É bem conhecido o fato de que o tratamento do câncer implica em muitas mudanças na vida dos pacientes. Alguns hábitos são deixados de lado; novas rotinas são criadas; novos “normais” surgem. Os pacientes são convidados a se adaptar repentinamente a uma realidade com restrições diversas em prol da segurança em um período de baixa da imunidade durante a quimioterapia. Assim, não incomumente, o simples ato de brincar com seu cachorro ou gato de estimação pode se transformar em uma situação de risco para contrair infecções.

Além de apaixonados pelos nossos pets de estimação, nós, do Grupo SOnHe, respeitamos a importância que os animais domésticos têm no cultivo da saúde emocional de nossos pacientes. Buscamos sempre nos pautar pelo conhecimento técnico-científico para mediar com segurança essa relação de afeto e carinho. Hoje, o programa Mostre-me a Evidência traz um pouco da evidência que norteia esta condição.

Afinal, é perigoso se manter próximo do seu pet durante o tratamento do câncer?

A resposta para este questionamento não é uma constante; porém, na maioria das vezes, ela é não!

A literatura não é muito clara sobre este assunto e os poucos estudos existentes não conseguiram de fato comprovar um aumento de infecções em pacientes com câncer que mantiveram contato com seus animais domésticos. Há, entretanto, um alerta quanto aos hábitos corriqueiros relacionados ao cuidado e à rotina com o animal que são considerados de risco para aquisição de infecções, tais como mordeduras, arranhaduras, contato com fezes/urinas, entre outras.

Um estudo australiano monitorou a rotina de um grupo de pacientes considerados imunocomprometidos (em especial com neoplasias hematológicas – linfoma e leucemia) com seus respectivos pets. Dos 137 pacientes, 53% dos pacientes realizavam diariamente a limpeza das escorias do animal (fezes e urina), 37% relatavam que deixavam o animal dormir na sua cama, e 28% tinham o hábito de deixar o animal lamber a região facial e áreas próximas da boca. Quando questionados, apenas 16% (21 pacientes) relataram ter recebido alguma orientação profissional sobre esses hábitos durante o tratamento oncológico.

É seguro e saudável conviver com animais de estimação durante o tratamento do câncer. É necessário, entretanto, perguntar para o seu médico oncologista sobre as rotinas com o seu pet, mesmo que isso pareça uma dúvida simples ou “boba”. Dessa forma, com boas orientações, é possível tornar esta relação mais segura e garantir a continuidade do tratamento necessário.

É isso por hoje!

Para finalizar de maneira alegre, tal como os pets nos fazem sentir, acompanhe o grupo SOnHe nas midas sociais, poste uma foto com seu animal de estimação e nos marque. Será um prazer conhecê-los e tê-los conosco em prol deste tema.

Segue abaixo a literatura: 

Gurry, Greta A, et al. High rates of potentially infectious exposures between immunocompromised patients and their companion animals: an unmet need for education. Internal Medicine Journal, [S.L.], v. 47, n. 3, p. 333-335, mar. 2017

Cancer.Net. Food safety during and after cancer treatment. 2018. Accessed at https://www.cancer.net/survivorship/healthy-living/food-safety-during-and-after-cancer-treatment on August 30, 2019

Freifeld AG, Kaul DR. Infection in the patient with cancer. In Niederhuber JE, Armitage JO, Kastan MB, Doroshow JH, Tepper JE, eds. Abeloff’s Clinical Oncology. 6th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2020: 544-562.

NIH U.S. National Library of Medicine. MedlinePlus. Pets and the immunocompromised person. 2019.

Já entrando no sexto mês de pandemia de coronavírus, a situação não parece perto do fim. E ao longo desse tempo, lamentamos sempre as vítimas da doença, mas não devemos nos esquecer daquelas pessoas afetadas de forma indireta: pacientes com câncer.

Sabemos que a saturação dos serviços de saúde em função da COVID-19 impactou diretamente o cuidado a pessoas com outras patologias, como infarto, AVC, problemas ortopédicos, entre muitos outros. Ademais, lembramos que esse cuidado deficiente leva a descompensação dessas doenças e, algumas vezes, até à morte.

E uma pesquisa da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC) mostrou que os pacientes com câncer foram também prejudicados de uma forma expressiva. Segundo a pesquisa com 120 oncologistas de todas as regiões do país, 74% dos pacientes com câncer interromperam ou adiaram seus tratamentos por mais de um mês durante a pandemia. Os procedimentos mais afetados foram as cirurgias (70%), seguidas dos exames de avaliação de resposta (22%). E um número ainda mais preocupante: menos de 1% dos oncologistas consideram que seus pacientes não tiveram nenhum problema. Esse cenário não se limita ao Brasil, é mundial.

Além disso, existem dados ao redor do mundo mostrando que a redução da oferta de exames de imagem reduziu de forma considerável os diagnósticos de câncer neste período. Mas isso não é bom? Não, pois o câncer não espera e esses pacientes serão, sim, diagnosticados, porém de forma tardia e, consequentemente, em um estágio mais avançado. Tal situação preocupa a todos, pacientes e equipe, pois pode aumentar a mortalidade, reduzir as possibilidades de tratamento e influenciar muitas vidas.

Em resumo, devemos ficar vigilantes, sim, para combater o novo coronavírus; entretanto, não podemos trabalhar com retirada de suporte àqueles que também precisam e que tem doenças tão (ou muitas vezes mais) graves quanto a COVID-19. O câncer é melhor tratado quanto mais cedo identificado e atrasos no diagnóstico e no tratamento impactam na vida de muitos. Por isso, a orientação é de que os pacientes não deixem de manter seu tratamento/acompanhamento nesta pandemia, claro, tomando os cuidados necessários para não se contaminarem. Não podemos tratar um problema e esquecer dos outros.

 

Referências:

https://www.sboc.org.br/noticias/item/2027-folha-de-s-paulo-destaca-pesquisa-da-sboc-sobre-covid-19-e-cancer

https://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(20)30388-0/fulltext

Dr. Rodrigo Marotta
Radio-oncologista
Radium Instituto e Oncologia

 

A radioterapia é uma modalidade de tratamento essencial no combate ao câncer. Ao longo das décadas, houve uma grande evolução na forma de entregar a radiação aos tumores. Atualmente, a radiação por feixe de fótons é a forma mais utilizada. Apesar da radioterapia tridimensional conformada ser a técnica padrão, novas tecnologias para reduzir a exposição de órgãos normais à radiação têm sido implementadas. Dentre elas, a radioterapia por intensidade modulada (IMRT), disponível em diversas instituições no Brasil, reduz a dose nos tecidos normais e, consequentemente, pode reduzir a morbidade cardiopulmonar relacionada ao tratamento.

Outra forma de entregar radiação aos tecidos é a terapia por feixe de prótons, uma partícula pesada descoberta em 1919 por Rutherford. Os primeiros experimentos na área médica datam de 1946 e, desde então, o domínio desta radiação e seu uso na prática clínica nos pacientes oncológicos tem evoluído constantemente. Do ponto de vista físico, os feixes de prótons se caracterizam por menor energia de entrada, com menor dispersão por se tratar de partículas pesadas, e maior pico de energia de saída no final dos feixes, com uma maximização da energia nos milímetros finais. Este efeito é chamado de Bragg Peak. Na prática, este tipo de radiação entrega a dose alta no volume alvo com maior precisão e reduz drasticamente a dose espalhada nos órgãos adjacentes, o que, em teoria, reduz os efeitos colaterais relacionados ao tratamento.

Então, se este tratamento é dosimetricamente superior aos feixes de fótons, por que não utilizamos na prática clínica? A resposta é simples: custo-efetividade. O acelerador de partículas de prótons é diferente dos aceleradores lineares que geram fótons. Tais aparelhos têm um custo de instalação exorbitante (dez vezes maior que o acelerador linear de fótons), custos operacionais e de manutenção fora da nossa realidade, além de necessitar de pessoal altamente especializado e capacitado.

Isto justifica o número reduzido de centros que fornecem este tratamento ao redor do mundo. Atualmente são quase 100, sendo que a maior parte deles foram inaugurados na última década e um terço encontra-se nos EUA. Outros 41 estão em construção, com previsão de inauguração nos próximos três anos. Destes, somente um está localizado da América do Sul, na Argentina.

Soma-se ao custo elevado a escassez de evidência científica que comprove a sua equivalência, superioridade ou menor toxicidade quando comparado aos fótons, além da dificuldade de condução de ensaios clínicos randomizados e recrutamento de pacientes muito abaixo do esperado. Além disso, o aumento do uso dos prótons em tumores prevalentes, como mama, pulmão e próstata, aumentou drasticamente os custos das operadoras de saúde, porém, devido à falta de comprovação científica, muitos têm questionado e exigido justificativa plausível para investir neste tratamento. Há inclusive alguns artigos que comentam sobre o risco de causar uma “bolha de prótons” com uma possível diminuição da sua indicação.

No entanto, existem nichos com benefício já comprovados com o uso de prótons. O maior benefício tem sido observado em tumores pediátricos, principalmente na radiação do neuro-eixo, na qual há diferença em toxicidade aguda e tardia, bem como um menor risco de neoplasia secundárias. Nos adultos, tumores do sistema nervoso central, da base de crânio (cordomas e sarcoma), para-espinhais e melanoma uveal também têm benefício comprovado. Evidências mais recentes demonstram menor toxicidade em tumores do esôfago, conforme publicação recente de um estudo fase IIB comparando próton versus IMRT.

Por esta e outras razões, o Brasil – onde habitam mais de 200 milhões de habitantes – merece, sim, um centro de protonterapia. Mas não com apelo comercial e, sim, com objetivo de tratar aqueles pacientes que possuem o benefício comprovado. Porém, pelo seu alto custo de implementação, esta tarefa não é fácil. Em 2017, foi registrado e liberado pela ANVISA o primeiro sistema de protonterapia no Brasil. Talvez, a melhor maneira de investimento e gestão é uma parceria entre diversas entidades, sejam elas filantrópicas/privadas e até mesmo público-privada. Desta forma, a seleção dos pacientes ideais fica facilitada, assim como a diluição de todos os custos inerentes a este tratamento.

Ref.: https://ascopubs.org/doi/abs/10.1200/JCO.19.02503

O cigarro é a maior causa evitável de morte no mundo todo. A Organização Mundial da Saúde (OMS) espera para 2020 mais de 7,5 milhões de mortes em todo mundo por doenças causadas pelo hábito de fumar. Só no Brasil são cerca de 428 mortes ao dia relacionadas ao tabagismo, cerca de 157 mil mortes ao ano.

São mais de 4.800 compostos químicos em um único cigarro, dentre os quais mais de 70 são sabidamente cancerígenos. É disparado o maior fator de risco para o desenvolvimento de câncer e está relacionado a quase todos os tumores, com particular importância para as neoplasias de pulmão, cabeça e pescoço, bexiga e trato gastrointestinal. Especialmente, em relação ao câncer de pulmão, 15% de quem fuma deverá desenvolver esse tipo de câncer em algum momento da vida, além disso, 80 a 90% de quem tem o diagnóstico de neoplasia pulmonar é tabagista. Ainda, cerca de 80% dos tumores de pulmão são descobertos em fases avançadas, com metástases, quando o câncer já se espalhou pelo corpo e a chance de cura é muito baixa. São 1,8 milhões de casos novos de câncer de pulmão diagnosticados todos os anos no mundo com 1,6 milhões de mortes.

Cerca de 80% dos tumores de cabeça e pescoço, que é o terceiro tipo de câncer mais comum no Brasil, e por volta de 70% das neoplasias de bexiga também estão relacionados ao tabagismo. O cigarro, portanto, tem um poder destrutivo imenso capaz de comprometer a qualidade de vida e ceifar vidas de pessoas muitas vezes ainda jovens e produtivas.

Além disso, o tabagismo é o segundo fator de risco mais importante para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares (perdendo apenas para hipertensão arterial), lembrando que essas doenças são as que mais matam no Brasil e no mundo. É ainda o principal fator relacionado às doenças respiratórias como asma, bronquite, enfisema pulmonar. Está associado a impotência sexual, infertilidade, menopausa precoce nas mulheres e uma série de outras enfermidades,

Os pacientes que fumam têm, em média, 14 anos menos de expectativa de vida em relação a quem não fuma. Além disso, está cada vez mais claro que os tabagistas passivos (aqueles que não fumam, mas convivem de perto com quem fuma) também têm mais chances de desenvolver câncer, doenças cardíacas e pulmonares. De todas as mortes causadas pelo cigarro, 12% são em fumantes passivos. O impacto na economia é de mais de 56 bilhões ao ano, com tratamentos de doenças tabaco correlacionadas e com a perda precoce de vidas.

A nicotina contida no cigarro atinge rapidamente o cérebro e em menos de 10 segundos libera vários neurotransmissores relacionados à sensação de bem-estar e prazer, como a dopamina. Por isso, o cigarro é tão viciante e um hábito difícil de abandonar.  Daquelas pessoas que desejam abandonar o vício, menos de 5% tem sucesso sem ajuda de um profissional.

Na tentativa de diminuir o tabagismo e com isso as doenças a ele relacionadas, vários países passaram a adotar medidas que estimulam o abandono do cigarro e outras que evitam o início do tabagismo. Nesse contexto, o Brasil – ao lado da Turquia – ganhou lugar de destaque ao ser o segundo país a conseguir implementar de forma eficaz todas as seis medidas sugeridas pela OMS chamadas de Mpower (plano para reverter a epidemia do tabaco) e conseguir reduzir de forma consistente o número de pessoas que fumam. Os esforços para essa redução começaram em 1990, quando profissionais de estados e municípios foram treinados pelo Instituto Nacional do Câncer (INCA) para tratar pacientes tabagistas no SUS e o tratamento começou a ser oferecido de forma gratuita.

Outras medidas importantes foram o aumento de impostos sobre os cigarros (que chegaram a 83% em 2018), a proibição de propagandas em televisão e revistas, a obrigatoriedade de estampar as embalagens de cigarro com fotos e frases que mostram os efeitos devastadores do vício e, por fim, a proibição do fumo em locais fechados de uso coletivo. Todas essas medidas levaram o Brasil a reduzir em mais de 50% o número de pessoas que fumam nos últimos 25 anos (34% da população em 1989 e 10% atualmente), o que ainda corresponde a mais de 20 milhões de tabagistas.

Estima-se que um terço da população adulta mundial seja tabagista, principalmente em países como China, Rússia e em países europeus. Destes acredita-se que 60% desejem parar de fumar, mas não conseguem e não têm assistência para isso. Além disso, o habito de fumar começa cedo, geralmente antes dos 20 anos, o que mostra a importância de orientar e alertar os jovens para os danos causados pelo tabaco.

Em 2020, o mundo foi invadido por uma nova pandemia causada pelo vírus Sars Covid 19, doença que já causou mais de 110 mil mortes no Brasil e mais de 800 mil mortes no mundo. Essa doença é capaz de inflamar e comprometer a função adequada dos pulmões levando milhares de pessoas à morte por insuficiência respiratória. Sabe-se que pessoas que fumam e já possuem algum grau de comprometimento pulmonar prévio têm maiores riscos de desenvolver quadros graves da doença.

Além do cigarro, existem os charutos, cachimbos, cigarros de palha, narguilés e mais recentemente os cigarros eletrônicos. Algumas pessoas defendem esses tipos de fumo, alegando serem menos prejudiciais; no entanto, isso não é verdade. Algumas delas, como o narguilé, são ainda mais nocivos. E o cigarro eletrônico, embora em geral não contenha nicotina, vem se mostrando um grande perigo. O uso de cigarro eletrônico vem crescendo no Brasil (onde a comercialização é proibida) e no mundo.  Em 2018, mais de 3,5 milhões de estudantes do ensino médio, nos EUA, disseram já ter experimentado o cigarro eletrônico. Seus efeitos deletérios ainda não são completamente conhecidos, mas o Centro de Controle de Doenças dos EUA divulgou recentemente várias mortes associadas diretamente ao uso do cigarro eletrônico.

Por isso, o dia 29 de agosto foi escolhido como Dia Nacional de Combate ao Fumo.  O objetivo é orientar e reforçar junto à população as consequências sociais, políticas e econômicas do hábito de fumar e chamar a atenção de todos para os malefícios e danos causados à saúde de quem fuma ou convive com quem fuma. Vamos alertar a todos sobre a importância de abandonar o cigarro! E para àqueles que realmente desejam parar, fica a orientação de procurar um profissional da área da saúde, seja no SUS, ou no ambiente privado, para obter auxílio contra esse que é, sem dúvida, o maior vilão da humanidade.

Respire essa ideia!

Diferença dos cuidados oncológicos da mulher nos serviços públicos e privados

Vitória da incorporação do medicamento Pertuzumab no SUS reflete um AVANÇO EFETIVO E MAIS IGUALDADE no tratamento de mulheres com câncer de mama avançado HER2 positivo

A partir de agosto de 2020, as pacientes com câncer de mama HER2-positivo metastático ganharão esperança e seus oncologistas, alívio. O Pertuzumabe, importante medicamento para tratamento de câncer de mama HER2 positivo avançado, foi incorporado para tratamento de pacientes do SUS e estará disponível a partir deste mês. É importante ressaltar que o Pertuzumabe estava incorporado ao SUS desde dezembro de 2017, conforme portaria publicada no diário Oficial da União (Portaria n°57, de 4 de dezembro de 2017), que tornou pública a decisão de incorporar o medicamento para uso no combate ao câncer de mama HER2 positivo metastático em primeira linha de tratamento. Porém, em quase três anos, a situação não se alterou, com a justificativa do SUS que não havia acordo para compra do medicamento.

O Pertuzumabe é um medicamento conhecido como terapia-alvo. Isso porque é capaz de localizar, especificamente nas células do tumor de mama que expressam a proteína HER2, o chamado câncer de mama HER2 positivo. Assim o Pertuzumabe é um anticorpo desenvolvido para tratar o subtipo de câncer de mama HER2 positivo. Em torno de 20 a 25% dos cânceres de mama são HER2 positivo. Nesta incorporação, o Pertuzumabe está sendo oferecido para pacientes com câncer de mama HER2 positivo em estádio avançado, com metástases. A sua utilização, associada ao Trastuzumabe (outro anticorpo/terapia-alvo) e Docetaxe (um quimioterápico), proporciona mais benefícios em termos de controle da doença, prolongando a vida com qualidade em comparação com outras terapias sem a associação de Pertuzumabe. O histórico das incorporações das terapias-alvo (Pertuzumabe Trastuzumabe) se encontra na tabela abaixo. Todas as incorporações de medicações passam por um processo na Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) no Ministério da Saúde. Especialmente a partir de 2016, houve um esforço e grande dedicação da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC), com a participação dos oncologistas André Sasse e Vivian Antunes, ambos do Grupo SOnHe, em associação com entidades representativas da sociedade civil, para acelerar este processo de incorporação e acesso às medicações tão importantes.

O uso do bloqueio duplo – como é chamada a associação de Pertuzumabe e Trastuzumabe – é uma estratégia que amplia a efetividade do tratamento e garante imenso benefícios às pacientes.

 

No final do ano passado, anunciamos um estudo que mostrava o benefício da combinação de uma imunoterapia com uma terapia-alvo para pacientes com câncer hepatocelular (CHC), o principal tipo de câncer de fígado. Os resultados estavam “fresquinhos” e a aprovação para uso nos EUA só veio no final de maio deste ano. Agora, a excelente notícia é que a Anvisa acaba de aprovar para os pacientes brasileiros.

Como dissemos na publicação do ano passado, fazia aproximadamente 11 anos que uma medicação, no caso o Sorafenibe, demonstrou benefício significativo em sobrevida global na primeira linha de tratamento de pacientes com CHC. No Congresso da Sociedade Europeia de Oncologia Clínica (ESMO-ASIA), os dados do estudo IMBrave150 mostraram o que não se via há muito tempo.

O estudo comparou o uso da dupla Atezolizumabe e Bevacizumabe – uma imunoterapia e um terapia-alvo antiangiogênica, respectivamente – com o Sorafenibe em 501 pacientes. Os resultados revelaram um benefício em sobrevida global com redução de 42% no risco de morte de forma estatisticamente significativa, sendo que a mediana do grupo Sorafenibe foi de 13,2 meses, compatível com a prática rotineira, enquanto a mediana ainda não foi atingida no grupo intervenção. Além disso, houve benefício também da sobrevida livre de progressão, na taxa de resposta e aumento no tempo para piora da qualidade de vida. Por outro lado, deve-se ter em conta que os efeitos adversos são ainda importantes, com algumas variações em relação ao Sorafenibe, com um pouco menos efeitos gerais, mas não estatisticamente significativo e definitivamente com um padrão diferente, em função da associação da imunoterapia.

A aprovação da Anvisa surpreendeu pelo tempo curto entre o que aconteceu nos EUA e se deve ao fato de que a análise foi enquadrada no critério da Resolução RDC 204/2017 de nova indicação ou ampliação de indicação para doenças raras, como é considerado o CHC.

É, sem dúvida, uma notícia revolucionária para os pacientes com câncer de fígado no nosso país. Com a aprovação, a combinação já estará em bula e poderá ser prescrita para qualquer paciente com indicação, devendo ser coberta pelos planos de saúde.

Entretanto, como sempre lembramos, esta é uma terapia de altíssimo custo e depende de avaliação muito precisa para sua utilização, não só pelos efeitos colaterais, mas também pela chamada “toxicidade financeira” envolvida.

Mais ainda, vale – sempre – relembrar que os pacientes do SUS no Brasil não tem acesso a qualquer tratamento com benefício comprovado para o câncer de fígado, incluindo esta combinação, mas nem mesmo o Sorafenibe. Desse modo, a disponibilidade desta nova estratégia ainda não se estenderá a todos os brasileiros e nós, do grupo SOnHe, continuaremos tentando mudar esse cenário.

Referências:

http://portal.anvisa.gov.br/informacoes-tecnicas13?p_p_id=101_INSTANCE_WvKKx2fhdjM2&p_p_col_id=column-2&p_p_col_pos=1&p_p_col_count=2&_101_INSTANCE_WvKKx2fhdjM2_groupId=219201&_101_INSTANCE_WvKKx2fhdjM2_urlTitle=tecentriq-atezolimumabe-nova-indicac-1&_101_INSTANCE_WvKKx2fhdjM2_struts_action=%2Fasset_publisher%2Fview_content&_101_INSTANCE_WvKKx2fhdjM2_assetEntryId=5977342&_101_INSTANCE_WvKKx2fhdjM2_type=content

Hsu C, et al. Randomised efficacy and safety results for atezolizumab (Atezo) + bevacizumab (Bev) in patients (pts) with previously untreated, unresectable hepatocellular carcinoma. Ann Oncol. 2019;30(suppl_9):ix183-ix202.

Finn RS, et al. Atezolizumab plus Bevacizumab in Unresectable Hepatocellular Carcinoma. N Engl J Med. 2020;382:1894-905 (https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1915745)

LLovet JM et al. Sorafenib in Advanced Hepatocellular Carcinoma. N Engl J Med. 2008;359:378-90

Carmo RL, Sasse AD. P-239 Sorafenib for advanced hepatocellular carcinoma (HCC) in the public health setting in Brazil: a cost-effectiveness analysis. Ann Oncol. 2019;30(suppl_4):mdz155.238

Tratamento do câncer exige interação com outras especialidades e a cardiologia é uma delas. Todos unidos no enfrentamento da doença!

Ao passo que a medicina e a ciência evoluem em prol do tratamento do câncer, é crescente a necessidade do oncologista (considerado muitas vezes o “maestro” deste processo) interagir com outras especialidades. O plano de tratamento oncológico quase sempre é traçado junto com médicos cirurgiões e radioterapeutas. Entretanto, como os medicamentos contra o câncer podem cursar com efeitos colaterais diversos (e que podem alterar outras condições de saúde como a pressão arterial e o funcionamento cardíaco), é sempre importante manter-se integrado a médicos de outras especialidades para o devido acompanhamento do paciente como um todo. Hoje, em homenagem ao Dia do Cardiologista, comemorado em 14 de agosto, o Grupo SOnHe traz um pouco sobre as principais alterações cardiológicas que o tratamento do câncer pode acarretar.

A principal medicação para tratamento do câncer da mama (a Doxorrubicina, conhecida por sua cloração avermelhada) foi, historicamente, a responsável por mostrar o quanto é necessária atenção à saúde cardiológica do paciente com câncer. O uso da doxorrubicina em doses altas pode acarretar insuficiência cardíaca e, portanto, deve ser sempre monitorado por um cardiologista. É praxe na rotina oncológica a vigilância do funcionamento do coração, por meio de exames como o ecocardiograma.

Não só a Doxorrubicina pode gerar os efeitos citados acima; drogas mais novas como as terapias anti-HER2 (utilizadas em alguns subtipos de câncer da mama) também tem seu uso condicionado à vigilância regular da saúde cardiológica. O Trastuzumabe e o Pertuzumabe trouxeram benefícios de magnitude ímpar no tratamento do câncer da mama. Entretanto, ao receber tais medicações, alguns pacientes também desenvolveram insuficiência cardíaca e aqui, novamente, o papel de cardiologista foi exaltado.

O câncer de intestino, por sua vez, tem o seu tratamento quimioterápico pautado em fármacos da classe das Fluroropirimidina (5 fluorouracil). O vasto uso desta medicação mostrou que pacientes com doença coronariana devem ter um regular acompanhamento cardiológico, uma vez que esta condição de saúde pode ser afetada durante o tratamento. Arritmias, apesar de incomuns, também podem acontecer e, por isso, é sempre seguro ter médico cardiologista acompanhando o processo terapêutico.

Outras medicações utilizadas no tratamento do câncer de intestino também podem desencadear efeitos adversos que demandam apoio do cardiologista; é o caso do Bevacizumabe. O uso desta terapia alvo pode culminar no descontrole da pressão arterial, sendo muitas vezes necessário o início e/ou ajuste de medicações anti-hipertensivas.

Recentemente, o arsenal terapêutico contra o câncer da mama passou a contar com drogas orais conhecidas como inibidores de ciclina. Tais fármacos mudaram a condução do paciente com câncer da mama, com relevantes ganhos em sobrevida. O uso desta classe de medicamentos deve ser acompanhado por um cardiologista, com eletrocardiograma periodicamente, uma vez que altera a condução elétrica do coração, podendo cursar com arritmias. O devido acompanhamento e manejo dos efeitos colaterais supracitados (e de muitos outros não elencados aqui) por um especialista garantem não somente a segurança do tratamento, mas também a constância do mesmo, o que interfere diretamente no controle da doença do paciente.

É possível concluir, então, que a crescente complexidade do tratamento do câncer tornou necessária a atuação de mais especialidades médicas em prol do sucesso do mesmo. Não somente oncologistas, cirurgiões e radioterapeutas devem contribuir para este processo terapêutico. O apoio de especialidades mais clássicas como a cardiologia é de suma importância para que o paciente possa ser tratado com segurança. Fica aqui nossas congratulações a todos os cardiologistas que “com o coração” cuidam de seus pacientes. E bem-vindos ao time do tratamento do oncológico.

Dr. Paulo Vittor e

Dra. Márcia Torresan Delamain

Hematologistas

 

Agosto é o mês de conscientização sobre os linfomas. Apesar de pouco conhecidos pela população em geral, os linfomas não são infrequentes: segundo dados do INCA deste ano, os linfomas não-Hodgkin são oitavo câncer mais comum em homens e o nono em mulheres. Além disso, pode afetar pessoas de qualquer idade. Existem diversos subtipos de linfoma, que são divididos em dois grandes grupos: os linfomas de Hodgkin e os linfomas não-Hodgkin. Antes de falarmos sobre os sintomas do linfoma, precisamos entender um pouco mais sobre o que é essa doença.

Os linfócitos são um tipo de glóbulo branco. Eles circulam pelo sistema linfático e pelos linfonodos: pequenos órgãos distribuídos por todo o corpo com a função de filtrar a linfa e capturar eventuais invasores. Os linfomas ocorrem quando os linfócitos começam a se multiplicar de maneira descontrolada, podendo ainda se disseminar para outros órgãos como pele, sistema nervoso central, medula óssea, entre outros. Outro ponto que precisamos ter em mente é que os sintomas variam entre os subtipos de linfoma: alguns são extremamente agressivos, causando sintomas logo no início e progressão rápida (meses ou até mesmo semanas). Já outros subtipos e progressão mais lenta, os chamados “indolentes”, podem ficar assintomáticos por meses ou anos.

Os sintomas dos linfomas são variados e dependem do subtipo da doença. O mais comum é o aumento dos linfonodos – originando as famosas “ínguas” – principalmente no pescoço e na virilha. Vale ressaltar que qualquer processo infeccioso pode causar aumento do tamanho dos linfonodos, porém, nos linfomas, esse aumento é mantido (não regride sem tratamento específico) e, geralmente, é indolor. Outras manifestações frequentes são perda de peso sem motivo, febre persistente e sudorese excessiva, principalmente durante a noite. Além disso, os linfomas também podem causar manifestações específicas quando acometem algum órgão: nos linfomas cutâneos, a pele pode manifestar variados tipos de lesões; já nos linfomas que acometem sistema nervoso central, o paciente pode apresentar dores de cabeça, perda ou redução de movimentos/ sensibilidade, entre outros.

Como vimos, o quadro clínico dos linfomas é extremamente variável. Por isso a importância da avaliação precoce por um médico caso algum dos sintomas seja apresentando. Somente o médico saberá, com base nos sintomas e exames, se seu quadro é linfoma ou não. O tratamento dos linfomas consiste, geralmente, em quimioterapia, acompanhada ou não de radioterapia, sendo que, nos casos dos linfomas menos agressivos, a quimioterapia pode não ser necessária ao momento do diagnóstico. Ainda, em alguns casos, há a necessidade de transplante de medula.

Vale lembrar que, independente do tratamento escolhido, o diagnóstico nas fases iniciais da doença é posto-chave para o sucesso. Por isso, a necessidade de se informar sobre a doença e procurar o médico de sua confiança em caso de sintomas.

Referências:

Associação Brasileira de Leucemia e Linfoma (disponível em abrale.org.br);

UptoDate: Patient Education: Lymphoma (the basics).

 

Já é lugar-comum dizer que diagnosticar o câncer mais cedo é melhor, reduz a mortalidade e aumenta as chances de cura. Por isso, o mundo científico tem focado cada vez mais em criar um exame que detecte tumores malignos o quanto antes (ou mesmo antes deles aparecerem). Mamografia, colonoscopia, PSA, tomografia, esses são exemplos de métodos que utilizamos hoje, mas que ainda não identificam todos os tumores no tempo ideal para que o tratamento seja o mais eficaz possível. E um estudo publicado no dia 21 de julho adicionou mais uma peça nesse quebra-cabeça científico.

O artigo de um grupo de cientistas chineses está na revista Nature communications, uma das publicações do grupo Nature, um dos mais reconhecidos no meio científico.  O estudo utilizou uma base de dados e amostras de mais de 120 mil pessoas desde 2007, que estão, desde então, sendo monitoradas para ocorrência de câncer. Nessas amostras, foi utilizado um teste chamado PanSeer, de altas complexidade e sensibilidade e que, resumidamente, visa identificar células tumorais circulando no sangue, por meio da leitura de alterações genéticas específicas dessas células malignas. Esse método lança mão não só de técnicas avançadas de biologia molecular, mas também de bioinformática, inclusive com uso de machine-learning, que é um tipo de inteligência artificial. Apesar de tudo, o procedimento é simples para realização, pois necessita apenas de uma amostra de sangue.

Os resultados dessa análise mostraram que, em 191 pacientes que desenvolveram alguns tipos de câncer comuns naquela região da China, foi possível detectar o tumor em 95% daqueles indivíduos com até quatro anos de antecedência em relação ao jeito “normal” de diagnóstico. Ou seja, pacientes que foram diagnosticados com câncer poderiam ter seu diagnóstico até quatro anos mais cedo, o que poderia levar a tratamentos mais precoces e, muitas vezes, mais eficazes.

Devemos lembrar, porém, que o estudo ainda é – como os próprios autores o classificam – preliminar. Não só o número de pacientes é pequeno, mas também a região onde vivem é restrita. Ademais, vários fatores como a própria técnica de armazenamento das amostras podem ter influenciado nos resultados. Por fim, o exame não definiu a origem dos tumores, sendo necessários outras provas para descobrir após um teste PanSeer positivo, o que pode levar à realização de procedimentos diagnósticos desnecessários naqueles falso-positivos, ou seja, que têm o teste positivo, mas que não têm câncer manifesto.

No meio da pandemia, estamos buscando boas notícias, e essa é uma delas. Sem dúvida é um avanço no caminho certo, mas precisamos de novos estudos com muito mais pacientes para que um teste desse tipo seja incorporado na prática. Torcemos pelo desenvolvimento do trabalho dos pesquisadores ao redor do mundo. Até lá, mantemos a indicação de ter os exames de rastreamento em dia, a fim de detectarmos mais cedo o que já sabemos que funciona! Estamos sempre atentos às novidades!

Referências:

Chen X, et al. Non-invasive early detection of cancer four years before conventional diagnosis using a blood test. Nat Commun. 2020;11:3475.

O câncer é uma doença que caminha lado a lado com o passar da idade. Ao passo que a população envelhece e atinge maior expectativa de vida, os registros estatísticos mostram um recorrente aumento nos números de câncer, em especial em idosos. O Brasil, de maneira semelhante ao já ocorrido com a Europa e os EUA, está “envelhecendo” gradativamente ao longo dos anos. Hoje, a população idosa chega aos 30 milhões e a perspectiva é triplicar este número até meados de 2060. O que se espera, então, é que indivíduos acima dos 60 anos venham a contribuir cada vez mais para as estatísticas do câncer. Segundo a Organização Mundial da Saúde, um em cada quatro homens entre 60 e 79 anos tem ou vai desenvolver algum tipo de câncer ao longo da vida. Entre as mulheres na mesma faixa etária, o índice é ainda maior: uma em cada três. O número de óbitos pela doença também cresceu e segue em ascensão; para 2030, a expectativa é de que 30 milhões de pessoas morram de câncer. Diante disso, o questionamento que surge é: estamos preparados para cuidar e tratar pacientes idosos com os diversos tipos de câncer?

A maioria dos estudos que contemplaram grandes avanços na área de Oncologia não incluíram idosos em grande monta em seus recrutamentos. Outrossim, as principais estratégias de rastreamento populacional de câncer também tendem a excluir idosos (em especial com extrema idade – acima de 75-80 anos) e deixar a critério do médico a realização dos exames de rastreio. Entretanto, na prática do dia a dia, o que se tem são cada vez mais idosos em “boa forma” chegando ao consultório para a difícil definição de tratar ou não o câncer. É sabido que o tratamento oncológico é, sim, exigente e frequentemente conta com a associação de modalidades de terapêuticas (cirurgia, quimioterapia e radioterapia) cujos efeitos colaterais podem ser diversos. Não é incomum o oncologista suspeitar e/ou julgar que determinado paciente não toleraria certo tratamento devido a sua idade e às comorbidades que se somam ao envelhecimento (hipertensão, cardiopatia, diabetes, quadros demenciais, outros). Uma análise de pacientes em tratamento para câncer de pulmão mostrou que indivíduos idosos tendem a receber menos quimioterapia (39% a menos) do que aqueles com idade inferior a 70 anos. Cirurgia e radioterapia também aparecem com taxas reduzidas; 31% e 14% respectivamente.

No que tange ao risco envolvido em cirurgias, a idade não é o único fator a ser considerado; o status fisiológico do paciente precisa ser avaliado como um todo. O desempenho funcional (performance para atividades diárias) e as comorbidades que eventualmente acompanham o paciente são tão importantes quanto a idade cronológica ao considerar as opções de tratamento cirúrgico para adultos mais velhos. O mesmo serve para a radioterapia, que pode ser oferecida em contextos curativos e paliativos, visando melhora de sintomas e qualidade de vida.

Quando falamos da tão temida quimioterapia, temos em mente todos os possíveis efeitos colaterais que podem surgir com a sua administração (náusea, vómitos, diarreia, febre ou infeções relacionadas à baixa de imunidade). É, sim, preocupante. Porém,  alguns estudos já mostraram que é seguro e nem sempre mais tóxico realizar quimioterapia em indivíduos idosos. E aqui, novamente, a idade cronológica não é fator único para a tomada de decisões. Cabe ao oncologista, após adequada avaliação clínica e reconhecimento do câncer de cada paciente, definir o real benefício que se deseja oferecer ao paciente. Já foi demonstrado, por exemplo, que os ganhos da poliquimioterapia (com duas medicações diferentes) em pacientes idosos com câncer de intestino não são semelhantes ao que se obtém na população abaixo de 70 anos.

Quanto aos efeitos colaterais, existem ferramentas disponíveis para se estimar o risco de toxicidades severas relacionados à quimioterapia. Algumas escalas geriátricas levam em consideração idade (se maior do que 72 anos), funcionalidade em domicilio para atividades básicas (como tomar banho, se alimentar, fazer uso independente das medicações de rotina), presença de quedas acidentais recentes (algo muito preocupante nesta população), tipo de câncer (mama, intestino, outros), número e tipo de medicamentos a serem administrados, saúde social e psíquica, entre outros. Por fim, vale ressaltar que nem só de quimioterapia se faz o tratamento sistêmico do câncer. Novas modalidades terapêuticas como imunoterapia e terapias alvos-direcionadas (muitas delas orais) surgiram com perfil de efeitos colaterais diferentes e mais brandos, permitindo o seu uso em pacientes que eventualmente não tolerariam a quimioterapia convencional.

Finalizo ressaltando que o câncer está entre as principais causas de morte em mulheres e homens com idades entre 60 e 79 anos. Sendo assim, faz-se necessário estimular pesquisas e investimentos em Oncologia voltados para os idosos. A idade – como um número – definitivamente não deve ser o único critério para indicar ou contraindicar um tratamento de câncer que poderia melhorar a qualidade de vida ou impactar em sobrevida. O plano de tratamento deve ser individualizado com base na natureza da doença, no status fisiológico do paciente e, acima de tudo, deve respeitar as preferências e valores do paciente e sua família.