Posso tirar “férias da quimioterapia”? Esta é uma pergunta recorrente de muitos pacientes e que, além de legítima, também leva os próprios médicos refletirem sobre o que é o melhor para o indivíduo que está sendo tratado.

Nas últimas décadas, temos testemunhado grandes avanços na área da Oncologia, com um aumento notável do tempo de vida dos pacientes com câncer metastático. Junto a isso, passamos a ter de lidar com situações com as quais não eram eminentes antes e, uma delas, é se devemos continuar os tratamentos, como a quimioterapia, ininterruptamente.

A maioria dos estudos de drogas oncológicas para câncer avançado (metastático) pressupõe que a sua administração deve ser mantida até a progressão da doença, sem interrupções, a não ser para controle de efeitos colaterais. Pouco se estudou até hoje sobre a possibilidade de dar um “tempo” no tratamento e, quando a doença voltar a crescer, reintroduzi-lo. Mas o constante aumento de pacientes “largos-sobreviventes” tem levado a dúvidas sobre o assunto. Essas pessoas passam a ter efeitos colaterais cumulativos das medicações e, não infrequentemente, se cansam de manter um tratamento por períodos longos, mesmo que o seu efeito seja benéfico. E muitos pacientes querem tirar “férias” de verdade, viajar, visitar um amigo, família ou mesmo reservar um tempo para si mesmo. Interromper o tratamento, em alguns desses casos, é uma questão de trazer mais qualidade de vida.

Não só isso, a intermitência do tratamento pode ter uma lógica científica de diminuir a pressão seletiva das células do câncer, podendo a reduzir a chance de resistência ao tratamento. Isso acontece porque os tumores são compostos por diferentes tipos celulares e, quando o predominante é progressivamente reduzido pela quimioterapia, um ou mais “clones” resistentes podem crescer. Quando se interrompe o “ataque” a essas células, aquele conjunto das sensíveis ao medicamento pode voltar a crescer e, em outra oportunidade, ser novamente atacado com o retorno do uso da droga. Mas será que fazer isso não pode comprometer os efeitos em sobrevida?

Como já dito, não são muitos os estudos que abordaram essa questão e, dentro aqueles que o fizeram, a grande maioria foi testada em tumores colorretais. Três revisões sistemáticas com metanálises analisaram o conjunto dos estudos realizados até recentemente, incluindo entre 6 e 8 estudos na análise. Dentre eles, como exemplo, está o OPTIMOX2, que avaliou a continuidade ou interrupção do tratamento com o esquema FOLFOX para pacientes com câncer colorretal metastático que tivessem tido resposta tumoral. Todas as metanálises chegaram à mesma conclusão: em pacientes selecionados, é possível realizar paradas no tratamento (ou “férias”, como preferirem), sem comprometer de forma significativa a sobrevida global dos pacientes, e ainda com a vantagem de poder promover uma melhor qualidade de vida, em função principalmente da redução das toxicidades.

Os estudos em outros tumores, como rim, pâncreas, ovário e mama, são bem mais escassos. Alguns sugerem uso de radioterapia em casos de pacientes que têm resposta e poucos e pequenos focos de doença, os quais são irradiados e, assim, pode ser viável um período sem tratamento sistêmico. Em um estudo de tumores de próstata, o uso da quimioterapia contínua não se mostrou superior a um número definido de ciclos, e inclusive adicionou toxicidades. Não à toa, o tratamento com o Docetaxel na maioria das vezes é feito por um número limitado de ciclos. O mesmo ocorre em alguns tipos de tratamento para câncer de pulmão. Nesses casos, não são necessariamente “férias”, mas os estudos que foram feitos basearam em não manter continuamente a droga. Os resultados desses estudos são conflitantes, alguns dizendo contra e outros, a favor.

Mais recentemente, com uso de terapias-alvo, geralmente menos tóxicas, isoladas ou junto com a quimioterapia, alguns esquemas de tratamento pressupõem um número limitado de ciclos de quimioterapia e uma manutenção contínua com esses novos agentes. Porém, apesar de menos tóxicos, eles têm, sim, potencial de causar efeitos colaterais, que também podem ser incômodos e cumulativos. Além de exigirem o comparecimento à clínica para exames e consultas.

Ainda mais atual, vem a discussão sobre a imunoterapia. Essa nova maneira de combater o câncer tem trazido grandes discussões na área da Oncologia. Uma delas é em relação ao fato de que, quando há resposta do tumor, muitas vezes a mesma é muito mais duradoura do que estávamos acostumados e, para os pacientes respondedores, o uso ininterrupto pode significar vários anos de visitas quinzenais e picadas de agulha para exames. Ainda não sabemos quando podemos parar os tratamentos sem comprometer os desfechos. Alguns estudos estabelecem 2 anos, mas há algumas evidências de que alguns pacientes podem necessitar de bem menos tempo antes de poderem tirar suas “férias”.

Ademais, com o prolongamento do tempo de uso de drogas oncológicas, o custo dos tratamentos também é algo que deve ser levado em consideração, uma discussão complexa, difícil, mas necessária, pois envolve a sustentabilidade do sistema de saúde.

Enfim, o que se sabe é que o tema é fonte de muita discussão, mas um consenso é que a seleção dos pacientes aptos para as “férias” deve ser bem-feita, minimizando riscos de piora da efetividade do tratamento em questão. Geralmente, tumores com comportamento menos agressivo, com maior resposta ao tratamento e assintomáticos das metástases podem ser os melhores candidatos, não esquecendo, claro, de pacientes com toxicidades cumulativas, mais idosos ou mesmo com vontade de parar.

Alguns estudos têm tentado usar a tecnologia e criar modelos matemáticos para prever quem se beneficiaria mais de umas “férias”, mas o fato é que a melhor maneira é uma conversa médico-paciente clara, aberta, baseada em evidências científicas e que priorize o que é importante para cada indivíduo. Por isso, no final, as “férias” são, com certeza, uma possibilidade e, para tanto, um papo sincero com seu oncologista é de extrema importância para uniformizar expectativas e promover mais qualidade de vida.

 

Referências:

1. Pereira AAL, Rego JF de M, Munhoz RR, Hoff PM, Sasse AD, Riechelmann RP. The impact of complete chemotherapy stop on the overall survival of patients with advanced colorectal cancer in first-line setting: A meta-analysis of randomized trials. Acta Oncol. 2015 Nov;54(10):1737–46.
2. Berry SR, Cosby R, Asmis T, Chan K, Hammad N, Krzyzanowska MK. Continuous Versus Intermittent Chemotherapy Strategies in Metastatic Colorectal Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Oncol 2015;26(3):477-85.
3. Zhao L, Wang J, Li H, Che J, Cao B. Meta-analysis comparing maintenance strategies with continuous therapy and complete chemotherapy-free interval strategies in the treatment of metastatic colorectal cancer. Oncotarget. 2016 May 31;7(22):33418–28.
4. Chibaudel B, Maindrault-Goebel F, Lledo G, Mineur L, André T, Bennamoun M, et al. Can chemotherapy be discontinued in unresectable metastatic colorectal cancer? The GERCOR OPTIMOX2 Study. J Clin Oncol. 2009 Dec 1;27(34):5727–33.
5. Sapir E, Elalfy E, Tolpadi AA, Schipper M, Lawrence TS, Feng M. SBRT Permits a Chemotherapy Holiday for Patients With Liver Metastases. International Journal of Radiation Oncology • Biology • Physics. 2015 Nov 1;93(3):E174–5.
6. Niveditha D, Sharma H, Majumder S, Mukherjee S, Chowdhury R, Chowdhury S. Transcriptomic analysis associated with reversal of cisplatin sensitivity in drug resistant osteosarcoma cells after a drug holiday. BMC Cancer. 2019 Nov 5;19(1):1045.
7. Mittal K, Derosa L, Albiges L, Wood L, Elson P, Gilligan T, et al. Drug Holiday in Metastatic Renal-Cell Carcinoma Patients Treated With Vascular Endothelial Growth Factor Receptor Inhibitors. Clin Genitourin Cancer. 2018;16(3):e663–7.
8. Madariaga A, Rustin GJS, Buckanovich RJ, Trent JC, Oza AM. Wanna Get Away? Maintenance Treatments and Chemotherapy Holidays in Gynecologic Cancers. American Society of Clinical Oncology Educational Book. 2019 May 1;(39):e152–66.
9. Loree JM, Tan SK, Lafond LM, Speers CH, Kennecke HF, Cheung WY. Real-World Effect of Maintenance and Intermittent Chemotherapy on Survival in Metastatic Colorectal Cancer. Clin Colorectal Cancer. 2018;17(1):65–72.
10. Kim N, Chang JS, Kim SW, Kim GM, Lee JY, Kim YB. Involved-field radiation therapy for selected cases of recurrent ovarian cancer. J Gynecol Oncol. 2019 Sep;30(5):e67.
11. Kambakamba P, Linecker M, Alvarez FA, Samaras P, Reiner CS, Raptis DA, et al. Short Chemotherapy-Free Interval Improves Oncological Outcome in Patients Undergoing Two-Stage Hepatectomy for Colorectal Liver Metastases. Ann Surg Oncol. 2016;23(12):3915–23.
12. Gallaher JA, Enriquez-Navas PM, Luddy KA, Gatenby RA, Anderson ARA. Spatial Heterogeneity and Evolutionary Dynamics Modulate Time to Recurrence in Continuous and Adaptive Cancer Therapies. Cancer Res. 2018 15;78(8):2127–39.
13. Claessens AKM, Bos MEMM, Lopez-Yurda M, Bouma JM, Rademaker-Lakhai JM, Honkoop AH, et al. Intermittent versus continuous first-line treatment for HER2-negative metastatic breast cancer: the Stop & Go study of the Dutch Breast Cancer Research Group (BOOG). Breast Cancer Res Treat. 2018 Nov;172(2):413–23.
14. Artru P, Bennouna J, Lievre A, Ducreux M, Lledo G. [Metastatic colorectal cancer: To stop or not to stop?]. Bull Cancer. 2018 Apr;105(4):408–14.
15. Yamamoto KN, Nakamura A, Liu LL, Stein S, Tramontano AC, Kartoun U, et al. Computational modeling of pancreatic cancer patients receiving FOLFIRINOX and gemcitabine-based therapies identifies optimum intervention strategies. PLoS ONE. 2019;14(4):e0215409.
16. Tonini G, Imperatori M, Vincenzi B, Frezza AM, Santini D. Rechallenge therapy and treatment holiday: different strategies in management of metastatic colorectal cancer. J Exp Clin Cancer Res. 2013 Nov 18;32:92.
17. Punt CJA, Simkens LHJ, Koopman M. Systemic treatment: maintenance compared with holiday. Am Soc Clin Oncol Educ Book. 2015;85–90.

No dia 23 de dezembro, a Anvisa aprovou o medicamento Darolutamida (Nubeqa®) para tratamento de pacientes com câncer de próstata não-metastático resistente à castração. A droga se junta às outras já disponíveis nesse cenário: Apalutamida e Enzalutamida.

No caso da Darolutamida, sua eficácia foi testada no estudo ARAMIS, de fase III, com 1.509 pacientes que tinham progredido à doença bioquimicamente, sem evidência de metástases, e comparou a Darolutamida com placebo – ambos associados à terapia de deprivação androgênica (ou castração) – em relação ao atraso no aparecimento de metástases e à qualidade de vida.

Os resultados mostraram um aumento de 22 meses no tempo para aparecimento de metástases (40,4 x 18,4 meses), o que representou uma redução de 59% do risco desse evento ocorrer. Houve também benefício para redução do tempo para piora da dor, uso de quimioterapia e eventos ósseos. A sobrevida global, apesar de numericamente positiva para a Darolutamida, ainda apresenta dados imaturos e não pode ser interpretada de forma definitiva. Em relação aos efeitos adversos, não houve diferença significativa, com taxa de eventos graves de 15% no grupo da Darolutamida e 12% no grupo placebo. Além disso, alguns efeitos colaterais (convulsões e quedas) das drogas semelhantes (Enzalutamida e Apalutamida) não foram identificados com o uso da Darolutamida.

Vimos então que essa aprovação significa uma opção a mais para os pacientes, que saem beneficiados. Entretanto, ainda é necessária a precificação para iniciar a comercialização e, como falamos em publicação anterior, os tratamentos orais para câncer não são automaticamente reembolsados pelos convênios e podem demorar até dois anos para estarem disponíveis pelo plano de saúde. Por isso, continuamos lembrando da campanha #simparaquimiooral, descrita recentemente no blog e que você pode saber mais no seguinte link: https://sonhe.med.br//2019/09/03/simparaquimiooral/

 

Referências:

Fizazi K, et al. Darolutamide in Nonmetastatic, Castration-Resistant Prostate Cancer. N Engl J Med. 2019;380:!235-46.

http://portal.anvisa.gov.br/informacoes-tecnicas13?p_p_id=101_INSTANCE_WvKKx2fhdjM2&p_p_col_id=column-2&p_p_col_pos=1&p_p_col_count=2&_101_INSTANCE_WvKKx2fhdjM2_groupId=219201&_101_INSTANCE_WvKKx2fhdjM2_urlTitle=nubeqa-darolutamida-novo-registro&_101_INSTANCE_WvKKx2fhdjM2_struts_action=%2Fasset_publisher%2Fview_content&_101_INSTANCE_WvKKx2fhdjM2_assetEntryId=5732179&_101_INSTANCE_WvKKx2fhdjM2_type=content

https://consultas.anvisa.gov.br/#/medicamentos/25351317240201918/?nomeProduto=NUBEQA

Uma discussão recorrente na área de Oncologia é sobre o uso de suplementos nutricionais, como vitaminas, ferro e antioxidantes. Um estudo recente publicado em uma revista de altíssimo impacto sugere que devemos ter mais cuidado com o tema.

Muitos pacientes acreditam que o uso de suplementos faz bem ou “pelo menos mal não faz”. Entretanto, nenhum estudo até hoje corroborou de forma definitiva a indicação de uso rotineiro de quaisquer suplementos para pacientes oncológicos. Um exemplo, é o estudo recente com vitamina D, que não mostrou benefício do seu uso em redução de câncer ou problemas cardiovasculares. Desse modo, a orientação geral, até o momento, é contra o uso sem indicação médica, não só pelo gasto desnecessário, mas por receio de possíveis efeitos adversos ainda não identificados pelos cientistas.

Uma das teorias científicas que justificam a cautela de muitos médicos e nutricionistas em indicar a suplementação indiscriminada é a possibilidade de que os efeitos citotóxicos dos tratamentos oncológicos (quimioterapia, por exemplo) possam ser reduzidos pela ação dos antioxidantes.

O estudo em questão, publicado pelo Journal of Clinical Oncology, em dezembro, foi um adendo a um outro estudo que testava esquemas de quimioterapia em pacientes com câncer de mama. O trial foi do tipo prospectivo e não-randomizado, e consistia na aplicação de um questionário sobre uso de suplementos diversos antes, durante e depois do uso da quimioterapia. O objetivo era avaliar se havia relação entre o consumo de suplementos nutricionais e chance de recorrência da doença e/ou morte.

Dentre os 2.014 pacientes elegíveis, 1.134 completaram todos questionários. Destes, as substâncias mais comumente utilizadas foram a vitamina C (20,5%) e multivitamínicos (44%), taxas menores que outros estudos anteriores. Os resultados mostraram que o uso de antioxidantes (vitaminas A, C e E, carotenoides e coenzima Q10) poderiam aumentar o risco de recorrência em 41%, apesar de forma não estatisticamente significativa (Hazard ratio (HR) para sobrevida livre de doença (SLD) 1,41, IC 95% 0,98-2,04, p 0,06). Em relação às substâncias não-antioxidantes, a vitamina B12 foi associada, de forma estatisticamente significativa, a uma pior SLD (HR 1,83, IC 95% 1,15-2,92, p < 0,01) e sobrevida global (HR 2,04 IC 95% 1,22-3,40, p < 0,01). Ademais, o ferro aumentou em 79% a chance de recorrência quando usado durante a quimioterapia. Em relação ao Ômega-3, apesar de ter havido uma relação com aumento da recidiva (HR 1,67, IC 95% 1,12-2,49), a pergunta do questionário se referia a óleo de peixe, fígado de bacalhau e outros compostos que continham a substância, portanto, conclusões não puderam ser feitas com relação ao seu uso. Por fim, o uso de multivitamínicos não mostrou relação com desfechos de sobrevida.

É importante reconhecer que o estudo, apesar de bem conduzido, tem várias limitações, dentre elas: um pequeno número eventos, a significância estatística limitada com largos intervalos de confiança, vieses de seleção (pacientes que usam suplementos são mais velhos e têm menor adesão ao tratamento do câncer), de recordação, presença de diversos confundidores, além da possibilidade de ter havido subnotificação.

De qualquer forma, esse alerta não deve ser um alarme. Entretanto, as conclusões do estudo em questão sugerem que os profissionais de saúde e os pacientes devem ter cuidado com uso indiscriminado de suplementos durante o tratamento oncológico e a orientação é de sempre seguir a indicação médica e nutricional. Seguimos acompanhando novidades na área.

 

Referências

Ambrosone CB, et al. Dietary Supplement Use During Chemotherapy and Survival Outcomes of Patients With Breast Cancer Enrolled in a Cooperative Group Clinical Trial (SWOG S0221). J Clin Oncol. 2019;doi: 10.1200/JCO.19.01203.

Manson JE, et al. Vitamin D Supplements and Prevention of Cancer and Cardiovascular Disease. N Engl J Med. 2019;380(1):33-44.

Lawenda BD, et al. Should supplemental antioxidant administration be avoided during chemotherapy and radiation therapy? J Natl Cancer Inst. 2008;100(11):773-83.

Recentemente, falamos sobre um exame que usava a cera do ouvido para tentar identificar o câncer. Agora, um novo estudo, também da Universidade de São Paulo (USP), fornece dados iniciais de um exame de urina que pode auxiliar na detecção e determinação da agressividade de tumores de próstata. Porém, como sempre, não devemos nos precipitar, já que o estudo ainda é extremamente inicial e a técnica não deve ser aplicada antes de resultados mais robustos.

O estudo em questão foi publicado em novembro do ano passado pela equipe do Laboratório de Investigação Médica da Disciplina de Urologia da USP em parceria com o Instituto de Ciências Biomédicas (ICB/US), na revista Proteomics, e avaliou a expressão de um conjunto de proteínas na urina de pacientes com suspeita de câncer de próstata. Durante o estudo, esses pacientes tiveram uma biópsia realizada e, ao mesmo tempo, uma amostra de urina analisada para a expressão proteica de 56 proteínas diferentes.

Ao final, 12 pacientes foram incluídos no estudo, perfazendo 6 com diagnóstico confirmado de câncer de próstata e 6 com hiperplasia benigna do órgão. Os resultados mostraram que o exame teve uma precisão de 100%, ou seja, todos os pacientes com câncer de próstata foram identificados com o teste. Ademais, foi possível apontar pacientes com tumores menos ou mais agressivos de acordo com as proteínas expressadas.

Como se nota, o número de pacientes estudados é muito pequeno e, como a própria reportagem da USP cita, um estudo maior é necessário – e tem previsão de ser realizado – para validar os dados em populações maiores e mais representativas. Isso demanda tempo e dinheiro e, além disso, os resultados precisam ser bastante consistentes para que um exame como esse possa substituir a avaliação por biópsia de um tumor, seja no diagnóstico ou na determinação de agressividade. Hoje, a biópsia é necessária para a confirmação do câncer de próstata, visto que exames como o toque retal e o PSA são pouco específicos.

Não só isso, devemos nos lembrar que exames que fazem diagnósticos mais precoces podem levar à realização de outros testes sem necessidade, trazendo custos e complicações para os pacientes, sem, necessariamente, melhorar os desfechos de sobrevida. Tal ponto também deve ser levado em conta e analisado para que o exame seja realmente útil.

Fato é que o método foi desenvolvido na própria USP e, caso se mostre útil, poderia significar uma maneira menos invasiva e mais barata de identificação de tumores de próstata. Porém, parcimônia e rigorosidade científica são pilares que devem guiar o desenvolvimento deste e de outros testes para que tragam benefícios aos pacientes.

 

Referências:

https://jornal.usp.br/ciencias/ciencias-da-saude/novo-metodo-detecta-cancer-de-prostata-por-meio-da-urina/#.XeFQfeXL44A.whatsapp

Kawahara R, et al. Tissue Proteome Signatures Associated with Five Grades of Prostate Cancer and Benign Prostatic Hyperplasia. Proteomics. 2019;19(21-22)

Foi aberta, no dia 02 de janeiro, uma consulta pública sobre a incorporação de diversos tratamentos para o melanoma metastático no Sistema Único de Saúde (SUS). Hoje, esses pacientes dispõem apenas de um tipo de quimioterapia, a qual – mesmo assim – nunca se mostrou efetiva em aumentar o tempo nem a qualidade de vida dos pacientes. Porém, é utilizada por não haver outras opções.

O melanoma é um tipo agressivo de câncer de pele que, apesar de pouco frequente, tem alta mortalidade quando se torna metastático. Até o início da década passada, os tratamentos eram extremamente limitados, sendo a quimioterapia com Dacarbazina – pouco eficaz e altamente tóxica – o padrão. Em 2011, porém, com a chegada da imunoterapia (inibidores de checkpoints imunológicos) e terapias-alvo moleculares (inibidores de BRAF), o curso dessa doença mudou, aumentando as chances de vida dos pacientes. O uso da imunoterapia no melanoma foi, inclusive, o “abre-alas” da revolução causada na Oncologia por esse tipo de tratamento.

Desde então, essas medicações se tornaram o padrão-ouro ao redor do mundo. Contudo, no SUS, a situação ainda engatinha e, em sua grande maioria, os pacientes são tratados com a Dacarbazina e, portanto, não têm acesso aos benefícios das novas drogas.

Em vista disso, foi realizada uma solicitação de incorporação desses tratamentos no SUS e a mesma foi analisada pela Comissão para Incorporação de Novas Tecnologias (Conitec), com recomendação preliminar de NÃO INCORPORAÇÃO. A justificativa é que, apesar de eficaz, as medicações, por terem um custo alto, não são custo-efetivas e terão um impacto econômico inaceitável.

Antes da decisão final, a Conitec lança consultas públicas por duas a três semanas para ouvir a população e os profissionais de saúde. Por isso, é importante que todos nós, que tenhamos conhecimento técnico, ou mesmo pacientes, parentes ou agentes da sociedade civil, enviemos nossa contribuição para que nossa voz seja ouvida e, quem sabe, os pacientes do SUS possam ter acesso a um tratamento mais eficaz.

 

O relatório técnico preliminar da Conitec pode ser acessado no endereço:

http://conitec.gov.br/images/Consultas/Relatorios/2019/Relatorio_TerapiaAlvoImunoterapia_CP_85_2019.pdf.

 

O relatório para a sociedade, aqui:

http://conitec.gov.br/images/Consultas/Relatorios/2019/Sociedade/ReSoc189_terapiaalvo_imunoterapia_melanoma.pdf.

 

A consulta está aberta de 02/01/2020 a 21/01/2020 para profissionais da saúde no endereço:

http://formsus.datasus.gov.br/site/formulario.php?id_aplicacao=53028

 

E, para a sociedade civil, aqui:

http://formsus.datasus.gov.br/site/formulario.php?id_aplicacao=53029.

 

Referências:

http://conitec.gov.br/index.php/consultas-publicas

No início deste mês, a Anvisa autorizou a venda de medicamentos feitos a partir da Cannabis, mais conhecida como maconha. Esse é um marco na discussão sobre o uso da planta para fins medicinais, pois melhora o acesso dos pacientes. Desde 2016, houve um aumento de cinco vezes no número de pacientes que têm permissão para importar canabidiol, um dos derivados da planta.

O Mevatyl®, único medicamento derivado da maconha autorizado para uso atualmente no Brasil, tinha aprovação desde 2017, porém não era vendido em farmácias regulares. Antes da decisão da Anvisa, o paciente deveria importá-lo, o que torna o preço alto, próximo de R$ 2 mil por mês. A indicação da substância é para controle da espasticidade em pacientes com esclerose múltipla, um sintoma bastante incômodo e que, muitas vezes, não é controlado com outras medicações.

Além da comercialização regular, a medida da Anvisa dispõe sobre regulamentação da fabricação, melhorando a qualidade do produto final, e também estabelece regras para várias características, como as embalagens, que devem conter avisos sobre o risco de dependência. A venda deste tipo de medicações deverá ser feita sob prescrição médica, uso de receita especial (a depender da substância) e com retenção da receita, sendo que algumas concentrações de Tetraidrocanabinol podem ser prescritas apenas para pacientes terminais.

Na contramão, porém, não foi permitido o cultivo da planta no país, nem mesmo por empresas. Por ora, os insumos para produção dessas substâncias deverão ser importados. Tal medida vem de encontro ao crescimento exponencial das autorizações judiciais para cultivo, que visam garantir o acesso com custo menor aos pacientes.

Essa decisão é importante, pois as substâncias derivadas da maconha têm ganhado função crescente na medicina, tendo indicações estabelecidas em tratamento não só da esclerose múltipla, mas também de epilepsia de difícil controle. Na Espanha, por exemplo, os compostos derivados da maconha são utilizados há mais de dez anos.

Na área da Oncologia, como falamos em publicação anterior (https://sonhe.med.br//?s=maconha), os efeitos em controle de dor, náuseas e vômitos são promissores e podem ajudar muitos pacientes. Entretanto, os estudos ainda são iniciais e devemos nos lembrar dos efeitos adversos do uso da droga e que não se sabem quais podem ser as consequências do seu uso corriqueiro à longo prazo.

A regulamentação da Anvisa entra em vigor em 90 dias, a partir de 3 de dezembro de 2019.

Referências:

Novotna A, et al; Mevatyl Spasticity Study Group. A randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel-group, enriched-design study of nabiximols* (Mevatyl (®) ), as add-on therapy, in subjects with refractory spasticity caused by multiple sclerosis. Eur J Neurol. 2011 Sep;18(9):1122-31. doi: 10.1111/j.1468-1331.2010.03328.x. Epub 2011 Mar 1.

Wade DT, Makela P, Robson P, House H, Bateman C. Do cannabis-based medicinal extracts have general or specific effects on symptoms in multiple sclerosis? A double-blind, randomized, placebo-controlled study on 160 patients. Mult Scler. 2004 Aug;10(4):434-41.

https://super.abril.com.br/saude/remedios-a-base-de-maconha-4-pontos-para-entender-a-autorizacao-da-anvisa/

https://www1.folha.uol.com.br/equilibrioesaude/2019/12/anvisa-aprova-venda-de-produtos-a-base-de-cannabis-em-farmacias.shtml

Faz aproximadamente 11 anos que uma medicação, no caso o Sorafenibe, demonstrou benefício significativo em sobrevida global na primeira linha de tratamento de pacientes com carcinoma hepatocelular, o tipo de câncer de fígado mais comum. E, agora, uma combinação de drogas vem para – possivelmente – mudar esse cenário.

No dia 22 de novembro, durante a versão asiática do Congresso da Sociedade Europeia de Oncologia Clínica (ESMO-ASIA), sediado em Singapura, os dados do estudo IMBrave150 foram apresentados à comunidade científica. O estudo comparou o uso da dupla Atezolizumabe e Bevacizumabe – uma imunoterapia e um antiangiogênico, respectivamente – com o padrão de tratamento desde a década passada, o Sorafenibe.

Os resultados revelaram um benefício em sobrevida global com redução de 42% no risco de morte de forma estatisticamente significativa, sendo que a mediana do grupo Sorafenibe foi de 13,2 meses, compatível com a prática rotineira, enquanto que a mediana ainda não foi atingida no grupo intervenção. Além disso, houve melhora também da sobrevida livre de progressão, mais que o dobro de taxa de resposta e, inclusive, um aumento no tempo para piora da qualidade de vida. Por outro lado, deve-se ter em conta que os efeitos adversos são ainda importantes, com algumas variações em relação ao Sorafenibe, com um pouco menos efeitos gerais, mas não estatisticamente significativo e definitivamente com um padrão diferente, em função da associação da imunoterapia.

Deve-se lembrar que, ao longo da última década, apesar de medicações mostrando benefícios em segunda linha após Sorafenibe, diversos tratamentos não se mostraram superiores ao Sorafenibe como tratamento inicial, sendo que apenas um deles, o Lenvatinibe, provou-se não-inferior, mas não levou a uma mudança da conduta no geral.

Um ponto interessante da combinação que se apresenta agora é o uso de dois mecanismos de ação, incluindo um, já estabelecido (angiogênese, que basicamente reduz a nutrição sanguínea do tumor) e outro, inovador (imunoterapia, que estimula o próprio sistema imune do paciente a combater o tumor).

É uma notícia importantíssima na área da Oncologia e deve mexer no cenário de tratamento do câncer de fígado. Entretanto, a combinação ainda não está aprovada em nenhum país e deverá ser avaliada pelos órgãos regulatórios, tanto dos EUA, Europa como também pela Anvisa, no Brasil. A partir da provável aprovação, os pacientes com esse tumor de prognóstico restrito poderão se beneficiar dessa nova terapia.

Vale ressaltar também que, como comentado recentemente em post sobre a minha tese de mestrado, os pacientes do SUS no Brasil não tem acesso a qualquer tratamento com benefício comprovado para o câncer de fígado, nem mesmo o Sorafenibe. Desse modo, a disponibilidade desta nova estratégia possivelmente ainda não se estenderá a todos os brasileiros e nós, do grupo SOnHe, continuaremos tentando mudar isso.

Referências:

Hsu C, et al. Randomised efficacy and safety results for atezolizumab (Atezo) + bevacizumab (Bev) in patients (pts) with previously untreated, unresectable hepatocellular carcinoma. Ann Oncol. 2019;30(suppl_9):ix183-ix202.

LLovet JM et al. Sorafenib in Advanced Hepatocellular Carcinoma. N Engl J Med. 2008;359:378-90

Kudo M, et al. Lenvatinib versus sorafenib in first-line treatment of patients with unresectable hepatocellular carcinoma: a randomised phase 3 non-inferiority trial. Lancet. 2018;391:1163-73.

Carmo RL, Sasse AD. P-239 Sorafenib for advanced hepatocellular carcinoma (HCC) in the public health setting in Brazil: a cost-effectiveness analysis. Ann Oncol. 2019;30(suppl_4):mdz155.238

Hoje, o Alerta Oncologia vem com um assunto diferente do comum: o benefício de ter um cachorro. Sim, isso mesmo! Não falaremos de câncer, especificamente, mas de um assunto que sempre está nas nossas postagens: sobrevida. O motivo disso? Um estudo da revista “Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes”, uma publicação da renomada Associação Americana de Cardiologia (American Heart Association, AHA), concluiu que ter um cachorro pode ter efeito positivo na sobrevida dos seus donos.

Os cachorros são antigos companheiros dos humanos e, ao longo dos milênios, têm se tornado presença constante nas casas pelo mundo. Vários estudos observacionais mostraram que o fato de ter um cachorro pode reduzir a pressão arterial, a solidão, a ansiedade e os níveis de depressão, além de melhorar o humor e a autoestima dos seus donos.

O artigo publicado neste último mês foi uma revisão sistemática e metanálise – ou seja, uma análise combinada dos ensaios realizados até o momento – de estudos prospectivos, conduzidos entre 1950 e 2019. Ao final, foram analisados dados de 15 estudos, que incluíram um total de 3,8 milhões de pessoas de diversos países (EUA, Austrália, Nova Zelândia e países do norte europeu), sendo que a evidência foi considerada de boa qualidade, porém não foi controlada para os fatores confundidores.

Os resultados mostraram uma redução do risco de morte por todas as causas de 24%, sendo 22% nas populações gerais e 65% quando considerados apenas os indivíduos com problemas coronários prévios, como infarto e outros problemas cardíacos. Em relação à morte por eventos cardiovasculares, a melhora observada foi de 31%. Vale ressaltar que houve, no geral, alta heterogeneidade (resultados muito variados entre os estudos, o que pode diminuir a validade dos dados), com exceção da análise de pacientes com eventos cardiovasculares prévios.

Esses dados devem ser colocados em perspectiva, já que o tipo de estudos analisados tem limitações importantes, principalmente relacionadas aos fatores confundidores, ou seja, ao que pode influenciar os resultados sem que o pesquisador saiba. Essa situação traz a discussão principal entre os cientistas: se a associação entre ter um cachorro e a redução de mortalidade é causal ou não, isto é, se o fato de ser dono de um cachorro é uma causa de redução de risco de morrer ou apenas uma característica associada aos indivíduos que vivem mais.

Apesar do maior estudo da análise em questão ter sido ajustado a diversos fatores e do benefício ter se mantido, o que se postula é que pessoas que têm cachorros geralmente tem estilos de vida mais saudáveis, melhor situação financeira, são mais jovens e mais instruídas e praticam mais esportes. Essas características se associam, comprovadamente, a menores índices de tabagismo, diabetes e obesidade, fatores que, por si só, já impactam positivamente da sobrevida. Não só isso, um fato notável é que pessoas com saúde preservada adotam mais animais domésticos do que pessoas doentes, o que traz também um viés à análise dos dados.

Entretanto, nota-se que a simples presença do cão em casa aumenta a atividade física do seu dono, devido aos passeios necessários, e isso leva a essas pessoas a atingirem as metas preconizadas pelas sociedades médicas em geral. Ademais, e não menos importante, a companhia oferecida pelos cães, como dissemos acima, traz benefícios psicológicos, notadamente para indivíduos mais solitários e com problemas cardiovasculares prévios.

A partir desse cenário, o editor da revista que publicou o estudo fez um texto analisando o artigo com o interessante título “Quem está resgatando quem?” (tradução livre de Who is rescuing whom?), sugerindo que talvez a adoção de um cachorro não seja boa apenas para o animal, mas também para o seu dono. Após várias ponderações, o editor acredita que, mesmo com as limitações, a associação entre sobrevida e posse de cachorros pode ser, pelo menos parcialmente, causal. Além disso, é importante saber que a própria AHA defende que ter um cachorro pode ter efeito causal e reduzir risco cardiovascular, com um nível de evidência intermediário.

Contudo, há um ponto muito importante que não deve ser esquecido ou colocado de lado: ter um cachorro é uma enorme responsabilidade, pois envolve uma modificação considerável na rotina do seu dono e requer uma dedicação notável para não maltratar seu amigo. Portanto, a própria AHA, e os próprios autores do estudo em questão, reforçam que a adoção/compra de um cão não deve ser feita pelo motivo único de reduzir risco de morte. Desse modo, a sugestão de ter um cachorro em casa deve ser extensamente discutida com os pacientes, não estimulando adoções forçosas ou à contragosto.

Todos os autores sugerem que, para a evidência científica definitiva, deve-se investigar o ato de ter um cachorro como uma intervenção de estilo de vida para melhorar a saúde, principalmente em pacientes com problemas cardíacos. E essa investigação deveria ser feita por estudos randomizados (aleatorizados), porém os mesmos são virtualmente não-factíveis e inaceitáveis, pois é difícil imaginar um teste que envolva sortear pessoas a terem ou não um cachorro, e acompanha-las por tempo suficiente para notar um efeito na mortalidade.

Enfim, ter um cachorro parece ter benefícios importantes para os seus donos e isso pode valer também para pacientes com diversas doenças, inclusive câncer. Possuir um cão, entretanto, é um ato de amor, mas também de grande comprometimento e os pacientes (e pessoas em geral) devem sempre ter isso em mente.

Referências:

Kramer CK, Mehmood S, Suen RS. Dog Ownership and Survival: A Systematic Review and Meta-Analysis. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2019;12(10):e005554

Mubanga M, Byberg L, Egenvall A, Ingelsson E, Fall T. Dog Ownership and Survival After a Major Cardiovascular Event. A Register-based Prospective Study. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2019;12(10):e005342

Kazi DS. Who is rescuing whom? Dog ownership and cardiovascular health. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2019;12(10):e005887

Nos últimos meses, o grupo SOnHe tem falado bastante de saúde das mulheres e dos homens, com as campanhas do “Outubro Rosa” e do “Novembro Azul” e, neste contexto, saiu uma notícia importante, que tem muito a ver com ambas as iniciativas: a aprovação da chamada “Lei dos 30 dias”.

Essa Lei (nº 13.896 de 31/10/2019) define o prazo máximo de 30 dias entre a solicitação e a realização de exames de pacientes do Sistema Único de Saúde (SUS) para os quais a principal hipótese diagnóstica seja uma neoplasia maligna, ou seja, câncer. Ela altera a Lei 12.732/2012, que estabeleceu – dentre outras coisas – um prazo de 60 dias entre o diagnóstico definitivo de câncer e o início do tratamento da doença.

Ambas as leis têm um objetivo muito importante e necessário: tornar o diagnóstico e tratamento do câncer mais precoces, a fim de melhorar os desfechos, sejam de cura, sobrevivência e/ou qualidade de vida dos pacientes.

Entretanto, desde a publicação da “Lei dos 60 dias” (2012), a porcentagem de cumprimento da mesma é insatisfatória, chegando a apenas 60% dos casos. Entre os vários entraves para o seguimento dessas determinações legais estão a desorganização e a falta de recursos do SUS e o déficit estrutural da saúde pública, o que são consequências do sub-financiamento do sistema como um todo. Não adianta exigir eficiência se não há capacidade para torná-la realidade.

Além disso, nas duas leis não ficam determinadas de forma clara as punições por descumprimento, como se lê no artigo 3º: “O descumprimento desta Lei sujeitará os gestores direta e indiretamente responsáveis às penalidades administrativas”. Vale ressaltar, ainda, que o texto entra em vigor em 180 dias, ou seja, 6 meses.

Com esse novo marco, esperamos que o cumprimento das duas leis seja satisfatório e que sirva como estímulo a uma melhor gestão da saúde no país. Essa aprovação é, com certeza, um avanço para os pacientes, porém, depende de uma maior eficiência do Estado para funcionar e poder garantir os direitos dos brasileiros, constantemente descumpridos.

 

Referências:

http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2019-2022/2019/Lei/L13896.htm

http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2012/lei/l12732.htm

https://observatoriodeoncologia.com.br/60-dias-para-o-cancer-e-o-direito-do-paciente/

https://www.femama.org.br/2018/br/noticia/femama-lanca-pesquisa-sobre-cumprimento-da-lei-dos-60-dias

https://www.vencerocancer.org.br/cancer/direitos-do-paciente/lei-dos-60-dias-ainda-tem-gargalos-que-precisam-ser-resolvidos/

Em junho havíamos falado que um novo tratamento para pacientes com câncer de cabeça e pescoço do tipo escamoso foi aprovado pelo Food and Drug Administration (FDA) nos EUA, no dia 10 daquele mês. Agora, cinco meses depois, a indicação foi aprovada no nosso país pela Anvisa.

A nova indicação se baseou no estudo KEYNOTE-048, que envolveu mais de 800 pacientes com doença avançada ou recidivada e que ainda não tinham recebido nenhum tratamento para o tumor. Os indivíduos foram divididos aleatoriamente em três grupos: o primeiro com Pembrolizumabe isolado, outro com Pembrolizumabe mais quimioterapia e mais um com o tratamento-padrão atual (quimioterapia + Cetuximabe).

Os resultados mostraram que nos pacientes com PDL-1 positivo (CPS ≥ 1 e ≥ 20), o uso de Pembrolizumabe isolado levou a um aumento da sobrevida de 2 e 4,2 meses e uma redução do risco de morte de 22 e 39%, respectivamente. Na população geral (qualquer PD-L1), apesar desse benefício não ter sido comprovado, o Pembrolizumabe foi considerado não-inferior.

No caso da combinação de Pembrolizumabe com quimioterapia, houve melhoria da sobrevida global mediana de 3,7 e 3,2 meses, com redução do risco de morte de 40 e 35% nos pacientes com PD-L1 maior que 20 e 1, respectivamente. Diferente do caso do Pembrolizumabe isolado, a combinação mostrou aumento da sobrevida global também na população geral, com ganho de 2,3 meses na mediana.

Interessante notar que o Pembrolizumabe isolado promoveu menor taxa de efeitos colaterais graves (17%) quando comparado à quimioterapia padrão (69%). Mesmo quando combinado, não houve aumento significativo destas toxicidades (71%).

É um importante marco para os pacientes brasileiros com câncer de cabeça e pescoço, que podem receber tratamentos cada vez mais eficazes. Entretanto, esta (e nenhuma outra) imunoterapia não está disponível no SUS e, portanto, seguiremos trabalhando para o que o acesso chegue a todos os brasileiros.

 

Referências:

https://www.fda.gov/drugs/resources-information-approved-drugs/fda-approves-pembrolizumab-first-line-treatment-head-and-neck-squamous-cell-carcinoma

https://oncologypro.esmo.org/Meeting-Resources/ESMO-2018-Congress/KEYNOTE-048-Phase-3-study-of-first-line-pembrolizumab-P-for-recurrent-metastatic-head-and-neck-squamous-cell-carcinoma-R-M-HNSCC

https://meetinglibrary.asco.org/record/171051/slide

https://www.ascopost.com/News/60093

https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02358031

http://www.anvisa.gov.br/datavisa/fila_bula/frmVisualizarBula.asp