Mais uma vez fugimos do tema da Oncologia e vamos falar sobre a COVID-19, até porque a pandemia tem impactado na vida de todos, inclusive nossos pacientes. Algumas notícias e mensagens compartilhadas recentemente nas redes sociais têm sugerido que estudos defendem o uso de anticoagulantes para tratamento de pacientes com coronavírus. Isso não é verdade! Vamos aos fatos:
Nos últimos meses, notadamente nas últimas semanas, alguns estudos vêm mostrando que pacientes com COVID-19, principalmente os mais graves, apresentam uma maior incidência de eventos trombóticos, ou seja, distúrbios de coagulação. Muito está sendo pesquisado sobre a causa, porém sabe-se que há maior ocorrência de problemas de coagulação em pacientes com infecções graves, sejam virais, sejam bacterianas. Entretanto, nenhum estudo até hoje mostrou que a anticoagulação terapêutica é melhor do que não a fazer. Geralmente, pacientes internados em estado grave já recebem anticoagulação profilática, isso não é nenhuma novidade.
As mensagens que circulam nas redes dizem que os cientistas teriam descoberto que a COVID-19 não seria uma pneumonia, mas apenas um problema de coagulação, dizendo até que definir como quadro pneumônico seria um “grande erro diagnóstico”. Isso não é correto. Apesar do quadro de alterações de coagulação ser comum nos pacientes, há também o componente de pneumonia. Não só isso, até o momento, nenhum estudo mostrou benefício do uso de anticoagulantes em doses terapêuticas. Vale lembrar ainda que o uso de anticoagulação em doses altas pode levar também a um maior risco de sangramento, incluindo eventos potencialmente fatais.
Um dos estudos em que as mensagens se apoiam foi uma análise de bioinformática da ação do vírus sobre as células, sugerindo um possível mecanismo relacionado, porém nada definitivo, nada feito em laboratório, nada confirmado em pacientes in vivo.
As mensagens ainda vão adiante e recomendam o uso (absurdo!) de três comprimidos de 500mg de Aspirina® (ácido acetilsalicílico) com suco de limão fervido com mel. Não há NENHUMA razão para tal recomendação e é inclusive ARRISCADA, não só por trazer falsas esperanças de “cura” da COVID-19, mas por colocar as pessoas em risco, já que o uso de medicações como a Aspirina® não é de nenhuma maneira isenta de riscos, ainda mais nessa dose mais alta.
Enfim, o que se sabe até agora é que parece haver uma incidência maior de eventos trombóticos em pacientes com COVID-19, principalmente os mais graves, mas se isso impactará no tratamento oferecido deve ser testado em estudos bem desenhados e que tenham capacidade de responder a essa pergunta – e eles estão em andamento. A ciência está tentando descobrir o quanto antes maneiras de enfrentarmos essa pandemia de forma eficaz. Entretanto, ainda nenhuma “bala mágica” foi descoberta e o necessário é seguir as recomendações dos especialistas, ficando em casa quem puder, praticando bons costumes de higiene e não tomando medicações sem indicação médica. Vamos continuar fazendo ciência para trazermos sempre mais vida!Referências:
https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.19.20054262v1
https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMc2007575
https://chemrxiv.org/articles/COVID-19_Disease_ORF8_and_Surface_Glycoprotein_Inhibit_Heme_Metabolism_by_Binding_to_Porphyrin/11938173
Mês de conscientização do câncer de esôfago vem com aprovação de imunoterapia para a doença no Brasil
Estamos no mês de conscientização sobre o câncer de esôfago. E utilizaremos o tema para falar também de uma nova aprovação de tratamento para pacientes com a doença. Essa neoplasia é a sexta mais incidente na população masculina do nosso país e aproximadamente 11.500 casos novos são registrados anualmente, segundo o INCA.
Sabe-se também que os principais fatores de risco são o consumo excessivo de álcool e o tabagismo, além de, mais recentemente, a obesidade ter passado a compor a lista. Tais doenças predispõem a lesão repetida da mucosa esofágica, aumentado a frequência de mutações das células locais e, consequentemente, a incidência de neoplasias malignas.
Quando localizado, o tratamento envolve cirurgia com ou sem combinação de radioterapia e quimioterapia. No caso da doença avançada, a terapia é baseada em quimioterapia, muitas vezes em combinação ou isolada, havendo um número limitado de opções para uso. Além disso, essas drogas promovem uma eficácia limitada com toxicidades elevadas. Por isso foi muito importante a aprovação pela Anvisa, no fim do mês passado, do uso do Pembrolizumabe para esses pacientes.
O Pembrolizumabe, como já falamos em outros posts do “Alerta Oncologia”, é uma medicação imunoterápica, ou seja, que não atinge diretamente as células tumorais, mas estimula nosso sistema imune a combatê-las. Por conta dessa ação indireta, os efeitos colaterais desse tipo de terapia costumam ser menos frequentes e mais toleráveis para os pacientes. E sabemos que nos últimos anos a imunoterapia vem sendo aprovada para diversos tumores, revolucionando a Oncologia.
No caso do câncer de esôfago a aprovação da Anvisa foi para pacientes com tumores metastáticos, localmente avançados ou recorrentes, com doença em progressão após 1ª linha de tratamento e que tivessem expressão da proteína PD-L1 CPS ≥ 10%, um indicativo de maior resposta à imunoterapia.
O estudo que serviu de base para a decisão foi o KEYNOTE-181, que comparou quimioterapia-padrão de 2ª linha com Pembrolizumabe, e mostrou uma redução de 31% no risco de morte, com significância estatística, aumentando em quase três meses a sobrevida global mediana dos indivíduos com PD-L1 CPS ≥ 10%. Isso levou a mais que o dobro de pacientes permanecerem vivos após 18 meses (26 x 11%). Importante destacar que a qualidade de vida foi melhor e os eventos adversos, menos frequentes nos pacientes que utilizaram Pembrolizumabe (64 x 86%), incluindo os graves (18 x 41%).
Essa notícia é mais um avanço proporcionado pela imunoterapia, agora no tumor de esôfago, e que deve beneficiar muitos pacientes, trazendo não só mais tempo, mas também mais qualidade de vida. Aproveitamos para sempre reforçar que a vida saudável é, muitas vezes, consequência de hábitos saudáveis, portanto, evitar álcool em excesso, não fumar, manter uma dieta balanceada e um peso adequado são grandes passos para a prevenção do câncer de esôfago. Continuamos sempre alertas para novidades que possam mudar a trajetória da doença para o nosso eterno foco: nossos pacientes.
Referências:
Metges J, et al. The phase 3 KEYNOTE-181 study: pembrolizumab versus chemotherapy as second-line therapy for advanced esophageal cancer. Ann Oncol. 2019;30(suppl_4):iv130
Kojima T, et al. Pembrolizumab versus chemotherapy as second-line therapy for advanced esophageal cancer: Phase III KEYNOTE-181 study. J Clin Oncol. 2019;37(suppl_4;abstr 2)
Coronavírus
Hoje vamos falar da emergência em saúde que vivemos: a pandemia de coronavírus (SARS-Cov-2/COVID-19). Esse post tem o intuito de orientar nossos pacientes, acompanhantes, familiares e seguidores de forma objetiva e clara.
Devemos ressaltar primeiramente que a situação é de exceção e devemos, sim, tomar precauções extraordinárias, mas pânico, nunca. A Organização Mundial da Saúde, o Ministério da Saúde e Secretarias estão trabalhando constantemente para o controle da pandemia, porém, se não fizermos nossa parte, pouco adiantará.
Orientações gerais:
- Lavar as mãos várias vezes ao dia é primordial, seja com água e sabão ou álcool gel 70%. E lembre-se da técnica correta: veja no vídeo aqui https://www.youtube.com/watch?v=2h8vc-voPNQ.
- Evitar tocar as mãos no rosto, boca, nariz e olhos.
- Ficar em casa, caso seja possível, é o mais recomendado neste momento. Evitar contato com outras pessoas em espaços públicos é uma das maneiras mais eficazes de diminuir a disseminação.
- Caso tenha que sair para algo essencial (supermercado, farmácia, etc), ficar o menor tempo possível fora do domicílio e evitar contato próximo com as pessoas.
- Em casa, restringir visitas de pessoas que não moram com você.
- Não compartilhar objetos de uso pessoal, como copos, talheres, toalhas.
- Evitar viagens não essenciais. O vírus não respeita fronteiras.
- Evitar festas ou reuniões, mesmo em casa.
- Limpar mais frequentemente o celular, controle remoto, corrimãos, maçanetas e outros objetos de uso rotineiro pode ajudar.
- Ao tossir ou espirrar, cobrir com o cotovelo, não com as mãos, ou usar um lenço e o descartar imediatamente no lixo. Lembrando sempre de lavar as mãos após.
- Caso você tenha sintomas gripais LEVES (tosse e /ou febre, sem falta de ar), o ideal é ficar em casa e só comparecer ao serviço de saúde em caso de piora. Sempre que possível, contatar seu médico por telefone é uma boa dica.
- Caso você tenha sintomas gripais COM falta de ar, compareça imediatamente ao pronto socorro.
- Caso você tenha tido contato próximo com alguma pessoa que esteja investigando (aguardando resultado de exame) ou tenha confirmação de coronavírus, o ideal é que você fique em casa e converse com seu médico por telefone para orientações.
- Caso você tenha chegado no exterior ou tido contato próximo com alguma pessoa que chegou do exterior nos últimos 14 dias, o ideal é que você fique em casa e converse com seu médico por telefone para orientações.
- A máscara branca está indicada para pacientes com sintomas ou pessoas que mantém contato próximo com pessoas com suspeita ou confirmação de coronavírus. E tem também jeito certo de utilizar a máscara. Veja no link https://www.globoplay.globo.com/v/8394740/.
- Não são todos os pacientes que devem ser testados, os critérios podem mudar ao longo dos dias e é sempre decisão médica.
- Não existe vacina, nem tratamento específico comprovado cientificamente contra o coronavírus. Há várias pesquisas em andamento, principalmente nos Estados Unidos e China.
- É importante tomar cuidado com as fake news e sempre checar a veracidade das informações
Pacientes oncológicos
- A princípio, NÃO há indicação de interromper tratamentos contra o câncer. O seu médico vai avaliar continuamente seu caso e, havendo necessidade, lhe informará na consulta ou por telefone.
- Caso você ou seu acompanhante apresente sintomas gripais (principalmente febre, tosse ou falta de ar), é recomendado NÃO comparecer à consulta e entrar em contato com seu médico por telefone para maiores orientações.
- Os nossos funcionários estão orientados a fazer perguntas para identificar rapidamente casos suspeitos. É para o bem de todos, inclusive o seu.
- A necessidade de comparecimento às consultas agendadas está sendo avaliada pelos nossos médicos diariamente e, caso o seu médico considere seguro, a sua consulta poderá ser reagendada para uma data posterior.
- Caso venha para uma consulta, o ideal é que apenas UMA pessoa o acompanhe.
- Chegar no horário agendado e sair após o término dos procedimentos na clínica ajuda a proteger a todos.
O grupo SOnHe está com um plano de contingência em constante atualização para todos seus serviços, sempre prezando por quem mais importa: nossos pacientes. Dúvidas específicas podem ser enviadas por direct (instagram) ou e-mail (rafael.luis@sonhe.med.br) e tentaremos responder o quanto antes.
Descoberta promissora para todos os tipos de câncer
Cada vez mais a Oncologia vem se dirigindo para tratamentos individualizados e muito específicos para cada tipo de pessoa e tumor. E se uma técnica fosse contra essa corrente e tentasse criar uma arma global para todos os cânceres? Seria um passo de volta à lógica da quimioterapia, que é menos específica e pode causar mais efeitos colaterais? Não necessariamente.
Um estudo publicado no início do mês na prestigiada revista Nature Immunology promete tratar todos os tipos de câncer de uma maneira inovadora. Entretanto, o entusiasmo deve ser controlado, pois as pesquisas ainda são iniciais e ainda há uma longa estrada pela frente para que a terapia proposta seja revertida em benefício aos pacientes no mundo real. Vamos contextualizar.
No fim do ano passado, falamos sobre um tratamento inédito no Brasil (CAR-T), oferecido pela USP em um paciente com linfoma, e que consiste na inserção de um tipo específico de receptor em células de defesa do próprio indivíduo, a fim de que as mesmas ataquem o tumor. Nesse caso em concreto – e em muitos outros em estudos pelo mundo –, alguns pacientes têm apresentado benefício em certas neoplasias hematológicas, porém os efeitos em tumores sólidos (pulmão, mama, próstata, etc) ainda são incertos e motivos de inúmeros estudos.
Agora, nesse novo – e extremamente complexo – estudo, a ideia é parecida, porém com a diferença (e provável vantagem) que os alvos sejam células de qualquer tipo de câncer, não apenas alguns específicos de um indivíduo específico, sendo assim, as células utilizadas não precisam ser da mesma pessoa e podem servir para qualquer tipo de tumor.
No estudo, os cientistas descobriram um novo tipo de receptor de linfócitos (célula de defesa do organismo), que reconhece uma proteína chamada MR1. E o que a MR1 faz? Ainda não se sabe ao certo, mas fato é que está presente em quase todas as células do organismo e, consequentemente, do câncer, com uma diferença: é semelhante entre indivíduos diferentes, ou seja, todos nós, teoricamente, temos o mesmo receptor. E tal característica é distinta do MHC, um conjunto de proteínas que temos nas células e que as identificam como nossas (como uma “impressão digital”), e, portanto, variam sua estrutura de indivíduo para indivíduo.
Os pesquisadores inseriram os receptores TCR nos linfócitos T de um doador e descobriram que essas células passaram a ter como alvo células de câncer de um indivíduo diferente. Através de uma técnica revolucionária (CRISPR-Cas9), eles descobriram que esse alvo era especificamente o receptor MR1. Em seguida, esses linfócitos foram injetados em ratos de laboratório, que abrigavam células humanas de leucemia, e testados em células humanas de melanoma em laboratório.
Os efeitos foram surpreendentes, com redução das células de leucemia e aumento de sobrevida dos ratos, além de matar as de melanoma, indicando que as células inoculadas atacam as células do câncer, mas não as do próprio animal. Todos os testes mostraram que a ação é contra o câncer, poupando as células normais, o que indica que os efeitos colaterais podem ser bem menores.
O estudo ainda é pré-clínico, ou seja, não foi conduzido em humanos, mas sim em laboratório e, em parte, em ratos, portanto, os resultados ainda necessitam ser validados em populações humanas. Ademais, as condições de um estudo em laboratório são bem diferentes daquelas in vivo. Realizar estudos que comprovem a eficácia em populações humanas vai levar um tempo considerável e muito esforço dos cientistas, mas com certeza é uma descoberta de extrema importância e que adiciona esperança de conseguirmos melhores tratamentos contra o câncer.
Referências:
Crowther MD, et al. Genome-wide CRISPR–Cas9 screening reveals ubiquitous T cell cancer targeting via the monomorphic MHC class I-related protein MR1. Nat Immunol. 2020;21:178-85
Nova indicação para pacientes com leucemia linfocítica crônica
No fim do mês passado, a Anvisa aprovou a indicação do medicamento Venetoclax (Venclexta®) para pacientes com Leucemia Linfocítica Crônica (LLC) como tratamento inicial em combinação a uma outra droga, o Obinutuzumabe.
A LLC é um tipo de leucemia de crescimento lento e que acomete geralmente pessoas mais idosas. O Venetoclax é um inibidor de BCL2, uma proteína que impede a morte celular, sendo assim o medicamento estimula a apoptose, ou morte programada, das células do tumor.
No estudo CLL14, publicado no New England Journal of Medicine, os pacientes foram randomizados para receber Venetoclax + Obinutuzumabe ou Clorambucil + Obinutuzumabe. O Clorambucil é um tratamento-padrão e é um tipo de quimioterapia. Além disso, o tempo de tratamento foi estabelecido em 12 meses, ou seja, após esse tempo, o tratamento era interrompido e os pacientes mantinham seguimento com seu hematologista.
Os resultados mostraram uma redução de 67% da chance de progressão ou morte, além de maiores chances de ter uma resposta e de alcançar doença residual mínima. Em relação à sobrevida global, a mesma não pode ser analisada ainda em função do baixo número de eventos. Os efeitos colaterais foram semelhantes no geral, porém mais eventos fatais foram detectados no grupo de Venetoclax, ainda que não tenha atingido significância estatística. Esse é um ponto importante para se ter em conta ao utilizar essa medicação.
Essa nova indicação significa uma opção mais eficaz e um tempo de tratamento menor para os pacientes com LLC, o que é, sem dúvida, um benefício e deve levar a uma melhora da qualidade de vida. Numa população que costuma ser mais idosa e ter outros problemas de saúde associados, isso é de grande importância.
Lembramos, entretanto, que, apesar da aprovação na Anvisa, os planos de saúde não estão obrigados a reembolsar o medicamento, já que é uma terapia oral. Como sempre, reforçamos, a necessidade de mudança na rotina de aprovação destas terapias no nosso país é urgente. Em um post anterior (https://sonhe.med.br//2019/09/03/simparaquimiooral/) falamos sobre isso.
Continuamos atentos às novidades.
Referências:
Fischer K, Al-sawaf O, Bahlo J, et al. Venetoclax and Obinutuzumab in Patients with CLL and Coexisting Conditions. N Engl J Med. 2019;380(23):2225-2236
Tabagismo e câncer
Dr. Rafael Luis Moura Lima do Carmo
Se alguém lhe oferecesse algo que contivesse mais de 4.000 substâncias tóxicas, sendo 70 cancerígenas, você usaria? Imagino que não. Pois essa é a descrição da composição química do cigarro.
Segundo dados da Organização Mundial da Saúde, o tabagismo é a maior causa de morte evitável no mundo, acarretando anualmente mais de 5 milhões de fatalidades. Mais de 50 doenças têm relação com o uso do cigarro, entre elas estão o infarto, o derrame cerebral (AVC) e o câncer.
Cerca de 90% das mortes por câncer de pulmão e aproximadamente 25% das mortes por AVC ou infarto são atribuídas ao ato de fumar. E não é só no pulmão. Outros tipos de câncer também têm relação com o fumo, como o de bexiga, o da cavidade oral, de esôfago, de laringe, de mama, entre outros, sendo que o uso do tabaco é considerado a maior causa e é responsável por 30% das mortes por todos os tipos de câncer.
Para se ter uma ideia, no Brasil, segundo informações do Instituto Nacional do Câncer (INCA), o número de mortes anuais pelo tabagismo é de aproximadamente 200 mil por ano, ou seja, é como se o dobro de toda a população de Paulínia-SP, por exemplo, morresse todo ano em decorrência do câncer. Uma pesquisa do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo mostrou que 65% dos casos de neoplasias de bexiga estão relacionados ao tabagismo. Quanto aos gastos financeiros com o diagnóstico e tratamento do câncer relacionado ao cigarro, a estimativa é de uma despesa de mais de R$ 50 bilhões, o que corresponde a um pouco mais do que o PIB da cidade de Campinas.
E como é que o cigarro leva ao câncer? A ciência mostra que as alterações genéticas provocadas pelo tabagismo são as causadoras das neoplasias malignas e os agentes carcinógenos presentes no cigarro entram nos tratos digestivos e respiratório e no sangue, de onde chegam às diversas células do organismo. Ao atingi-las, causam lesões ao DNA e podem levar a mutações nos genes, o que tem como consequência o aumento da chance desta célula se tornar maligna.
Como o câncer de pulmão é o mais relacionado ao fumo, vamos falar um pouco mais sobre ele. Quem fuma tem um risco 10 a 30 vezes maior de desenvolver câncer de pulmão, o que aumenta a chance durante a vida do mesmo ocorrer de 1 para 30%. Um valor muito alto! Quanto mais tempo de uso e maior número de cigarros fumados por dia, maior essa chance. Não podemos esquecer, porém, que não há limite seguro para o uso do cigarro, ou seja, não usar é sempre melhor do que usar, mesmo que o uso seja pequeno. E as consequências são estrondosas: mais de 1,6 milhão de mortes por câncer de pulmão todo ano no mundo!
Vale lembrar que existem também fumantes passivos, que são as pessoas que, recorrentemente, inalam a fumaça produzida pelos fumantes ativos. Apesar dos ativos apresentarem maior risco, os passivos também sofrem com o hábito e chegam a ter um aumento de 30% do risco de câncer de pulmão, além de 24% de infarto. A OMS estima 890 mil mortes de fumantes passivos no mundo anualmente. Então, não basta só não fumar, mas também estimular as pessoas, principalmente parentes e amigos com quem convivemos, a não fumar.
Certo! O tabagismo faz mal. Mas os fumantes dizem que interromper o vício é muito difícil. E é mesmo! Entretanto, com força de vontade, informação e ajuda de profissionais da saúde é perfeitamente possível.
Primeiramente, é importante saber que os riscos de câncer de pulmão reduzem de 20% a partir de 5 anos do dia em que se para de fumar, chegando a quase 90% de redução após 15 anos. Assim, também é com as outras neoplasias, como no caso da mama, em que a cessação do tabagismo reduz em 50% o risco de morte e a chance de retorno da doença.
Além disso, os efeitos benéficos de parar de fumar também são sentidos na função respiratória, risco cardiovascular e até mesmo nas relações sociais.
A dificuldade em parar vem da alta dependência química e também física e psicológica do cigarro. O fumante tem o organismo “acostumado” à nicotina e retirá-la de uma hora para outra causa algumas consequências, as quais compreendem a síndrome de abstinência, caracterizada por insônia, ansiedade, inquietação, entre outros sintomas. Psicológica e fisicamente, o cigarro é visto como uma “bengala” para o paciente em alguns eventos do dia (como acordar, ou tomar um café) ou mesmo para momentos de estresse. Por conta disso, a parada gradual pode ser uma opção à interrupção súbita, tendo em mente que o modo mais efetivo é aquele em que se estabelece uma data a partir da qual não se fumará mais.
Quanto à ajuda especializada, pode ser encontrada em médicos ou mesmo em grupos de apoio ao combate ao fumo, com ricas trocas de experiências, compartilhamento de caminhos de sucesso e possíveis percalços com os quais o indivíduo pode se deparar durante a abstinência. Em algumas situações, o uso de medicações pode se fazer necessário, nesse caso o médico psiquiatra é muitas vezes o mais indicado para a orientação.
Hoje, mais de 1 bilhão de pessoas fumam, sendo que 80% estão em países subdesenvolvidos. No Brasil, a prevalência reduziu de 34 para 11% desde 1989. Tal queda se deve não só à conscientização sobre os malefícios, mas também às campanhas antitabaco pelo mundo.
Em 1950, a primeira lei antitabaco foi promulgada no Brasil, proibindo o seu uso em alguns locais públicos. Uma curiosidade assustadora é que a proibição de fumo em hospitais só veio na década de 1980. E foi só a partir da década de 1990 – com a imprensa divulgando informações sobre os malefícios do cigarro – que o cerco passou a se fechar, com a proibição em quase todos os locais públicos. Nessa mesma época, houve estabelecimento de regras para a venda e propaganda dos derivados do tabaco, além de aumento de impostos. Tais medidas foram bastante eficazes, mas os recintos privados ainda eram locais de uso permitido. Em 2009, seguindo tendências recentes de outras importantes cidades do mundo, uma lei do estado de São Paulo passa a proibir o fumo também em estabelecimentos privados fechados, o que foi um grande avanço para a saúde de todos. Por fim, em 2014, a Lei Federal 12.546 estendeu essa proibição para todo o país, contemporizando um problema já conhecido há muitos anos pela ciência.
Em suma, as consequências do uso do cigarro são alarmantes e têm relação direta com a ocorrência do câncer. Para virarmos o jogo, o caminho é, sem dúvida, a cessação do hábito, seja por decisão própria, seja por proibições legislativas, já que os impactos não se restringem ao próprio indivíduo, mas se estendem a toda a sociedade.
Para mais informações, pode-se acessar o site do Programa Nacional do Controle do Tabagismo do INCA (vide referências) ou entrar em contato com o Disque Saúde (136) ou mesmo procurar a unidade de saúde mais próxima. Fato é que parar é sempre o melhor remédio!
Referências: