No ano de 1989, durante um período sabático na Universidade de Cambridge, o médico e imunologista Ian H. Frazer conheceu o virologista chinês Dr. Jian Zhou, ambos interessados no estudo do papilomavírus humano (HPV). Foi o início de uma parceria que levou o Dr Jian a se mudar para a Austrália menos de um ano após esse encontro para trabalharem juntos no desenvolvimento de modelos laboratoriais de HPV. Dezessete anos depois, em 2006, a primeira dose de uma vacina contra o HPV era administrada na Austrália, marcando um importante momento para todas as mulheres ao redor do mundo.

A associação entre a infecção pelo HPV e o desenvolvimento de câncer em seres humanos foi inicialmente sugerida na década de 1970 e, cerca de 13 anos depois, pesquisadores conseguiram demonstrar em laboratório que o vírus era capaz de transformar diferentes tipos de células em células com capacidade de desenvolver tumores. Foi o primeiro vírus causador de câncer descrito. Desde então, a associação entre a infecção pelo HPV e o desenvolvimento de diversos outros tumores foi também estabelecida. E, se nós conhecemos a causa de uma doença, temos nas mãos uma ferramenta essencial para a sua prevenção.

 

Hoje, o câncer de colo uterino ocupa a quarta posição entre os cânceres mais frequentemente diagnosticados em mulheres e representa a terceira causa de morte por câncer entre elas. A cada ano, mais de 300.000 mulheres em todo o mundo morrem em decorrência desse tipo de câncer e cerca de 90% dessas mortes ocorrem em países de média e baixa renda. Trazendo o foco para o Brasil, estima-se que a cada ano mais de 16.000 mulheres são diagnosticadas com câncer de colo uterino. No ano de 2019, mais de 6.500 mulheres morreram em decorrência dessa doença. E, embora tenhamos observado redução significativa no número de novos casos de câncer de colo uterino no Brasil, nos últimos 20 anos, ainda persistem importantes diferenças regionais. E, tão surpreendente quanto esses números, é o fato de que o câncer de colo uterino pode ser evitado.

No final de 2020, a OMS lançou um projeto global ambicioso com o objetivo de acelerar o processo para a eliminação do câncer de colo uterino. O alvo a ser atingido até o ano de 2030 é garantir a vacinação de 90% das meninas contra o HPV antes dos 15 anos de idade, o rastreamento de 70% das mulheres, e o tratamento adequado e em tempo hábil para os casos de lesões precursoras (pré-cancerosas) e de câncer propriamente dito. A OMS estima que, se atingirmos esses três objetivos, seremos capazes de reduzir em 40% o número de novos casos de câncer de colo uterino e evitar 5 milhões de mortes pela doença até o ano de 2050.

De fato, um grupo de pesquisadores colaboradores da OMS conduziram estudo no qual empregaram modelos estatísticos para estimar a viabilidade e o tempo para eliminação do câncer de colo uterino em 78 países de média e baixa renda, de acordo com a adoção do rastreamento e da vacinação contra o HPV. Segundo esse estudo, se tais países conseguirem vacinar 90% das meninas haveria uma redução de 89% no número de casos novos da doença nos próximos 100 anos. Essa redução é muito mais significativa se associamos o rastreamento, resultando no diagnóstico de menos de 1 caso por cada 100.000 mulheres a cada ano. Obviamente tais modelos estatísticos apresentam limitações, mas o que essas estimativas nos mostram é que é possível reduzirmos drasticamente a ocorrência do câncer de colo uterino a níveis de quase erradicação.

No Brasil, estratégias de saúde pública para combate ao câncer de colo uterino vêm sendo desenvolvidas desde a década de 1980, sendo reforçadas a partir de meados da década seguinte. Inicialmente baseado na realização dos testes de rastreamento de Papanicolaou (citologia oncótica do colo uterino), que são realizados de forma oportunista quando a mulher procura uma unidade de atenção básica para a realização do teste ou por outros motivos. Outros métodos de rastreamento, incluindo a pesquisa de material genético do HPV, já existem e estudos estão sendo conduzidos analisando a viabilidade de sua utilização no programa do Sistema Único de Saúde (SUS).

A vacina contra o HPV já está disponível no Brasil e incluída no Programa Nacional de Imunização desde 2014. A vacina administrada é a chamada tetravalente, e tem cobertura principalmente contra quatro cepas de HPV sabidamente causadores de câncer: 6, 11, 16 e 18. Além disso, ela é capaz de oferecer certo grau de proteção cruzada contra outras cepas menos comuns. Inicialmente, a vacina estava recomendada apenas para meninas de 9 a 13 anos, porém em 2017 a vacinação foi expandida para incluir também os meninos de 11 a 13 anos. A vacinação dos meninos, além de proteger contra certos tipos de câncer associados ao HPV, também evita que eles sejam portadores assintomáticos do vírus e possam transmitir o HPV para outras pessoas durante a relação sexual sem proteção.

Nos primeiros seis meses de implementação da vacinação, a vacina era administrada nas escolas, o que garantiu uma cobertura muito alta. A recomendação era que fossem aplicadas duas doses com intervalo de seis meses, seguidas de uma terceira dose após cinco anos. Posteriormente, a terceira dose foi eliminada e mantidas apenas as duas primeiras doses. No entanto, apesar da disponibilidade da vacina gratuitamente no Brasil, a cobertura vacinal ainda é considerada baixa. Os dados oficiais mostram que, no período de 2014 a 2017, 72% das meninas haviam recebido uma dose, mas apenas 45% completaram o esquema de duas doses. Os dados para os meninos são ainda piores, com uma cobertura de apenas 20%. Um fator agravante recente foi a pandemia de COVID-19, que teve impacto direto na atenção à saúde, incluindo a cobertura vacinal contra o HPV.

Idealmente, a vacina deve ser aplicada antes do primeiro contato com o HPV, ou seja, antes da primeira relação sexual. Por isso a faixa etária definida para as meninas e os meninos. No entanto, estudos mais recentes têm mostrado também eficácia da vacina quando administrada mesmo após um primeiro contato com o vírus. Isso talvez impacte as recomendações futuramente. Um outro ponto importante é que sabemos que o tempo transcorrido entre a infecção pelo vírus e o desenvolvimento do câncer de colo do útero é em média de 20 a 30 anos. Sendo assim, os efeitos benéficos da vacinação contra o HPV serão percebidos de forma mais significativa daqui algumas décadas. Nesse contexto, fica clara a importância de fortalecermos concomitantemente o programa de rastreamento do câncer de colo uterino.

Mas os efeitos já estão sendo notados. No Reino Unido, a vacinação contra o HPV foi iniciada no ano de 2008 e, no final de 2021, pesquisadores ingleses publicaram um estudo no qual relataram uma redução do número de diagnósticos de câncer de colo uterino e de lesões precursoras em mulheres jovens (20-30 anos), sendo a estimativa de redução da ordem de 87% quando essas mulheres foram vacinadas entre os 12 e 13 anos. Esses resultados precisam ser analisados com cautela, visto que o câncer de colo uterino geralmente é diagnosticado em idades mais avançadas e raramente em mulheres tão jovens. Mas a observação de uma redução importante nos casos de lesões precursoras alimenta a esperança na possibilidade de reduzirmos drasticamente os casos de câncer de colo uterino e as mortes decorrentes dessa doença.

 

Referências

 

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A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que, em todo o mundo, em 2020, aproximadamente 604.000 mulheres receberam diagnóstico de câncer de colo uterino e 341.831 mulheres morreram devido à doença. Segundo as estimativas do Instituto Nacional de Câncer (INCA) para os anos de 2020-2022, serão diagnosticados mais de 16.000 novos casos de câncer de colo uterino a cada ano, representando, no Brasil, o terceiro câncer mais comumente diagnosticado entre as mulheres.

O impacto do câncer de colo uterino guarda íntima relação com indicadores sociais e econômicos. De fato, 80% dos casos de câncer de colo uterino são detectados em países de baixa e média renda, nos quais a mortalidade pela doença também é maior quando comparados aos países ricos. No caso do Brasil, ao longo dos últimos 20 anos observou-se uma redução da incidência da doença, passando de 21,15 casos a cada 100.000 mulheres, no ano 2000, para 11,44 casos a cada 100.000 mulheres em 2015. No entanto, existem importantes diferenças regionais tanto em termos de incidência quanto em mortalidade por câncer de colo uterino. No período de 2000 a 2015, a taxa de incidência de câncer de colo uterino foi de 33,16/100.000 mulheres na região Norte do país, em comparação a 10,80/100.000 mulheres na região Sudeste. Além disso, a região Norte também apresenta a maior taxa de mortalidade por câncer de colo uterino, com 12,17 mortes/100.000 mulheres, em comparação a 3,71 mortes/100.000 mulheres na região Sudeste. Tal heterogeneidade reflete desigualdades socioeconômicas que são fatores determinantes da capacidade de cada região oferecer o cuidado de saúde adequado às mulheres.

O câncer de colo uterino é uma doença potencialmente evitável, o que é de extrema importância em termos de saúde pública. Programas de controle da doença foram implementados na grande maioria dos países, baseados inicialmente na realização de exames de rastreamento e, posteriormente, na introdução da vacinação contra o vírus HPV. Porém, o sucesso desses programas depende de uma complexa organização que garanta o amplo acesso à população, bem como campanhas educativas que tenham como foco melhorar o entendimento das mulheres quanto à importância do diagnóstico precoce e da vacinação, bem como a abordagem de outros fatores de risco (como hábitos de vida sexual e tabagismo).

O rastreamento do câncer de colo uterino pode ser feito de duas formas: pelo exame de Papanicolaou e pelo teste de HPV. O mais amplamente usado no Brasil, e incluído nas recomendações do Ministério da Saúde, é o exame de Papanicolaou. Trata-se de um exame indolor, de baixo custo, seguro e de fácil execução, que pode ser realizado em unidades básicas de saúde durante um exame ginecológico. No Brasil, recomenda-se a sua realização a partir dos 25 anos de idade para todas as mulheres que já tiveram ou têm atividade sexual. Deve ser feito anualmente nos dois primeiros anos e, caso os dois primeiros exames sejam normais, pode ser repetido a cada 3 anos até os 64 anos. O exame de Papanicolaou permite a detecção de lesões chamadas “precursoras” ou “pré-cancerosas”, e o adequado tratamento das mesmas evita o desenvolvimento de câncer de colo uterino no futuro. Além disso, é possível detectar o câncer de colo uterino em estágios muito iniciais, o que garante uma elevada chance de cura.

Infelizmente, a cobertura de rastreamento do câncer de colo uterino no Brasil ainda é inferior ao recomendado pela OMS (meta de 85%). Além disso, algumas regiões do país enfrentam problemas relacionados à baixa qualidade do teste, principalmente em cidades com menos recursos e populações socialmente e economicamente vulneráveis. Com base nos dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) conduzida no Brasil em 2013, 79,4% das mulheres relataram terem sido submetidas ao exame de Papanicolaou. Mulheres mais velhas (55-64 anos; 71%) e com menor nível de escolaridade (fundamental incompleto; 71%) apresentaram menores taxas de rastreamento. Diferenças regionais na cobertura do rastreamento enfatizam a necessidade de se levar em consideração questões culturais, sociais e econômicas na elaboração de medidas adequadas a cada população, de acordo com os recursos disponíveis.

A infecção pelo vírus HPV (papilomavírus humano) é responsável por cerca de 90% dos casos de câncer de colo uterino. Assim, a prevenção da infecção por esse vírus é uma estratégia potencial para a prevenção de lesões precursoras e do câncer de colo uterino. O HPV é um vírus de DNA altamente prevalente na população, de forma que se estima que, aos 50 anos de idade, 80% das mulheres já tenham tido contato com esse vírus em algum momento da vida. A despeito da recomendação da OMS de que a vacina contra o HPV seja incluída nos programas de imunização nacionais para crianças e adultos jovens, a cobertura mundial com a vacina é baixa (cerca de 1,4% das meninas na faixa etária recomendada). Desigualdades no acesso são evidentes entre os países, com uma cobertura de 33% em países ricos em comparação a apenas 2,7% em países de baixa renda.

No Brasil, a vacina quadrivalente contra o HPV foi introduzida no calendário vacinal do Programa Nacional de Imunização em 2014. Tal vacina protege contra quatro tipos de HPV com potencial de causar câncer de colo uterino (6, 11, 16 e 18). É recomendada para as meninas com 9-13 anos de idade, com duas doses aplicadas com intervalo de seis meses. Os meninos foram incluídos a partir de 2017, devendo ser aplicada entre os 11-13 anos. Entre os anos de 2014 e 2017, a cobertura entre as meninas foi de 72,4% para uma dose e de 45,1% para as duas doses. Para os meninos, a cobertura foi bastante inferior, da ordem de 20%. Assim como observado em outros países, a baixa cobertura vacinal poderia ser atribuída à recusa pelos pais, principalmente por preocupação quanto à ocorrência de efeitos colaterais. No entanto, um estudo realizado em sete capitais brasileiras, representando todas as regiões do país, mostrou que os principais fatores associados à baixa cobertura foram as dificuldades específicas de se vacinar adolescentes e questões relacionadas ao próprio sistema de saúde. No geral, a recusa pelos pais foi baixa.

Importante ressaltar que a vacina quadrivalente contra o HPV, empregada no Brasil, é segura e eficaz na prevenção da infecção por esse vírus. Inicialmente, foram reportados casos de reações neurológicas em algumas meninas. No entanto, diversas análises clínicas e laboratoriais foram realizadas, bem como pesquisados os resultados em outros países, concluindo-se que tais ocorrências não representavam efeitos colaterais aos componentes da vacina.

Os efeitos benéficos da vacinação contra o HPV na prevenção do câncer de colo uterino serão obtidos 15-20 anos após a vacinação, considerando o longo período observado entre a infecção e o desenvolvimento do câncer. Assim, a OMS reforça a necessidade de se melhorar a cobertura e a qualidade dos programas de rastreamento, com o exame de Papanicolaou e/ou o teste de HPV. A combinação das duas estratégias tem o potencial de reduzir significativamente o impacto do câncer de colo uterino no mundo.

Em 2020, a OMS lançou uma ambiciosa iniciativa mundial para acelerar a erradicação do câncer de colo uterino como um problema de saúde pública. O objetivo é que cada país atinja e mantenha uma incidência de 4 casos/100.000 mulheres. Para isso, três estratégias iniciais são recomendadas:

1. Cobertura de vacinação de 90% das meninas até os 15 anos
2. Cobertura de rastreamento do câncer de colo uterino de 70%, aos 35 anos e aos 45 anos, com testes adequados e de qualidade
3. Garantia de que 90% das mulheres com doença de colo uterino (lesões precursoras ou câncer) recebam tratamento adequado e em tempo hábil

Estima-se que, caso essas metas sejam atingidas no ano de 2030, consiga-se reduzir a incidência do câncer de colo uterino em 10% já em 2030 e que, até 2120, tenham sido evitados 70 milhões de casos da doença (e 62 milhões de mortes).

A prevenção do câncer de colo uterino é um objetivo possível de ser atingido por todos os países, por meio de programas de controle desenvolvidos com base em especificidades locais e recursos disponíveis. Ação firme e conjunta dos governos, serviços de saúde e sociedade civil é essencial para que se atinja tal objetivo.

 

Referências

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