes surgiram na China, há mais de mil anos. No Ocidente, são mais recentes, pouco mais de 200 anos; e no Brasil, as vacinas começaram a ser adotadas na primeira metade do século XIX, mas só depois de muita resistência viraram política pública de saúde.

Da revolta das vacinas, em 1904, à erradicação de doenças como a poliomielite, em 1994, ou o sarampo, em 2016, o Brasil acumulou experiência e virou referência internacional pelo seu Programa Nacional de Imunização, o PNI, que coloca o Brasil no primeiro lugar do mundo na oferta de vacinas gratuitas para toda a população. São 45 imunizantes diferentes para diferentes faixas etárias.

As vacinas são um marco na história da saúde humana e, segundo dados da Organização Mundial de Saúde, salvam a vida de 3 milhões de pessoas a cada ano. Para reforçar a importância das vacinas, o Brasil comemora, em 17 de outubro, o Dia Nacional da Vacinação, uma data para promover a importância da imunização no controle de epidemias.

Menciono a importância histórica das vacinas, não só agora, com o surgimento da Covid19, mas para erradicação ou diminuição da incidência de várias doenças graves, como varíola, caxumba, gripe, poliomielite, rubéola, sarampo e tétano.

Atualmente, mesmo com a inegável contribuição das vacinas para a vida humana, a comunidade científica ainda esbarra em um problema que pode ser tão perigoso quanto uma doença: a desinformação. Mesmo rodeada de mitos, a vacinação é o método mais seguro e eficaz para combater a disseminação de vírus e a ocorrência de epidemias infectocontagiosas.

Vacina. Vacina. Vacina. Acredito que ouvimos e discutimos tanto sobre isso nos últimos meses que podemos encontrar entre nós aqueles que defendem, os que são neutros e os que têm dúvidas. É completamente normal estar nessas três situações supracitadas e é a informação de qualidade que permite que haja entendimento do processo, segurança e aplicação de uma vacina.

Então, mais do que nunca, que o Dia Nacional da Vacinação seja lembrado e comemorado conforme se deve: com acesso e utilização desse recurso de promoção de saúde. E, assim, cada um pode fazer sua parte por si e pelo próximo: vacinando-se. Ajudando a diminuir as variantes, as mortes, as sequelas, o medo e a pandemia (a atual e as anteriores).

Fontes:

– Agência Senado

– https://agenciabrasil.ebc.com.br/radioagencia-nacional/saude/audio/2021-06/dia-nacional-da-imunizacao-lembra-importancia-de-se-vacinar

 

A Anvisa aprovou, nesta segunda-feira (04/10), uma nova medicação para pacientes com câncer de mama avançado/metastático. E não poderia ser em melhor hora, já que estamos no Outubro Rosa, o mês de conscientização sobre esse tipo de tumor.

O Trastuzumabe-Deruxtecan (Enhertu®, sigla T-DXd) é um anticorpo conjugado a uma quimioterapia e que atua como uma terapia-alvo em tumores com alterações na proteína HER2, comum em mais de 20% das pacientes com tumores mamários. A proteína HER2, quando tem sua expressão aumentada nas células, promove o desenvolvimento de tumores, como o de mama.

Os dados que embasaram a aprovação foram do estudo DESTINY-Breast-01, que testou a droga em 184 pacientes com múltiplos tratamentos anteriores. A taxa de resposta foi de 60%, um número muito alto para esse cenário.

Agora, o estudo DESTINY-Breast-03, mais robusto, randomizado e de fase III, comparou o T-DXd com o padrão atual, o T-DM1, em 524 pacientes com tumor de mama metastático HER2 positivo em linhas subsequentes de tratamento, ou seja, após a progressão a uma quimioterapia com Trastuzumabe.

Os resultados – recentemente apresentados na principal sessão do Congresso Europeu de Oncologia (ESMO), em setembro de 2021 – mostraram uma redução de 72% do risco de progressão ou morte, aumentando em quase 4 vezes a sobrevida livre de progressão. Ademais, a taxa de resposta foi de 80%. Essa eficácia é extremamente significativa e muda o cenário do tratamento dessas mulheres, com uma droga mais eficaz do que a atual, que já trazia muitos benefícios.

Em relação aos efeitos colaterais, os mesmos foram bem parecidos entre os grupos em ambos os estudos. Porém, vale ressaltar uma maior incidência de doença pulmonar intersticial (10,5 x 1,9%), porém a esmagadora maioria dessas ocorrências foi de graus leves (1 ou 2).

Os dados vêm para colocar o T-DXd como novo padrão para essas pacientes neste cenário linhas subsequentes (3ª ou posterior). Infelizmente, por enquanto, a indicação ainda não inclui a 2ª linha, ou seja, as pacientes receberão a droga caso falhem ao T-DM1, não antes. A droga também já mostrou que pode beneficiar também pacientes com câncer de pulmão e estômago.

O T-DXd já é aprovado nos EUA desde dezembro de 2019, porém em pacientes com múltiplos tratamentos prévios. Agora, felizmente vem aprovado no Brasil e é um grande reforço no tratamento dessas pacientes. Burocraticamente, como é a primeira aprovação desta medicação, ainda é necessária a etapa da precificação que deve levar mais alguns meses. Após, sendo uma medicação endovenosa, os planos de saúde deverão cobrir o tratamento, quando indicado. Esperamos que seja realidade o quanto antes para os pacientes.

 

Referências:

https://oncologypro.esmo.org/meeting-resources/esmo-congress-2021/trastuzumab-deruxtecan-t-dxd-vs-trastuzumab-emtansine-t-dm1-in-patients-pts-with-her2-metastatic-breast-cancer-mbc-results-of-the-randomi

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1914510

 

FDA approves new treatment option for patients with HER2-positive breast cancer who have progressed on available therapies. News release. FDA. December 20, 2019. Accessed August 9, 2021.