Há 224 anos, um médico inglês injetava pus de uma vaca com varíola bovina em uma criança de 8 anoshttps://academic.oup.com/annonc/issue/30/Supplement_4?page=3#905486-5529524. Dois meses depois, injetava na mesma criança secreção com varíola humana. O menino sobreviveu. Assim – e com a contribuição de vários cientistas anteriormente – foi “inventada” a técnica para a primeira vacina. E isso mudou o mundo.

O ato de vacinar é importante para a pessoa vacinada – claro – mas devemos nos lembrar também que é uma questão de saúde pública. O freio da contaminação por doenças infecciosas reduz a mortalidade da população em geral, principalmente daqueles considerados como grupos de risco. Inclusive, existem pessoas que não podem ser vacinadas por alguma doença que contraindica, ou que ainda não têm idade (recém-nascidos); essas pessoas talvez sejam as mais beneficiadas pela vacinação em massa de quem pode.

As vacinas protegem contra a ocorrência de diversas doenças infecciosas, desde a poliomielite, que pode deixar pessoas sem movimentos, até a pneumonia, que pode levar pessoas, principalmente idosos, à morte. Não só isso, temos também as vacinas que podem prevenir o câncer, no caso, a do HPV evita tumor de colo do útero. Muitas das patologias foram erradicadas, como a varíola e a poliomielite, enquanto outras – como a gripe, o tétano e a coqueluche – tiveram seu impacto na saúde da população consideravelmente reduzido (>90%).

Criado há 47 anos, o Programa Nacional de Imunização do Brasil é uma das referências mundiais da área, principalmente por sua universalidade, ou seja, a capacidade que tem de atingir a quase totalidade da população do país. Além disso, estimula uma indústria interna de alta tecnologia, com mais de 90% das vacinas sendo produzidas nacionalmente.

E, no dia 17 de outubro, é realizado o Dia Nacional da Vacinação (ou Dia D), uma data de extrema importância, não só pelos benefícios das vacinas, mas também para o combate às notícias falsas, que têm recriado um movimento antivacina, que é altamente letal e coloca em risco a vida de muitas pessoas.

Nos últimos anos, temos visto uma redução da cobertura vacinal, muito em consequência do movimento antivacina, levando ao reaparecimento de casos de sarampo, por exemplo. Porém, agora temos um agravante: a pandemia de coronavírus. A situação atual reduziu a vacinação no país de forma considerável e, por isso, é ainda mais importante o dia 17.

O Dia D está inserido dentro da Campanha Nacional de Vacinação, que visa atualizar o calendário vacinal das crianças de até 15 anos e conscientizar a população, incluindo adultos e idosos, sobre a necessidade de atualização das suas vacinas. Mais de 40 mil postos de saúde participarão do evento.

Atualmente, são 18 as vacinas disponibilizadas para crianças e adolescentes. A da poliomielite já é velha conhecida, com a mudança nos últimos anos de incluir não só a do “zé gotinha”, mas também a injetável. A ausência de casos desde 1990 é uma vitória e deve ser mantida a todo custo. A do sarampo, incluída na tríplice viral, é de grande importância, já que surtos de sarampo têm ocorrido nos últimos anos no país. Mais recentemente, a vacina contra o vírus HPV entrou no calendário brasileiro para meninas e meninos. Entretanto, a abrangência está longe do esperado e isso preocupa, pois o câncer de colo de útero é um dos mais incidentes no nosso país e atinge muitas mulheres jovens, podendo levar à morte.

Num momento em que todos têm comentado (e desejado) a vacina contra a COVID-19, tão ou mais importante é garantir que a vacinação contra doenças que já são comprovadamente prevenidas seja feita de forma ideal. Por isso, vamos participar desse movimento, sempre com responsabilidade de respeitar as regras de higiene, com distanciamento social, lavagem das mãos e uso de máscara, afinal, a pandemia de COVID-19 ainda mata mais de 500 pessoas por dia no nosso país. Não precisamos que outras 500 (ou mais) morram por doenças facilmente evitáveis.

Já entrando no sexto mês de pandemia de coronavírus, a situação não parece perto do fim. E ao longo desse tempo, lamentamos sempre as vítimas da doença, mas não devemos nos esquecer daquelas pessoas afetadas de forma indireta: pacientes com câncer.

Sabemos que a saturação dos serviços de saúde em função da COVID-19 impactou diretamente o cuidado a pessoas com outras patologias, como infarto, AVC, problemas ortopédicos, entre muitos outros. Ademais, lembramos que esse cuidado deficiente leva a descompensação dessas doenças e, algumas vezes, até à morte.

E uma pesquisa da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC) mostrou que os pacientes com câncer foram também prejudicados de uma forma expressiva. Segundo a pesquisa com 120 oncologistas de todas as regiões do país, 74% dos pacientes com câncer interromperam ou adiaram seus tratamentos por mais de um mês durante a pandemia. Os procedimentos mais afetados foram as cirurgias (70%), seguidas dos exames de avaliação de resposta (22%). E um número ainda mais preocupante: menos de 1% dos oncologistas consideram que seus pacientes não tiveram nenhum problema. Esse cenário não se limita ao Brasil, é mundial.

Além disso, existem dados ao redor do mundo mostrando que a redução da oferta de exames de imagem reduziu de forma considerável os diagnósticos de câncer neste período. Mas isso não é bom? Não, pois o câncer não espera e esses pacientes serão, sim, diagnosticados, porém de forma tardia e, consequentemente, em um estágio mais avançado. Tal situação preocupa a todos, pacientes e equipe, pois pode aumentar a mortalidade, reduzir as possibilidades de tratamento e influenciar muitas vidas.

Em resumo, devemos ficar vigilantes, sim, para combater o novo coronavírus; entretanto, não podemos trabalhar com retirada de suporte àqueles que também precisam e que tem doenças tão (ou muitas vezes mais) graves quanto a COVID-19. O câncer é melhor tratado quanto mais cedo identificado e atrasos no diagnóstico e no tratamento impactam na vida de muitos. Por isso, a orientação é de que os pacientes não deixem de manter seu tratamento/acompanhamento nesta pandemia, claro, tomando os cuidados necessários para não se contaminarem. Não podemos tratar um problema e esquecer dos outros.

 

Referências:

https://www.sboc.org.br/noticias/item/2027-folha-de-s-paulo-destaca-pesquisa-da-sboc-sobre-covid-19-e-cancer

https://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(20)30388-0/fulltext

No final do ano passado, anunciamos um estudo que mostrava o benefício da combinação de uma imunoterapia com uma terapia-alvo para pacientes com câncer hepatocelular (CHC), o principal tipo de câncer de fígado. Os resultados estavam “fresquinhos” e a aprovação para uso nos EUA só veio no final de maio deste ano. Agora, a excelente notícia é que a Anvisa acaba de aprovar para os pacientes brasileiros.

Como dissemos na publicação do ano passado, fazia aproximadamente 11 anos que uma medicação, no caso o Sorafenibe, demonstrou benefício significativo em sobrevida global na primeira linha de tratamento de pacientes com CHC. No Congresso da Sociedade Europeia de Oncologia Clínica (ESMO-ASIA), os dados do estudo IMBrave150 mostraram o que não se via há muito tempo.

O estudo comparou o uso da dupla Atezolizumabe e Bevacizumabe – uma imunoterapia e um terapia-alvo antiangiogênica, respectivamente – com o Sorafenibe em 501 pacientes. Os resultados revelaram um benefício em sobrevida global com redução de 42% no risco de morte de forma estatisticamente significativa, sendo que a mediana do grupo Sorafenibe foi de 13,2 meses, compatível com a prática rotineira, enquanto a mediana ainda não foi atingida no grupo intervenção. Além disso, houve benefício também da sobrevida livre de progressão, na taxa de resposta e aumento no tempo para piora da qualidade de vida. Por outro lado, deve-se ter em conta que os efeitos adversos são ainda importantes, com algumas variações em relação ao Sorafenibe, com um pouco menos efeitos gerais, mas não estatisticamente significativo e definitivamente com um padrão diferente, em função da associação da imunoterapia.

A aprovação da Anvisa surpreendeu pelo tempo curto entre o que aconteceu nos EUA e se deve ao fato de que a análise foi enquadrada no critério da Resolução RDC 204/2017 de nova indicação ou ampliação de indicação para doenças raras, como é considerado o CHC.

É, sem dúvida, uma notícia revolucionária para os pacientes com câncer de fígado no nosso país. Com a aprovação, a combinação já estará em bula e poderá ser prescrita para qualquer paciente com indicação, devendo ser coberta pelos planos de saúde.

Entretanto, como sempre lembramos, esta é uma terapia de altíssimo custo e depende de avaliação muito precisa para sua utilização, não só pelos efeitos colaterais, mas também pela chamada “toxicidade financeira” envolvida.

Mais ainda, vale – sempre – relembrar que os pacientes do SUS no Brasil não tem acesso a qualquer tratamento com benefício comprovado para o câncer de fígado, incluindo esta combinação, mas nem mesmo o Sorafenibe. Desse modo, a disponibilidade desta nova estratégia ainda não se estenderá a todos os brasileiros e nós, do grupo SOnHe, continuaremos tentando mudar esse cenário.

Referências:

http://portal.anvisa.gov.br/informacoes-tecnicas13?p_p_id=101_INSTANCE_WvKKx2fhdjM2&p_p_col_id=column-2&p_p_col_pos=1&p_p_col_count=2&_101_INSTANCE_WvKKx2fhdjM2_groupId=219201&_101_INSTANCE_WvKKx2fhdjM2_urlTitle=tecentriq-atezolimumabe-nova-indicac-1&_101_INSTANCE_WvKKx2fhdjM2_struts_action=%2Fasset_publisher%2Fview_content&_101_INSTANCE_WvKKx2fhdjM2_assetEntryId=5977342&_101_INSTANCE_WvKKx2fhdjM2_type=content

Hsu C, et al. Randomised efficacy and safety results for atezolizumab (Atezo) + bevacizumab (Bev) in patients (pts) with previously untreated, unresectable hepatocellular carcinoma. Ann Oncol. 2019;30(suppl_9):ix183-ix202.

Finn RS, et al. Atezolizumab plus Bevacizumab in Unresectable Hepatocellular Carcinoma. N Engl J Med. 2020;382:1894-905 (https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1915745)

LLovet JM et al. Sorafenib in Advanced Hepatocellular Carcinoma. N Engl J Med. 2008;359:378-90

Carmo RL, Sasse AD. P-239 Sorafenib for advanced hepatocellular carcinoma (HCC) in the public health setting in Brazil: a cost-effectiveness analysis. Ann Oncol. 2019;30(suppl_4):mdz155.238

Já é lugar-comum dizer que diagnosticar o câncer mais cedo é melhor, reduz a mortalidade e aumenta as chances de cura. Por isso, o mundo científico tem focado cada vez mais em criar um exame que detecte tumores malignos o quanto antes (ou mesmo antes deles aparecerem). Mamografia, colonoscopia, PSA, tomografia, esses são exemplos de métodos que utilizamos hoje, mas que ainda não identificam todos os tumores no tempo ideal para que o tratamento seja o mais eficaz possível. E um estudo publicado no dia 21 de julho adicionou mais uma peça nesse quebra-cabeça científico.

O artigo de um grupo de cientistas chineses está na revista Nature communications, uma das publicações do grupo Nature, um dos mais reconhecidos no meio científico.  O estudo utilizou uma base de dados e amostras de mais de 120 mil pessoas desde 2007, que estão, desde então, sendo monitoradas para ocorrência de câncer. Nessas amostras, foi utilizado um teste chamado PanSeer, de altas complexidade e sensibilidade e que, resumidamente, visa identificar células tumorais circulando no sangue, por meio da leitura de alterações genéticas específicas dessas células malignas. Esse método lança mão não só de técnicas avançadas de biologia molecular, mas também de bioinformática, inclusive com uso de machine-learning, que é um tipo de inteligência artificial. Apesar de tudo, o procedimento é simples para realização, pois necessita apenas de uma amostra de sangue.

Os resultados dessa análise mostraram que, em 191 pacientes que desenvolveram alguns tipos de câncer comuns naquela região da China, foi possível detectar o tumor em 95% daqueles indivíduos com até quatro anos de antecedência em relação ao jeito “normal” de diagnóstico. Ou seja, pacientes que foram diagnosticados com câncer poderiam ter seu diagnóstico até quatro anos mais cedo, o que poderia levar a tratamentos mais precoces e, muitas vezes, mais eficazes.

Devemos lembrar, porém, que o estudo ainda é – como os próprios autores o classificam – preliminar. Não só o número de pacientes é pequeno, mas também a região onde vivem é restrita. Ademais, vários fatores como a própria técnica de armazenamento das amostras podem ter influenciado nos resultados. Por fim, o exame não definiu a origem dos tumores, sendo necessários outras provas para descobrir após um teste PanSeer positivo, o que pode levar à realização de procedimentos diagnósticos desnecessários naqueles falso-positivos, ou seja, que têm o teste positivo, mas que não têm câncer manifesto.

No meio da pandemia, estamos buscando boas notícias, e essa é uma delas. Sem dúvida é um avanço no caminho certo, mas precisamos de novos estudos com muito mais pacientes para que um teste desse tipo seja incorporado na prática. Torcemos pelo desenvolvimento do trabalho dos pesquisadores ao redor do mundo. Até lá, mantemos a indicação de ter os exames de rastreamento em dia, a fim de detectarmos mais cedo o que já sabemos que funciona! Estamos sempre atentos às novidades!

Referências:

Chen X, et al. Non-invasive early detection of cancer four years before conventional diagnosis using a blood test. Nat Commun. 2020;11:3475.

Na semana passada, tínhamos falado sobre a inclusão de uma nova medicação para câncer de mama para pacientes do SUS. E hoje, felizmente, falaremos de mais uma ótima notícia para esses pacientes: a aprovação da primeira imunoterapia. No dia 8 deste mês, a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias do SUS (Conitec) recomendou a incorporação de duas medicações imunoterápicas (Pembrolizumabe e Nivolumabe) para os pacientes com melanoma – um tipo maligno de tumor de pele – do SUS. E esta vitória teve grande contribuição do nosso CEO, Dr. André Sasse.

A novidade é muito importante, afinal a imunoterapia “moderna” passou a mostrar seus benefícios contra o câncer a partir de 2011, quando foi visto, pela primeira vez, um aumento do tempo de vida dos pacientes com melanoma metastático com o uso do Ipilimumabe. Desde então, várias outras medicações similares surgiram e se comprovaram eficazes contra diversos tipos de tumores, incluindo o Pembrolizumabe e o Nivolumabe. Ao redor do mundo, hoje, a imunoterapia já faz parte da rotina da Oncologia e é o tratamento-padrão em diversos cenários. Porém o SUS ainda não dispunha dessa tecnologia; para nenhum tumor.

Até agora, o tratamento disponível no SUS para quem tem melanoma metastático é a quimioterapia, que, no caso, nunca se mostrou eficaz para aumentar o tempo de vida. Esses pacientes têm prognósticos muito ruins e a imunoterapia mostrou que o tempo de vida dos mesmos mais que dobra com seu uso, além de evidenciar alguns pacientes com longos períodos sem doença, algo inimaginável até há pouco tempo.

Em 2018, o Ipilimumabe foi rejeitado e, em 2019, a Conitec, que avalia a inclusão de medicações no SUS, havia inicialmente recomendado a não-incorporação do Nivolumabe e do Pembrolizumabe para melanoma. Com as contribuições da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC), a partir de análise de farmacoeconomia conduzida pelo Dr. André Sasse junto de outros colegas, associado às sugestões da população e de organizações de pacientes por meio de consulta pública, a recomendação foi alterada para defesa da inclusão das medicações. É importante lembrar que, apesar do benefício inegável, as drogas são extremamente caras e o custo nesse cenário pode chegar a R$ 1,8 bilhão.

É uma grande conquista para todos os brasileiros e mostra que a ação em conjunto da sociedade é de extrema importância para melhorar a saúde de todos. Porém, devemos ficar atentos, pois, como vimos no nosso último post, o tempo entre essa incorporação burocrática e a real chegada da medicação para os pacientes pode demorar muito tempo (até anos). Além disso, foi solicitada a inclusão de outras medicações (terapia-alvo), que, infelizmente, não foram aceitas pela Conitec. Para tanto, é importante continuarmos alertas e cobrando das autoridades o cumprimento dessa inclusão.

Referências:

http://conitec.gov.br/images/Reuniao_Conitec/2020/Pauta_88_ReuniaoConitecJulho_pos_reuniao_08-07-2020.pdf

Hoje temos uma boa notícia que é – infelizmente – incomum: uma medicação para câncer de mama está disponível às pacientes no Sistema Único de Saúde. Após um longo esforço conjunto da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC), do Instituto Oncoguia e da Femama, o Pertuzumabe está em processo de compra e distribuição para as secretarias estaduais de saúde.

O Pertuzumabe é um tipo de terapia-alvo que ataca células de alguns tipos de tumores de mama (com proteína HER2 alterada) de forma mais direcionada. Ele já é utilizado há mais de seis anos no âmbito privado no Brasil em diversos países do mundo, sendo considerado parte do tratamento padrão na primeira linha de tumores de mama HER2 positivos. No estudo CLEOPATRA, que embasou o seu uso, o Pertuzumabe reduziu em 31% o risco de morte, aumentando a sobrevida global mediana das pacientes de 40 para 57 meses, sem causar aumento importante de efeitos adversos graves. A droga é utilizada, neste contexto, em combinação com uma quimioterapia (Docetaxel) e uma outra terapia-alvo, o Trastuzumabe.

Apesar dos benefícios incontestáveis, o caminho até aqui foi longo. A submissão solicitando a aprovação, que contou com participação importante do Dr. André Sasse, ocorreu há mais de três anos, sendo que a aprovação da inclusão do medicamento no SUS ocorreu em dezembro de 2017, após importante pressão da sociedade na consulta pública aberta à época. Na teoria, a droga deveria estar disponível aos pacientes após 180 dias da publicação no Diário Oficial da União, que ocorreu naquele mesmo mês. Porém, na prática, não foi assim. Nos meses que se seguiram, a medicação continuava sem chegar aos maiores interessados: os pacientes. No ano passado, em abril, foi publicada uma portaria que incorporou Pertuzumabe nas Diretrizes do SUS (algo meramente protocolar, já que a situação não mudou: nada de acesso). Até hoje, o acesso ao Pertuzumabe não está disponível como rotina no SUS.

Agora, recebemos com muita alegria a notícia que a distribuição da medicação já está sendo feita para as secretarias e em breve chegará às pacientes, que mais que merecem, mas, sim, têm o direito a esse medicamento há mais de dois anos.

Em meio a tantas notícias ruins, esperamos que esta seja uma de muitas outras conquistas dos pacientes do SUS. E que todos nós saibamos da força da sociedade quando trabalha junta e por uma boa causa.

 

Referências:

Swain SM, et al. Pertuzumab, trastuzumab, and docetaxel for HER2- positive metastatic breast cancer (CLEOPATRA study): overall survival results from a randomised, double-blind, placebocontrolled, phase 3 study. Lancet Oncol. 2013 May;14(6):461-71

Swain SM, et al. End-of-study analysis from the phase III, randomized, double-blind, placebo-controlled CLEOPATRA study of first-line pertuzumab, trastuzumab, and docetaxel in patients with HER2-positive metastatic breast cancer. 2019 ASCO Annual Meeting. Abstract 1020. Presented June 2, 2019

http://conitec.gov.br/images/Relatorios/2018/Sociedade/ReSoc47_PERTUZUMABE_cancer_mama_DECISAO_FINAL.pdf

http://conitec.gov.br/ultimas-noticias-3/republicada-portaria-que-incorpora-novo-medicamento-para-cancer-de-mama-no-sus

http://conitec.gov.br/images/Protocolos/DDT/DDT-Carcinoma-de-mama_PORTARIA-CONJUNTA-N–5.pdf

http://www.oncoguia.org.br/conteudo/governo-federal-ainda-nao-fornece-pertuzumabe-a-pacientes-do-sus/12716/999/

https://www.femama.org.br/2018/br/noticia/artigo-denuncia-pertuzumabe-abril-2019?t=1581998165

Os pacientes com câncer de cólon têm tratamentos eficazes disponíveis já faz algum tempo. Porém, quando o tumor não responde mais às terapias atuais – que geralmente compreendem duas linhas – poucas opções restam com comprovação científica de benefício. Além disso, uma dessas terapias ainda nem estava disponível no Brasil, mas agora foi aprovada pela Anvisa.

A medicação é a triflurdina/tipiracila, mais conhecida como TAS-102, que atua reduzindo a capacidade de proliferação do câncer por ser similar a um composto formador do DNA, o qual, ao ser combinado com essa molécula, não é funcional. Essa medicação é aprovada nos EUA e na Europa há mais de dois anos, porém não era comercializada ainda no nosso país.

O TAS-102 foi testado no trial RECOURSE, publicado inicialmente em 2015, que foi um estudo clínico randomizado de fase 3, que comparou o uso do TAS-102 contra o placebo em 800 pacientes com câncer de cólon que tivessem progredido a pelo menos duas linhas de tratamento anteriores.

Os resultados mostraram uma redução do risco de morte de 32%, apesar do ganho absoluto na sobrevida global mediana ter sido pequeno (5,3 para 7,1 meses). O benefício do TAS-102 foi principalmente secundário a uma estabilização da doença, mais do que uma redução do tumor. Vale ressaltar que mais da metade dos pacientes já haviam recebido quatro linhas ou mais de tratamento, o que condiciona um prognóstico mais reservado e geralmente menores sobrevidas.

É importante lembrar que o nível de efeitos adversos importantes foi elevado (69%), porém, como ocorre no cenário de pacientes politratados, essa frequência foi alta mesmo no grupo placebo (52%), e, além disso, as toxicidades que tiveram diferença entre os grupos foram as de alterações laboratoriais, como neutropenia (redução de glóbulos brancos).

O TAS-102 chega ao Brasil como uma nova opção de tratamento para pacientes com câncer de cólon e uma nova terapia para quem já teve progressão aos vários tratamentos anteriores. Nesse contexto, deve ser usado sempre balanceando riscos e benefícios. Contudo, como é uma droga oral, ainda não será obrigatoriamente coberta pelos planos de saúde e, como não foi incorporada pelo SUS, também não estará disponível para os pacientes do sistema público. Por isso, devemos sempre lembrar dos projetos para mudança da legislação sobre a quimioterapia oral já discutidos no Alerta Oncologia (https://sonhe.med.br//2020/06/04/projeto-de-acesso-a-quimioterapia-oral-e-aprovado-pelo-senado/) e também da necessidade do SUS promover a incorporação de diversas drogas com benefício comprovado, dando benefício para a toda população.

Referências:

Mayer RJ, et al. Randomized Trial of TAS-102 for Refractory Metastatic Colorectal Cancer. N Engl J Med. 2015;372:1909-19

No meio da pandemia, estamos sendo bombardeados com informações sobre o que fazer (e não fazer) para evitar ser contaminado pelo novo coronavírus. E, hoje, vamos falar de um artigo publicado numa das maiores revistas científicas do mundo, a The Lancet, e que é atualmente a melhor evidência sobre a “etiqueta da proteção”.

Já sabemos de forma clara que o isolamento social é o método mais efetivo e, que, portanto, enquanto o número de casos e óbitos não iniciar sua curva decrescente, o ideal é que fiquemos em casa, o máximo possível. Entretanto, sabemos que muitas pessoas não têm opção: seja porque trabalham em serviços (realmente) essenciais ou mesmo porque (realmente) necessitam do trabalho para manter seu sustento e não passar fome. E é nessa situação devemos lembrar o que já está sendo repetido inúmeras vezes: devemos praticar o distanciamento entre as pessoas e usar máscaras.

E foi isso que o artigo publicado neste mês mostrou. Os cientistas fizeram uma revisão de todos os estudos que tinham avaliado o uso e máscara, distanciamento social e proteção ocular como formas de evitar o contágio pelos coronavírus (não só o atual, mas também o da SARS e da MERS). Foram ao todo 44 estudos analisados, com mais de 25.000 pacientes.

A partir daí, conduziram uma análise estatística, chamada de metanálise. Eles concluíram que manter distância entre as pessoas de pelo menos um metro reduziu em mais de 80% a chance de contaminação pelo vírus. E mais ainda, que a proteção dobra a cada metro a mais. Em relação às máscaras, a redução foi de 86%, sendo consideradas as de pano ou cirúrgicas. No caso de trabalhadores da saúde, o uso de óculos também teve papel importante na diminuição do contágio. É bom reforçar que todas as intervenções reduziram, mas não eliminaram a chance de infecção.

Este estudo é atualmente a melhor evidência científica que temos, já que compila vários outros menores que abordaram a questão. E ele serve para lembrarmos que, apesar da orientação nesse momento da pandemia seja de ficar em casa, caso você tenha que sair, o melhor é que use máscara e mantenha distância de pelo menos um metro das outras pessoas, além, é claro, de lavar sempre as mãos, evitar tocar o rosto e manter a etiqueta respiratória. Só assim, poderemos, num futuro próximo abraçar com muita força quem mais amamos.

 

Referências:

Chu DK, et al. Physical distancing, face masks, and eye protection to

prevent person-to-person transmission of SARS-CoV-2 and

COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2020;36(20):31142-9 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31142-9

Primum non nocere (do latim, em tradução livre, “primeiramente, não fazer o mal”). Esta frase é um dos princípios essenciais da Medicina e lembra que o médico, antes de tudo, não pode fazer algo a um paciente que faça mal. Isso parece óbvio, certo? Nem sempre, ao negarmos a ciência, corremos grande risco de infringir este preceito. Quando algum remédio não tem comprovação de que funciona e ainda tem potencial para gerar efeitos colaterais, a sua prescrição é danosa ao paciente.

Nas últimas semanas, temos acompanhando, pela mídia, a discussão (agora mais política que científica) em relação ao uso (ou não) da cloroquina/hidroxicloroquina (CQ/HCQ) para o tratamento da COVID19. Tudo (aparentemente) começou com um estudo francês que avaliou o efeito da CQ/HCQ na redução de carga viral da garganta de pacientes com COVID19. Foi uma análise mal planejada, com poucos pacientes, sem método científico adequado, que não comparou com um grupo controle e que, ainda por cima, há suspeita de manipulação de dados para reportar os achados.

Antes, alguns estudos de laboratório tinham mostrado que a CQ/HCQ tinha atividade in vitro (ou seja, não em humanos) contra a COVID19. Do mesmo modo, várias outras doenças mostraram ser sensíveis ao uso da medicação in vitro, como Zika, dengue ou gripe, porém, quando levada ao estudo em pessoas, o efeito não foi confirmado. E isso acontece – e muito – com diversas outras medicações e doenças. E talvez esse seja um dos maiores desafios da ciência. Hoje, menos de 1% das drogas que têm resultado em laboratórios chegam ao ponto de serem aprovadas para uso em humanos.

Após o estudo francês, um relato de pesquisadores chineses, sem método estatístico adequado, sugeriu que a HCQ seria eficaz. Com pouca margem para dúvida, a conclusão não deveria ser essa, tanto que, até hoje, não foi publicado em nenhuma revista médica com revisão por pares.

Além deste, outros relatos retrospectivos e poucos prospectivos ou não mostraram ou não tiveram métodos corretos para comprovar ou refutar qualquer dúvida científica. Um deles, com 1.500 pacientes e publicado na talvez maior revista médica do mundo (The New England Journal of Medicine), não evidenciou diferença para quem recebeu HCQ. Ademais, no British Medical Journal (BMJ), também de grande reconhecimento internacional, uma análise de 181 pacientes tratados precocemente (48h da internação) também resultou negativa.

Por outro lado, ao mesmo tempo que notadamente não houve nenhum estudo comprovando o benefício, já há alguns que mostram que, na verdade, a CQ/HCQ pode fazer mal. Dentre os efeitos colaterais conhecidos da CQ/HCQ estão arritmias cardíacas, insuficiência hepática, reações dermatológicas e problemas visuais, alguns potencialmente fatais, outros com morbidade crônica muito alta. Os dois estudos mais importantes que mostram os riscos da CQ/HCQ saíram em duas revistas de grande renome científico (JAMA e Lancet) e concluem que os efeitos adversos são, sim, importantes. O maior deles foi publicado em 22 de maio, sexta-feira passada, e incluiu quase 100.000 pacientes. Na análise, a CQ/HCQ não mostraram benefício e, além disso, aumentaram o risco de morte e de arritmias graves de forma significativa.

Muitos médicos têm se sentido coagidos por decisões autoritárias, irresponsáveis e inescrupulosas de seus governantes, que utilizam medicações como arma política. O Ministério da Saúde publicou recentemente – inicialmente sem assinatura – uma recomendação de uso de CQ/HCQ, um documento falho na parte científica e que traz obscurantismo e conflito para um momento em que mais de 22.000 brasileiros (número de 26 de maio de 2020) já morreram da COVID19. A OMS, inclusive, já suspendeu (em 25 de maio) os estudos que tinha com a droga por falta de segurança da mesma. Reforça-se ainda que algum médico – “famoso” ou não – ter usado (ou não) a CQ/HCQ para se tratar não é evidência nenhuma de que a medicação funciona.

Deve-se deixar claro que o médico tem o direito à autonomia e à objeção de consciência, ou seja, de não fazer algo com o qual não concorda cientificamente. Ética e moralmente, não podemos, mas sim devemos fazer o que a ciência sugere. Além disso, CQ/HCQ não estão em bula e, portanto, são consideradas off-label, não devendo ser motivo de preocupação a coação do governo para tal prescrição. Determinações unilaterais como essa apenas criam discórdia, prejudicam a relação médico-paciente e, mais importante, trazem malefícios aos pacientes.

A ciência é mutável e, hoje, ela deixa bem claro que a CQ/HCQ não é uma opção de tratamento adequada para COVID19, já que, além de não fazer bem, pode fazer mal. Num momento de desespero entre grande parte da população e em meio uma onda de desinformação, a reponsabilidade do médico aumenta e devemos fazer a Medicina de forma impecável, utilizando a melhor evidência científica. Para isso, hoje, com tantas forças contrárias, e cheias de “negacionismo”, nós médicos e todos os profissionais de saúde temos que ter coragem para fazer o que sabemos ser certo, sem medo de não prejudicar o nosso principal foco: o paciente. E se me questionarem se eu daria a CQ/HCQ para algum familiar meu a resposta, hoje, é simples: Não, assim como podemos dar a volta na Terra viajando em apenas uma direção, afinal, ela ainda é esférica, certo?

 

Referências

https://www.nature.com/articles/s41421-020-0156-0?fbclid=IwAR00SZmlr8i4s_GeGQHBRKFHrgLy3fOEc7X5VLrC4ecfF9Yypiba6eI2EBA

https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.22.20040758v3.full.pdf

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1477893920302179?via%3Dihub

https://pgibertie.files.wordpress.com/2020/04/2020.04.15-journal-manuscript-final.pdf

https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2766117

https://www.bmj.com/content/369/bmj.m1844

http://www.zjujournals.com/med/EN/10.3785/j.issn.1008-9292.2020.03.03

https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa2012410?articleTools=true

https://www.bmj.com/content/369/bmj.m1432

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)31180-6/fulltext

https://noticias.uol.com.br/colunas/jamil-chade/2020/05/25/oms-suspende-teste-de-cloroquina.htm

Já é lugar-comum repetir que exercício físico faz bem para a saúde, certo? Sim. Também já sabemos que a insônia é um problema que aflige muitas pessoas pelo mundo, incluindo pacientes com câncer. O que não se sabe ainda é sobre qual tipo de atividade física é mais eficaz para pacientes com câncer terem uma noite de sono com mais qualidade. E foi isso que um estudo publicado recentemente tentou responder.

O artigo foi uma revisão da literatura com metanálise (análise estatística da combinação de dados dos estudos disponíveis) que tentou responder se yoga era mais ou menos eficaz que caminhada para melhorar problemas de sono de pacientes com neoplasias malignas. Os autores encontraram 25 estudos – o que representou quase dois mil pacientes avaliados – que avaliavam se yoga ou caminhada ajudava na melhora de distúrbios de sono. A maioria dos pacientes tinham câncer de mama (72%) e, portanto, quase 86% eram mulheres.

A análise demonstrou que a ambos os exercícios são eficazes em promover uma boa noite de sono, mas a caminhada – de intensidade moderada – parece levar uma vantagem na comparação.

Entretanto, o estudo reforça que a análise tem várias limitações. Primeiramente, a variação das populações entre os estudos é grande, a maioria dos pacientes são mulheres com câncer de mama (o que diminui a representatividade de outros pacientes com tumores distintos) e alguns trabalhos têm falhas metodológicas. Não só isso, a padronização da intensidade das atividades não é a ideal: no caso, a avaliação considerou pelo menos uma sessão de yoga por semana, por 4 a 12 semanas, ou caminhada, pelo menos 2 vezes por semana, por 4 semanas a 1 ano. Além disso, a intensidade do exercício em si é mais fidedigna e homogênea no caso da caminhada, pois as aulas de yoga utilizam muitas mudanças de posição e alternam intensidades. Por fim, a duração da intervenção caminhada foi maior que os grupos de yoga, enquanto a adesão ao treinamento mostrou-se menor.

De qualquer maneira, apesar destes problemas, o que podemos tirar desse estudo é que atividade física regular é importante em razão de inúmeros aspectos, inclusive para ajudar a melhorar a insônia. Não só isso: os resultados reforçam que a caminhada é um exercício fácil de fazer, não precisa de estrutura específica e tem eficácia até maior que outras atividades mais complexas. Lembrando sempre que pacientes com problemas graves pulmonares e/ou cardíacos devem ter orientação do médico para liberação para realização de exercícios. Pratique atividade física: faz bem para a saúde e ajuda a dormir melhor!

Referências:
Tang MF, et al. Walking is more effective than yoga at reducing sleep disturbance in cancer patients: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Sleep Med Rev. 2019;47:1-8