Afinal, de que vale a ciência, se não for para beneficiar e proporcionar qualidade de vida para a população?

Ciência é um substantivo feminino com significado de conhecimento atento e aprofundado de algo ou corpo de conhecimentos sistematizados adquiridos via observação, identificação, pesquisa e explicação de determinadas categorias de fenômenos e fatos, e formulados metódica e racionalmente.

Muitas vezes compreender a ciência não é tarefa fácil para profissionais de saúde e muito menos para a população em geral. Interpretar um artigo científico e entender sua relevância e aplicabilidade na prática clínica diária demanda muito estudo, conhecimento prévio, visão analítica e interpretação crítica da evidência apresentada.

Em momentos de insegurança da população, como é no caso da COVID-19, a tendência ao desespero na busca de resolução do problema, muitas vezes leva à interpretação errônea da ciência, o que favorece ao surgimento das chamadas fake news.

Entender o método científico, compreender a hierarquia de confiabilidade das informações, interpretar as evidências oriundas de estudos clínicos e aplicá-las à prática, seja de maneira individualizada ou para um grupo populacional, é fundamental para evitarmos consequências negativas de uso errôneo de medicamentos e estratégias de saúde pública.

Saber ler um estudo e transformar um linguajar técnico em um vocabulário coerente, compreensível a todos e que realmente faça a população entender benefícios ou riscos do medicamento proposto não é tarefa fácil. Mas só desta forma, quando há comprometimento com o ser humano e com a divulgação de informações de qualidade e relevantes para população, evitaremos informações sensacionalistas, muitas vezes erradas, e prestaremos um real serviço para as pessoas.

O profissional da saúde precisa saber se comunicar, precisa transformar o conteúdo da ciência para o dia a dia de seu consultório, estabelecendo uma relação de confiança com o paciente. Mas além do paciente, transformar a ciência em palavras de entendimento da população sem dúbia interpretação também é fundamental, principalmente em momentos como o que o mundo está passando hoje.

Discussão: endovenoso ou via oral?

Qualquer prescrição ou receita médica contendo medicamentos tem o objetivo de tratar doenças agudas, aliviar sintomas de doenças crônicas, controlar neoplasias, ou aliviar dor e sofrimento. No entanto, todos medicamentos apresentam riscos e efeitos colaterais, em maior ou menor grau.

Para alertar sobre os cuidados que devem ser observados no uso de medicamentos, instituiu-se o dia 5 de maio como o Dia Nacional do Uso Racional de Medicamentos. Logicamente, a automedicação é um dos principais focos da campanha para uso racional dos medicamentos, até porque o uso de um medicamento errado pode causar intoxicação, mascaramento ou agravamento dos sintomas de doenças graves. Ou, em situações extremas, até mesmo causar novas doenças.

A Organização Mundial de Saúde define que o uso racional de medicamento ocorre quando pacientes recebem medicamentos para suas condições clínicas em doses adequadas às suas necessidades individuais, por um período adequado e ao menor custo para si e para a comunidade. E o uso irracional ou inadequado de medicamentos é considerado problema em nível mundial. A OMS estima que mais da metade de todos os medicamentos são prescritos, dispensados ou vendidos de forma inadequada. Outro problema já visto em estudos publicados é que cerca de metade dos pacientes não seguem as orientações médicas adequadamente.

Contudo, mesmo quando se seguem orientações dos médicos, utilizando o tratamento nos horários corretos, na quantidade receitada e no período de tempo recomendado, os riscos existem. Em especial nos pacientes com câncer, em que as terapias visando cura ou controle da doença frequentemente são agressivas e com efeitos adversos limitantes.

A administração de medicamentos pode ser por via oral, mas também pode envolver uma diversidade de dispositivos, como seringas e agulhas. Além disso, para tratamento do câncer, quimioterápicos também podem ser administrados de forma intravenosa, diluídas em soro, ou por meio de bombas de infusão as quais permitem a liberação precisa e controlada dos medicamentos.

Atualmente, várias estratégias inovadoras de tratamentos têm surgido para tratamento de pacientes com diferentes tipos de neoplasias, com perspectivas de controle em longo prazo e, eventualmente, com objetivo de cura. E, algumas vezes, substituindo a quimioterapia convencional (endovenosa) por terapias por via oral. Grande parte das terapias-alvo modernas contra neoplasias tem sido desenvolvidas para administração via oral, por meio de cápsulas ou comprimidos, que são geralmente mais cômodas ao paciente.

Além da comodidade, para serem aprovadas pelas agências regulatórias internacionais (no Brasil pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Anvisa) as novas terapias precisam se mostrar superiores em eficácia aos tratamentos habituais. Porém, após a regulamentação e registro no país de um medicamento, o acesso nem sempre é garantido. Especificamente no caso dos medicamentos orais contra o câncer, a cobertura pelos planos de saúde é extremamente demorada, levando entre dois a seis anos, dependendo do caso. Isso por causa da legislação brasileira e de sua interpretação, que considera aspectos econômicos e de custo-benefício apenas para medicamentos orais.

Medicamentos antineoplásico endovenosos têm sua cobertura obrigatória automática, após a aprovação pela Anvisa. Medicamentos antineoplásico orais, por sua vez, dependem de uma pouco transparente reavaliação da Agência Nacional de Saúde, que publica listas de cobertura obrigatória a cada dois a três anos.

Especialmente nesta época de pandemia por coronavírus, em que o isolamento social tem sido recomendado, seria razoável que fossem limitados os deslocamentos de pacientes frágeis às clínicas e aos hospitais para receberem tratamentos necessários para controle de suas doenças. Assim, as terapias administradas por via oral seriam ainda mais benéficas, tanto para o paciente quanto para a sociedade. Seria muito oportuna então uma rediscussão sobre as regras de cobertura da ANS, que diferenciam medicamentos apenas pela forma de administração.

Uso racional e correto de medicamentos envolveria, assim, a possibilidade de escolher a melhor forma de administração, inclusive oral. Assim, cumpririam a definição da OMS , especialmente considerando as necessidades individuais, o tempo adequado e o menor custo para si e para a sociedade.

Na prática, todos são responsáveis por promover o uso racional e correto de medicamentos: governo, indústria, profissionais da saúde e pacientes. E todos são agentes de mudanças de regras e podem, de maneira judiciosa e consciente, ajudar na prática médica baseada nas melhores evidências e valores.

O câncer é a segunda causa de morte na população adulta no Brasil. E vem se tornando cada vez mais importante. O número de óbitos por conta do câncer aumentou mais de 30% em 15 anos, sendo os diversos tipos de câncer os responsáveis pela morte de uma em cada seis pessoas.

Segundo dados do Ministério da Saúde de 2019, o tipo de câncer mais comum é o de pele, responsável por 33% de todos os casos. Excluindo-os, os mais frequentes são o câncer de próstata, em homens, e o de mama, em mulheres. Mas também são muito comuns os cânceres de pulmão, intestino, estômago, faringe e colo do útero. Já os tipos de câncer que mais matam são o de mama, em mulheres, e o de pulmão, em homens.

Chama a atenção a importância de tumores que podem ser detectados precocemente, por meio de rastreamento populacional, e mesmo preveníveis, com tratamento de lesões pré-tumorais. No Brasil ainda são feitos diagnósticos tardios, em estádios mais avançados. E também causa preocupação a frequência de tumores associados às causas evitáveis, como o câncer de pulmão, associado ao tabagismo, e o câncer de colo uterino, causado pelo vírus HPV, sexualmente transmitido.

Muitos avanços foram conquistados no desenvolvimento de novas drogas, especialmente para o tratamento da doença metastática, que já se espalhou para outros órgãos. Nesses casos, apesar de ainda ser incurável na maioria das vezes, novos tratamentos têm proporcionado ganho de expectativa de vida, com menos sintomas, menos efeitos colaterais e melhor qualidade de vida também. Nos últimos anos, o Brasil ganhou alguma eficiência, e tem sido rápido na aprovação pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) de novos medicamentos, quase simultaneamente à aprovação de agências regulatórias europeias e o FDA, nos Estados Unidos. Nosso grande problema tem sido proporcionar o real acesso dessas novas tecnologias à população doente.

Os preços desses medicamentos, chamados antineoplásicos, está subindo vertiginosamente. É inviável adquirir esses medicamentos na farmácia comum. E a população depende do fornecimento pelos planos de saúde (alguns) e do Sistema Único de Saúde (a maioria). No entanto, os custos elevados tornam difícil o fornecimento de todas as tecnologias disponíveis. Por exemplo, estima-se que os gastos de um plano de saúde com tratamentos contra o câncer consumam entre R$10 e R$50 de cada mensalidade paga por cada usuário, criança, jovem ou adulto.

No SUS, a situação fica ainda mais preocupante. As tabelas fixadas pelo Ministério da Saúde para ressarcir os hospitais públicos, filantrópicos ou credenciados estão sem reajuste há mais de 10 anos. Foram criadas regras para incorporação de novas tecnologias no SUS. Atualmente, depois que um novo medicamento é aprovado pela Anvisa, é necessária uma avaliação formal para sua incorporação no SUS. A Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec) é a responsável por essa avaliação. Mas, nos últimos anos, tivemos incorporações pontuais e estamos muito longe de oferecermos o mínimo aceitável à população.

Em Campinas, a restrição orçamentária na área de saúde é evidente. E hospitais públicos que dependem da Secretaria de Saúde de Campinas trabalham no limite. O próprio Hospital de Clínicas da Unicamp também tem dificuldades orçamentárias, apesar de depender de verbas estaduais. Assim, nossa população tem uma estatística que acompanha o mundo, com aumento da incidência de câncer, porém sem verbas para tratar. O desafio é grande!

Um dos caminhos propostos seria o de investir mais em diagnósticos precoces, e mais ainda na prevenção. Exames de rastreamento, vacinação da população contra vírus associados ao câncer, campanhas de educação de vida saudável, com estímulo às atividades físicas e combate ao tabagismo são estratégias que funcionam, mas em longo prazo.

Infelizmente, os pacientes com doença avançada, diagnosticados hoje, não podem mais se prevenir. Não podem mais esperar. Por exemplo, se um paciente com câncer de rim metastático é tratado com todas as tecnologias disponíveis no mercado privado, ele pode até se curar, e a expectativa de vida média pode passar dos cinco anos. No entanto, se ele tiver acesso apenas aos hospitais públicos vinculados ao município de Campinas, nenhum tratamento eficaz está disponível na rede. Ninguém tem a chance de se curar e a expectativa de vida média baixa para cerca de seis meses.

Uma reorganização do sistema de saúde é estritamente necessária. E, mais ainda, uma participação da sociedade na precificação dos novos medicamentos. Hoje, a saída sugerida tem sido aproximar médicos, hospitais, clínicas e fontes pagadoras, para tentar encontrar o melhor tratamento que se encaixe nos recursos disponíveis e, assim, manter o sistema de saúde sustentável, pagável.

Celebramos toda a tecnologia, a imunoterapia, as terapias-alvo, a cirurgia robótica e as novas técnicas de radioterapia. O câncer tem sido cada vem mais controlável. Resta encontrarmos uma solução para pagar por tudo isso. Em Campinas, no Brasil e no mundo.

 

A sequência do congresso nos trouxe algumas apresentações marcantes.
Algumas delas tentaram provar que, em algumas situações, “menos é mais”. Ou seja, menos tratamento poderia proporcionar igual eficácia com menos efeitos colaterais.
Em pacientes submetidos à cirurgia curativa para câncer de colón e reto estádio III, foi estudada a possibilidade de diminuir o tempo de tratamento quimioterápico pós-operatório, dos atuais seis meses (o padrão) para três meses. Infelizmente, apesar de consideravelmente menos tóxico, o tratamento por três meses não pode ser considerado equivalente ao de seis meses, em relação à eficácia. Pelo menos não para todos os pacientes.
Resultados diferentes foram encontrados em pacientes com câncer de próstata, tratados com radioterapia. Para pacientes com alto risco de recidiva, o tempo de tratamento hormonal usado como padrão era de 36 meses. Já um novo estudo apresentado, demonstrou que fazer hormonioterapia por 18 meses deve ser suficiente. Melhor para os homens que sofrem muito com os efeitos da supressão de  testosterona. Nesse caso, menos tempo de tratamento trará melhora da qualidade de vida.
Na opinião do Dr. André Sasse, os resultados mais impressionantes foram os apresentados na sessão plenária do congresso, avaliando a importância da monitorização ativa. Nesse caso, são monitorados os sintomas e efeitos colaterais do tratamento em pacientes em tratamento quimioterápico.

A avaliação convencional foi utilizada como comparativo. Consiste em consultas periódicas antes das aplicações de quimioterapia, onde os médicos avaliam os efeitos colaterais do tratamento e ajustam os medicamentos e doses de acordo com a avaliação, caso seja necessário.

 

O monitoramento ativo se deu através de formato eletrônico. Com lembretes semanais aos pacientes, eles questionavam sintomas específicos. Um profissional de enfermagem era alertado automaticamente em caso de problemas, e esse mesmo profissional encaminhava o problema ao médico responsável ou resolvia por si em casos de baixa complexidade.
Esse sistema de monitoramento ativo diminuiu as complicações, a utilização de recursos hospitalares e o uso de pronto-socorros, como esperado. Também causou um impacto em sobrevida bastante significativo, muitas vezes não observado com a introdução de novas e caras tecnologias.

Assim, uma intervenção simples, barata e que aproxima médicos e enfermeiros dos pacientes, foi capaz de melhorar o seu prognóstico.
“É interessante observar que grandes avanços nos cuidados dos pacientes com câncer, vêm deixando a terapia mais simples e mais humana. E que a proximidade e o tratamento humanizado fazem muita diferença”, conclui André.

Já a Dra. Vivian Castro Antunes de Vasconcelos, trouxe suas análises sobre as novas perspectivas apresentadas no tratamento do o câncer de mama.

Segundo ela, as conquistas no tratamento do câncer de mama foram muitas nas últimas décadas, mas após essa ultima edição do Congresso Americano de Oncologia Clínica (ASCO 2017), ficou claro que a busca por novos tratamentos efetivos segue cada vez mais viva.

Os esforços dos oncologistas e pesquisadores do mundo todo se traduziram em brilhantes apresentações e ricas discussões.
Por ter tido a oportunidade de participar desse importante momento, Dra. Vivian escolheu alguns novos dados para compartilhar por aqui:

Com relação ao câncer de mama metastático, para as pacientes que têm receptores hormonais positivos,  foram apresentados três estudos interessantes demonstrando o papel da inibição da via do CDK4 e CDK6, o que é um conhecimento relativamente recente, e capaz de melhorar significativamente o tempo de vida das pacientes que vivem no cenário da doença ainda incurável.

O estudo Monarch 2 mostrou que para  pacientes que já tiveram progressão de doença com uma linha de tratamento hormonal, a associação de duas drogas, sendo uma já conhecida, chamada Fulvestranto e outra nova droga chamada abemaciclibe, traz um grande benefício clínico, mostrando 16 meses de boa resposta ao tratamento e sem aumentos na doença, enquanto o tratamento padrão até então proporciona 9 meses.

Para as pacientes que apresentam o subtipo de doença triplo-negativo também tivemos boas novidades, trazendo grande ânimo para esse tipo específico de doença, que apesar de ser o mais agressivo, ainda é o que conta com alternativas mais restritas de tratamento. Nos alegrou muito perceber que o conhecimento de novas vias moleculares são muito promissoras para que se possa encontrar melhores opções de tratamentos.

Dra. Vivian também considera importante, apresentar os dados em relação a inibidores da PARP e inibidores do PD1 (Imunoterapia).

O uso de um inibidor da PARP chamado talazoparibe para pacientes com mutação nos genes BRCA1/ BRCA2 mostrou grandes taxas de resposta, com redução expressiva da doença, mostrando a importância da inibição da PARP nessas pacientes.

Com relação à imunoterapia, que vem cada vez mais se revelando como uma verdadeira revolução no tratamento do câncer, o estudo Keynote 086 mostrou que o uso de Pembrolizumabe, inibidor de PD1, apesar de trazer taxa de resposta não expressiva, chamou muito a atenção foi peloprolongamento do tempo de vida surpreendente das poucas pacientes que responderam ao tratamento, conquistando um aumento no tempo de vida nunca antes visto, sendo importante ressaltar que as pacientes mantiveram excelente qualidade de vida durante o tratamento.

Para as pacientes com doença do subtipo HER2 superexpresso, onde os avanços conquistados na última década já se mostraram transformadores completos da história da doença, o estudo que trouxe certa inovação foi com o uso de uma droga já bem conhecida, mas em um contexto diferente.

Estamos falando do estudo Aphinity, no qual o uso do Pertuzumabe no tratamento adjuvante, ou seja, para pacientes que não tem doença metastática, e onde nosso foco está na cura ou no aumento do tempo livre de recorrência. O uso de dois agentes anti-Her 2, Pertuzumabe e Trastuzumabe foi capaz de melhorar ainda mais o que já conhecíamos com um agente único, passamos a ter 94,1% de pacientes completamente livres da doença em 3 anos. A magnitude do ganho com esse tratamento foi maior para pacientes com linfonodos comprometidos e com receptores hormonais positivos.

Apesar do estudo ser criteriosamente positivo para o que se propôs avaliar, considero que seja prudente fazer a ressalva de que os custos do tratamento são elevados mesmo para a realidade de países desenvolvidos, diante de um incremento dessa vez discreto, justificado pelo ganho extraordinário que já havíamos conquistado com o uso isolado de Hereceptin (93,2% em 3 anos), fazendo com que sua implementação seja cautelosamente pensada.

Dentre esses pontos importantes sobre os quais Dr. André e Dra. Vivan escolheram falar, fica a grande sensação de que muito trabalho tem sido feito e que estamos melhorando de forma mais acelerada do que em tempos anteriores, o que traz grande injeção de ânimo e esperança.