Gentileza, dentre seus significados, pode ser traduzida como uma forma de atenção, de cuidados, que torna os relacionamentos mais humanos.

Segundo pesquisadores, o poder da gentileza vem basicamente de três aspectos: não maleficência, humildade e honestidade. Um dos pontos mais importantes a se saber é que quem mais de beneficia dos atos de gentileza é aquele que inicia o ato em si. Nesse sentido, a Universidade de Emory (Georgia – EUA) conduziu uma pesquisa em que os participantes que praticaram gentileza tiveram seus centros de recompensa e prazer cerebrais ativados com a mesma intensidade que aqueles que recebiam os atos.

Ser gentil libera serotonina, conhecida como o hormônio da felicidade. Também diminui nossos níveis hormonais de cortisol, hormônio este de defesa e liberado em situações de estresse. Este último, por sua vez, nos deixa tristes, enquanto a gentileza, felizes. Estresse enfraquece o sistema imune, enquanto a gentileza, fortalece. Estresse acelera o envelhecimento, enquanto a gentileza, retarda. Indo mais além, talvez a melhor coisa sobre a gentileza é que se pode aprender como praticá-la e ensiná-la. É contagiosa.

Outra pesquisa conduzida em Oxford encontrou que quem praticou um ato de gentileza diariamente por sete dias foi significativamente mais feliz do que quem não praticou e que a dimensão da felicidade estava proporcionalmente relacionada ao número de atos de gentileza praticados: quanto mais atos, maior a felicidade.

Kristine Carter, da UC Barkeley (Califórnia – EUA), escreveu em livro chamado Raising Happiness, no qual ela demonstrou que quem pratica voluntariado apresenta menos dores e, além disso, os que se voluntariam para mais de uma organização têm significativamente menos chances de morte precoce. Esse efeito sobre eles foi ainda melhor que a própria prática de atividade física, na intensidade de quatro vezes por semana.

A não maleficência pode até parecer uma qualidade passiva, porém é exatamente o contrário, uma vez que exige autoconhecimento, inteligência e boa vontade. De maneira consciente ou não, é por meio da escolha por não fazer o mal que optamos por tornar a vida dos que nos rodeiam mais fáceis. O filósofo Philo de Alexandria já dizia: “Seja gentil com o outro, porque todos estão enfrentando uma grande batalha” – só podemos coexistir se tivermos respeito um pelo outro e isso acontece a partir do momento que reconhecemos as batalhas de cada um, sem criar mais obstáculos a isso.

Humildade pode ser a maior das forças e das ferramentas para o crescimento pessoal. Ela nos coloca como aprendizes, em movimento constante de se corrigir e melhorar e é isso o que nos torna mais capazes de ouvir também. Somos todos falíveis e quando nos permitimos aprender lições aceitamos ser o que somos, reconhecemos nosso lugar no mundo e abrimos espaço para os outros.

Honestidade está na base da gentileza e é a fundação de atos genuínos. Ser honesto muitas vezes é mais difícil do que dizer sim quando se quer dizer não, ou sorrir em um momento de agonia. No entanto, sempre vale a pena quando se opta pela transparência. A mentira gera estresse e ansiedade e seguir mentindo é extremamente cansativo. Como na Divina Comédia, de Dante, em que os hipócritas no inferno deveriam usar exaustivamente capas pintadas de dourado glamorosas, mas falsas, para representar a todo momento o que não são e o que nunca serão.

Isto também nos serve na medida em que ser o mais verdadeiro possível conosco alivia a necessidade de viver uma história que nós não escrevemos para nós mesmos. Quando mostramos quem somos, dividimos nossas histórias, convidamos pessoas a fazer o mesmo e descobrimos que não estamos sozinhos, mas sim com mais sete bilhões de pessoas, cada uma com sua luta pessoal, muitas vezes muito similar às nossas.

Gentileza mora na simplicidade. Em um simples sorriso para seu médico, em uma palavra de carinho para seu paciente ou em um apoio para seu colega de trabalho. Como diria o Profeta, gentileza gera gentileza.

A saúde bucal é sempre um assunto que merece muita atenção; entretanto, ela é ainda mais importante quando falamos de pacientes com câncer, que requerem cuidados especiais para manter sua qualidade de vida e bem-estar.

A quimioterapia e a radioterapia atuam por meio da inibição ou destruição de células, não diferenciando precisamente as células neoplásicas das células normais. Dessa forma, há uma maior chance de surgimento de efeitos colaterais.

As manifestações ou complicações mais frequentes são: mucosite, candidose, xerostomia, cárie de radiação, disgeusia, perda do paladar, trismo muscular, alterações vasculares e osteorradionecrose.

Muitos pacientes imunossuprimidos por quimioterapia, no intervalo de 7 a 15 dias depois de iniciado o tratamento, apresentam risco de desenvolvimento de lesões bucais dentárias ou periodontais, relacionadas aos focos odontogênicos preexistentes. Em pacientes que recebem quimioterapia mielossupresiva, com os efeitos adversos mais comuns representados por neutropenia (imunidade comprometida, que deixa o paciente mais susceptível a infecções) e trombocitopenia (podendo ocorrer sangramento gengival, até mesmo espontaneamente, devido à baixa produção de plaquetas).

Comumente, pacientes submetidos à radioterapia de cabeça e pescoço apresentam efeitos colaterais relacionados ao tipo e à dose de radiação, duração do tratamento, localização da lesão, volume de tecido irradiado e fatores predisponentes do paciente, como nível de higiene, focos de infecção, uso preexistente de fumo e álcool. Complicações dentais e orais são comuns entre esses pacientes, incluindo desfiguração facial, disfunção crônica das glândulas salivares e trismo.

A xerostomia é quando a boca fica excessivamente seca. Isso acontece devido às alterações nas glândulas salivares, causadas principalmente pela radioterapia. Com a ausência do efeito protetor da saliva, pode ocorrer mau hálito e aumento da ocorrência de cáries, deixando a mucosa mais vulnerável a infecções.

Outras consequências da xerostomia são a atrofia das papilas da língua, inflamação e fissuras, resultando em sensibilidade, ardência e dor. Pode haver complicações na gengiva e, em casos extremos, a perda de dentes, além da dificuldade de utilização de dentaduras e incômodos com aparelhos protéticos.

Já a mucosite é uma condição ulcerativa difusa que se manifesta não somente na boca, mas em todo o trato gastrointestinal. Suas lesões extremamente dolorosas podem dificultar ou impedir que o paciente consiga ingerir alimentos sólidos e, em casos extremos, até mesmo a água.

Alguns agentes modificadores ósseos – bifosfonados – prescritos para a prevenção de eventos ósseos em pacientes com metástases ósseas, apresentam risco de causarem osteonecrose de mandíbula.

É aconselhável que todo paciente com diagnóstico de câncer seja encaminhado para uma avaliação odontológica antes de iniciar o tratamento, particularmente se o tratamento for para câncer de cabeça e pescoço ou se for prevista uma imunossupressão profunda e prolongada. O objetivo primário é a identificação de qualquer infecção dentária em atividade para que possa ser tratada em definitivo antes de iniciar o tratamento quimioterápico. Isto é especialmente importante para pacientes de alto risco e com indicação de extração dentária, pois é um fator de risco bem conhecido para complicações, incluindo infecções e osteonecrose de mandíbula em pacientes em uso de bifosfonados e osteonecrose devido à radioterapia de cabeça e pescoço.

Em adição, screening e aconselhamento dentário (uso correto do fio dental, técnicas de escovação, características das cerdas das escovas, uso de enxaguatórios sem álcool, utilização de substâncias que aumentem o fluxo salivar ou saliva artificial para tratamento de xerostomia e limpeza de aparelhos protéticos, laserterapia para mucosite) reforçarão a importância da higiene oral e da manutenção da cavidade oral livre de infecção, que reduzem – consequentemente – o risco de desenvolver infecção localizada e sistêmica durante períodos previstos de neutropenia.

O importante é saber que é possível prevenir e controlar cada um desses sintomas e a principal ferramenta para isso é a manutenção rigorosa da higiene bucal e o cuidado odontológico antes, durante e após as terapias para o câncer. O trabalho multidisciplinar é fundamental para o sucesso do tratamento oncológico. Logo, o tratamento odontológico, proporcionará mais conforto e bem-estar durante as diversas fases do tratamento, podendo impactar positivamente na qualidade de vida do paciente.

Entre os dias 27 de setembro e 2 de outubro de 2019 aconteceu em Barcelona na Espanha o congresso anual da Sociedade Européia de Oncologia (ESMO 2019), evento que contou com a participação de mais de 22 mil pessoas do mundo inteiro envolvidas de alguma forma no estudo e tratamento do câncer. Especificamente nos tumores de mama e ginecológicos (em especial os de ovário), tivemos a divulgação de resultados de estudos que provavelmente mudarão o tratamento em algumas situações específicas. Como já é tendência na Oncologia recente, estudos que levaram em conta a individualização do tratamento e a busca de drogas que agem em alvos específicos da célula tumoral tiveram destaque.

Mama: Dois estudos avaliaram o papel dos inibidores de ciclina em mulheres com câncer de mama metastático ou avançado sem condições de cirurgia e receptores hormonais positivos que se beneficiam de tratamentos hormonais. Essa classe de drogas bloqueia o ciclo celular, impedindo a duplicação das células tumorais, revertendo a resistência ao tratamento hormonal (endócrino) em muitos casos. O estudo MONALEESA-3 mostrou redução do risco de morte da ordem de 28% para pacientes que fizeram uso do Ribociclibe (inibidor de ciclina) junto ao tratamento hormonal convencional, conseguindo adiar a progressão da doença em mais de oito meses. Mulheres que usaram o novo medicamento associado ao tratamento endócrino permaneceram mais tempo livres de quimioterapia em relação ao grupo placebo, que não recebeu a medicação. O estudo MONARCH-2 avaliou o uso de outro inibidor de ciclina, o Abemaciclibe, e focou em tumores mais resistentes, que falharam precocemente após o câncer inicial ou progrediram após uma primeira tentativa de tratamento. Para estes casos, o uso do medicamento reduziu o risco de morte em 25% e aumentou a sobrevida global em quase dez meses. Além disso, o desempenho foi particularmente bom nas pacientes metastáticas com doença mais agressiva como no fígado e pulmão. Em média, as mulheres que fizeram uso do Abemaciclibe demoraram 50 meses para fazer a primeira quimioterapia, enquanto no grupo controle esse tempo foi de 22 meses. Apesar dessas duas drogas estarem aprovadas no Brasil pela Anvisa e já estarem disponíveis para comercialização, ainda não fazem parte do rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o que faz com que pacientes com convênios de saúde tenham dificuldades em ter acesso a elas. Por serem de alto custo, também não estão disponíveis no Sistema Único de Saúde (SUS).

Outro importante estudo em câncer de mama, dessa vez com foco nas pacientes com tumores triplo negativo, um subtipo que tende a ser mais agressivo e acometer mulheres mais jovens, avaliou o papel da imunoterapia em mulheres com tumor localmente avançado, não metastático e que seriam submetidas a cirurgia com intenção curativa posteriormente. A imunoterapia, já utilizada com sucesso em tumores como pulmão, rim e melanoma tem a função de estimular o nosso sistema imunológico no combate às células tumorais. O estudo KEYNOTE 522 avaliou a inclusão do Pembrolizumabe por seis meses ou placebo ao esquema padrão de quimioterapia com paclitaxel/carboplatina seguido de antraciclinas e só então as pacientes foram operadas, recebendo mais nove doses (27 semanas) da imunoterapia depois da cirurgia. Foram mais de mil pacientes avaliadas. O principal objetivo era aumentar a taxa de desaparecimento do tumor na hora da cirurgia. A imunoterapia aumentou 27% a mais, de 51 para 65%. Todas as pacientes que receberam a droga associada à quimioterapia se beneficiaram mesmo aquelas que não expressavam a proteína PD-L1, considerada um marcador preditor de resposta à imunoterapia em outros tumores. Como o estudo tem um seguimento curto, ainda não temos os dados de sobrevida disponíveis, porém esse resultado traz uma nova esperança para as pacientes com tumores triplo negativo e deve mudar a conduta no tratamento destes tumores em um futuro próximo.

Ovário: Três importantes estudos que avaliaram o papel dos inibidores da PARP foram apresentados este ano na ESMO para câncer de ovário. As enzimas PARP normalmente estão envolvidas em uma via para reparar o DNA danificado dentro das células. Os genes BRCA (BRCA1 e BRCA2) também estão normalmente envolvidos em uma via diferente de reparo do DNA e as mutações nesses genes podem bloquear essa via. Ao bloquear a via PARP, esses medicamentos tornam difícil às células tumorais com um gene BRCA mutado reparar o DNA danificado, muitas vezes levando essas células à morte. Os três estudos apresentados avaliaram mulheres com câncer epitelial de ovário de alto grau avançado ou metastático após o tratamento convencional com quimioterapia a base de platina, cirurgia e após, foram avaliadas para receber inibidor de PARP em manutenção ou não. O estudo PAOLA avaliou o inibidor da PARP Olaparibe associado com o Bevacizumabe, um anticorpo monoclonal que inibe a formação de vasos sanguíneos no ambiente tumoral, em pacientes com tumor de ovário após quimioterapia e/ou cirurgia. A combinação aumentou a sobrevida livre de progressão da doença em seis meses para todas as pacientes que a receberam, independente se elas tinham ou não mutação nos genes BRCA 1 e 2 ou mutação de outros genes relacionados ao câncer de ovário. Para as pacientes que tinham alguma mutação nos genes conhecidos como de reparo, o benefício foi ainda maior, da ordem de 12 meses de sobrevida livre de progressão. O estudo PRIMA avaliou o uso do inibidor de PARP Niraparibe numa população de mulheres bem semelhante as que foram incluídas no estudo PAOLA. A sobrevida livre de progressão foi significativa para as pacientes que receberam a medicação, da ordem de cinco meses e naquelas que tinham alguma mutação em genes de reparo, o benefício foi maior, em torno de 12 meses de sobrevida livre de progressão de doença, resultado este muito parecido com os do estudo PAOLA. Já no estudo VELIA, foi avaliada a combinação de quimioterapia com o inibidor de PARP Veiliparibe, seguida ou não de manutenção com veliparibe. Três grupos de pacientes foram avaliadas: um grupo com quimioterapia em associação com placebo; outro grupo com quimioterapia e Veliparibe e manutenção com placebo; e outro grupo com quimioterapia em associação com Veliparibe e manutenção com Veliparibe. Este último grupo que recebeu o inibidor de PARP associado com a quimioterapia e seguiu com a medicação em manutenção teve um ganho significativo de sobrevida livre de progressão de doença da ordem de um ano para as pacientes que tinham alguma mutação em genes de reparo. Quando observamos a população total do estudo que leva em conta as pacientes com e sem mutação em genes de reparo, o benefício foi menor, em torno de cinco meses de sobrevida livre de progressão. Vale ressaltar que pacientes que usaram a associação de quimioterapia com inibidor de PARP tiveram mais efeitos adversos relacionados ao tratamento (mais toxicidades).

Se fizermos uma análise conjunta, o resultado desses três estudos veio corroborar o papel importante dos inibidores da PARP no tratamento das pacientes com tumor epitelial de ovário, o que provavelmente mudará o tratamento dessa neoplasia nos próximos meses. Vale ressaltar que, por serem medicações de uso oral, para ter cobertura pelos planos de saúde é preciso que tais drogas sejam incluídas no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS. Uma nova versão desse rol está programada para ser lançada somente em 2021. Por serem de alto custo, também não estão disponíveis no SUS.

No dia 17 de outubro é comemorado o Dia Nacional da Vacinação, uma data criada pelo Ministério da Saúde com a finalidade de ressaltar a importância da vacina no controle de doenças e na prevenção de epidemias.

Quando uma pessoa é diagnosticada com câncer, a prioridade é o tratamento da doença e, durante esse período, o paciente pode ter dúvidas sobre o que pode e o que não pode fazer. Tomar ou não uma vacina é uma delas.

As vacinas agem estimulando o sistema imunológico para combater doenças infecciosas, tornando o indivíduo imune às mesmas. O objetivo das imunizações é estimular o organismo a produzir anticorpos contra determinados germes, principalmente bactérias e vírus. O nosso sistema imunológico cria anticorpos específicos sempre que entra em contato com algum germe. Portanto, para que uma determinada vacina tenha sucesso, é necessário que nosso sistema imunológico esteja funcionando bem. Pacientes oncológicos podem ter seu sistema de defesa funcionando de forma ineficaz tanto pela doença quanto pelo tratamento empregado como, por exemplo, a quimioterapia.

Há diferentes tipos de vacinas. As chamadas vacinas atenuadas – como o próprio nome indica – são fabricadas com formas enfraquecidas ou atenuadas do agente etiológico de certa patologia: vacina contra sarampo, rubéola, varicela, febre amarela, herpes zoster, poliomielite, rotavírus e BCG. Outras vacinas são feitas de microrganismos mortos, toxinas ou proteínas de microrganismos (gripe, hepatite A, hepatite B, HPV, pneumonia).

As vacinas atenuadas têm o potencial de causar a doença a qual foram designadas a proteger se o organismo no qual forem inoculadas também estiver enfraquecido, ou seja, se o sistema imunológico do receptor da vacina não estiver forte o suficiente para formar uma resposta e memória imunológicas. Pacientes oncológicos – em especial os que estão em tratamento de quimioterapia – devem evitar tomar essas vacinas pois seu sistema imune pode estar “enfraquecido”. O mesmo vale para pacientes transplantados. Em contrapartida, a menos que se tenha uma recomendação médica específica, pacientes em tratamento oncológico podem ser imunizados com as vacinas feitas de microrganismos mortos, toxinas ou proteínas, como por exemplo, a vacina contra gripe.

Pacientes que já terminaram o tratamento quimioterápico há mais de três meses, os que estão em seguimento sem evidência de doença ou aqueles que estejam recebendo tratamento hormonal (como em muitos casos de pacientes com câncer de mama e próstata), a princípio, podem se vacinar normalmente com qualquer tipo de vacina, desde que comuniquem ao seu oncologista.

É uma abordagem de cuidado multiprofissional voltada para pacientes com doenças graves ou que ameacem suas vidas, e seus familiares, com o objetivo de alívio de sofrimentos e melhora da qualidade de vida, desde o diagnóstico e ao longo de todo o tratamento e acompanhamento.

Objetiva o cuidado do corpo físico, mas também a alma, o coração e que tudo está interligado, compondo o ser humano no seu todo.

 

Quais os objetivos dos cuidados paliativos? 

Esferas de cuidados:

Sintomas físicos: podem ser dor, náusea, vômito, diarreia, constipação intestinal, mucosite, fadiga/cansaço, falta de ar, alterações no apetite, no peso corporal ou na qualidade do sono.

Sintomas emocionais: o diagnóstico do câncer vem acompanhado de uma série de preocupações e dificuldades emocionais que podem prejudicar sua vida diária e enfrentamento da doença.

Sofrimentos espirituais: Diante de situações difíceis de sofrimento intenso, conseguimos encontrar dentro de nós uma força inata, que parece nos ajudar a seguir em frente.

Converse com seu médico sobre cuidados paliativos

Converse sobre sua doença, tratamento e planejamento de cuidados.

Deixe claro para seu médico o que é de valor para sua vida, até onde deseja ir com os tratamentos.

Explore todas as possibilidades, conheça possíveis malefícios e benefícios de cada opção que surgir para que se abra o caminho que faça mais sentido para você.

Quais as perguntas  posso fazer para meu médico?

Sobre meu diagnóstico

• Que tipo de câncer eu tenho e onde ele se originou?
• Em que parte (s) do meu corpo eu tenho o câncer?

  Sobre sintomas

• Quais sintomas devo esperar desse tipo de câncer?
• Quais atividades podem piorar ou melhorar meus sintomas?

Sobre o tratamento

• Quais são as minhas opções de tratamento neste momento?
  · Como meu tratamento vai impactar na minha vida diária? Conseguirei continuar trabalhando, exercitando-me, realizando minhas atividades usuais?

  Sobre os efeitos colaterais do tratamento

• Quais são os possíveis efeitos colaterais que devo esperar a curto e a longo prazos?
• Que mudanças em meu estilo de vida devo fazer (dieta, atividade física, repouso) para me manter saudável antes, durante e após meu tratamento?

  Sobre cuidados de suporte

• Que tipos de serviços de suporte são oferecidos pelos cuidados paliativos?

· Quando e como devo contatar um paliativista?

Enquanto bebês, entramos em contato com as nossas primeiras oportunidades de criar vínculos. Estabelecer uma base segura é o começo da construção de noções a respeito de si mesmo e de relacionamento com o mundo. A partir dos diferentes estilos de apego desenvolvidos na infância se dará processo de vinculação na vida adulta.

O rompimento de vínculos significativos leva ao processo de luto, uma vivência natural e esperada diante de perdas importantes, que podem ser concretas (morte) ou simbólicas (emprego, divórcio, aposentadoria, exílio).  É um processo individual e é vivido de acordo com o desenvolvimento emocional e cognitivo de cada um.

Diante disso, por ser um processo, o luto está em constante mudança, oscilando de maneira pendular entre momentos de maior restauração e outros de maior perda. A depender da cultura em que está sendo vivenciado, acarretará diferentes reações e comportamentos, que podem ser manifestados, intensificados ou inibidos por influências culturais, socioeconômicas, religiosas e familiares.

As circunstâncias em que a perda ocorreu (súbitas, violentas, ambíguas ou múltiplas), assim como as condições de suporte social, respeito e validação do luto pela sociedade, e possíveis perdas secundárias associadas, influenciam diretamente no enfrentamento.

Lutos não sancionados podem levar a dificuldades de diversas origens como:

1. Isolamento, ocasionando aumento de reações como culpa, depressão, desesperança, raiva, desvalia, inadequação e confusão.
2. Lutos complicados, provocados por várias perdas não sancionadas e sobrepostas, levando a dificuldades de elaboração e ressignificação.
3. Ausência do apoio da comunidade, impossibilidade de rituais de despedida.

 

Diante disso, intervenções psicossociais se tornam extremamente necessárias. Um processo de luto se torna satisfatório quando pode se reorganizar diante da perda de uma figura de apego, sem a necessidade de se desvincular dela totalmente. Torna-se possível alguma vinculação simbólica com o falecido, integrando-a à nova realidade.

O suporte psicológico abrange o fornecimento de informações educativas a respeito do processo, com orientações acerca do que esperar em cada momento, acolhendo também do ponto de vista emocional as diversas reações que se apresentarem. Além disso, compreende também ações que visem prevenir e/ou identificar um luto complicado, o que pode acontecer com estratégias como grupos e workshops, dentro dessa temática. Por fim, a psicoterapia visa tratar sintomas já instalados e transtornos psicológicos resultantes.

Os psicólogos são essenciais ao viabilizar espaço para escuta qualificada, assim como para a dor do luto, validando a tristeza, acolhendo, ressignificando, minimizando riscos e assim ativando recursos de enfrentamento da vida após a perda.

“Amor e luto, vínculo e perda são duas faces da mesma moeda: não se pode ter uma sem ter o outro. O luto é o custo do amor, e a única maneira de evitar a dor do luto é evitar o amor. No entanto, a maioria de nós prefere pagar o preço a viver uma vida sem afeto”.  Colin Murray Parkes

 

Referências bibliográficas:

1. Formação e rompimento de vínculos: o dilema das perdas na atualidade/ Maria Helena Pereira Franco (org.). – São Paulo : Summus, 2010
2. O resgate da empatia: suporte psicológico ao luto não reconhecido/ Gabriela Casellato (org.). – São Paulo: Summus, 2015

O Instituto Nacional do Câncer (INCA) estima que em 2019 aproximadamente 580 mil pessoas no país serão diagnosticadas com câncer. Boa parte delas fará algum tratamento baseado em medicações como quimioterapia citotóxica, imunoterapia ou hormonioterapia. Nas décadas recentes inúmeros foram os avanços no tratamento oncológico, o que mudou radicalmente o prognóstico dos pacientes. Estima-se que atualmente existam mais de 20 milhões de sobreviventes de câncer na Europa e nos Estados Unidos, número inimaginável até poucos anos atrás. Este fato, associado ao aumento da longevidade da população em geral, aumentou a incidência dos efeitos colaterais do tratamento antineoplásico sobre o aparelho cardiovascular, principalmente quando existe história prévia de doença cardíaca ou outras doenças associadas como hipertensão arterial, diabetes, obesidade.

O paciente com câncer passou a ser considerado como um portador de doença crônica e, portanto, mais propenso às intercorrências agudas, principalmente as relacionadas com o aparelho cardiovascular. Em pacientes com doença oncológica e sobrevida prolongada, o risco agregado de doença cardiovascular aproxima-se do observado em pacientes tabagistas. Por sua vez, a cardiotoxicidade é a segunda causa mais comum de morbidade e mortalidade nos pacientes com tratamento oncológico prévio, perdendo apenas para as próprias causas oncológicas (recidiva ou progressão da doença, por exemplo). Muitas drogas usadas no tratamento do câncer têm potencial para agredir o coração e causar insuficiência cardíaca de forma permanente ou temporária. Talvez o maior exemplo seja a classe de drogas conhecidas como Antraciclinas, cujo principal representante é a Doxorrubicina, potente quimioterápico usado principalmente contra o câncer de mama desde a década de 60. Apesar de permitirem a cura e maior sobrevida, essas drogas podem levar à lesão cardíaca irreversível a depender da dose cumulativa usada pelo paciente.

A interação entre as especialidades de Oncologia Clínica e Cardiologia tem contribuído para reduzir os efeitos adversos cardiovasculares e, por conseguinte, obter melhores resultados no tratamento do paciente com câncer. Como exemplo dessa parceria e integração, a Sociedade Brasileira de Cardiologia juntamente com a Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica lançaram, em 2011, a 1ª Diretriz Brasileira de Cardio-Oncologia¹, cujas metas principais são: desmistificar a visão da doença cardíaca como uma barreira ao tratamento efetivo do paciente com câncer, prevenir e reduzir os riscos da cardiotoxicidade do tratamento, promover a interação das duas especialidades (Cardiologia e Oncologia) para obter a melhor estratégia terapêutica para o paciente, considerando riscos e benefícios do tratamento, divulgar as evidências disponíveis em relação às complicações cardiovasculares no paciente oncológico e disseminar recomendações práticas para a monitorização da função cardiovascular antes, durante e após o tratamento do paciente.

Portanto, em comemoração ao dia 14 de agosto, Dia do Cardiologista, além de parabenizar aos colegas pela nobre profissão, queremos enfatizar a importância do tratamento multiprofissional e da colaboração entre a Oncologia e a Cardiologia, tendo em vista sempre o que há de melhor no cuidado aos nossos pacientes.

1: Arq. Bras. Cardiol. vol.96 no.2 supl.1 São Paulo, 2011.

O câncer de próstata é o mais frequente entre os homens em todas as regiões do país se não considerarmos os tumores de pele não-melanoma, ou seja, os tumores de pele que são potencialmente curáveis apenas com cirurgia. Estimativas do Instituto Nacional do Câncer (INCA) apontam para uma incidência de 68.220 casos novos de câncer de próstata para este ano. Em 2017, foram confirmadas quase 16.000 mortes por este câncer, mas este número pode ser bem maior, uma vez que muitos casos no Brasil são sub-notificados ou simplesmente notificados como outra causa de morte.

Na sua fase inicial, o tumor maligno da próstata geralmente é tratado com cirurgia ou radioterapia que pode ou não ser associada ao tratamento hormonal a depender do caso. Quando está localmente avançado, mas ainda sem evidência de metástases a distância, o tratamento preferencial é a combinação de radioterapia com terapia de bloqueio hormonal. Já quando está disseminado para outros órgãos, em especial os ossos, o tratamento de escolha é o bloqueio hormonal que consiste em diminuir as concentrações no sangue do hormônio masculino, a testosterona. Este tratamento, conhecido como castração, pode ser feito com cirurgia nos testículos ou por meio de aplicações de injeções que inibem a produção do hormônio.  Para muitos pacientes, apenas o tratamento de bloqueio hormonal consegue manter a doença controlada por muito tempo. Quando este tratamento falha, ou seja, o tumor torna-se resistente à castração e a doença progride, as principais opções terapêuticas incluem quimioterapia convencional e a utilização de classes de bloqueadores hormonais mais modernos e que conseguem controlar melhor o avanço da doença como, por exemplo, a Abiraterona e a Enzalutamida. São medicações orais e que possuem um alto custo mensal e por isso não são liberadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS).

Hoje, no cenário público, quando um paciente com doença avançada se torna resistente à deprivação hormonal, as opções de tratamento são a quimioterapia e o uso de classes hormonais mais antigas, com efeitos colaterais importantes e com alcance limitado de controle do tumor. São drogas já em desuso frente às novas opções que temos atualmente. Como exemplo desses bloqueadores hormonais mais antigos podemos citar a Flutamida, Bicalutamida, Ciproterona e Dietilestilbestrol (DES), ou seja, as opções terapêuticas são bastante limitadas para aproximadamente 72% da população brasileira que não tem plano de saúde e depende exclusivamente do SUS para se tratar.

No dia 25 de julho de 2019, foi publicada no Diário Oficial da União a Portaria nº 38, que incorporou a Abiraterona para o tratamento do câncer de próstata metastático resistente à castração nos pacientes que já fizeram uso prévio de quimioterapia. Sem dúvida nenhuma é uma grande vitória para os pacientes do SUS que terão mais uma linha de tratamento e acesso a uma medicação de alto custo que já se mostrou eficaz em estudos científicos robustos neste cenário da doença. Tal incorporação é um pleito antigo de órgãos e entidades que lutam contra o câncer como a Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC) que já há algum tempo se mostrou favorável não apenas a incorporação dessa droga, mas de muitas outras para o câncer de próstata e para diversos outros tumores.

A dispensação do novo tratamento não será de forma imediata, uma vez que a Portaria tem até 180 dias para começar a vigorar. Não ficou esclarecido ainda se o Ministério da Saúde irá centralizar a compra da medicação e liberar para os serviços credenciados ao SUS mediante cadastro dos pacientes que receberão o remédio, como já acontece hoje com outras medicações de alto custo, ou se cada prestador de serviço ao SUS irá comprar a medicação e o poder público fará o ressarcimento depois.  De uma forma ou de outra, o que se espera é que em no máximo seis meses, todos os pacientes que dependem do setor público e que tenham indicação para uso da nova droga possam recebê-la e se beneficiar de mais essa opção terapêutica até então disponível apenas para usuários de planos de saúde.

Quando uma pessoa é diagnosticada com câncer, a prioridade é o tratamento da doença e durante esse período o paciente pode ter dúvidas sobre o que pode e o que não pode fazer. Tomar ou não uma vacina é uma delas.

As vacinas agem estimulando o sistema imunológico para combater doenças infecciosas, tornando o indivíduo imune às mesmas. O objetivo das imunizações é estimular o organismo a produzir anticorpos contra determinados germes, principalmente bactérias e vírus. O nosso sistema imunológico cria anticorpos específicos sempre que entra em contato com algum germe. Portanto, para que uma determinada vacina tenha sucesso, é necessário que nosso sistema imunológico esteja funcionando bem. Pacientes oncológicos podem ter seu sistema de defesa funcionando de forma ineficaz tanto pela doença quanto pelo tratamento empregado como, por exemplo, a quimioterapia.

Há diferentes tipos de vacinas. As chamadas vacinas atenuadas, como o próprio nome indica são fabricadas com formas enfraquecidas ou atenuadas do agente etiológico de certa patologia: vacina contra sarampo, rubéola, varicela, febre amarela, herpes zoster, poliomielite, rotavírus e BCG. Outras vacinas são feitas de microrganismos mortos, toxinas ou proteínas de microrganismos (gripe, hepatite A, hepatite B, HPV, pneumonia).

As vacinas atenuadas têm o potencial de causar a doença a qual foram designadas a proteger se o organismo no qual forem inoculadas também estiver enfraquecido, ou seja, se o sistema imunológico do receptor da vacina não estiver forte o suficiente para formar uma resposta e memória imunológicas. Pacientes oncológicos – em especial os que estão em tratamento de quimioterapia – devem evitar tomar essas vacinas pois seu sistema imune pode estar “enfraquecido”. O mesmo vale para pacientes transplantados. Os que já terminaram o tratamento há mais de três meses e estão sem evidência de doença, a princípio, podem se vacinar normalmente desde que tenham liberação médica.

A dúvida mais frequente de pacientes e familiares principalmente nesta época do ano é referente a vacinação contra gripe. O Ministério da Saúde (MS) deu início à campanha nacional de vacinação no dia 10 de abril de 2019. Todos os anos, a Organização Mundial da Saúde define quais as cepas de vírus da gripe (influenza) vão entrar na composição da vacina. Por este motivo, a população de risco deve se vacinar anualmente. Para 2019, a vacina trivalente fornecida pelo MS é composta por proteínas dos vírus H1N1, H3N2 e influenza tipo B Victoria. Já as versões tetravalentes, disponíveis apenas na rede particular, resguardam contra os subtipos da vacina trivalente e também o vírus B Yamagata.

A Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC) emitiu parecer técnico em 2018 em relação à vacinação contra influenza nos pacientes oncológicos. Dentre as principais recomendações estão:

– Pacientes com tumores sólidos ou hematológicos estão incluídos no grupo de pacientes de risco maior para a infecção e complicações de influenza, tendo prioridade e recomendação formal para vacinação;

– Como recomendação geral, pacientes recebendo radioterapia, quimioterapia venosa ou oral, terapia-alvo (incluindo rituximabe) ou pacientes pós-transplante podem receber a vacina com segurança;

– A resposta à vacina para influenza pode ser variável em pacientes em uso de terapia imunossupressora. Embora os dados sejam escassos, recomenda-se, quando possível, administrar a vacina entre os ciclos de quimioterapia e utilizar medidas adicionais de proteção (exemplo: lavar sempre as mãos, evitar locais com aglomeração de pessoas, utilizar álcool gel nas mãos e, caso julgue necessário, máscara de proteção);

– Pacientes utilizando imunoterapia (anticorpos anti-PD-L1 e anti-CTLA4) podem receber a vacina;

– Pessoas em contato frequente com pacientes com câncer e profissionais de saúde, que não apresentem contraindicação, devem receber também a vacina.

Portanto, todos os pacientes oncológicos podem e devem ser imunizados anualmente contra gripe. Em relação às demais vacinas, em especial as feitas com microrganismos atenuados a recomendação é sempre perguntar ao seu oncologista antes de se vacinar.

Fonte:https://www.sboc.org.br/noticias/item/1223-nota-tecnica-sboc-vacinacao-contra-influenza-em-pacientes-oncologicos

Pacientes com câncer de rim metastático que tratam pelo SUS poderão, finalmente, comemorar uma importante conquista!

O câncer de rim é o terceiro mais frequente do aparelho geniturinário, ficando atrás em termos de incidência dos cânceres de próstata e bexiga. Representa aproximadamente 3% das neoplasias malignas do adulto. Estatísticas americanas estimam uma incidência anual em torno de 51 mil novos casos, sendo responsável por aproximadamente 13 mil mortes/ano. Infelizmente não temos dados oficiais de incidência e mortalidade no Brasil. Há ligeiro predomínio de incidência no sexo masculino, na razão de 3:2.

O tipo histológico mais comum é o câncer renal de células claras, responsável por 85% dos tumores diagnosticados. A maioria dos pacientes são acometidos pela forma esporádica da doença, com pico de incidência entre a 6ª e 7ª década de vida. Contudo, 2% dos pacientes desenvolvem a doença em idades mais precoces, geralmente relacionada às síndromes genéticas como von Hippel-Lindau e Li-Fraumeni.

Os fatores etiológicos relacionados à predisposição da neoplasia renal podem ser divididos em fatores evitáveis, relacionados aos hábitos de vida da população, como o tabagismo e a obesidade, e aos fatores não evitáveis, relacionados às doenças associadas como a hipertensão arterial crônica e a doença renal cística adquirida associada à insuficiência renal crônica. O tabagismo isolado é responsável por 19% casos.

Aproximadamente 54% dos tumores renais diagnosticados hoje estão confinados ao rim, 20% são localmente avançados (acometendo gânglios regionais próximos ao rim) e 25% já apresentam metástases à distância da doença, principalmente para os pulmões, fígado e ossos.

Nos pacientes com câncer de rim com doença localizada ou localmente avançada e sem metástases a distância, a cirurgia oncológica realizada por profissional médico qualificado permanece como tratamento padrão. Já nos pacientes com doença disseminada, ou seja, metastática, é necessário algum tratamento que tenha ação em todos os locais onde se tem evidência de doença, o que chamamos de tratamento sistêmico. A quimioterapia convencional citotóxica tem pouca eficácia no câncer de rim e, por isso, não é utilizada de rotina.

Nos dias atuais, um dos principais tratamentos para pacientes com doença metastática é a classe de drogas conhecidas como inibidores de tirosino-quinases (TKIs), como por exemplo o Sunitinibe e o Pazopanibe. Essas medicações, conhecidas como drogas-alvo, agem em vias específicas do tumor, levando em última análise a morte da célula tumoral. Estudos mais recentes mostraram o papel da imunoterapia no tratamento destes pacientes. Diferente da quimioterapia convencional e mesmo das drogas-alvo, os imunoterápicos agem estimulando nosso sistema imunológico no combate ao câncer. A imunoterapia se mostrou superior em termos de aumentar a sobrevida dos pacientes em relação ao Sunitinibe.

Recentemente, uma nova estratégia terapêutica foi estudada no contexto de doença disseminada: a associação de imunoterapia com inibidor de tirosino-quinase (droga-alvo). Os resultados em termos de sobrevida são animadores e num futuro próximo este deverá ser o novo padrão de tratamento neste cenário.

Apesar de todo avanço no arsenal terapêutico no câncer renal metastático ocorrido principalmente na última década, a realidade dos pacientes que necessitam do Sistema Único de Saúde (SUS) como fonte pagadora do tratamento é desanimadora. O valor mensal repassado aos serviços públicos ou privados que prestam atendimento ao SUS para cada paciente com tumor renal maligno em tratamento é de R$ 571,50, o que permite apenas uso de drogas obsoletas, com pouca efetividade clínica contra o tumor e com perfil de efeitos colaterais desfavorável. No Brasil, na maioria dos casos, pacientes com câncer do sistema de saúde público demoram mais para ter acesso aos diversos medicamentos de eficácia comprovada que podem dar mais qualidade e expectativa de vida. Para os pacientes da rede pública, o tratamento até hoje disponível, o Interferon-alfa, não estava associado a melhora na sobrevida global e tampouco demonstrou evidências significativas de ganho de qualidade de vida e/ou alívio de sintomas, além de elevada toxicidade, posologia complexa, e taxas de resposta objetiva menores que 20%.

Há algum tempo, a Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (SBOC), em associação com outras entidades de apoio ao paciente com câncer, vem lutando junto ao Ministério da Saúde (MS) pela incorporação da terapia-alvo (TKIs) contra o câncer renal no rol de procedimentos oncológico do SUS. No dia 28 de dezembro de 2018, o MS editou a Portaria 91 que incorpora o Pazopanibe e Sunitinibe ao SUS para o tratamento de pacientes com carcinoma renal de células claras metastático. A medida tem 180 dias para entrar em vigor. O Sunitinibe foi aprovado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) há 12 anos. O Pazopanibe há 7. E ambos já são cobertos pelos planos de saúde aos seus pacientes há pelo menos quatro anos. Esperamos que a partir de junho de 2019 – prazo máximo para início do uso dos medicamentos no SUS – os pacientes que dependem da saúde pública possam também se beneficiar de um tratamento mais eficaz e que comprovadamente aumenta a sobrevida.