O câncer de mama continua sendo a neoplasia mais comum entre as mulheres no mundo, tornando-se um importante problema de saúde e atraindo, assim, a atenção de pesquisadores ao redor do globo todo.

O melhor conhecimento desta doença trouxe importantes avanços em seu tratamento e, como consequência, temos convivido com os dados cada vez mais expressivos de pacientes curadas do câncer de mama. E, mesmo as mulheres que ainda não podemos curar, as notícias de melhorias no tratamento têm trazido um impacto surpreendente nos desfechos clínicos e na vida de cada uma de nossas pacientes.

E vamos às novidades:

Consagra-se de forma cada vez mais perene a nova classe de medicação: os inibidores de CDK4 / 6, comprovando de forma robusta sua eficácia no tratamento do câncer de mama metastático do subtipo luminal.

Como esta medicação ainda não estava disponível no Brasil (sua aprovação acaba de ser confirmada), foi importante entender como os médicos de outros países – que já a usam no cotidiano – vem observando os efeitos colaterais e benéficos. O que concluímos é que o padrão de efeitos colaterais vistos na prática clínica é bastante condizente com o descrito nos estudos clínicos, que mostram um padrão de toxicidades manejáveis, com neutropenias afebris e sem grandes complicações clínicas. Também se ressalta que as pacientes estão apresentando boas taxas de resposta da doença, que se iniciam em um intervalo curto de tempo após início das medicações.

Outra classe de fármacos que ganha cada vez mais espaço são os inibidores da PARP, e, dessa vez, foram reapresentados os resultados dos estudos clínicos randomizados realizados no grupo de pacientes com câncer de mama hereditário (mutações no BRCA 1 e 2). Observamos que o benefício clínico com o uso de inibidores da PARP para pacientes com doença metastática é superior em todos os subconjuntos de pacientes, independente do subtipo molecular do tumor, número de linhas anteriores de quimioterapia, tipo de mutação BRCA ou presença de metástase no sistema nervoso central.

Outro interessante e importante tema discutido refere-se especificamente aos tumores do subtipo triplo negativo. Cada vez mais o conhecimento adquirido sobre esta doença nos faz caminhar na conclusão clara de que existem mesmo subtipos diferentes de tumores triplo negativos, incluindo uma vasta diversidade de caminhos moleculares e alterações genéticas e, por isso, há um comportamento clínico tão diverso nesse subgrupo de pacientes. Assim sendo, as novas estratégias terapêuticas para tratamento dos tumores triplo negativo já incluem terapias-alvo específicas para cada subtipo de tumor triplo negativo, como exemplo, o uso de antagonistas do receptor de andrógeno (enzalutamida e outros) e o sacituzumab-govitecan (anticorpo anti-TROP 2 associado ao metabólito ativo do irinotecano).

Por fim, é importante ressaltar que foi amplamente discutida a recente aprovação do uso de uma abordagem conjugada de dois anticorpos monoclonais no tratamento adjuvante das pacientes com câncer de mama do subtipo Her-2 amplificado (que representam aproximadamente 20% de todas as pacientes com câncer de mama), conforme dados do já apresentado estudo Aphinity. Já sabíamos que a associação de Pertuzumabe e Trastuzumabe foram capazes de mudar completamente os paradigmas deste subtipo de doença no cenário metastático. E, hoje, sabemos que as pacientes que têm linfonodos axilares positivos e são consideradas como tendo alto risco de recidiva, também se beneficiam da combinação no cenário da adjuvância.

Além destes dados, outros vários temas importantes sobre o câncer de mama foram abordados, tais como: individualização do tratamento do câncer de mama em idosas e em pacientes extremamente jovens, aspectos psicossociais das pacientes com câncer de mama, abordagem das síndromes genéticas envolvendo tumores mamários, entre outros.

Não há dúvidas de que além de todas as aulas apresentadas e de todo conhecimento adquirido, foi de extrema importância poder compartilhar um pouco sobre os casos dos nossos consultórios com outros experientes colegas que também são especialistas reconhecidos no tratamento do câncer de mama e, desta forma, conquistar melhores desfechos e boas decisões para as nossas pacientes.

Após este evento, retorno ainda mais animada e sigo cada vez mais motivada para continuar meu caminho no tratamento de pacientes com câncer de mama.

O que tivemos de novo no tratamento do câncer de mama no final de 2017?

O melhor do San Antonio Breast Cancer Symposium

Há 40 anos especialistas do Mundo todo se reúnem no mês natalino, na cidade de San Antonio-Texas, a fim de apresentar novas perspectivas no tratamento do câncer de mama. Na última década foi lá mesmo que se apresentaram os mais importantes estudos que mudaram a vida de mulheres ao redor do mundo, e esse ano não foi diferente.

Médicos que tratam câncer de mama sabem que a dor e a rigidez nas articulações são os efeitos colaterais mais frequentes dos inibidores da aromatase, que é uma das classes de remédio mais usada no tratamento das pacientes que tem câncer de mama do subtipo luminal, isto é, que expressam receptores hormonais. As dores decorrentes do tratamento implicam em piora significativa na qualidade de vida e fazem com que frequentemente as pacientes abandonem o uso da medicação.

De acordo com os resultados de um grande estudo clínico randomizado, a acupuntura administrada duas vezes por semana durante 6 semanas melhora a dor e rigidez nas articulações entre as mulheres em tratamento com inibidores da aromatase.

Ainda com relação ao tratamento desse mesmo subtipo de câncer de mama, dito “hormonal” tivemos a apresentação de um importante estudo, em que 3484 mulheres pós-menopáusicas com câncer de mama estadio I-III foram distribuídas para receber 2 ou 5 anos de anastrazol, 1 mg/dia, sendo que todas as mulheres tinham sido tratadas com 4 a 6 anos de terapia endócrina com tamoxifeno, inibidor de aromatase ou a combinação dos dois.

O estudo mostrou que o câncer de mama desse subtipo possui um risco significativo de recaída a longo prazo, sendo que mais de 50% das recidivas ocorrem após os primeiros 5 anos de seguimento, e por conseguinte, tem sido uma tendência o prolongamento da duração da terapia hormonal adjuvante.

Os dados do estudo mostraram que o risco de recaída foi o mesmo para as mulheres que receberam 2 e 5 anos extra de tratamento, porém as pacientes que usaram apenas 7 anos de tratamento hormonal tiveram menos efeitos adversos na saúde óssea, potencialmente protegendo as mulheres contra as fraturas.

Esses dados fazem com que adotemos 7 anos de tratamento adjuvante para a maioria das pacientes, ao invés de 10 anos.

Entretanto, é importante observar que nesse estudo 70% das pacientes tinham doença inicial (tumores menores que 2 cm e sem linfonodos doentes), fazendo com que ainda tenhamos dúvidas quanto ao uso de tratamentos mais prolongados para mulheres com doença de maior risco.

Outro importante ponto abordado foi a gravidez após o tratamento do câncer de mama. O que pode ser particularmente desafiador devido ao desenvolvimento de uma possível infertilidade pelo uso de quimioterapia.

Sobre esse tema foi apresentada uma uma meta-análise de cinco estudos avaliando o uso de um análogo de GnRH em mulheres jovens submetidas à quimioterapia, estratégia que se mostrou eficaz em preservar a função ovariana e a fertilidade.

Após 2 anos de tratamento, as taxas de amenorréia foram reduzidas para metade entre as pacientes que utilizaram a medicação, e mais importante ainda, 10,3% do grupo GnRH conseguiram engravidar após o término do tratamento, em comparação com 5,5% daquelas que não receberam o tratamento.

Uma outra metanálise que merece ser destacada compilou os dados de 25 estudos, que avaliaram a intensificação da quimioterapia adjuvante, reduzindo o intervalo do esquema AC de 21 dias para 14 dias, o que chamamos de “dose dense”.

O estudo mostrou que após 10 anos, o risco de recorrência foi 4,4% menor a favor da intensificação da dose.

É importante ressaltar que as toxicidades não foram significativamente maiores no esquema “dose dense”, desde que sejam usados estimuladores do crescimento de células da imunidade. Com esses dados o esquema dose dense torna-se uma importante opção de tratamento.

Com relação ao tratamento das pacientes com doença metastática as notícias são cada dia mais animadoras. Alegro-me em perceber que assim como eu, existem pesquisadores no Mundo todo que demonstram seu inconformismo em ainda não termos a cura para o câncer de mama metastático.

Existe uma nova classe de medicação, que há alguns anos está se mostrando eficaz no tratamento do câncer de mama metastático do subtipo luminal, são os inibidores de CDK4 / 6.

No recém apresentado estudo, foi demonstrado que o ribociclib traz grandes benefícios clínicos também para as mulheres na pré-menopausa. A associação do ribociclib à terapia endócrina padrão melhora a sobrevida livre de progressão, reduzindo pela metade a chance de aumento da doença, traduzindo-se em 24 meses de uso de tratamento sem nenhuma progressão.

É Importante ressaltar que a qualidade de vida relatada pelas pacientes que usaram a medicação foi superior, pois a grande maioria obteve melhora dos sintomas de dor relacionada às metástases, já com 8 semanas do tratamento, sendo que a toxicidade da nova droga não é alta.

Ainda não temos essa droga no Brasil. 

Outra classe de fármacos que ganha cada vez mais espaço são os inibidores da PARP, e dessa vez foram apresentados os primeiros resultados do maior estudo clínico randomizado realizado no grupo de pacientes com câncer de mama hereditário (mutações no BRCA 1 e 2). No estudo, o talazoparib demonstrou benefício clínico superior em todos os subconjuntos de pacientes, independente do subtipo de receptor, número de linhas anteriores de quimioterapia, tipo de mutação BRCA ou presença de metástase no sistema nervoso central.

Em um seguimento médio de 11,2 meses, a sobrevida livre de progressão da doença foi 46% maior para as pacientes em uso da nova medicação em comparação com a quimioterapia padrão.Ainda não temos essa droga no Brasil.

O último estudo que gostaria de mencionar, ainda no cenário do tratamento do câncer de mama metastático, destina-se ao subtipo triplo negativo.

Na última década os avanços foram maiores para outros subtipos do câncer de mama (Her 2 positivo e luminal), fazendo com que a notícia de novas estratégias promissoras no tratamento do tumor triplo negativo seja muito desejada e aguardada.

Hoje sabemos que existem diferentes subtipos de tumores triplo negativos, incluindo uma vasta diversidade de caminhos moleculares e alterações genéticas. Assim sendo, desvendar as novas vias moleculares me parece crucial na melhora dos desfechos que tanto almejamos.

Com essa perspectiva, o desenvolvimento de uma abordagem conjugada de anticorpo monoclonal + quimioterapia é um passo na direção do tratamento do câncer triplo negativo. Usando esse racional, o sacituzumab-govitecan (anticorpo anti-TROP 2 associado ao metabólito ativo do irinotecano), mostrou taxa de resposta de 30% com benefício clínico de 46% em pacientes que já receberam diversas linhas de tratamentos prévios. A mediana de sobrevida global foi de 16 meses, lembrando que trata-se de um estudo que incluiu pacientes poli-tratadas para câncer metastático, esse é um número animador. Os dados são particularmente promissores, pois as respostas objetivas e a estabilização prolongada da doença não são frequentes em pacientes com câncer de mama metastático triplo negativo já refratário aos tratamentos anteriores.

Foram ótimas notícias no final de 2017 e desejamos um 2018 ainda mais promissor no tratamento do câncer de mama.

 

Estamos em outubro, o mês que acolheu de forma especial o conhecido movimento outubro ROSA, nascido na década de 1990 para estimular a participação da população no controle do câncer de mama.

De lá pra cá o movimento salvou milhões de vida ao redor do globo.

Para aquecer a nossa conversa sobre o assunto, separamos 10 fatos importantes sobre o câncer de MAMA:

• 1 em cada 8 mulheres nascidas hoje irão desenvolver câncer de MAMA durante a vida.
• Cerca de 85% dos casos de câncer de MAMA acontecem em mulheres que não tem nenhum antecedente familiar de câncer de MAMA.
• Hoje, uma mulher diagnosticada com câncer de MAMA em sua fase mais inicial tem aproximadamente 90% de chance de ser curada.
• Cerca de 5 a 10% das pacientes com câncer de MAMA tem a forma hereditária da doença, como a presença de alterações nos genes BRCA1/2.
• Homens também podem ter câncer de MAMA, sendo bem mais raro, 1 em cada 1.000 homens podem desenvolver a doença.
• No ano de 2016 foram estimados aproximadamente 58.000 novos casos de câncer de MAMA no Brasil, sendo 28% de todos os novos casos de câncer diagnosticados no mesmo ano.
• De acordo com os dados populacionais da região metropolitana de Campinas estima-se cerca de 1120 casos novos de câncer de mama por ano.
• Estima-se que 30% dos casos de câncer de mama possam ser evitados quando são adotadas práticas saudáveis.
• Mulheres obesas tem 2X mais risco de desenvolver câncer de MAMA.
• O uso da mamografia como rastreamento é a medida mais efetiva para reduzir a mortalidade pelo câncer de MAMA.
• O câncer de MAMA é ainda a principal causa de morte por câncer feminino no Mundo todo.

Agora que você já está mais por dentro do assunto, vamos às perguntas principais:

Quais são os sinais ou sintomas de um câncer de MAMA?

Em sua fase mais inicial o câncer de MAMA não gera nenhum sintoma, por isso os testes de rastreamento, como a mamografia se fazem tão importantes.

No entanto, uma grande parte dos tumores de MAMA são palpados e percebidos pela própria mulher, sendo que devemos estar atentas aos seguintes sintomas:

• Caroço (nódulo) geralmente indolor.
• Pele da mama avermelhada, retraída ou parecida com casca de laranja.
• Alterações no bico do peito (mamilo).
• Pequenos nódulos na região embaixo dos braços (axilas) ou no pescoço.
• Saída de líquido anormal das mamas.
• Mudança no formato das mamas, com assimetrias.

Como é possível prevenir um câncer de MAMA?

Toda mulher gostaria de saber o que pode fazer para reduzir o risco de ter câncer de MAMA.

Sabendo que 30% dos casos de câncer de mama são preveníveis, e uma minoria dos casos é do “tipo hereditário”, existe muito que você possa fazer.

Por isso, no outubro ROSA e no ano inteiro você deve viver com qualidade de vida! A alimentação saudável, rica em verduras e legumes, e pobre em gorduras e carboidratos ajudam a manter o peso ideal e reduzem drasticamente o risco de ter câncer de MAMA.

Outra atitude que já demonstrou grande impacto na redução da incidência do câncer de MAMA, ou mesmo redução significativa de recaída de câncer nas mulher que já o tiveram, é a prática de atividade física.Praticar atividade física por 150 minutos na semana tem se mostrado como o mais importante fator no combate ao câncer de MAMA.

Que exame devo fazer para detectar precocemente um câncer de MAMA, e com qualidade devo começar?

O câncer de mama pode ser detectado em fases iniciais, em grande parte dos casos antes mesmo do surgimento de qualquer sintoma.

Encontrar um câncer no início significa ter um tratamento menos agressivo, além de reduzir consideravelmente a chance de morrer por câncer de mama, em função do tratamento precoce.

A mamografia é a principal ferramenta para o rastreamento e diagnóstico precoce do câncer de MAMA, sendo fundamental na redução da mortalidade pela doença.

Segundo recomendações do Ministério da Saúde e do INCA, é recomendado que mulheres de 50 a 69 anos façam uma mamografia de rastreamento (quando não há sinais nem sintomas) a cada dois anos. Nessa faixa etária a redução do risco de morte por câncer de MAMA através do diagnóstico mamográfico chega a 40%.

A mamografia abaixo dos 40 anos não se mostra efetiva no rastreamento, em grande parte isso ocorre por conta das características das mamas de mulheres jovens, comprometendo a eficácia desse exame.

Existe uma grande controvérsia na indicação da mamografia como rastreamento entre os 40 e 50 anos, sendo que a Sociedade Brasileira de Mastologia recomenda o exame de mamografia em mulheres a partir de 40 anos e com periodicidade anual.

Mulheres com risco elevado para câncer de mama, com história familiar de câncer de MAMA, devem conversar com o seu médico para avaliação individual de risco, e planejamento individualizado de exames de imagem preventivos.

Lugar de Mulher é onde ela quiser, desde que cuide do próprio corpo e de sua saúde.

O Diagnóstico precoce continua sendo o ideal para as mulheres, converse com seu médico, tire suas dúvidas e cuide de você mesma.

Esse texto tem como objetivo alertar a população. Para mais detalhes procure seu médico.

www.sonhe.med.br

5 Perguntas e Respostas sobre Atividade Física e Câncer

Dra. Vivian Antunes – Oncologista Clínica

Dra. Carla Ribeiro – Professora de Educação Física

 

     1 – A prática de atividade física pode diminuir o risco de desenvolvimento um câncer?

Essa não é exatamente uma dúvida nova, e felizmente a resposta é sim.

Nas últimas décadas estamos acumulando estudos que examinaram a associação entre atividade física e risco de desenvolvimento de câncer, sendo os resultados animadores.

Entre os vários estudos que se propuseram a analisar qual a ligação entre a atividade física e câncer, e já haviam demonstrado risco reduzido no desenvovimento de câncer de cólon, mama e endométrio, gostaria de destacar um recente e importante estudo publicado em uma renomada revista médica em 2016: “Increased physical activity associated with lower risk of 13 types of cancer”, conduzido por Steven C. Moore, Ph.D., e publicado na JAMA Internal Medicine.

Este novo estudo reuniu dados de aproximadamete 1,5 milhões de pessoas, de 19 a 98 anos, sendo os participantes seguidos por uma média de 11 anos, durante os quais 187 mil novos casos de câncer ocorreram.

Os resultados encontrados são surpreendentes. A prática de atividade física mostrou-se associada ao menor risco de desenvolver 13 tipos diferentes de câncer. O risco de desenvolver sete tipos de câncer foi de 20% (ou mais) menor entre os participantes mais ativos, em comparação aos participantes sedentários.

Essas descobertas confirmam e ampliam a evidência do benefício da atividade física como redutora no risco de câncer, e apoiam seu papel como componente chave na prevenção e controle de câncer na população mundial.

     2 –  Para quem já teve um câncer na vida, a prática de atividade física pode diminuir a chance do câncer voltar?

Após o tratamento de uma doença ameaçadora à vida, quase sempre nos deparamos com a dúvida sobre o que podemos fazer para que essa doença não volte. A verdade é que temos muito a fazer, principalmente com mudanças no estilo de vida, incluíndo alterações na dieta e mantendo a prática de atividade física regular.

Para os pacientes que já foram curados de um câncer e que hoje estão em acompanhamento, a prática de atividade física pode trazer benefícios em diversos aspectos, inclusive na redução da chance de recorrência da doença.

Com relação ao câncer de mama, existem evidências consistentes de estudos que ligam a atividade física após o diagnóstico com melhores resultados a longo prazo. Por exemplo, um grande estudo demonstrou que as mulheres tratadas por câncer de mama e que mantiveram atividade física moderada (o equivalente a andar de 3 a 5 horas por semana a um ritmo médio), tiveram aproximadamente 40% a 50% menos recorrência do câncer, e também menor risco de morte em comparação com mulheres sedentárias. O benefício da atividade física em relação à redução de morte por câncer de mama foi mais evidente em mulheres com tumores que expressam receptores hormonais positivos.

De forma semelhante, estudos sobre a prática de atividade física em pacientes que já foram tratados por câncer de cólon e câncer de próstata, também mostram taxas de mortalidade reduzidas quando em comparação com pacientes sedentários.

Assim sendo, pacientes já tratados por câncer devem ser fortemente encorajados a manter atividade física regular, já que essa atitude tem se mostrado como uma importante ferramenta na prevenção da recaída da doença.

 

     3 – Pacientes em quimioterapia podem fazer atividade física?

Um número crescente de estudos tem avaliado o valor terapêutico do exercício físico durante o tratamento do câncer.

Boas evidências sugerem que o exercício não é apenas seguro e viável, mas também pode melhorar o bem estar físico, funcional, emocional, além de melhorar a qualidade de vida de pacientes em quimioterapia.

O exercício aeróbio mostrou melhorar o desempenho físico em pacientes com câncer em tratamento, e dados mais recentes revelam uma valiosa redução na sensação de fadiga relatada por pacientes com câncer que participaram de um programa de treinamento desenvolvido para pacientes em quimioterapia.

A fadiga é uma das sensações mais referidas e temidas pelos pacientes que enfrentam um tratamento oncológico, e até então, a atividade física é a medida mais eficaz e mais bem estudada para combatê-la.

 

     4 – Como a atividade física está relacionada à redução do risco de câncer?

O exercício físico tem uma série de efeitos biológicos sobre o corpo, alguns dos quais foram estudados como explicações que o relacionam à redução da incidência e recorrência do câncer.

A prática de atividade física regular está relacionada com a prevenção e tratamento da obesidade, sendo esse o principal mecanismo pelo qual a atividade física reduz o desenvolvimento tumoral.

Estima-se que 20% de todos os cânceres que ocorrem hoje no Mundo estejam relacionados diretamente à obesidade, sendo portanto considerados tumores potencialmente preveníveis.

A obesidade leva ao aumento de níveis de insulina e fator de crescimento de insulina-1 (IGF-1), o que pode estimular o desenvolvimento e crescimento do câncer.

Além disso, o aumento na gordura corporal está diretamente relacionado ao aumento da quantidade de estrógeno produzido pelo tecido adiposo, ajudando no desenvolvimento de alguns tipos de câncer, como câncer de mama e endométrio.

Outra importante ligação entre a obesidade e o câncer é a Inflamação crônica, que é mais comum nas pessoas obesas e está associada a um claro aumento do risco de câncer, como já documentado por diversos pesquisadores nas últimas décadas.

 

     5 – Quanto de atividade física é recomendado para que estejamos “fazendo a nossa parte” na prevenção de um câncer?

Diante de todos os estudos que comprovam a redução do risco de desenvolvimento e recorrência de diversos tipos de câncer através da atividade física, associado aos demais benefícios substanciais para a saúde, a “American Cancer Society” recomenda formalmente que os adultos pratiquem pelo menos 150 minutos de atividade física aeróbia de intensidade moderada por semana, ou 75 minutos de atividade física aeróbia de intensidade vigorosa por semana. A atividade física aeróbia deve ser realizada em episódios de pelo menos 10 minutos, de preferência espalhados ao longo da semana.

Para crianças e adolescentes, as diretrizes recomendam pelo menos 60 minutos de atividade física diariamente. Como parte de seus 60 minutos ou mais de atividade física diária, crianças e adolescentes devem incluir atividade física de fortalecimento muscular em pelo menos 3 dias da semana.

 

 

 

Sentada em meio aos meus muitos colegas oncologistas, vindos de todos os cantos do mundo para o congresso americano de oncologia.
Reconheço que viemos todos ávidos por novos conhecimentos, e realmente estamos vivendo um momento sem precedentes na histórica busca pela cura do câncer, mas sobre os diversos avanços que estamos vendo aqui falaremos em outro momento.
Hoje quero falar sobre a aula que tivemos com o Dr. Siddartha Mukherjee, autor do best seller “O imperador de todos os males, uma biografia do câncer”, que além de renomado médico é também dono das doces e certeiras palavras que conseguiram atingir o coração de todos, e acabaram por arrancar lágrimas dos milhares presentes.
Gostaria de dividir por aqui esse sentimento tão importante que conquistou toda minha atenção:
Em sua apresentação, dentre outras coisas, Siddartha mostrou que nossas lágrimas podem sim rolar junto às dos nossos pacientes, e que sobretudo, devemos nos importar de forma intensa e genuína com o problema que temos junto com cada um de nossos doentes.
Suas palavras vão de encontro aos pensamentos de Yung, que já dizia que além de dominar teorias e técnicas, devemos tocar uma alma humana sendo apenas outra alma humana.
Por fim, quero compartilhar que esse momento foi capaz de reavivar ainda mais esse sentimento que anima minha própria vida, o sentimento de amor aos pacientes. Saio da aula feliz, por ser alguém que tem como missão da própria vida, o cuidado de pacientes com câncer, e por estar ainda mais motivada por seguir esse caminho.

Dra. Vivian Antunes