Entre os dias 25 e 27 de abril de 2018, a Cidade do Panamá sediou o Fórum Latino-Americano de Oncologia (LOF 2018), evento que reuniu oncologistas da América do Sul, da América Central e do Caribe. Foram três dias de discussões, focadas especialmente nos cânceres de mama, de rim e de pulmão. Evento de alto nível científico, contou com a presença de especialistas e pesquisadores de países como EUA, Espanha, Áustria, Brasil, Argentina, México e Colômbia, que proferiram palestras e discussões de casos clínicos, sempre com a interação da plateia.

Câncer de mama

No primeiro dia, o tema foi o câncer de mama, com discussões focadas na doença hormônio-sensível, que corresponde à maioria dos casos. Foram apresentados dados de estudos clínicos sobre uma nova classe de drogas, os inibidores orais de tirosino-quinases dependentes de ciclinas 4 e 6 (CDK4/6), que quando associadas ao tratamento hormonal em pacientes com câncer de mama com positividade para receptores hormonais e com doença metastática (avançada/disseminada)  foi capaz de aumentar o tempo para progressão da doença quando comparado à pacientes que só fizeram uso do tratamento hormonal padrão. Ou seja: pacientes que usaram a combinação de hormonioterapia com a nova droga demoraram aproximadamente dez meses a mais para que a doença progredisse. Essa nova classe de medicação oncológica está indicada tanto para pacientes que estão fazendo o primeiro tratamento para doença metastática quanto para pacientes que falharam a uma linha inicial de tratamento hormonal.  A opinião de todos os especialistas presentes na mesa de discussão é que nos dias atuais, pacientes com câncer de mama com positividade para receptores hormonais e com metástases, o uso de quimioterapia convencional deverá ser adiado ao máximo e deve-se restringir às pacientes com grande volume de doença em órgãos-alvo – como fígado e pulmão, e que necessitam de uma resposta rápida (a chamada crise visceral) – ou para pacientes que eventualmente tenham apresentado progressão da doença em todas as linhas de tratamento hormonal.  O palpociclibe, um representante desta nova classe de medicações inibidoras do CDK4/6, deverá estar disponível no Brasil nos próximos meses e será mais uma arma no tratamento das pacientes com câncer de mama receptor hormonal positivo.  Um ponto bastante interessante para os médicos brasileiros presentes no evento foi ouvir a experiência de colegas de outros países que já usam os inibidores CDK4/6 em sua prática clínica. Saber como são manejados os eventos adversos e também quais os benefícios clínicos foi extremamente importante, uma vez que devemos começar a utilizar esta classe de mediações em breve no país.

Câncer de rim

O câncer de rim foi tema das discussões no segundo dia de evento. Apesar de pouco frequente, as opções de tratamento oncológico para esta neoplasia têm crescido nos últimos anos. Foram apresentadas novidades no tratamento cirúrgico que cada vez mais tende a ser menos agressivo para pacientes com tumores iniciais. Quanto ao tratamento farmacológico, foram apresentados dados atualizados dos estudos com os inibidores de tirosino-quinase, classe de drogas que revolucionou o tratamento dos pacientes com câncer renal metastático.  Em 2007, a primeira geração desta terapia-alvo – composta por drogas como o sunitinibe e o sorafenibe – foi disponibilizada no Brasil. Desde então, outras medicações da mesma classe como o pazopanibe e também de outras classes como os inibidores de mTOR se incorporaram ao arsenal terapêutico disponível contra o câncer renal metastático. Foram apresentados também dados dos estudos com imunoterapia para pacientes que progrediram a doença após uso dos inibidores de tirosino-quinases. Neste cenário, pacientes que receberam imunoterapia tiveram uma sobrevida maior em relação aos pacientes que receberam terapia-alvo com inibidor de mTOR, considerada o padrão até o momento.  Após as apresentações, os palestrantes se reuniram em uma mesa de discussão com apresentação de casos clínicos de pacientes tratados em serviços de diferentes países. Os oncologistas da plateia puderam participar com perguntas. Foi um momento de grande aprendizado e de troca de experiências.

Câncer de pulmão

O terceiro e último dia foi dedicado às discussões sobre câncer de pulmão, cujo tratamento tem evoluído muito nos últimos anos. Saímos de uma era na qual os pacientes com câncer de pulmão eram divididos em apenas dois grupos baseados no tipo de célula tumoral e que a base da terapia era a quimioterapia convencional, com muitos efeitos colaterais e respostas modestas, para uma era onde cada vez mais temos individualizado o tratamento destes pacientes baseados em características moleculares e genéticas do tumor. O foco das discussões do dia foi o uso das terapias-alvo no câncer de pulmão e a escolha do perfil de pacientes que se beneficiam com o uso dessas drogas. Pacientes mesmo com doença metastática avançada e que têm o perfil para uso de alguma terapia-alvo, vivem mais quando recebem este tratamento do que quando recebem a quimioterapia convencional. O desafio, portanto, é fazer o diagnóstico correto. Os palestrantes do dia apresentaram dados de estudos mostrando a eficácia e o perfil de eventos adversos das diversas terapias-alvo já disponíveis, além de explanarem sobre novas drogas ainda em desenvolvimento e o que podemos esperar no futuro próximo do tratamento do câncer de pulmão. Como nos dias anteriores, no final, os especialistas de reuniram numa mesa de discussão com apresentação de casos clínicos de pacientes e com a participação dos médicos da plateia, que puderam fazer perguntas.

O câncer de mama continua sendo a neoplasia mais comum entre as mulheres no mundo, tornando-se um importante problema de saúde e atraindo, assim, a atenção de pesquisadores ao redor do globo todo.

O melhor conhecimento desta doença trouxe importantes avanços em seu tratamento e, como consequência, temos convivido com os dados cada vez mais expressivos de pacientes curadas do câncer de mama. E, mesmo as mulheres que ainda não podemos curar, as notícias de melhorias no tratamento têm trazido um impacto surpreendente nos desfechos clínicos e na vida de cada uma de nossas pacientes.

E vamos às novidades:

Consagra-se de forma cada vez mais perene a nova classe de medicação: os inibidores de CDK4 / 6, comprovando de forma robusta sua eficácia no tratamento do câncer de mama metastático do subtipo luminal.

Como esta medicação ainda não estava disponível no Brasil (sua aprovação acaba de ser confirmada), foi importante entender como os médicos de outros países – que já a usam no cotidiano – vem observando os efeitos colaterais e benéficos. O que concluímos é que o padrão de efeitos colaterais vistos na prática clínica é bastante condizente com o descrito nos estudos clínicos, que mostram um padrão de toxicidades manejáveis, com neutropenias afebris e sem grandes complicações clínicas. Também se ressalta que as pacientes estão apresentando boas taxas de resposta da doença, que se iniciam em um intervalo curto de tempo após início das medicações.

Outra classe de fármacos que ganha cada vez mais espaço são os inibidores da PARP, e, dessa vez, foram reapresentados os resultados dos estudos clínicos randomizados realizados no grupo de pacientes com câncer de mama hereditário (mutações no BRCA 1 e 2). Observamos que o benefício clínico com o uso de inibidores da PARP para pacientes com doença metastática é superior em todos os subconjuntos de pacientes, independente do subtipo molecular do tumor, número de linhas anteriores de quimioterapia, tipo de mutação BRCA ou presença de metástase no sistema nervoso central.

Outro interessante e importante tema discutido refere-se especificamente aos tumores do subtipo triplo negativo. Cada vez mais o conhecimento adquirido sobre esta doença nos faz caminhar na conclusão clara de que existem mesmo subtipos diferentes de tumores triplo negativos, incluindo uma vasta diversidade de caminhos moleculares e alterações genéticas e, por isso, há um comportamento clínico tão diverso nesse subgrupo de pacientes. Assim sendo, as novas estratégias terapêuticas para tratamento dos tumores triplo negativo já incluem terapias-alvo específicas para cada subtipo de tumor triplo negativo, como exemplo, o uso de antagonistas do receptor de andrógeno (enzalutamida e outros) e o sacituzumab-govitecan (anticorpo anti-TROP 2 associado ao metabólito ativo do irinotecano).

Por fim, é importante ressaltar que foi amplamente discutida a recente aprovação do uso de uma abordagem conjugada de dois anticorpos monoclonais no tratamento adjuvante das pacientes com câncer de mama do subtipo Her-2 amplificado (que representam aproximadamente 20% de todas as pacientes com câncer de mama), conforme dados do já apresentado estudo Aphinity. Já sabíamos que a associação de Pertuzumabe e Trastuzumabe foram capazes de mudar completamente os paradigmas deste subtipo de doença no cenário metastático. E, hoje, sabemos que as pacientes que têm linfonodos axilares positivos e são consideradas como tendo alto risco de recidiva, também se beneficiam da combinação no cenário da adjuvância.

Além destes dados, outros vários temas importantes sobre o câncer de mama foram abordados, tais como: individualização do tratamento do câncer de mama em idosas e em pacientes extremamente jovens, aspectos psicossociais das pacientes com câncer de mama, abordagem das síndromes genéticas envolvendo tumores mamários, entre outros.

Não há dúvidas de que além de todas as aulas apresentadas e de todo conhecimento adquirido, foi de extrema importância poder compartilhar um pouco sobre os casos dos nossos consultórios com outros experientes colegas que também são especialistas reconhecidos no tratamento do câncer de mama e, desta forma, conquistar melhores desfechos e boas decisões para as nossas pacientes.

Após este evento, retorno ainda mais animada e sigo cada vez mais motivada para continuar meu caminho no tratamento de pacientes com câncer de mama.

Câncer de mama: descobrir cedo para tratar melhor e viver mais!

O câncer de mama é, depois do câncer de pele, o de maior incidência. E mais importante, é o que mais mata as mulheres no mundo. Já se sabe que quanto mais cedo o diagnóstico é feito, melhor. Para isso, existem alguns tipos de exames de imagem, como a mamografia, o ultrassom e a ressonância. Cada um deles ajuda de uma maneira diferente.

É chamado de rastreamento o exame feito para detectar o câncer quando ele ainda está na sua fase inicial, sem nenhum sinal o sintoma aparente. Na maioria dos tipos de câncer ainda não existe como fazer isso, mas, no caso da mama, a mamografia já é conhecida por reduzir em mais de 30% a mortalidade pelo câncer, principalmente em mulheres entre 50 e 69 anos. E por que é importante descobrir mais cedo? Porque quanto mais inicial, mais fácil de tratar e, também de curar.

De forma geral, para a maioria das mulheres, a mamografia é indicada a partir dos 50 anos até os 75 e deve ser feita anualmente ou a cada 2 anos. Entre 40 e 50 e após 75 anos, a questão ainda é duvidosa e muitas vezes depende de uma conversa bem feita com o médico, já que os estudos mostram um benefício pequeno e menos significativo. Vale lembrar também que, quando se faz o exame, há uma boa chance de ele estar alterado sem que a mulher realmente tenha câncer, o chamado falso-positivo. Isso muitas vezes traz ansiedade e até procedimentos desconfortáveis, como punções ou biópsias.

Para algumas mulheres, porém, os exames podem ser ainda mais importantes, mesmo nas mais jovens, pois elas têm maior risco de desenvolver câncer de mama. Para saber desse risco maior, os médicos usam alguns critérios que dependem, principalmente da história de tumores na família. O principal motivo para o risco de uma mulher ser aumentado é a mutação em um gene chamado BRCA (o mesmo da Angelina Jolie, lembra?), que ocorre em algumas famílias e, geralmente, com várias parentes afetadas. Quando esse gene está alterado, a pessoa tem indicação de começar mais cedo a fazer exames para rastrear o câncer (geralmente antes dos 35 anos) e também a utilizar outros métodos.

O resultado da mamografia geralmente vem descrito em uma escala chamada BIRADS, que vai de 0 a 6. Essa nota depende da chance da alteração detectada ser realmente câncer, e guia o médico para definir o que se fazer em seguida. Quanto mais alto (exceto o 0), maior a chance de se precisar de uma biopsia, de repetir a mamografia mais cedo ou de pedir outros exames para melhor caracterização.

E esses outros exames, como o ultrassom e a ressonância, para que eles servem?

Antes de tudo, deve-se lembrar que a mamografia é o exame que mais mostrou redução da mortalidade e o primeiro a ser feito. Mesmo assim, ela pode não detectar até 20% dos tumores (com resultado falso-negativo). Principalmente em mulheres com alto risco de câncer ou com mamas mais densas é que os outros métodos mais ajudam.

O ultrassom é um exame mais demorado e depende muito do médico que está fazendo. Ele é utilizado, geralmente, para mamas mais densas, ou seja, com menos gordura e mais glândulas, pois a mamografia é menos eficaz nesses casos. Vale lembrar que a densidade da mama é melhor descrita pela própria mamografia, não pelo exame físico (toque das mamas). Entretanto, na maioria das vezes as mulheres mais jovens são as que tem maior densidade mamária. O ultrassom também é muito utilizado quando se acha uma alteração na mamografia ou detecta-se um nódulo palpável e, portanto, se quer ver melhor a mama ou mesmo fazer uma biopsia. Nesse caso, o ultrassom ajuda a ver o tamanho e a extensão do tumor, além de avaliar os gânglios na axila, auxiliando na definição do tratamento a ser feito.

Já a ressonância é um outro exame caro, mais difícil e demorado, com mais contraindicações (objetos metálicos no corpo, por exemplo) e que, portanto, é reservado para rastrear mulheres de risco mais alto. Em casos especiais, o exame pode ser feito em alternância com uma mamografia. Adicionalmente, a ressonância também ajuda a detectar tumores ocultos e caracterizar melhor a mama de uma mulher com um câncer já diagnosticado, a fim de programar a cirurgia e avaliar se há outros focos do tumor.

Então é isso! Vimos hoje que o rastreamento do câncer de mama é importante para as mulheres depois dos 40 ou 50 anos e que ele geralmente é feito por mamografia. Mas sabemos também que, em algumas situações especiais, o médico pode precisar lançar mão de outros exames, como ultrassom e ressonância, para ajudar na investigação. O mais importante de tudo é ter um acompanhamento rotineiro com seu ginecologista, conversar com ele sobre o seu perfil e como o rastreamento deve ser feito para VOCÊ! Assim, é possível descobrir mais cedo, tratar melhor e viver mais!

 

 

Anticoncepcionais hormonais e câncer de mama: o que devemos saber.

Em maio de 1960, a agência reguladora americana para medicações e alimentos (FDA) aprovou nos EUA o uso da 1ª pílula anticoncepcional baseando-se nos estudos do cientista americano Gregory Pincus, conhecido como o “pai da pílula”. Uma grande novidade chegava às farmácias e à vida dos casais, interferindo de forma significativa na vida das mulheres e no planejamento familiar. Em pouco tempo, os anticoncepcionais hormonais ganhariam o mundo, impulsionando a chamada revolução feminina. No Brasil, sua comercialização se iniciou em 1963. Para termos uma idéia da importância do tema, na década de 70 a taxa de fecundidade no país era de 5,8 filhos por casal e o percentual da população feminina economicamente ativa era de aproximadamente 28%. Em 2007, a taxa de fecundidade reduziu drasticamente para 2,0 filhos por casal ao passo que a população feminina economicamente ativa saltou para 43%.

As primeiras pílulas anticoncepcionais contavam com uma concentração muito alta de hormônios femininos (estrogênio sintético e derivados da progesterona) e por isso, eram responsáveis por vários efeitos colaterais como retenção de líquidos (edema), maior predisposição a trombose nas pernas e até mesmo embolia pulmonar. Com o passar dos anos, a concentração hormonal nos contraceptivos foi diminuindo gradativamente, sendo hoje aproximadamente dez vezes menor que nas primeiras pílulas. Novas combinações hormonais foram estudadas, assim como novas vias de administração que não a convencional pílula oral como, por exemplo, o implante subcutâneo em forma de bastão e o dispositivo intra-uterino (DIU) de progesterona.

A associação entre uso de anticoncepcionais hormonais e câncer de mama vem sendo estudada há algum tempo porém até o momento, nenhuma forte evidência científica tinha sido capaz de provar que o uso prolongado dos contraceptivos hormonais aumentasse a incidência de câncer de mama, fazendo com que esse assunto fosse considerado um dos mitos sobre o que causa o câncer. Porém, um recente estudo publicado no dia 07 de dezembro de 2017 em uma das mais respeitadas revistas científicas do mundo, o New England Journal of Medicine, trouxe novos dados sobre a associação dos anticoncepcionais e câncer de mama. O estudo analisou a população da Dinamarca usuária de anticoncepcionais hormonais com relação ao risco de desenvolver câncer de mama em comparação a mulheres que não faziam uso dessa classe de medicação. Os pesquisadores analisaram bancos de dados nacionais da Dinamarca de prescrições e de doenças. Foram obtidas informações individualizadas a respeito do uso de anticoncepcionais e diagnóstico de câncer de mama. Ao todo, foram avaliadas 1,8 milhão de mulheres dinamarquesas com idade entre 15 e 49 anos, sem história prévia de câncer, tratamento para infertilidade ou passado de trombose. Após um seguimento de 10 anos, foram diagnosticados 11517 casos de câncer de mama. O uso de qualquer tipo de anticoncepcional hormonal (incluindo o DIU de progesterona) se associou a 1,3 novos casos de câncer de mama para cada 10.000 mulheres ao ano. Este aumento de risco se mostrou tanto maior quanto maior o tempo de uso dos anticoncepcionais hormonais. Não houve aumento de risco entre as mulheres que utilizaram contraceptivos hormonais por um tempo inferior a 5 anos assim como não houve evidência de grandes diferenças no risco de câncer de mama entre mulheres que usaram vários contraceptivos orais combinados. Vale ressaltar que o acréscimo de risco para tumor de mama entre as usuárias de pílulas anticoncepcionais desapareceu após a interrupção do anticoncepcional o que nos permite inferir que o uso desse medicamento não está associado na gênese propriamente dita do câncer de mama, ou seja, no agravo genético que dá origem ao câncer. Outro dado interessante foi que para o grupo de mulheres abaixo de 35 anos, que representam a grande maioria das usuárias de anticoncepcionais hormonais, o estudo mostrou acréscimo de 0,2 casos de câncer de mama em cada 10.000 mulheres ao ano. O aumento de risco no grupo de mulheres acima de 35 ou 40 anos foi maior.

Após a publicação do estudo e devido à grande repercussão na população a partir das informações que foram veiculadas pela imprensa, a Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) e a Sociedade Brasileira de Mastologia lançaram notas de esclarecimento sobre os resultados desse estudo visando uma informação mais técnica para as usuárias de anticoncepcionais hormonais. A orientação dessas entidades é que as mulheres que usam esses medicamentos não interrompam seu uso e que tirem suas duvidas sobre o assunto com seu ginecologista. Apesar de ser o primeiro estudo que mostrou relação direta entre o uso de anticoncepcionais hormonais e risco para desenvolvimento de câncer de mama, os resultados devem ser interpretados com cautela visto que foi um estudo retrospectivo, com as informações retiradas de bancos de dados e em apenas uma população de mulheres (dinamarquesas). Os próprios autores na conclusão do estudo não recomendam que as mulheres deixem de fazer uso dos anticoncepcionais e que cada caso deve ser discutido com seu médico.

Enquanto oncologistas, cabe a nós orientar nossas pacientes usuárias de contraceptivos hormonais e, talvez naquelas com fator de risco elevado para desenvolver câncer de mama como as que já tiveram esse câncer ou as que têm parente de primeiro grau (como mãe, irmã) acometidas pelo tumor de mama, um outro método de contracepção possa ser discutido com seu ginecologista. Nas demais pacientes, a interrupção do uso dos anticoncepcionais não deve ser estimulada a menos que discutido antes com o ginecologista. Esperamos que outros estudos com metodologias científicas mais apropriadas sejam realizados na tentativa de esclarecer este tema que permanece controverso

O que tivemos de novo no tratamento do câncer de mama no final de 2017?

O melhor do San Antonio Breast Cancer Symposium

Há 40 anos especialistas do Mundo todo se reúnem no mês natalino, na cidade de San Antonio-Texas, a fim de apresentar novas perspectivas no tratamento do câncer de mama. Na última década foi lá mesmo que se apresentaram os mais importantes estudos que mudaram a vida de mulheres ao redor do mundo, e esse ano não foi diferente.

Médicos que tratam câncer de mama sabem que a dor e a rigidez nas articulações são os efeitos colaterais mais frequentes dos inibidores da aromatase, que é uma das classes de remédio mais usada no tratamento das pacientes que tem câncer de mama do subtipo luminal, isto é, que expressam receptores hormonais. As dores decorrentes do tratamento implicam em piora significativa na qualidade de vida e fazem com que frequentemente as pacientes abandonem o uso da medicação.

De acordo com os resultados de um grande estudo clínico randomizado, a acupuntura administrada duas vezes por semana durante 6 semanas melhora a dor e rigidez nas articulações entre as mulheres em tratamento com inibidores da aromatase.

Ainda com relação ao tratamento desse mesmo subtipo de câncer de mama, dito “hormonal” tivemos a apresentação de um importante estudo, em que 3484 mulheres pós-menopáusicas com câncer de mama estadio I-III foram distribuídas para receber 2 ou 5 anos de anastrazol, 1 mg/dia, sendo que todas as mulheres tinham sido tratadas com 4 a 6 anos de terapia endócrina com tamoxifeno, inibidor de aromatase ou a combinação dos dois.

O estudo mostrou que o câncer de mama desse subtipo possui um risco significativo de recaída a longo prazo, sendo que mais de 50% das recidivas ocorrem após os primeiros 5 anos de seguimento, e por conseguinte, tem sido uma tendência o prolongamento da duração da terapia hormonal adjuvante.

Os dados do estudo mostraram que o risco de recaída foi o mesmo para as mulheres que receberam 2 e 5 anos extra de tratamento, porém as pacientes que usaram apenas 7 anos de tratamento hormonal tiveram menos efeitos adversos na saúde óssea, potencialmente protegendo as mulheres contra as fraturas.

Esses dados fazem com que adotemos 7 anos de tratamento adjuvante para a maioria das pacientes, ao invés de 10 anos.

Entretanto, é importante observar que nesse estudo 70% das pacientes tinham doença inicial (tumores menores que 2 cm e sem linfonodos doentes), fazendo com que ainda tenhamos dúvidas quanto ao uso de tratamentos mais prolongados para mulheres com doença de maior risco.

Outro importante ponto abordado foi a gravidez após o tratamento do câncer de mama. O que pode ser particularmente desafiador devido ao desenvolvimento de uma possível infertilidade pelo uso de quimioterapia.

Sobre esse tema foi apresentada uma uma meta-análise de cinco estudos avaliando o uso de um análogo de GnRH em mulheres jovens submetidas à quimioterapia, estratégia que se mostrou eficaz em preservar a função ovariana e a fertilidade.

Após 2 anos de tratamento, as taxas de amenorréia foram reduzidas para metade entre as pacientes que utilizaram a medicação, e mais importante ainda, 10,3% do grupo GnRH conseguiram engravidar após o término do tratamento, em comparação com 5,5% daquelas que não receberam o tratamento.

Uma outra metanálise que merece ser destacada compilou os dados de 25 estudos, que avaliaram a intensificação da quimioterapia adjuvante, reduzindo o intervalo do esquema AC de 21 dias para 14 dias, o que chamamos de “dose dense”.

O estudo mostrou que após 10 anos, o risco de recorrência foi 4,4% menor a favor da intensificação da dose.

É importante ressaltar que as toxicidades não foram significativamente maiores no esquema “dose dense”, desde que sejam usados estimuladores do crescimento de células da imunidade. Com esses dados o esquema dose dense torna-se uma importante opção de tratamento.

Com relação ao tratamento das pacientes com doença metastática as notícias são cada dia mais animadoras. Alegro-me em perceber que assim como eu, existem pesquisadores no Mundo todo que demonstram seu inconformismo em ainda não termos a cura para o câncer de mama metastático.

Existe uma nova classe de medicação, que há alguns anos está se mostrando eficaz no tratamento do câncer de mama metastático do subtipo luminal, são os inibidores de CDK4 / 6.

No recém apresentado estudo, foi demonstrado que o ribociclib traz grandes benefícios clínicos também para as mulheres na pré-menopausa. A associação do ribociclib à terapia endócrina padrão melhora a sobrevida livre de progressão, reduzindo pela metade a chance de aumento da doença, traduzindo-se em 24 meses de uso de tratamento sem nenhuma progressão.

É Importante ressaltar que a qualidade de vida relatada pelas pacientes que usaram a medicação foi superior, pois a grande maioria obteve melhora dos sintomas de dor relacionada às metástases, já com 8 semanas do tratamento, sendo que a toxicidade da nova droga não é alta.

Ainda não temos essa droga no Brasil. 

Outra classe de fármacos que ganha cada vez mais espaço são os inibidores da PARP, e dessa vez foram apresentados os primeiros resultados do maior estudo clínico randomizado realizado no grupo de pacientes com câncer de mama hereditário (mutações no BRCA 1 e 2). No estudo, o talazoparib demonstrou benefício clínico superior em todos os subconjuntos de pacientes, independente do subtipo de receptor, número de linhas anteriores de quimioterapia, tipo de mutação BRCA ou presença de metástase no sistema nervoso central.

Em um seguimento médio de 11,2 meses, a sobrevida livre de progressão da doença foi 46% maior para as pacientes em uso da nova medicação em comparação com a quimioterapia padrão.Ainda não temos essa droga no Brasil.

O último estudo que gostaria de mencionar, ainda no cenário do tratamento do câncer de mama metastático, destina-se ao subtipo triplo negativo.

Na última década os avanços foram maiores para outros subtipos do câncer de mama (Her 2 positivo e luminal), fazendo com que a notícia de novas estratégias promissoras no tratamento do tumor triplo negativo seja muito desejada e aguardada.

Hoje sabemos que existem diferentes subtipos de tumores triplo negativos, incluindo uma vasta diversidade de caminhos moleculares e alterações genéticas. Assim sendo, desvendar as novas vias moleculares me parece crucial na melhora dos desfechos que tanto almejamos.

Com essa perspectiva, o desenvolvimento de uma abordagem conjugada de anticorpo monoclonal + quimioterapia é um passo na direção do tratamento do câncer triplo negativo. Usando esse racional, o sacituzumab-govitecan (anticorpo anti-TROP 2 associado ao metabólito ativo do irinotecano), mostrou taxa de resposta de 30% com benefício clínico de 46% em pacientes que já receberam diversas linhas de tratamentos prévios. A mediana de sobrevida global foi de 16 meses, lembrando que trata-se de um estudo que incluiu pacientes poli-tratadas para câncer metastático, esse é um número animador. Os dados são particularmente promissores, pois as respostas objetivas e a estabilização prolongada da doença não são frequentes em pacientes com câncer de mama metastático triplo negativo já refratário aos tratamentos anteriores.

Foram ótimas notícias no final de 2017 e desejamos um 2018 ainda mais promissor no tratamento do câncer de mama.

 

Um erro muito comum é achar que todos os cânceres de mama são iguais. Existem diferentes subtipos, que acometem diferentes células e tem desenvolvimento e tratamentos diferentes.

Esses subtipos são definidos baseados em características celulares e anatômicas e também dependendo de marcadores que as células podem expressar em sua superfície.

As mamas são órgãos compostos basicamente por três partes: tecido adiposo (a gordura), tecidos conectivos (que dão sustentação) e os lobos e glândulas mamarias (responsáveis pela produção e ejeção do leite). São nos lobos e glândulas que aparecem os tipos mais frequentes de tumores da mama.

• Quanto a essa localização os principais tumores são classificados em:

-Carcinomas lobulares (quando iniciam nos lobos mamários).

-Carcinomas Ductais (quando iniciam nos ductos mamários).

Existem outros subtipos, mas são mais raros.

• Quanto a extensão da doença são classificados em:

-Carcinomas in situ (quando a lesão é muito inicial e ainda se encontra dentro dos ductos ou lobos).

-Carcinoma Invasivo (quando a lesão já rompeu a parede dos ductos ou lobos e atinge a gordura e tecidos ao redor).

Os Carcinomas Ductais invasivos são os mais comuns correspondendo a 80% de todos os tumores invasivos.

Os Carcinomas Lobulares Invasivos são o segundo mais comum e podem ser bilaterais em até 30% dos casos.

Além da classificação baseada no local de acometimento dentro da mama e do tipo celular que deu origem a doença, ainda podemos classificar o tumor conforme suas características moleculares (proteínas que podem estar presentes na parede da célula cancerígena).

Algumas dessas proteínas são os receptores hormonais de estrógeno e progesterona (hormônios sexuais femininos produzidos por toda mulher). Quando um deles ou os 2 estão presentes isso significa que o tumor é influenciado/estimulado por esses hormônios.

• Quanto a classificação hormonal os tumores podem ser:

-Receptor Hormonal Positivo ( RH+).

-Receptor Hormonal Negativos ( RH-).

Os tumores que recebem influência hormonal são geralmente menos agressivos, se desenvolvem mais lentamente e portanto tem maiores chances de cura. Seu tratamento inclui uso de medicação hormonal que, na verdade, vai inibir a produção ou ação do estrógeno e progesterona do organismo. Por isso, nem todas as mulher com câncer de mama precisam usar essa medicação , apenas aquelas com tumores que tem receptores hormonais positivos.

Outra proteína que pode estar presente é a chamada “Her 2”. Essa proteína esta relacionada a uma maior proliferação das células tumorais.

• Quanto ao Her 2 os tumores podem ser:

-Her 2 positivos.

-Her 2 negativos.

Os tumores Her 2 positivos tendem a ser mais agressivos, mas atualmente existem medicamentos específicos para inibir esse tipo de tumor( trastuzumabe, pertuzumabe) que quando usados nesses casos, aumentam as chances de bons resultados.

Quando o tumor não tem nenhuma dessas proteínas na membrana de suas células (portanto são receptores hormonais negativos e Her 2 negativos) ele é chamado de uma tumor “Triplo Negativo” . Geralmente esses são os mais agressivos e por isso exigem tratamentos também mais agressivos.

Portanto, é importante saber que quando falamos em Câncer de Mama, temos vários subtipos, cujo diagnóstico depende de exames detalhados e bem feitos no material da biopsia e o tratamento deverá ser individualizado levando em consideração essas diferenças.

As pessoas são únicas e os tumores também, portanto os tratamentos devem ser individualizados. O melhor tratamento para uma paciente pode não ser o mais adequado para outra. Devemos lembrar sempre também que, embora mais raro, os homens também podem ter câncer de mama, e essas classificações também podem ser usadas nos casos deles.

 

 

 

Estamos em outubro, o mês que acolheu de forma especial o conhecido movimento outubro ROSA, nascido na década de 1990 para estimular a participação da população no controle do câncer de mama.

De lá pra cá o movimento salvou milhões de vida ao redor do globo.

Para aquecer a nossa conversa sobre o assunto, separamos 10 fatos importantes sobre o câncer de MAMA:

• 1 em cada 8 mulheres nascidas hoje irão desenvolver câncer de MAMA durante a vida.
• Cerca de 85% dos casos de câncer de MAMA acontecem em mulheres que não tem nenhum antecedente familiar de câncer de MAMA.
• Hoje, uma mulher diagnosticada com câncer de MAMA em sua fase mais inicial tem aproximadamente 90% de chance de ser curada.
• Cerca de 5 a 10% das pacientes com câncer de MAMA tem a forma hereditária da doença, como a presença de alterações nos genes BRCA1/2.
• Homens também podem ter câncer de MAMA, sendo bem mais raro, 1 em cada 1.000 homens podem desenvolver a doença.
• No ano de 2016 foram estimados aproximadamente 58.000 novos casos de câncer de MAMA no Brasil, sendo 28% de todos os novos casos de câncer diagnosticados no mesmo ano.
• De acordo com os dados populacionais da região metropolitana de Campinas estima-se cerca de 1120 casos novos de câncer de mama por ano.
• Estima-se que 30% dos casos de câncer de mama possam ser evitados quando são adotadas práticas saudáveis.
• Mulheres obesas tem 2X mais risco de desenvolver câncer de MAMA.
• O uso da mamografia como rastreamento é a medida mais efetiva para reduzir a mortalidade pelo câncer de MAMA.
• O câncer de MAMA é ainda a principal causa de morte por câncer feminino no Mundo todo.

Agora que você já está mais por dentro do assunto, vamos às perguntas principais:

Quais são os sinais ou sintomas de um câncer de MAMA?

Em sua fase mais inicial o câncer de MAMA não gera nenhum sintoma, por isso os testes de rastreamento, como a mamografia se fazem tão importantes.

No entanto, uma grande parte dos tumores de MAMA são palpados e percebidos pela própria mulher, sendo que devemos estar atentas aos seguintes sintomas:

• Caroço (nódulo) geralmente indolor.
• Pele da mama avermelhada, retraída ou parecida com casca de laranja.
• Alterações no bico do peito (mamilo).
• Pequenos nódulos na região embaixo dos braços (axilas) ou no pescoço.
• Saída de líquido anormal das mamas.
• Mudança no formato das mamas, com assimetrias.

Como é possível prevenir um câncer de MAMA?

Toda mulher gostaria de saber o que pode fazer para reduzir o risco de ter câncer de MAMA.

Sabendo que 30% dos casos de câncer de mama são preveníveis, e uma minoria dos casos é do “tipo hereditário”, existe muito que você possa fazer.

Por isso, no outubro ROSA e no ano inteiro você deve viver com qualidade de vida! A alimentação saudável, rica em verduras e legumes, e pobre em gorduras e carboidratos ajudam a manter o peso ideal e reduzem drasticamente o risco de ter câncer de MAMA.

Outra atitude que já demonstrou grande impacto na redução da incidência do câncer de MAMA, ou mesmo redução significativa de recaída de câncer nas mulher que já o tiveram, é a prática de atividade física.Praticar atividade física por 150 minutos na semana tem se mostrado como o mais importante fator no combate ao câncer de MAMA.

Que exame devo fazer para detectar precocemente um câncer de MAMA, e com qualidade devo começar?

O câncer de mama pode ser detectado em fases iniciais, em grande parte dos casos antes mesmo do surgimento de qualquer sintoma.

Encontrar um câncer no início significa ter um tratamento menos agressivo, além de reduzir consideravelmente a chance de morrer por câncer de mama, em função do tratamento precoce.

A mamografia é a principal ferramenta para o rastreamento e diagnóstico precoce do câncer de MAMA, sendo fundamental na redução da mortalidade pela doença.

Segundo recomendações do Ministério da Saúde e do INCA, é recomendado que mulheres de 50 a 69 anos façam uma mamografia de rastreamento (quando não há sinais nem sintomas) a cada dois anos. Nessa faixa etária a redução do risco de morte por câncer de MAMA através do diagnóstico mamográfico chega a 40%.

A mamografia abaixo dos 40 anos não se mostra efetiva no rastreamento, em grande parte isso ocorre por conta das características das mamas de mulheres jovens, comprometendo a eficácia desse exame.

Existe uma grande controvérsia na indicação da mamografia como rastreamento entre os 40 e 50 anos, sendo que a Sociedade Brasileira de Mastologia recomenda o exame de mamografia em mulheres a partir de 40 anos e com periodicidade anual.

Mulheres com risco elevado para câncer de mama, com história familiar de câncer de MAMA, devem conversar com o seu médico para avaliação individual de risco, e planejamento individualizado de exames de imagem preventivos.

Lugar de Mulher é onde ela quiser, desde que cuide do próprio corpo e de sua saúde.

O Diagnóstico precoce continua sendo o ideal para as mulheres, converse com seu médico, tire suas dúvidas e cuide de você mesma.

Esse texto tem como objetivo alertar a população. Para mais detalhes procure seu médico.

www.sonhe.med.br

Convidamos os profissionais da área médica para o evento que discutirá os principais trabalhos apresentados no Congresso Americano de Oncologia.
Faremos uma breve apresentação geral, com avaliação sobre aplicabilidade dos resultados no Brasil, além de comentar os principais estudos.
Depois seremos divididos em 4 mesas para discussão simultânea dos principais temas do ASCO por especialidades (uro-onco, melanoma/pulmão, mama e gastrointestinal).
Interessados deverão encaminhar nome completo, especialidade e número do conselho no email:
sonhe @sonhe.med.br

A sequência do congresso nos trouxe algumas apresentações marcantes.
Algumas delas tentaram provar que, em algumas situações, “menos é mais”. Ou seja, menos tratamento poderia proporcionar igual eficácia com menos efeitos colaterais.
Em pacientes submetidos à cirurgia curativa para câncer de colón e reto estádio III, foi estudada a possibilidade de diminuir o tempo de tratamento quimioterápico pós-operatório, dos atuais seis meses (o padrão) para três meses. Infelizmente, apesar de consideravelmente menos tóxico, o tratamento por três meses não pode ser considerado equivalente ao de seis meses, em relação à eficácia. Pelo menos não para todos os pacientes.
Resultados diferentes foram encontrados em pacientes com câncer de próstata, tratados com radioterapia. Para pacientes com alto risco de recidiva, o tempo de tratamento hormonal usado como padrão era de 36 meses. Já um novo estudo apresentado, demonstrou que fazer hormonioterapia por 18 meses deve ser suficiente. Melhor para os homens que sofrem muito com os efeitos da supressão de  testosterona. Nesse caso, menos tempo de tratamento trará melhora da qualidade de vida.
Na opinião do Dr. André Sasse, os resultados mais impressionantes foram os apresentados na sessão plenária do congresso, avaliando a importância da monitorização ativa. Nesse caso, são monitorados os sintomas e efeitos colaterais do tratamento em pacientes em tratamento quimioterápico.

A avaliação convencional foi utilizada como comparativo. Consiste em consultas periódicas antes das aplicações de quimioterapia, onde os médicos avaliam os efeitos colaterais do tratamento e ajustam os medicamentos e doses de acordo com a avaliação, caso seja necessário.

 

O monitoramento ativo se deu através de formato eletrônico. Com lembretes semanais aos pacientes, eles questionavam sintomas específicos. Um profissional de enfermagem era alertado automaticamente em caso de problemas, e esse mesmo profissional encaminhava o problema ao médico responsável ou resolvia por si em casos de baixa complexidade.
Esse sistema de monitoramento ativo diminuiu as complicações, a utilização de recursos hospitalares e o uso de pronto-socorros, como esperado. Também causou um impacto em sobrevida bastante significativo, muitas vezes não observado com a introdução de novas e caras tecnologias.

Assim, uma intervenção simples, barata e que aproxima médicos e enfermeiros dos pacientes, foi capaz de melhorar o seu prognóstico.
“É interessante observar que grandes avanços nos cuidados dos pacientes com câncer, vêm deixando a terapia mais simples e mais humana. E que a proximidade e o tratamento humanizado fazem muita diferença”, conclui André.

Já a Dra. Vivian Castro Antunes de Vasconcelos, trouxe suas análises sobre as novas perspectivas apresentadas no tratamento do o câncer de mama.

Segundo ela, as conquistas no tratamento do câncer de mama foram muitas nas últimas décadas, mas após essa ultima edição do Congresso Americano de Oncologia Clínica (ASCO 2017), ficou claro que a busca por novos tratamentos efetivos segue cada vez mais viva.

Os esforços dos oncologistas e pesquisadores do mundo todo se traduziram em brilhantes apresentações e ricas discussões.
Por ter tido a oportunidade de participar desse importante momento, Dra. Vivian escolheu alguns novos dados para compartilhar por aqui:

Com relação ao câncer de mama metastático, para as pacientes que têm receptores hormonais positivos,  foram apresentados três estudos interessantes demonstrando o papel da inibição da via do CDK4 e CDK6, o que é um conhecimento relativamente recente, e capaz de melhorar significativamente o tempo de vida das pacientes que vivem no cenário da doença ainda incurável.

O estudo Monarch 2 mostrou que para  pacientes que já tiveram progressão de doença com uma linha de tratamento hormonal, a associação de duas drogas, sendo uma já conhecida, chamada Fulvestranto e outra nova droga chamada abemaciclibe, traz um grande benefício clínico, mostrando 16 meses de boa resposta ao tratamento e sem aumentos na doença, enquanto o tratamento padrão até então proporciona 9 meses.

Para as pacientes que apresentam o subtipo de doença triplo-negativo também tivemos boas novidades, trazendo grande ânimo para esse tipo específico de doença, que apesar de ser o mais agressivo, ainda é o que conta com alternativas mais restritas de tratamento. Nos alegrou muito perceber que o conhecimento de novas vias moleculares são muito promissoras para que se possa encontrar melhores opções de tratamentos.

Dra. Vivian também considera importante, apresentar os dados em relação a inibidores da PARP e inibidores do PD1 (Imunoterapia).

O uso de um inibidor da PARP chamado talazoparibe para pacientes com mutação nos genes BRCA1/ BRCA2 mostrou grandes taxas de resposta, com redução expressiva da doença, mostrando a importância da inibição da PARP nessas pacientes.

Com relação à imunoterapia, que vem cada vez mais se revelando como uma verdadeira revolução no tratamento do câncer, o estudo Keynote 086 mostrou que o uso de Pembrolizumabe, inibidor de PD1, apesar de trazer taxa de resposta não expressiva, chamou muito a atenção foi peloprolongamento do tempo de vida surpreendente das poucas pacientes que responderam ao tratamento, conquistando um aumento no tempo de vida nunca antes visto, sendo importante ressaltar que as pacientes mantiveram excelente qualidade de vida durante o tratamento.

Para as pacientes com doença do subtipo HER2 superexpresso, onde os avanços conquistados na última década já se mostraram transformadores completos da história da doença, o estudo que trouxe certa inovação foi com o uso de uma droga já bem conhecida, mas em um contexto diferente.

Estamos falando do estudo Aphinity, no qual o uso do Pertuzumabe no tratamento adjuvante, ou seja, para pacientes que não tem doença metastática, e onde nosso foco está na cura ou no aumento do tempo livre de recorrência. O uso de dois agentes anti-Her 2, Pertuzumabe e Trastuzumabe foi capaz de melhorar ainda mais o que já conhecíamos com um agente único, passamos a ter 94,1% de pacientes completamente livres da doença em 3 anos. A magnitude do ganho com esse tratamento foi maior para pacientes com linfonodos comprometidos e com receptores hormonais positivos.

Apesar do estudo ser criteriosamente positivo para o que se propôs avaliar, considero que seja prudente fazer a ressalva de que os custos do tratamento são elevados mesmo para a realidade de países desenvolvidos, diante de um incremento dessa vez discreto, justificado pelo ganho extraordinário que já havíamos conquistado com o uso isolado de Hereceptin (93,2% em 3 anos), fazendo com que sua implementação seja cautelosamente pensada.

Dentre esses pontos importantes sobre os quais Dr. André e Dra. Vivan escolheram falar, fica a grande sensação de que muito trabalho tem sido feito e que estamos melhorando de forma mais acelerada do que em tempos anteriores, o que traz grande injeção de ânimo e esperança.

O câncer de mama.

O câncer de mama é o tipo mais comum entre as mulheres no Mundo todo, tornando-se um importante problema de saúde e atraindo assim a atenção de pesquisadores que, ao longo das últimas décadas, vem transformando positivamente a história dessa doença.

Para o Brasil, em 2016, foram 57.960 novos casos, sendo que 15 mil mulheres brasileiras morrem em consequência do câncer de mama a cada ano, de acordo com dados do Instituto Nacional do Câncer.

Uma notícia que nos trouxe grande ânimo e merece ser divulgada é que, nos últimos anos, nós atingimos o recorde Mundial de pessoas que já tiveram um diagnóstico de câncer em sua história e hoje estão vivendo sem a doença. São aproximadamente 14 milhões de americanos, número quatro vezes maior desde 1971, sendo que dentre esses, o número mais significativo é a de pacientes com diagnóstico de câncer de mama em seu passado. Infelizmente ainda não temos os números do Brasil, mas já é uma boa notícia.

Avanços do tratamento.

Os avanços no tratamento do câncer de mama se devem em grande parte à compreensão dos oncologistas dos diferentes subtipos dessa doença.

Hoje sabemos que as pacientes tem tipos de câncer de mama muito diferentes umas das outras, o comportamento da doença e seu tratamento adequado dependem diretamente desse entendimento. Sendo assim, os tratamentos hoje são bastante personalizados, dessa maneira conseguimos atingir resultados  melhores para nossas pacientes.

Para as mulheres portadoras de câncer de mama metastático do subtipo HER2 positivo, que representam aproximadamente 20% de todas as pacientes com câncer de mama no Brasil e no Mundo.

Tivemos importantíssimos avanços nos últimos anos, capazes de mudar por completo os paradigmas desse subtipo de doença, que guardava em sua história desfechos muito ruins, cursando com tempo de vida bastante curto, diante da pobre resposta que eram observadas com os tratamentos anteriormente conhecidos.

Alguns medicamentos mudaram a história natural do câncer de mama metastático Her 2 positivo: trastuzumabe e pertuzumabe, conforme os dados do importante e histórico estudo chamado Cléopatra, com publicação no NEJM.

Trata-se de um ensaio clínico bem desenhado que incluiu 808 mulheres com câncer de mama metastático HER-2 positivo, as pacientes que receberam o novo tratamento com pertuzumabe + trastuzumabe + docetaxel apresentaram um ganho no tempo de vida mediano nunca antes visto na história, de 56.5 meses, enquanto que as paciente que recebem quimioterapia isolada apresentavam tempo de vida mediano em torno de apenas 20 meses, como visto em estudos anteriores com o uso de quimioterapia isolada, sem o uso desses novos medicamentos.

Qualidade de Vida.

É muito importante observar que as pacientes apresentaram boa qualidade de vida durante todo o tratamento, o que nos permite hoje ver nossas pacientes vivendo não só por um tempo consideravelmente mais longo, mas também um tempo cheio de momentos bem vividos.

Consideramos esse um dos últimos grandes e significativos avanços no tratamento do câncer de mama metastático, e ficamos alegres de compartilhá-lo aqui.