Segundo estimativa do Instituto Nacional do Câncer (INCA), o Brasil terá cerca de 582 mil novos casos de câncer em 2019. Um estudo conduzido pelo grupo Observatório de Oncologia em parceria com o Conselho Federal de Medicina apontou que em 2015 o país registrou 209.780 mortes por câncer. Os dados foram obtidos por meio do Sistema de Informações de Mortalidade (SIM) do Ministério da Saúde e podem estar subestimados uma vez que óbitos por neoplasias malignas podem ter sido registrados como outras causas. Este mesmo estudo mostrou que o câncer já é a principal causa de morte em 10% dos municípios brasileiros, superando os óbitos por doenças cardiovasculares, atualmente líderes em mortalidade. E a estimativa é que, em 2030, as neoplasias serão a primeira causa de morte no país.

Quando pensamos em tratamento de doença oncológica, a primeira palavra que nos vem à mente é tempo. Para a imensa maioria dos tumores malignos, quanto mais precoces forem o diagnostico e a terapêutica adequada, maiores as chances de cura, ou seja, quanto menos tempo se “perder” entre o início de um sintoma ou o aparecimento de um nódulo suspeito na mama, por exemplo, e o diagnostico seguido do tratamento, maiores as chances de sucesso. Isso explica o fato de que a mortalidade por câncer de colo de útero nos países árabes é de 5 a 8 vezes maior que nos EUA e porque o câncer de mama em africanas é cerca de 4 vezes maior que em americanas. Esses tumores ginecológicos são mais agressivos em mulheres árabes e africanas do que em americanas? Provavelmente não.

Apesar de poder haver algumas diferenças na biologia tumoral, o que faz a diferença é o estágio que o câncer é diagnosticado e o tempo para o tratamento. No Brasil, estudo conduzido pelo Grupo Brasileiro de Estudos em Câncer de Mama (GBECAM) e apresentado em 2009 apontou que 37% das mulheres com câncer de mama tratadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS) são diagnosticadas já com doença avançada, o que limita as chances de cura, enquanto na rede privada de saúde esse percentual é de 16%. Sancionada em novembro de 2012 e em vigor desde maio de 2013, a Lei 12.732 garante aos usuários do SUS o início do primeiro tratamento oncológico em até 60 dias após o diagnóstico. Quem conhece a realidade da saúde pública brasileira principalmente nas regiões mais pobres do Norte e Nordeste sabe que na prática a lei não funciona. Se um paciente for diagnosticado com câncer de próstata no estágio inicial e o tratamento definitivo indicado for a radioterapia, este deve esperar em media um ano na fila para conseguir o procedimento na rede pública. Isto sem contar no tempo gasto para o diagnóstico, prazo este não contemplado pela lei, uma vez que uma biópsia de próstata guiada por ultrassom é realizada em poucos serviços públicos o que faz com que boa parte dos pacientes que não possuem plano de saúde tenham que pagar pelo exame. Infelizmente, o câncer não dorme em berço esplêndido.

Oncologia demanda alta complexidade e alta tecnologia. Exames considerados de alto custo como tomografia computadorizada, ressonância magnética, cintilografia óssea entre outros são fundamentais para o diagnóstico e o seguimento dos pacientes. Cirurgias estão ficando cada vez menos mutiladoras e menos invasivas, proporcionando menor tempo de convalescência e recuperação mais rápida aos pacientes assim como menos sequelas e menor tempo de internação hospitalar. É o caso, por exemplo, da cirurgia robótica para câncer de próstata e também para outros tumores. Quanto à quimioterapia, cada vez mais o tratamento se torna personalizado, com base na biologia tumoral e nas diferentes mutações que as neoplasias malignas podem sofrer mesmo em se tratando de tumores do mesmo órgão como o câncer de pulmão. Um paciente com este tumor e com uma mutação genética especifica vai se beneficiar muito mais em termos de sobrevida se fizer um tratamento alvo-molecular que é uma quimioterapia oral e de alto custo do que se receber o tratamento tradicional endovenoso, conhecido como quimioterapia citotóxica que neste caso é bem menos efetiva e pode ter mais efeitos colaterais como vômitos e queda de cabelo.

Outro exemplo de evolução na oncologia é o que observamos com o tratamento do melanoma maligno. Trata-se de um tumor de pele, mais comum em pessoas de pele clara e com histórico de exposição solar. Apesar de ser menos frequente que os demais tumores cutâneos, sua agressividade e potencial de se espalhar por diversos órgãos como fígado, pulmão cérebro faziam com que pacientes acometidos por esta neoplasia tivessem uma sobrevida bastante curta com as terapêuticas disponíveis. Hoje, com a introdução da imunoterapia, um tipo de tratamento que estimula nosso sistema imunológico a combater o tumor, a sobrevida e principalmente a qualidade de vida dos pacientes melhorou consideravelmente.

Em medicina, especialmente na oncologia, todo acréscimo de tecnologia e vanguardismo vem obrigatoriamente acompanhado de um aumento nos custos. O que é esperado! Afinal, para uma nova droga ser disponibilizada para uso comercial foram necessários anos e anos de pesquisas, desde o desenvolvimento da molécula, passando pelos estudos pré-clínicos, depois para os estudos com grupos pequenos de pacientes nos quais se testa a tolerância e se observa possíveis efeitos colaterais até chegar na fase de estudos com grupos maiores de pacientes, geralmente em vários locais do mundo, com populações diferentes. Só após passar por todas essas fases, mostrar benefício clínico e ser aprovado pelos órgãos regulatórios de cada país é que o medicamento é liberado para ser comercializado. Todo este processo demora em média 10 anos. E quem paga a conta desses novos tratamentos, mais efetivos, porém muito mais custosos? No Brasil, são basicamente três as formas de financiamento: o paciente pagar do próprio bolso com recursos próprios, o paciente ter um plano de saúde que vai cobrir as despesas e, por último, o paciente ser tratado pelo SUS. Pagar as despesas com recursos próprios acontece na minoria dos casos visto que os custos são elevados e distantes da realidade financeira e do poder de endividamento da maioria da população brasileira. Estudo realizado em 2006 pela Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, da Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/Fiocruz), concluiu que o SUS é o financiador predominante do tratamento oncológico no país, responsável por cerca de 75% dos atendimentos em quimioterapia e radioterapia.

O orçamento previsto em 2019 para a saúde no Brasil é de R$ 128 bilhões. Deste montante, apenas 2% será destinado para a oncologia. Esta é a média anual de gasto do orçamento total do Ministério da Saúde para o tratamento oncológico. Com os valores repassados pelo governo federal para as instituições públicas (em sua maioria), ou privadas que prestam serviço ao SUS no âmbito do tratamento de câncer, se consegue tratar de forma honesta a maioria dos pacientes. Muitos são curados. Porém, o que fazer quando – não muito raro – um paciente necessita de um tratamento de alto custo e este é, por vezes, sua única opção? Voltando ao exemplo do melanoma maligno, o SUS repassa para a instituição prestadora de serviço o equivalente a R$ 1.080,00 por mês para cada paciente em tratamento. Com este valor, o paciente geralmente recebe como quimioterapia uma droga mais antiga, chamada de Dacarbazina, cuja taxa de resposta tumoral é baixa, em torno de 15%, assim como a sobrevida, que é ruim, não ultrapassando os seis meses a depender da extensão da doença e dos órgãos acometidos pelas metástases. Um tratamento para este mesmo paciente com imunoterapia chega a custar algo em torno de R$ 40 mil mensais. A conta não fecha. Apesar de a nossa Constituição de 1988 dizer no seu artigo 196 que “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”, os recursos financeiros não são infinitos. A conta precisa ser paga. Até mesmo operadoras de planos de saúde, em especial as menores, têm dificuldade em arcar com essas altas despesas. A pesquisa da ENSP/Fiocruz citada acima também apontou que aproximadamente 15,4% dos pacientes com planos de saúde precisam ter suas internações hospitalares custeadas pelo SUS e 12% dos procedimentos de quimioterapia e radioterapia também.

Resolver este problema de subfinanciamento dos serviços públicos versus alto custo dos tratamentos oncológicos não é simples e demanda um esforço global que envolve governo, indústria farmacêutica, médicos e sociedade em geral. Do governo espera-se a criação de políticas públicas voltadas para a atenção oncológica e a revisão periódica dos valores repassados aos prestadores de serviços pelos procedimentos de quimioterapia/radioterapia. A tabela não é atualizada de forma a rever pelo menos as perdas com a inflação há quase dez anos. Isso muitas vezes inviabiliza o tratamento adequado de algumas neoplasias mesmo com medicações que não são de alto custo. Da indústria farmacêutica espera-se redução dos custos das medicações na medida do possível, assim como um maior financiamento em pesquisas clínicas nas quais o paciente do SUS que se enquadre em algum protocolo tenha a oportunidade de se beneficiar de tratamentos mais efetivos não cobertos de rotina no serviço público.

Médicos oncologistas devem lutar para que os serviços atendidos pelo SUS tenham protocolos de tratamento oncológico baseados em evidências científicas e em estudos de custo-efetividade, uma vez que nem sempre a droga mais cara e mais recente lançada no mercado é a mais eficaz e mais custo-efetiva. Além do mais, é de extrema importância o engajamento dos oncologistas, em especial os que trabalham em serviços públicos, com as sociedades médicas como, por exemplo, a Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC) que mantém uma via permanente de diálogo e negociação junto ao Ministério da Saúde na busca de incorporação de novas tecnologias e tratamentos contra o câncer no âmbito do SUS.

O estudo JAVELIN 101 foi o principal estudo apresentado na ESMO este ano no tocante ao câncer de rim. Nos dias atuais, o principal tratamento para pacientes com câncer de rim e com doença metastática é a classe de drogas conhecidas como inibidores de tirosino-quinases (TKIs), como por exemplo o Sunitinibe e o Pazopanibe. Essas medicações, conhecidas como drogas-alvo agem em vias específicas do tumor, levando em última análise a morte da célula tumoral. Estudos mais recentes mostraram o papel da imunoterapia no tratamento destes pacientes. Diferente da quimioterapia convencional e mesmo das drogas-alvo, os imunoterápicos agem estimulando nosso sistema imunológico no combate ao câncer. A imunoterapia se mostrou superior em termos de aumentar a sobrevida dos pacientes em relação ao Sunitinibe.

O JAVELIN 101 comparou a associação do Avelumabe, um imunoterapico com o Axitinibe, uma droga-alvo da classe dos TKIs em pacientes com câncer de rim metastático. Neste estudo, 886 pacientes foram divididos em dois grupos semelhantes em que pacientes do grupo experimental receberam a associação de Avelumabe com Axitinibe e pacientes do grupo controle receberam o tratamento padrão: Sunitinibe. O grupo de pacientes que recebeu o tratamento experimental teve uma maior sobrevida livre de progressão da doença em comparação ao grupo controle, ou seja, o câncer demorou mais tempo para progredir em quem recebeu a associação imunoterapia com droga-alvo (13,8 meses X 8,4 meses). Em termos de efeitos colaterais, a adição da imunoterapia à terapia-alvo se mostrou segura e não aumentou significativamente as taxas de efeitos adversos já esperados para este tratamento. Vale ressaltar que no Brasil tal tratamento ainda não está liberado pela Anvisa para ser prescrito pelos oncologistas, porém em um futuro próximo deverá mudar a conduta médica.

Outro estudo apresentado neste congresso e que merece menção é o ATLAS. Para pacientes com câncer de rim localizado ou localmente avançado, mas sem evidência de metástases a distância, a cirurgia oncológica é o tratamento padrão e único capaz de promover a cura. Porém, quanto mais avançado no local for o tumor, maior é a chance de recidiva futura (desenvolvimento de metástases). Até o momento, não há evidências científicas robustas de que algum tratamento oferecido após a cirurgia para estes pacientes consiga diminuir a chance de recidiva do câncer, ou seja, não temos ainda um tratamento adjuvante padrão.

No estudo ATLAS, os investigadores avaliaram o papel do Axitinibe, uma droga-alvo da família dos TKIs utilizada no tratamento de pacientes com câncer de rim metastático como dito anteriormente, porém, agora, no cenário adjuvante, ou seja, após a cirurgia com intuito curativo. Mais de 700 pacientes foram divididos em dois grupos semelhantes em que, no grupo padrão, os pacientes após cirurgia receberam placebo e, no grupo experimental, Axitinibe por no mínimo um e no máximo três anos. Os investigadores concluíram que não houve diferença estatisticamente significativa em termos de sobrevida livre de doença (câncer) entre os dois grupos, ou seja, receber a droga-alvo não melhorou a sobrevida dos pacientes após a cirurgia e ainda aumentou o risco de efeitos colaterais. Portanto, para pacientes com câncer de rim com doença localizada ou localmente avançada e sem metástases a distância, a cirurgia oncológica realizada por profissional médico qualificado permanece como tratamento padrão.

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Diante de situações difíceis de sofrimento intenso, conseguimos encontrar dentro de nós uma força inata, que parece nos ajudar a seguir em frente. Esta é mesma força que imprimi sentido no viver e impõe transcendência de vida. Pode ser traduzida em palavras para o que conhecemos como espiritualidade, que também pode se dar por meio da religião, da arte, da música e até mesmo da natureza, a depender das convicções e crenças de cada um.

A espiritualidade é um conceito multidimensional, cuja experiência traz significado para a vida pessoal, a história e a realidade em que se vive. É um aspecto que está relacionado à condição humana e a uma necessidade de conectar o homem consigo mesmo, com os outros e com o sagrado.

Pode estar relacionada com a fé em Deus ou a uma forca superior, mas difere, enquanto conceito, da definição de religião. Esta compreende um sistema social de organização, que envolve celebrações e rituais que permitem acessar a espiritualidade. Religião caracteriza-se, de certa forma, pelas fronteiras que impõe e espiritualidade, justamente pela ausência delas e por envolver um sentido mais amplo, de busca de propósito.

A espiritualidade se dá também como uma forma de transmissão de compaixão, esperança e auxílio ao lidar com a consciência de nossa finitude. No contexto de uma doença ameaçadora de vida, em que entramos em contato com uma possibilidade de interrupção de planos, suscitam reflexões que nos obrigam a voltar nosso olhar para o momento presente, passado e futuro, trazendo inúmeras inquietações, tanto de cunho prático, como também holístico e espiritual.

É comum uma revisão de tudo o que já foi vivido e do que é de valor para cada indivíduo, trazendo uma nova percepção sobre o que existe e o que já passou. Para que viemos a esse mundo? Cumprimos nossa missão? O que ainda nos falta ou prende aqui? Agi conforme meus princípios, minha moral ou estou em dívida? Vivi momentos de amor, alegria? Fui compassivo com o outro? Deixei um legado para os que ficam?

Nesse sentido, encontramos amparo e ajuda qualificada para abordagem adequada de nossas necessidades espirituais pelo atendimento multidisciplinar de uma equipe de Cuidados Paliativos, que possibilita o desenvolvimento de estratégias de enfrentamento e de retomada de consciência de si e de nosso lugar no mundo, assim como auxílio para definição de prioridades e resgate de essência e sentido.

Dentre essas necessidades, podemos citar a demanda por resolução de pendências e por deixar este mundo sem arrependimentos. Reconciliação, perdão e estar em paz com Deus ou familiares dão significado de conclusão de vida. Outra necessidade espiritual tem a ver com controle e envolvimento. Manter-se independente e confiar em suas forças interiores levam a autoconfiança e autonomia. Estar envolvido em suas próprias atividades de vida diária, com a família e entes queridos, assim como em decisões acerca da própria vida, nos conectam com o que nos move e nos constitui. Isso traz segurança e permite atitudes mais genuínas diante do fim, assim como o planejamento do mesmo.

Sem a correta abordagem dessas necessidades, é comum nos depararmos com um estresse espiritual que inclusive pode levar a piora dos sintomas físicos e emocionais, causando incertezas, insegurança e ansiedade em relação ao desconhecido, com evidências já de aumento do número de hospitalizações ou procura a serviços de urgências. Ter um espaço seguro para ventilar sobre o medo ou a morte, assim como sobre possíveis crenças a respeito da vida após a morte, protegem e confortam.

Estar presente, vivenciando cada momento, dia após dia, podendo expressar amor e gratidão, também contribuem para elevar os espíritos e se mostram efetivos em lentificar o declínio clínico e social. É a permissão e coragem para nos abrir para nós mesmos que fazem transcender qualquer sofrimento. Na área da saúde, abordar essa dimensão de cuidado é acessar o ser humano em sua integralidade.

“Há um ditado na tradição tibetana segundo o qual a melhor medida do desenvolvimento espiritual é a forma como vamos encarar a morte quando o dia final chegar. Somos aconselhados a ir, se não com alegria, pelo menos sem remorsos. Além disso, nos dizem, a consciência nua de nossa mortalidade pode nos ajudar a alinhar nossas mais profundas aspirações com as ações do nosso cotidiano. Isso também pode trazer à nossa vida coragem e uma espécie de sinceridade brutal. Sobra pouco espaço para o fingimento ou para manter uma fachada, além de se revelar a esterilidade de gastar energia em excesso cuidando de nosso ego. Ë um conselho duro, mas útil.”

Thupten Jinpa

Rev Bras Enferm [Internet]. 2016 mai-jun;69(3):591-601

Curr Opin Support Palliat Care. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25029394 2014 Sep;8(3):308-13. doi: 10.1097/SPC.0000000000000079. Delgado-Guay, Marvin O. Spirituality and religiosity in supportive and palliative care

Palliat Med. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20659977 2010 Dec;24(8):753-70. doi: 10.1177/0269216310375860. Epub 2010 Jul 21

Quantas vezes não procuramos nosso médico buscando alívio para um sofrimento que não sabemos bem a que se refere, do que se trata, ou mesmo se é uma dor ou apenas um mal-estar? Muitas vezes até notamos que quando estamos inseguros, certos sintomas pioram ou, só de escutar a voz do médico, alentecem. Outras vezes, aquelas dores que desapareciam com analgésico comum, depois de recebida aquela má notícia, não melhoram mais.

O sofrimento humano pode ter inúmeras origens, assim como diversas concepções, a depender da cultura e da época na qual o mesmo está inserido. Está associado à presença de um estado de aflição severa, relacionado aos acontecimentos que possam ameaçar a integridade de uma pessoa. Usualmente, está ligado às emoções como tristeza, frustração, impotência e, para além de sintomas físicos e psicológicos, o indivíduo que sofre ainda tem preocupações direcionadas à comunidade na qual está inserido, à família e ao trabalho: “como ficarão com minha ausência (definitiva ou temporária)?”.

Considerando sua origem, sofrimento humano primeiramente é uma experiência individual, subjetiva, pessoal e exige consciência de si e de sua função no mundo. Só quem sofre sabe o que realmente está passando. Logo, tem efeitos nas relações interpessoais e impactos no corpo. Pode advir de qualquer dimensão do ser humano, (social/ familiar, física, psicológica, espiritual, ético-moral), ainda que quem sofra seja a pessoa no seu todo.

O sofrimento tem ligação direta com o tempo, uma vez que influencia a percepção de eventos presentes e futuros. O que está por vir também pode trazer medo e inseguranças, que inclusive podem acentuar sintomas físicos e psicológicos. Além disso, memórias do passado também podem interferir na maneira como entendemos e sentimos a doença atual. Vivências anteriores como hospitalizações, assistências médicas, sucessos e insucessos, contribuem para formar o sentido atual do que nos acontece e como enfrentamos e lidamos com uma situação nova. Da mesma forma, experiências prévias de enfermidades na família também corroboram para dar significado ao evento presente.

Além disso, o sofrimento traz questionamentos sobre o real sentido da vida, sobre o que é de valor ou sagrado para cada indivíduo, assim como inquietações filosóficas em momentos de vislumbre de finitude de vida, desintegração interna, despersonalização e descaracterização diante de uma enfermidade ameaçadora.

Por muito tempo, a medicina tradicional que conhecemos hoje contribuiu para que se dicotomizasse a relação mente-corpo, ignorando estas diversas dimensões que compreendem o ser humano em sua complexidade. Atualmente, cada vez mais profissionais de saúde têm buscado entender todos esses aspectos e a melhor maneira de abordá-los.

Este tem sido o objetivo primordial de uma especialidade multidisciplinar conhecida como Cuidado Paliativo, que integra todas estas facetas, buscando alívio e prevenção de sofrimento, assim como traça objetivos e planos de cuidado que realmente impactem na melhora da qualidade de vida tanto do paciente, como da família. É o respeito à autonomia e ao que é de valor para cada indivíduo, o reconhecimento do paciente na sua mais pura humanidade, com todas as suas nuances, e o olhar pela compaixão que permitem que a vivência de uma doença grave, oncológica, ressignifique uma existência e, com isso, a torne também mais leve.

O que tem feito você sofrer hoje?

Atualmente, em Oncologia, a busca por qualidade de vida durante toda a trajetória da doença e do tratamento tem sido um dos mais importantes objetivos de cuidado. Este tema tem sido amplamente discutido em fóruns científicos mundiais e nacionais, o que têm fomentado não só novas abordagens de cuidado, como também diversas políticas públicas, com a intenção de estimular uma atenção integral aos pacientes oncológicos.

Nesse sentido, o chamado cuidado paliativo – ou de suporte – vem ganhando espaço e demonstrando sua tamanha importância na assistência plena a esses pacientes. Trata-se, segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), de uma abordagem capaz de melhorar a qualidade de vida de pacientes e famílias que enfrentam enfermidade ameaçadora da continuidade da vida. Além disso, tem função também na prevenção e no alívio de sofrimentos, por meio da identificação precoce, do manejo e do controle de dor, assim como de outras questões de cunho psicológico, psicossocial e espiritual.

Há quase dez anos, evidência científica robusta já demonstrou, com estudo científico randomizado realizado em pacientes com câncer de pulmão, que a introdução precoce dos cuidados paliativos levou a melhora não só do humor, como também da qualidade de vida e proporcionou sobrevida.

Diante dos benefícios tão expressivos que têm sido demonstrados em relação a esse tipo de cuidado ao longo do tempo, em 2017, na Reunião Anual da American Society of Clinical Oncology (ASCO), foi atualizada a Opinião Clínica Provisória (PCO) de 2012 a respeito do melhor momento para integrar os cuidados paliativos no atendimento ao paciente. Assim, ficou recomendado que a equipe paliativista deveria ser consultada no máximo em até oito semanas após o diagnóstico de um câncer avançado, simultaneamente ao início do tratamento oncológico específico.

Para além disso, ainda em 2017, ganhou espaço em sessão de plenária da ASCO, onde são apresentados os trabalhos científicos mais relevantes em Oncologia, um estudo científico que teve como objetivo avaliar o impacto da avaliação proativa dos sintomas dos pacientes. Este tipo de abordagem melhorou qualidade de vida, diminuiu procura aos serviços de emergência de hospitais e aumentou tempo de sobrevida em cerca de cinco meses.

No mês passado, neste mesmo Congresso, o tema do cuidado paliativo foi novamente valorizado e os estudos de maior evidência trouxeram novos questionamentos a respeito do melhor momento para iniciar a abordagem, a melhor maneira de fazê-lo em diferentes contextos e cenários (intra ou extra-hospitalar, em diferentes regiões do mundo) e a alocação recursos para tal.

Um dos estudos ressaltados avaliou retrospectivamente o impacto da introdução ainda mais precoce do cuidado paliativo, com quatro semanas do diagnóstico, utilizando-se da base de dados americana SEER, em pacientes com câncer de pâncreas avançado. Como resultado, foi evidenciado uma diminuição expressiva da procura por serviços de emergência. Apesar da importância deste cuidado também na Medicina Intensiva estar bem consolidada, infelizmente neste estudo especificamente não foi possível demonstrar diminuição significativa do número de internações em UTI.

Outra análise retrospectiva importante avaliou o impacto da integração do cuidado paliativo em 810 pacientes com câncer avançado, no contexto intra-hospitalar, validando a importância do acompanhamento precoce também neste cenário e, principalmente, desde à admissão na internação. O trabalho ainda evidenciou que pacientes recebendo esse tipo de abordagem tinham 1,2 vezes mais chance de alta para casa.

Apesar dos resultados animadores em relação às pesquisas no contexto do cuidado paliativo, não podemos deixar de considerar os desafios da avaliação do real impacto dos estudos retrospectivos. No entanto, eles nos ajudam a saber como este tipo de abordagem tem sido feita ao redor do mundo. Faz-se necessário ainda definir o modelo mais efetivo de integração do cuidado, o melhor momento para isto, para quem e por qual motivo.

Diante do exposto, fica claro que cada vez mais o cuidado paliativo, associado às práticas que visem melhorar a qualidade de vida, tem se consolidado como abordagem essencial de cuidado a ser instituída cada vez mais precocemente na trajetória de um paciente oncológico e em diferentes contextos. Não podemos deixar de ter em mente que o médico oncologista e paliativista sempre devem ser consultados para avaliar e auxiliar na integração de práticas não convencionais de cuidado.

O paciente oncológico necessita – além do alívio e da prevenção dos seus sintomas físicos – de abordagem de outros tipos de sofrimentos, que têm suas origens também no espírito e na mente, considerando seu contexto familiar, sua biografia, suas novas prioridades de vida traçadas a partir do diagnóstico e o legado simbólico e/ou concreto que deseja deixar. O cuidado paliativo abre uma porta para um acolhimento diferenciado, por meio da criação de vínculos fortes e de redes de apoio amplas, que têm o poder de mudar não só a evolução da doença, como também a forma como o indivíduo se enxerga e se coloca no mundo.

 

Câncer de cérebro não é uma doença frequente. Corresponde a aproximadamente 2% dos cânceres. No entanto, pode ser potencialmente grave, já que atinge um órgão fundamental no controle das funções essenciais do corpo.  O Grupo SOnHe convidou o neurocirurgião Victor Vasconcelos, para dar alguns esclarecimentos sobre o câncer de cérebro. A entrevista segue abaixo.

O que é câncer de cérebro?

Os tumores cerebrais podem surgir das células do próprio sistema nervoso, sendo – nesses casos – considerados tumores primários. Podem advir também de tumores preexistentes em outros órgãos do corpo, quando são secundários ou metástases cerebrais, e podem ser diferenciados entre benignos ou malignos. No primeiro caso, são lesões que têm o crescimento lento, podem causar sintomas com evolução gradual e, frequentemente, podem ser acompanhados por exames de imagem periódicos ou tratados com cirurgia. Já o crescimento dos tumores malignos é mais acelerado, tendem a causar mais sintomas e geralmente demandam de tratamento cirúrgico associado às demais modalidades de tratamentos complementares, como quimioterapia e radioterapia.

Quais são os fatores de risco do câncer no cérebro?

São fatores de risco comprovados: exposição à radiação, quadros de diminuição da imunidade, como em paciente portadores de Aids ou em uso de medicações que diminuem as defesas do corpo e algumas doenças genéticas raras, como neurofibromatose e Síndrome de Li-Fraumeni.  Pacientes com câncer em outras partes do corpo têm maior chance de apresentar tumor metastático no cérebro, em especial em casos de câncer de pulmão, de mama, melanoma e de rim. O uso de aparelho celular vem sendo bastante estudado como fator de risco para surgimento de tumores, entretanto sua associação ainda não está comprovada.

Quais são os sintomas ou sinais de alerta?

Os sintomas do câncer cerebral são muito variados, já que diversas áreas cerebrais com funções diferentes podem ser acometidas. Geralmente, os sintomas podem decorrer da compressão ou da invasão que o tumor causa sobre as estruturas cerebrais ou de distúrbios hormonais causados pela lesão, como nos tumores da glândula hipófise.  A dor de cabeça é o sintoma mais comum, surgindo entre 33% a 71% dos doentes. No entanto, nem todo quadro de cefaleia é sugestiva de tumor cerebral; se for um sintoma diário e persistente ao longo de dias, com intensidade crescente e mais comum à noite ou ao acordar, é sinal de alerta. E deve ser investigada especialmente quando é acompanhada de demais sinais e sintomas como como vômitos recorrentes, crises epilépticas, sonolência excessiva, confusão mental, deficiência gradual da movimentação ou da sensibilidade de alguma parte do corpo e dificuldades de fala e da visão.

Como é feito o diagnóstico? Há meios de prevenção ou rastreio?

Atualmente não existe comprovação de benefício de exames preventivos de rotina, como recomendados no câncer de mama, próstata ou de intestino. Os tumores geralmente são diagnosticados em pacientes com sintomas neurológicos persistentes, sem causa aparente ao realizarem avaliação neurológica específica ou em pacientes sem sintomas neurológicos que investigam outras queixas. Estudos radiológicos, preferencialmente ressonância de crânio com contraste, são capazes de identificar lesões, mas o diagnóstico definitivo necessita de uma biópsia, já que outras doenças de origem inflamatória ou infecciosa podem causar alterações semelhantes nos estudos de imagem cerebral.

Quais as opções de tratamento?

A conduta no câncer cerebral depende do tipo de tumor a ser tratado. Os tumores benignos que não causam nenhum sintoma são apenas acompanhados com exames radiológicos periódicos. Quando causam sintomas, são submetidos à cirurgia com o objetivo de máxima remoção tumoral, exceto quando as lesões se localizam em áreas cerebrais com grandes chances de sequelas. Nos tumores malignos, normalmente se realiza a cirurgia seguida de uma terapia complementar com quimioterapia e radioterapia para tratamento de todas as células tumorais não removidas, além de diminuir a chance de recaídas em tumores com características sugestivas de crescimento rápido. Outros tumores podem ser tratados apenas com medicamentos, como em alguns casos de tumores da glândula hipófise. Tratamentos alternativos com novas drogas, uso de vírus ou vacinas estão em desenvolvimento, mas ainda disponíveis apenas em protocolos de pesquisas.

Há cura para o câncer de cérebro? Quais os riscos de sequelas?

É possível curar tumores cerebrais dependendo do seu tipo específico. Geralmente são curados os tumores benignos removidos por cirurgia ou alguns tipos de tumores malignos muito sensíveis ao tratamento de quimioterapia ou radioterapia. No entanto, há tipos de tumores que não podem ser curados, mas podem ser controlados por períodos variáveis. O risco de sequelas depende principalmente da localização e do tamanho do tumor, da sua infiltração no tecido cerebral e da malignidade. Diversas tecnologias em neurocirurgia, como monitorização intraoperatória e métodos minimamente invasivos, estão disponíveis para diminuir o risco de sequelas do ato cirúrgico. Nos tratamentos complementares, variadas modalidades de quimioterapias e de radioterapias com fracionamento de doses e delimitação mais precisa de área a ser tratada têm sido desenvolvidas recentemente, reduzindo os efeitos colaterais do tratamento.

Dr. Victor Vasconcelos

Neurocirurgião

Convidado pelo Grupo SOnHe

O esôfago é um tubo muscular que leva o alimento desde a garganta até o estômago. Possui aproximadamente 25 cm de comprimento 3 cm de diâmetro desde sua origem até a ligação com o estômago. Está em contato direto com estruturas do pescoço (laringe, tireóide e nervos da corda vocal), do mediastino posterior, região do meio do tórax junto ao coração, aorta, pulmões, diafragma e abdome.

O câncer de esôfago é uma lesão maligna que geralmente começa nas células que revestem o interior do órgão (mucosa). Ele acomete mais os homens do que as mulheres, entre 50 e 70 anos de idade. É o 6º tipo de câncer mais frequente entre os homens e 13º entre as mulheres, (excetuando-se o câncer de pele não melanoma). O tipo de câncer de esôfago mais frequente é o carcinoma epidermoide escamoso, responsável por aproximadamente 95% dos casos. Outro tipo, o adenocarcinoma, vem aumentando significativamente. Segundo estimativas do Instituto Nacional do Câncer (INCA), em 2018 o Brasil terá 10.790 novos casos desse câncer, sendo 8.240 em homens e 2.550 em mulheres. Apesar de pouco prevalente, o câncer de esôfago tem uma alta letalidade. No ano de 2013 ele foi responsável por 7.930 mortes, sendo 6.203 em homens e 1.727 em mulheres.

O tabagismo é o principal fator de risco para a doença. O outro é a ingestão sistemática de álcool. Em especial, a associação do tabaco (cigarro, charuto ou cachimbo) à bebida alcoólica funciona como agravante para o aparecimento do carcinoma epidermoide. Outros fatores de risco incluem: infecção pelo papiloma vírus humano – HPV; tilose (espessamento da pele nas palmas das mãos e na planta dos pés), acalasia (falta de relaxamento do esfíncter entre o esôfago e o estômago), esôfago de Barrett (crescimento anormal de células do tipo colunar para dentro do esôfago provocado pela acidez do refluxo gastroesofágico), lesões cáusticas (queimaduras, geralmente causadas por ingestão acidental de cáusticos),  megaesôfago causado pela doença de Chagas que leva à perda dos movimentos de contração (peristálticos) entre outros menos frequentes.

Na maioria dos casos, os cânceres do esôfago são diagnosticados em função dos sintomas. O diagnóstico em pessoas assintomáticas é raro e geralmente acidental. Infelizmente, a maioria dos cânceres de esôfago não causam sintomas até que tenham atingido um estágio avançado, quando eles são mais difíceis de serem tratados. O sintoma mais comum de câncer de esôfago é o problema da deglutição, a sensação de que a comida está presa na garganta, denominada disfagia. A disfagia é geralmente um sintoma causado por um câncer já de tamanho considerável, avançado. Quando a deglutição se torna difícil, as pessoas costumam mudar a dieta e os hábitos alimentares sem perceber, passam a comer pequenas porções e a mastigar os alimentos lentamente, com mais cuidado e por mais tempo. As pessoas tendem a comer alimentos mais macios, evitando pão e carne. O problema da deglutição pode piorar a ponto de algumas pessoas trocarem os alimentos sólidos por uma dieta líquida. Com o passar do tempo, a disfagia evolui para dor ao deglutir, o que chamamos de odinofagia. Associado a isso, o paciente geralmente perde muito peso em um intervalo curto de tempo. Outros sintomas incluem dor no tórax, azia e sintomas de má digestão, rouquidão, tosse persistente, vômitos, soluços. Sinais e sintomas como falta de ar e pele amarelada geralmente são indicativos de metástases para pulmões e/ou fígado.

O exame mais importante para diagnóstico dos tumores de esôfago é a endoscopia digestiva alta, que permite enxergar o órgão por dentro e retirar amostras de tecido para exame anatomopatológico (biópsia) se houver lesões suspeitas.

Uma vez confirmado o diagnóstico, pode ser necessário realizar outros exames como tomografia computadorizada do tórax e abdome, broncoscopia, ultrassom, exames de sangue para determinarmos o estadiamento da doença, ou seja, sabermos se o câncer está restrito ao esôfago, se há sinais de invasão de órgãos adjacentes como a traqueia, brônquios, estômago ou gânglios regionais (linfonodos) ou mesmo se o tumor já está espalhado para outros órgãos como fígado e pulmões (metástases).

As opções de tratamento incluem cirurgia, nos casos dos tumores restritos ao esôfago; associação de quimioterapia e radioterapia em tumores mais avançados mas ainda com chance de cura ou mesmo quimioterapia paliativa para os pacientes com câncer disseminado (metastático). Quando o paciente não consegue se alimentar de forma satisfatória e para evitar que o mesmo fique desnutrido, a alimentação pode ser mantida através de sondas nasoenterais que, introduzidas pelo nariz chegam até o intestino delgado, ou através de sondas colocadas diretamente no estômago por via endoscópica ou por cirurgia (gastrostomia).

A prevenção do câncer de esôfago está diretamente correlacionada com os bons hábitos de vida. Daí a importância de não fumar, beber com moderação, adotar uma dieta saudável, balanceada e rica em fibras e pobre em alimentos gordurosos e condimentados, manter o peso saudável e praticar atividade física.

O prognóstico está diretamente relacionado ao diagnóstico precoce, ou seja, quanto mais cedo se diagnosticar o tumor, maior a chance de cura. Pessoas com fatores de risco como as que sofrem de acalasia, tilose, refluxo gastroesofágico, síndrome de Plummer-Vinson e esôfago de Barrett têm mais chances de desenvolver o tumor. Por isso, devem procurar o médico regularmente para a realização de exames. Não há nenhuma recomendação formal de realização de exames na população geral como o emprego de endoscopia digestiva alta para rastreamento da doença. O recomendado é que, em caso de sintomas como dor ou dificuldade para deglutir, surgimento de rouquidão persistente, sintomas de azia e má digestão que não melhoram, especialmente em indivíduos tabagistas e etilistas, o ideal é procurar o médico para uma avaliação e se necessário, realização de exames mais específicos.

Prevenção continua sendo a melhor maneira de evitar o câncer.