Nas últimas semanas, aconteceu em Chicago, nos EUA, o maior congresso de Oncologia do mundo, reunindo quase 40 mil profissionais dedicados ao tratamento do câncer. Nesse evento, que ocorre anualmente, são mostrados os resultados dos estudos mais recentes e das drogas mais inovadoras para o tratamento oncológico.  E o tratamento do câncer de pulmão e dos tumores de pele, como não poderia deixar de ser, foram tópicos em destaque com vários trabalhos apresentados que mostraram resultados promissores. As drogas mais comentadas, novamente foram as terapias-alvo e as imunoterapias, como aconteceu em outros congressos recentes.

Começando pelas novidades em câncer de pulmão, o primeiro trabalho importante foi o “RELAY”, que comparou paciente com adenocarcinoma de pulmão metastático com mutação do EGFR, Erlotinibe isolado ou associado à um anti-angiogênico chamado Ramucirumabe, em primeira linha. Os resultados mostram um aumento de sobrevida livre de progressão em favor da combinação, passando de 12,4 meses para 19,4 meses, mas os dados de sobrevida global ainda são imaturos, com um perfil de toxicidade manejável.

Nesse mesmo cenário, pacientes com mutação do EGFR, em outro estudo, foi comparado Gefitinibe isolado com a associação de Gefitinibe+quimioterapia (Carboplatina+Pemetrexede), mostrando aumento de sobrevida global (17 meses versus mediana não atingida com a combinação). As toxicidades foram maiores no braço da combinação, principalmente náuseas, vômitos, nefrotoxicidade e hipocalemia.

Dois outros estudos mostrados vieram confirmar que o tratamento de manutenção após primeira linha com quimioterapia nos adenocarcinomas de pulmão metastáticos deve ser feito com apenas uma droga, que pode ser o Bevacizumabe ou Pemetrexede, não havendo grande benefício na associação dos dois, por aumentar ligeiramente a sobrevida livre de progressão, mas com maiores toxicidades.

Outros estudos em destaque, embora ainda iniciais, mostraram dados preliminares interessantes em pacientes com adenocarcinoma de pulmão metastático com rearranjos e fusões do MET, com as medicações Tepotinib e Capmatinib e pacientes com fusões do RET com a droga BLU-667. Tivemos ainda a atualização de alguns estudos, como um pôster que mostrou os dados de sobrevida global, sobrevida livre de progressão 2 do estudo Keynote-189 com Pembrolizumabe + quimioterapia em primeira linha de adenocarcinoma de pulmão metastático sem mutações drivers, mostrando manutenção do benefício em sobrevida global após dois anos, além de mostrar que esse benefício é maior quando usamos imunoterapia em primeira linha, visto a maior sobrevida livre de progressão 2.

Por fim, com relação aos dados de câncer de pulmão apresentados, um estudo chamou a atenção ao mostrar a associação da alteração gênica STK11/LKB1 com baixa resposta a Pembrolizumabe em associação com quimioterapia em adenocarcinomas de pulmão metastático. Para aqueles pacientes com essa mutação, o Pembrolizumabe não aumentou a sobrevida global, nem a sobrevida livre de progressão. Talvez esse seja um importante marcador de resposta à imunoterapia, que possa ser usado no futuro para determinar aquelas pacientes melhores candidatos a receber inibidores de PD-1.

Com relação ao melanoma, um interessante estudo mostrou ação da combinação Nivolumabe+Ipilimumabe em pacientes com metastáses cerebrais, m taxas de resposta da ordem de 57% e sobrevida livre de progressão mediana e sobrevida global mediana não atingidas. Além disso, tivemos as atualizações dos estudos ComBi-V e ComBi-D, com uso de Dabrafenibe + Trametinibe em melanoma metastático com mutação do BRAF. Com atualização de 5 anos, mostrou sobrevida livre de progressão de 20% em 5 anos, chegando a 30% nos pacientes do DHL normal e menos de três sítios de metástases. A sobrevida global em 5 anos foi de 30%. Entre aqueles que atingiram resposta completa, 70% estão vivos em 5 anos.

Outro estudo, mais inicial, com a combinação de Dabrafenibe + Trametinibe + Spartalizumabe mostrou taxas de resposta perto de 80% nos melanomas com mutação de BRAF, com quase 40% de taxas de resposta completa. Outro estudo tentou mostrar um possível benefício para radioterapia de crânio total após radiocirurgia em até três lesões cerebrais metastática de melanoma. Não houve ganho adicional na radiação de todo crânio.

Chega ao fim mais um congresso internacional, sem grandes mudanças, dessa vez, na nossa prática clínica diária, com relação aos tumores de pulmão e melanoma; porém, com resultados promissores em novos medicamentos e novos alvos moleculares que certamente mudarão nossas práticas em breve, o que estimula novos estudos e novas pesquisas sempre no intuito de melhorar ainda mais os ganhos para nossos pacientes.

André Deeke Sasse

Oncologista

 

Quando falamos de tumores urológicos, o primeiro tipo de câncer que vem à mente é o de próstata. É o mais importante porque é o mais frequente, um problema de saúde pública. O carcinoma de próstata é raro antes dos 50 anos, mas a sua ocorrência aumenta constantemente com a idade. Estima-se que acometa quase 50% dos indivíduos com 80 anos, e, de forma impressionante, quase 100% dos com 100 anos. No total, é o tipo de câncer mais comum nos homens, em todo o mundo.

Frequentemente o câncer de próstata é indolente, de crescimento muito lento e com baixa agressividade. E se ocorre em quase todos os homens muito idosos, vários estudos têm sido feitos para se demonstrar que nem todos os homens de fato precisariam de tratamento. Resultados interessantes foram publicados, avaliando a mortalidade de homens com câncer de próstata de baixo risco, em 5 e 10 anos após o diagnóstico, e comparando grupo que recebeu cirurgia imediata (prostatectomia) com grupo que fez seguimento, inicialmente, e tratamento somente se surgissem sintomas. Na média, a mortalidade foi semelhante nos dois grupos, com qualidade de vida melhor em quem fez inicialmente o acompanhamento, sem cirurgia. Na prática, concluímos que câncer de próstata de baixo risco pode trazer problemas a homens após 15 ou 20 anos. E, por isso, o tratamento agressivo, inicialmente, nem sempre faz sentido. Especialmente em homens com idade muito avançada.

Grandes avanços estão acontecendo também para o câncer de próstata agressivo. Em pacientes com doença disseminada, não responsiva ao tratamento inicial, novos medicamentos estão disponíveis para controle prolongado da doença, com baixos efeitos colaterais. Estudos recentes, apresentados nos últimos congressos, sugerem que o uso desses novos agentes hormonais (Enzalutamida, Abiraterona, Apalutamida ou Daralutamida) pode trazer mais benefícios quando feito de maneira mais precoce. Logo ao diagnóstico da recidiva, e não só na falha das terapias habituais.

O desafio, hoje, é o acesso a esses medicamentos, todos por via oral. Com altíssimo custo, é praticamente impossível a sua utilização sem que haja cobertura por algum plano de saúde. No SUS, discussões devem ser feitas. Recentemente houve uma consulta pública a respeito da incorporação de uma das opções, a Abiraterona, no SUS, mas apenas para pacientes com doença avançada e que até já falharam a tratamento com quimioterapia.

Saindo do câncer de próstata, outro assunto importante é a imunoterapia, que trouxe benefícios impressionantes para pacientes com câncer de rim e de bexiga. Pacientes com doença metastática, já com comprometimento de outros órgãos, até recentemente não tinham muita perspectiva de controle de doença, e baixa expectativa de vida. Mas a imunoterapia mudou consideravelmente todo o cenário. Com baixa toxicidade, trouxe inclusive a possibilidade de cura, ou controle a longo prazo da doença. Preservando muito a qualidade de vida dos pacientes. Atualmente, o tratamento de primeira linha para pacientes com câncer renal avançado inclui imunoterápicos.

Mas infelizmente a imunoterapia não é a solução definitiva, para todos. Ainda grande parcela dos pacientes não responde bem ao tratamento. E a frustração pode ser maior ainda, em pessoas com grandes expectativas. Muitos estudos têm sido desenvolvidos, tentando identificar quem são os pacientes (ou os subtipos de tumores) que se beneficiariam mais da imunoterapia, e quais precisariam receber mesmo os tratamentos mais convencionais. Ainda sem nada prático, infelizmente.

Uma das soluções atuais tem sido a combinação da imunoterapia com as terapias-alvo. Duas evoluções modernas que, juntas, podem beneficiar mais pacientes. Um dos estudos mais importantes, recentemente apresentados, demonstrou que o uso combinado de Pembrolizumabe (uma imunoterapia) com Axitinibe (uma terapia-alvo) quase dobrou a expectativa de vida dos pacientes com câncer renal avançado, em comparação ao uso de Sunitinibe (a terapia-alvo padrão, até o momento).

Conhecimentos científicos têm nos ajudado muito. A leitura atenta e a visão crítica dos dados podem nos dizer quando é o melhor momento de se utilizar essas novidades. Saber que nem todos podem se beneficiar dos avanços é também importante. Até porque tudo isso vem associado a um custo muito alto.

Renata Ploetterle D. Sasse

Diretora-Executiva do Grupo SOnHe

 

Estudo realizado e produzido pela agência We Are Social em parceria com a plataforma de mídia Hootsuite, publicado este ano, mostrou a realidade do uso das mídias sociais no Brasil. O conteúdo da pesquisa revelou que 140 milhões de brasileiros estão nas redes sociais, o que representa 66% da população nacional.  A maioria das pessoas (61%) navegam pelo celular.

O brasileiro gasta, em média, três horas e 34 minutos por dia com as redes sociais. A maioria das pessoas tem entre 25 a 34 anos e, em último lugar, se encontram os idosos a partir de 65 anos.

Ranking das redes sociais mais usadas no Brasil:

1. YouTube
2. Facebook
3. WhatsApp
4. Instagram
5. Facebook Messenger
6. Twitter
7. LinkedIn

 

Comparando com a realidade do mundo é muito expressiva a diferença do número de usuários brasileiros:

	Brasil	Mundo
Usuários (% população)	66%	45%
Uso pelo celular	61%	42%
Envolvidos ativamente	81%	83%
Tempo de uso/dia	3h34	2h16

 

Pesquisa realizada por uma plataforma que conecta pacientes e profissionais de saúde durante o ano de 2018 mostrou que 92% da população brasileira já utilizou a internet para informações sobre saúde. Porém, 41% da população é preocupada com a qualidade da informação e o medo de não ter sido revisada por um especialista.

A cada dia percebemos uma enxurrada de informações na internet sobre saúde, que nem sempre possui fontes confiáveis. Uma das missões do Grupo SOnHe é levar informações relevantes e de qualidade à população em Oncologia.

De acordo com a apresentação realizada no congresso americano de oncologia este mês, em Chicago, algumas regras precisam ser seguidas e feliz estamos por sabermos que já nos comportamos assim.

O sigilo sobre dados dos pacientes e sua doença é algo crucial. Se o paciente autorizar (de preferência por escrito), podemos utilizar imagens, ao contrário, nem em grupo privados entre médicos está permitido. Falar da doença de maneira geral é permitido, mas expor dados dos pacientes é completamente contra as regras.

A internet e suas redes sociais é uma poderosa arma de informação, mas é necessário saber ser usada, precisa de regras básicas de respeito a quem está sendo tratado e também a que está seguindo as redes sociais.

O objetivo do Grupo SOnHe é levar informações do diagnóstico ao tratamento dos pacientes nos diferentes tipos de tumores existentes. Queremos também alertar a população em geral do que realmente é verdadeiro ou o que é fake news, desmistificar os tabus em Oncologia e conscientizar a população de que o câncer não precisa ser uma palavra proibida, ao contrário, devemos, sim, abordar o tema de maneira clara, transparente e com bases científicas, pois uma população bem orientada é muito mais de consciente da importância de cuidar do seu bem-estar.

Se você tem curiosidade sobre algo, procure seu médico, pois a relação médico-paciente ainda continua a mais confiável forma de informação.

Na primeira semana de junho ocorreu, na cidade de Chicago, nos EUA, o congresso da Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO), considerado o maior congresso de oncologia no mundo. Esse ano o lema do congresso foi “cuidando do paciente e aprendendo com o paciente”, mostrando que o foco do cuidado oncológico deve ser sempre o paciente. Muitas novidades foram apresentadas em todos os tipos de tumores, mas selecionei os trabalhos em tumores de cabeça e pescoço e tumores gastrointestinais que mais impactaram na nossa prática clínica atual.

Na seção dos tumores de cabeça e pescoço, o primeiro destaque é um estudo de nasofaringe. Em áreas endêmicas, como em regiões da China, essa neoplasia está relacionada ao vírus de Epstein-Barr em aproximadamente 95% dos casos, já no Brasil em aproximadamente 75%. Atualmente, o tratamento padrão dessa neoplasia nos pacientes sem metástase, consiste em realizar radioterapia concomitante à quimioterapia. No estudo chinês apresentado no congresso foi avaliado o papel da quimioterapia de indução, realizada antes da radioterapia e quimioterapia, nos pacientes com tumores localmente avançados. O racional desta estratégia é reduzir as chances de desenvolver metástase a distância. De forma muito positiva, o estudo revelou que iniciar o tratamento com quimioterapia (indução) seguido de radioterapia e quimioterapia reduziu as chances de recorrência do tumor associado a um aumento no tempo de sobrevida. Sendo assim, estes dados consolidam a quimioterapia de indução como novo padrão para esse grupo de pacientes com câncer de nasofaringe, mudando nossa prática clínica. Vale ressaltar que no mesmo dia da apresentação o mesmo estudo foi publicado na renomada revista cientifica New England Journal of Medicine, mostrando sua importância.

Outro importante destaque em câncer de cabeça e pescoço avaliou o papel da imunoterapia em pacientes com doença recidivada ou com metástase em tumores de orofaringe, cavidade oral, hipofaringe e laringe. A imunoterapia é um tipo de tratamento que tem como objetivo potencializar nosso sistema imunológico para combater as células do câncer.  O estudo Keynote 048 avaliou o papel do Pembrolizumabe, uma imunoterapia anti PD1, utilizado de forma isolada ou associado à quimioterapia, e comparou com quimioterapia associado a um anticorpo chamado Cetuximabe, que é o tratamento atualmente considerado padrão. Os resultados evidenciaram que a associação de imunoterapia com quimioterapia aumentou a sobrevida de todos os grupos de pacientes quando comparada ao tratamento padrão. O impacto foi ainda maior na população com maior expressão do marcador PD –L1 com um ganho de quatro meses de sobrevida. Quando comparado ao uso de imunoterapia isolada versus o tratamento padrão, também foi evidenciado ganho em sobrevida nos pacientes que apresentavam aumento de expressão de PD-L1. Esses resultados, assim como o estudo anterior, mudam a prática clínica, consolidando a imunoterapia como novo tratamento padrão em câncer de cabeça e pescoço recidivado ou metastático.

O último destaque em câncer de cabeça e pescoço traz um dado muito importante. Concluiu-se que pacientes que conseguem parar de fumar antes de iniciar o tratamento com radioterapia apresentam menores taxas de recidiva, metástase a distância ou segundo tumor primário, quando comparados aos que mantém tabagismo. Isso demonstra que o sucesso do tratamento não exige apenas novas terapias ou medicamentos caros, mas também é fundamental uma mudança de hábitos dos pacientes.

Tumores gastrointestinais

Agora irei abordar os destaques em tumores do trato gastrointestinal, iniciando com uma apresentação que foi selecionada pela comissão cientifica do congresso como um dos quatro principais estudos da ASCO. Apresentado na sessão plenária, o estudo POLO avaliou pacientes com diagnóstico de câncer de pâncreas metastático e com presença de mutação do BRCA 1 ou 2. Trata-se de uma mutação rara no câncer de pâncreas, encontrada em aproximadamente 7% dos casos. Este estudo selecionou pacientes tratados previamente com quimioterapia e comparou o tratamento de manutenção com Olaparibe, um medicamento que age na via de reparo do DNA, versus placebo. O resultado mostrou que a doença ficou sob controle por quase o dobro de tempo, 7,4 versus 3,8 meses, quando utilizado o Olaparibe. Diante de um tumor tão agressivo, o benefício para este grupo de pacientes é significativo e devemos incorporar o tratamento em um futuro próximo.

Outro importante estudo avaliou as neoplasias de vias biliares, que englobam a vesícula biliar, os ductos intra-hepáticos e extra-hepáticos e papila duodenal. São tumores mais raros, porém extremamente agressivos e com limitadas opções de tratamento. Na doença com metástase, apenas o tratamento de primeira linha com quimioterapia mostrou beneficio bem estabelecido. Invariavelmente todos estes pacientes irão ter progressão do tumor e os tratamentos subsequentes não possuem respaldo científico sólido para serem realizados. Diante desta falta de evidência, foi apresentado um trabalho que avaliou pacientes metastáticos, previamente tratados, para receber quimioterapia esquema FOLFOX ou apenas realizar medidas de suporte clínico. Os resultados mostraram que a quimioterapia aumentou a sobrevida dos pacientes. O achado consolida o esquema FOLFOX como o padrão de tratamento em segunda linha.

Câncer de estômago

A última apresentação que vou comentar é sobre câncer de estômago. Trata-se de um tumor com alta incidência, ocupando o posto de quarto tumor mais frequente no homem e o sexto nas mulheres brasileiras. No Brasil já temos a aprovação da imunoterapia para pacientes previamente tratados com duas linhas de quimioterapia e que apresentam expressão positiva para PD L1. O estudo apresentado avaliou o papel de iniciar o tratamento com imunoterapia em primeira linha nos pacientes com câncer de estômago e transição esôfago gástrica avançados. É um estudo de três braços, comparando o imunoterápico Pembrolizumabe isolado ou associado com quimioterapia, versus quimioterapia isolada em pacientes com expressão de PD L1 positiva. Como resultado, a imunoterapia isolada mostrou sobrevida não inferior comparado com a quimioterapia, além de menores efeitos colaterais. O benéfico foi maior em pacientes que apresentavam alta expressão do marcador PD L1 (maior ou igual a 10). É importante salientar e ter cautela com esta indicação, pois os pacientes que fizeram imunoterapia apresentaram progressão de doença mais precoce do que o braço com quimioterapia. Já a associação de imunoterapia com quimioterapia não mostrou ser superior à quimioterapia isolada. Como conclusão podemos dizer que a imunoterapia é mais uma opção para pacientes com câncer gástrico e transição esôfago gástrica em primeira linha, porém a quimioterapia deve permanecer como opção padrão. Podemos considerar a imunoterapia em pacientes mais frágeis e naqueles com alta expressão de PD-L1.

Como vimos, mais uma vez a ASCO nos traz destaques positivos com a certeza de que a Oncologia está constantemente em busca das melhores opções nos cuidados dos nossos pacientes.