No meio da pandemia, estamos sendo bombardeados com informações sobre o que fazer (e não fazer) para evitar ser contaminado pelo novo coronavírus. E, hoje, vamos falar de um artigo publicado numa das maiores revistas científicas do mundo, a The Lancet, e que é atualmente a melhor evidência sobre a “etiqueta da proteção”.
Já sabemos de forma clara que o isolamento social é o método mais efetivo e, que, portanto, enquanto o número de casos e óbitos não iniciar sua curva decrescente, o ideal é que fiquemos em casa, o máximo possível. Entretanto, sabemos que muitas pessoas não têm opção: seja porque trabalham em serviços (realmente) essenciais ou mesmo porque (realmente) necessitam do trabalho para manter seu sustento e não passar fome. E é nessa situação devemos lembrar o que já está sendo repetido inúmeras vezes: devemos praticar o distanciamento entre as pessoas e usar máscaras.
E foi isso que o artigo publicado neste mês mostrou. Os cientistas fizeram uma revisão de todos os estudos que tinham avaliado o uso e máscara, distanciamento social e proteção ocular como formas de evitar o contágio pelos coronavírus (não só o atual, mas também o da SARS e da MERS). Foram ao todo 44 estudos analisados, com mais de 25.000 pacientes.
A partir daí, conduziram uma análise estatística, chamada de metanálise. Eles concluíram que manter distância entre as pessoas de pelo menos um metro reduziu em mais de 80% a chance de contaminação pelo vírus. E mais ainda, que a proteção dobra a cada metro a mais. Em relação às máscaras, a redução foi de 86%, sendo consideradas as de pano ou cirúrgicas. No caso de trabalhadores da saúde, o uso de óculos também teve papel importante na diminuição do contágio. É bom reforçar que todas as intervenções reduziram, mas não eliminaram a chance de infecção.
Este estudo é atualmente a melhor evidência científica que temos, já que compila vários outros menores que abordaram a questão. E ele serve para lembrarmos que, apesar da orientação nesse momento da pandemia seja de ficar em casa, caso você tenha que sair, o melhor é que use máscara e mantenha distância de pelo menos um metro das outras pessoas, além, é claro, de lavar sempre as mãos, evitar tocar o rosto e manter a etiqueta respiratória. Só assim, poderemos, num futuro próximo abraçar com muita força quem mais amamos.
Referências:
Chu DK, et al. Physical distancing, face masks, and eye protection to
prevent person-to-person transmission of SARS-CoV-2 and
COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2020;36(20):31142-9 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31142-9
Projeto de acesso à quimioterapia oral é aprovado pelo Senado
Em meio à pandemia do novo coronavírus, trazemos uma notícia boa: o projeto #simparaquimiooral (PL 6.330/2019), já noticiado no Alerta Oncologia anteriormente, foi aprovado pelo Senado. Para quem não se lembra, este projeto consiste na mudança no processo de cobertura de medicações orais contra o câncer pelos planos de saúde.
Como explicado no post de agosto de 2019: (https://sonhe.med.br//2019/09/03/simparaquimiooral/), hoje, quando uma medicação oral mostra benefício para o tratamento de um tipo de tumor, ela tem que passar por duas aprovações para ser coberta pelos planos de saúde:
– Primeiro, a Anvisa tem que autorizar a comercialização daquela droga – caso ela ainda não seja comercializada no país – e incluir a indicação específica na bula;
– Em seguida, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) deve incluir a medicação em uma lista, chamada “Rol da ANS”.
Contrariamente, lembramos também que a aprovação de medicações injetáveis é diferente e muito mais rápida: a partir do momento em que a Anvisa faz a inclusão em bula, os planos tornam-se obrigados a cobri-las.
Caso a ANS não faça a inclusão no seu rol, os planos não estão obrigados a pagar aquela medicação, que geralmente tem preços muito elevados e frequentemente não tem similares injetáveis. E o maior problema vem do fato de que esta lista é atualizada a cada dois anos, sendo assim, com as questões burocráticas de submissão e aprovação, uma droga que funciona para um tipo de câncer pode demorar mais de dois anos para estar disponível na prática para os pacientes. E com a evolução rápida da medicina – notadamente da Oncologia – as novidades não param de surgir, portanto, a necessidade de maior rapidez na aprovação é urgente.
E é essa situação que o PL 6.330/2019 quer mudar. Segundo o projeto, a Lei obrigaria as operadoras de saúde a cobrirem o uso de qualquer medicação oral a partir da sua inclusão na bula, retirando a etapa de aprovação pela ANS e, assim, antecipando – e muito – o acesso a terapias benéficas.
O projeto foi aprovado pelo Senado Federal no dia 3 de junho e agora segue para a Câmara dos Deputados. Esperamos que a tramitação ocorra da forma mais breve e que o PL possa ser aprovado para melhorar o cuidado dos maiores interessados: os pacientes. Vamos cobrar nossos deputados eleitos para que apoiem a aprovação deste projeto!
Aqui ainda vale um lembrete: tudo que falamos aqui se relaciona ao sistema privado de saúde. Enquanto temos algumas notícias boas nessa esfera, o sistema público (SUS) continua cada vez mais sucateado e é progressivamente maior a diferença de tratamentos para quem tem planos de saúde. Continuamos atentos e cobrando melhoras para os pacientes do SUS, que merecem também, obviamente, os melhores tratamentos.
Referências:
https://www25.senado.leg.br/web/atividade/materias/-/materia/140096
https://www.simparaquimiooral.org.br/
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l9656.htm
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2011-2014/2013/Lei/L12880.htm#art2
http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=MzUwMg==
Cloroquina não é tratamento para COVID19
Primum non nocere (do latim, em tradução livre, “primeiramente, não fazer o mal”). Esta frase é um dos princípios essenciais da Medicina e lembra que o médico, antes de tudo, não pode fazer algo a um paciente que faça mal. Isso parece óbvio, certo? Nem sempre, ao negarmos a ciência, corremos grande risco de infringir este preceito. Quando algum remédio não tem comprovação de que funciona e ainda tem potencial para gerar efeitos colaterais, a sua prescrição é danosa ao paciente.
Nas últimas semanas, temos acompanhando, pela mídia, a discussão (agora mais política que científica) em relação ao uso (ou não) da cloroquina/hidroxicloroquina (CQ/HCQ) para o tratamento da COVID19. Tudo (aparentemente) começou com um estudo francês que avaliou o efeito da CQ/HCQ na redução de carga viral da garganta de pacientes com COVID19. Foi uma análise mal planejada, com poucos pacientes, sem método científico adequado, que não comparou com um grupo controle e que, ainda por cima, há suspeita de manipulação de dados para reportar os achados.
Antes, alguns estudos de laboratório tinham mostrado que a CQ/HCQ tinha atividade in vitro (ou seja, não em humanos) contra a COVID19. Do mesmo modo, várias outras doenças mostraram ser sensíveis ao uso da medicação in vitro, como Zika, dengue ou gripe, porém, quando levada ao estudo em pessoas, o efeito não foi confirmado. E isso acontece – e muito – com diversas outras medicações e doenças. E talvez esse seja um dos maiores desafios da ciência. Hoje, menos de 1% das drogas que têm resultado em laboratórios chegam ao ponto de serem aprovadas para uso em humanos.
Após o estudo francês, um relato de pesquisadores chineses, sem método estatístico adequado, sugeriu que a HCQ seria eficaz. Com pouca margem para dúvida, a conclusão não deveria ser essa, tanto que, até hoje, não foi publicado em nenhuma revista médica com revisão por pares.
Além deste, outros relatos retrospectivos e poucos prospectivos ou não mostraram ou não tiveram métodos corretos para comprovar ou refutar qualquer dúvida científica. Um deles, com 1.500 pacientes e publicado na talvez maior revista médica do mundo (The New England Journal of Medicine), não evidenciou diferença para quem recebeu HCQ. Ademais, no British Medical Journal (BMJ), também de grande reconhecimento internacional, uma análise de 181 pacientes tratados precocemente (48h da internação) também resultou negativa.
Por outro lado, ao mesmo tempo que notadamente não houve nenhum estudo comprovando o benefício, já há alguns que mostram que, na verdade, a CQ/HCQ pode fazer mal. Dentre os efeitos colaterais conhecidos da CQ/HCQ estão arritmias cardíacas, insuficiência hepática, reações dermatológicas e problemas visuais, alguns potencialmente fatais, outros com morbidade crônica muito alta. Os dois estudos mais importantes que mostram os riscos da CQ/HCQ saíram em duas revistas de grande renome científico (JAMA e Lancet) e concluem que os efeitos adversos são, sim, importantes. O maior deles foi publicado em 22 de maio, sexta-feira passada, e incluiu quase 100.000 pacientes. Na análise, a CQ/HCQ não mostraram benefício e, além disso, aumentaram o risco de morte e de arritmias graves de forma significativa.
Muitos médicos têm se sentido coagidos por decisões autoritárias, irresponsáveis e inescrupulosas de seus governantes, que utilizam medicações como arma política. O Ministério da Saúde publicou recentemente – inicialmente sem assinatura – uma recomendação de uso de CQ/HCQ, um documento falho na parte científica e que traz obscurantismo e conflito para um momento em que mais de 22.000 brasileiros (número de 26 de maio de 2020) já morreram da COVID19. A OMS, inclusive, já suspendeu (em 25 de maio) os estudos que tinha com a droga por falta de segurança da mesma. Reforça-se ainda que algum médico – “famoso” ou não – ter usado (ou não) a CQ/HCQ para se tratar não é evidência nenhuma de que a medicação funciona.
Deve-se deixar claro que o médico tem o direito à autonomia e à objeção de consciência, ou seja, de não fazer algo com o qual não concorda cientificamente. Ética e moralmente, não podemos, mas sim devemos fazer o que a ciência sugere. Além disso, CQ/HCQ não estão em bula e, portanto, são consideradas off-label, não devendo ser motivo de preocupação a coação do governo para tal prescrição. Determinações unilaterais como essa apenas criam discórdia, prejudicam a relação médico-paciente e, mais importante, trazem malefícios aos pacientes.
A ciência é mutável e, hoje, ela deixa bem claro que a CQ/HCQ não é uma opção de tratamento adequada para COVID19, já que, além de não fazer bem, pode fazer mal. Num momento de desespero entre grande parte da população e em meio uma onda de desinformação, a reponsabilidade do médico aumenta e devemos fazer a Medicina de forma impecável, utilizando a melhor evidência científica. Para isso, hoje, com tantas forças contrárias, e cheias de “negacionismo”, nós médicos e todos os profissionais de saúde temos que ter coragem para fazer o que sabemos ser certo, sem medo de não prejudicar o nosso principal foco: o paciente. E se me questionarem se eu daria a CQ/HCQ para algum familiar meu a resposta, hoje, é simples: Não, assim como podemos dar a volta na Terra viajando em apenas uma direção, afinal, ela ainda é esférica, certo?
Referências
https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.22.20040758v3.full.pdf
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1477893920302179?via%3Dihub
https://pgibertie.files.wordpress.com/2020/04/2020.04.15-journal-manuscript-final.pdf
https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2766117
https://www.bmj.com/content/369/bmj.m1844
http://www.zjujournals.com/med/EN/10.3785/j.issn.1008-9292.2020.03.03
https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa2012410?articleTools=true
https://www.bmj.com/content/369/bmj.m1432
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)31180-6/fulltext
https://noticias.uol.com.br/colunas/jamil-chade/2020/05/25/oms-suspende-teste-de-cloroquina.htm
Yoga ou caminhada. Qual exercício ajuda pacientes com câncer a dormir melhor?
Já é lugar-comum repetir que exercício físico faz bem para a saúde, certo? Sim. Também já sabemos que a insônia é um problema que aflige muitas pessoas pelo mundo, incluindo pacientes com câncer. O que não se sabe ainda é sobre qual tipo de atividade física é mais eficaz para pacientes com câncer terem uma noite de sono com mais qualidade. E foi isso que um estudo publicado recentemente tentou responder.
O artigo foi uma revisão da literatura com metanálise (análise estatística da combinação de dados dos estudos disponíveis) que tentou responder se yoga era mais ou menos eficaz que caminhada para melhorar problemas de sono de pacientes com neoplasias malignas. Os autores encontraram 25 estudos – o que representou quase dois mil pacientes avaliados – que avaliavam se yoga ou caminhada ajudava na melhora de distúrbios de sono. A maioria dos pacientes tinham câncer de mama (72%) e, portanto, quase 86% eram mulheres.
A análise demonstrou que a ambos os exercícios são eficazes em promover uma boa noite de sono, mas a caminhada – de intensidade moderada – parece levar uma vantagem na comparação.
Entretanto, o estudo reforça que a análise tem várias limitações. Primeiramente, a variação das populações entre os estudos é grande, a maioria dos pacientes são mulheres com câncer de mama (o que diminui a representatividade de outros pacientes com tumores distintos) e alguns trabalhos têm falhas metodológicas. Não só isso, a padronização da intensidade das atividades não é a ideal: no caso, a avaliação considerou pelo menos uma sessão de yoga por semana, por 4 a 12 semanas, ou caminhada, pelo menos 2 vezes por semana, por 4 semanas a 1 ano. Além disso, a intensidade do exercício em si é mais fidedigna e homogênea no caso da caminhada, pois as aulas de yoga utilizam muitas mudanças de posição e alternam intensidades. Por fim, a duração da intervenção caminhada foi maior que os grupos de yoga, enquanto a adesão ao treinamento mostrou-se menor.
De qualquer maneira, apesar destes problemas, o que podemos tirar desse estudo é que atividade física regular é importante em razão de inúmeros aspectos, inclusive para ajudar a melhorar a insônia. Não só isso: os resultados reforçam que a caminhada é um exercício fácil de fazer, não precisa de estrutura específica e tem eficácia até maior que outras atividades mais complexas. Lembrando sempre que pacientes com problemas graves pulmonares e/ou cardíacos devem ter orientação do médico para liberação para realização de exercícios. Pratique atividade física: faz bem para a saúde e ajuda a dormir melhor!
Referências:
Tang MF, et al. Walking is more effective than yoga at reducing sleep disturbance in cancer patients: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Sleep Med Rev. 2019;47:1-8
COVID-19 e coagulação: cuidados com mensagens de redes sociais!
Mais uma vez fugimos do tema da Oncologia e vamos falar sobre a COVID-19, até porque a pandemia tem impactado na vida de todos, inclusive nossos pacientes. Algumas notícias e mensagens compartilhadas recentemente nas redes sociais têm sugerido que estudos defendem o uso de anticoagulantes para tratamento de pacientes com coronavírus. Isso não é verdade! Vamos aos fatos:
Nos últimos meses, notadamente nas últimas semanas, alguns estudos vêm mostrando que pacientes com COVID-19, principalmente os mais graves, apresentam uma maior incidência de eventos trombóticos, ou seja, distúrbios de coagulação. Muito está sendo pesquisado sobre a causa, porém sabe-se que há maior ocorrência de problemas de coagulação em pacientes com infecções graves, sejam virais, sejam bacterianas. Entretanto, nenhum estudo até hoje mostrou que a anticoagulação terapêutica é melhor do que não a fazer. Geralmente, pacientes internados em estado grave já recebem anticoagulação profilática, isso não é nenhuma novidade.
As mensagens que circulam nas redes dizem que os cientistas teriam descoberto que a COVID-19 não seria uma pneumonia, mas apenas um problema de coagulação, dizendo até que definir como quadro pneumônico seria um “grande erro diagnóstico”. Isso não é correto. Apesar do quadro de alterações de coagulação ser comum nos pacientes, há também o componente de pneumonia. Não só isso, até o momento, nenhum estudo mostrou benefício do uso de anticoagulantes em doses terapêuticas. Vale lembrar ainda que o uso de anticoagulação em doses altas pode levar também a um maior risco de sangramento, incluindo eventos potencialmente fatais.
Um dos estudos em que as mensagens se apoiam foi uma análise de bioinformática da ação do vírus sobre as células, sugerindo um possível mecanismo relacionado, porém nada definitivo, nada feito em laboratório, nada confirmado em pacientes in vivo.
As mensagens ainda vão adiante e recomendam o uso (absurdo!) de três comprimidos de 500mg de Aspirina® (ácido acetilsalicílico) com suco de limão fervido com mel. Não há NENHUMA razão para tal recomendação e é inclusive ARRISCADA, não só por trazer falsas esperanças de “cura” da COVID-19, mas por colocar as pessoas em risco, já que o uso de medicações como a Aspirina® não é de nenhuma maneira isenta de riscos, ainda mais nessa dose mais alta.
Enfim, o que se sabe até agora é que parece haver uma incidência maior de eventos trombóticos em pacientes com COVID-19, principalmente os mais graves, mas se isso impactará no tratamento oferecido deve ser testado em estudos bem desenhados e que tenham capacidade de responder a essa pergunta – e eles estão em andamento. A ciência está tentando descobrir o quanto antes maneiras de enfrentarmos essa pandemia de forma eficaz. Entretanto, ainda nenhuma “bala mágica” foi descoberta e o necessário é seguir as recomendações dos especialistas, ficando em casa quem puder, praticando bons costumes de higiene e não tomando medicações sem indicação médica. Vamos continuar fazendo ciência para trazermos sempre mais vida!Referências:
https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.19.20054262v1
https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMc2007575
https://chemrxiv.org/articles/COVID-19_Disease_ORF8_and_Surface_Glycoprotein_Inhibit_Heme_Metabolism_by_Binding_to_Porphyrin/11938173
Mês de conscientização do câncer de esôfago vem com aprovação de imunoterapia para a doença no Brasil
Estamos no mês de conscientização sobre o câncer de esôfago. E utilizaremos o tema para falar também de uma nova aprovação de tratamento para pacientes com a doença. Essa neoplasia é a sexta mais incidente na população masculina do nosso país e aproximadamente 11.500 casos novos são registrados anualmente, segundo o INCA.
Sabe-se também que os principais fatores de risco são o consumo excessivo de álcool e o tabagismo, além de, mais recentemente, a obesidade ter passado a compor a lista. Tais doenças predispõem a lesão repetida da mucosa esofágica, aumentado a frequência de mutações das células locais e, consequentemente, a incidência de neoplasias malignas.
Quando localizado, o tratamento envolve cirurgia com ou sem combinação de radioterapia e quimioterapia. No caso da doença avançada, a terapia é baseada em quimioterapia, muitas vezes em combinação ou isolada, havendo um número limitado de opções para uso. Além disso, essas drogas promovem uma eficácia limitada com toxicidades elevadas. Por isso foi muito importante a aprovação pela Anvisa, no fim do mês passado, do uso do Pembrolizumabe para esses pacientes.
O Pembrolizumabe, como já falamos em outros posts do “Alerta Oncologia”, é uma medicação imunoterápica, ou seja, que não atinge diretamente as células tumorais, mas estimula nosso sistema imune a combatê-las. Por conta dessa ação indireta, os efeitos colaterais desse tipo de terapia costumam ser menos frequentes e mais toleráveis para os pacientes. E sabemos que nos últimos anos a imunoterapia vem sendo aprovada para diversos tumores, revolucionando a Oncologia.
No caso do câncer de esôfago a aprovação da Anvisa foi para pacientes com tumores metastáticos, localmente avançados ou recorrentes, com doença em progressão após 1ª linha de tratamento e que tivessem expressão da proteína PD-L1 CPS ≥ 10%, um indicativo de maior resposta à imunoterapia.
O estudo que serviu de base para a decisão foi o KEYNOTE-181, que comparou quimioterapia-padrão de 2ª linha com Pembrolizumabe, e mostrou uma redução de 31% no risco de morte, com significância estatística, aumentando em quase três meses a sobrevida global mediana dos indivíduos com PD-L1 CPS ≥ 10%. Isso levou a mais que o dobro de pacientes permanecerem vivos após 18 meses (26 x 11%). Importante destacar que a qualidade de vida foi melhor e os eventos adversos, menos frequentes nos pacientes que utilizaram Pembrolizumabe (64 x 86%), incluindo os graves (18 x 41%).
Essa notícia é mais um avanço proporcionado pela imunoterapia, agora no tumor de esôfago, e que deve beneficiar muitos pacientes, trazendo não só mais tempo, mas também mais qualidade de vida. Aproveitamos para sempre reforçar que a vida saudável é, muitas vezes, consequência de hábitos saudáveis, portanto, evitar álcool em excesso, não fumar, manter uma dieta balanceada e um peso adequado são grandes passos para a prevenção do câncer de esôfago. Continuamos sempre alertas para novidades que possam mudar a trajetória da doença para o nosso eterno foco: nossos pacientes.
Referências:
Metges J, et al. The phase 3 KEYNOTE-181 study: pembrolizumab versus chemotherapy as second-line therapy for advanced esophageal cancer. Ann Oncol. 2019;30(suppl_4):iv130
Kojima T, et al. Pembrolizumab versus chemotherapy as second-line therapy for advanced esophageal cancer: Phase III KEYNOTE-181 study. J Clin Oncol. 2019;37(suppl_4;abstr 2)
Vitamina D e COVID-19: existe relação?
Em meio à pandemia de COVID-19, não falaremos de câncer especificamente, mas sim, da onda de notícias que tem saído na mídia sobre a relação entre vitamina D e coronavírus.
Tudo aparentemente começou depois que pesquisadores da Universidade de Turim, na Itália, publicaram um documento (não artigo científico, como o próprio autor reforça) no qual descrevem que identificaram que muitos pacientes com COVID-19 tinham baixos níveis de vitamina D. A partir de uma compilação de evidências relacionadas ao assunto, eles sugerem que a vitamina D, atuando com efeito imunológico, poderia proteger contra o vírus. Sendo assim, deram a orientação de que pacientes com COVID-19 – e mesmo aqueles que ainda não tenham contraído a doença – tomem vitamina D em doses altas para se protegerem.
Porém, é preciso muito cuidado! O documento descreve que os cientistas deram vitamina D em altas doses para pacientes com COVID-19 e que isso teria reduzido o tempo de internação (mas não mortalidade). Mas essa é uma descrição totalmente informal, sem detalhamento do método científico utilizado. Ademais, o fato de haver muitos pacientes com COVID-19 e vitamina D baixa não denota relação de causa-efeito. Ora, idosos, na Itália, no inverno geralmente tem níveis de vitamina D mais baixos, principalmente pela baixa exposição solar.
Além disso, o documento formulado por esses cientistas junta evidências diversas de estudos variados sobre potenciais benefícios da vitamina D para a população geral. Alguns pré-clínicos, ou seja, feitos em laboratório, não em humanos, aventam a hipótese de que a substância aumentaria a capacidade imunológica das células; outros, também pré-clínicos, sugerindo que a vitamina D reduziria a inflamação no pulmão de ratos; ainda outros, de dados retrospectivos e com poucos pacientes, relatando pequenas reduções da chance de contrair doenças virais respiratórias.
Todos os estudos têm níveis de evidência muito limitados e que são apenas geradores de hipótese e devem, sim, suscitar maiores investigações em pesquisas mais robustas. O que se sabe atualmente é que a reposição de vitamina D é necessária, sim, para pacientes específicos, aqueles que têm falta de vitamina D. E que a coleta de vitamina D deve ser feita após avaliação médica de um paciente com risco para tal. Não só isso, a reposição, até o momento, só demonstrou apenas redução de fraturas ósseas nesses pacientes. Inclusive, num estudo bem desenhado de uma das maiores revistas científicas (New England Journal of Medicine), a vitamina D não preveniu câncer nem doenças cardiovasculares.
Tão importante quanto ter cautela com as informações de hoje em dia, é saber também que, como toda medicação, a reposição de vitamina D não é isenta de riscos: aumento do cálcio no sangue e cálculos renais são algumas das consequências da reposição sem critério, situações que podem prejudicar os pacientes, podendo ser, inclusive, fatais.
Enfim, as evidências ainda estão sendo construídas pelos cientistas de todo o mundo. Por enquanto, o que se sabe, com base na ciência, é que:
– Não há evidências científicas que suportem o uso da vitamina D para prevenção ou tratamento do COVID-19;
– A vitamina D é útil quando bem indicada para pacientes com deficiência e deve ter sua ingestão orientada por um médico capacitado;
– A melhor fórmula para ficarmos bem nessa situação é tomar sol diariamente por aproximadamente 30 minutos com em horários de pouca radiação UV (antes das 10 e depois das 16h), comer bem, incluindo alimentos com vitamina D (gema de ovo, peixes como salmão, atum, sardinha, queijos, cogumelos), praticar exercícios, dormir bem e beber bastantes líquidos. Nessa quarentena, com a exposição solar mais limitada, a dica é utilizar as áreas iluminadas da casa, como varandas e janelas.
Vamos enfrentar juntos essa fase, ficando em casa quem puder, cuidando da saúde e da mente e pensando no dia em que todos voltaremos a nossa convivência como nunca antes esperada.
Referências:
https://www.semprefamilia.com.br/saude/vitamina-d-covid-19-suplementacao-teria-efeito-contra-doenca/
Beard JA, et al. Vitamin D and the anti-viral state. J Clin Virol. 2012;50(3):194-200.
Bischoff-Ferrari HA, et al. Vitamin D supplementation and musculoskeletal health. Lancet Diab Endrocrinol. 2019;7(2):85.
Bolland MJ, et al. Effects of vitamin D supplementation on musculoskeletal health: a systematic review, meta-analysis, and trial sequential analysis.
Weaver CM, et al. Calcium Plus Vitamin D Supplementation and Risk of Fractures: An Updated Meta-Analysis From the National Osteoporosis Foundation. Osteoporos Int. 2016;27(1):367-76.
Sanders, KM, et al. Annual High-Dose Oral Vitamin D and Falls and Fractures in Older Women: A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2010;303(18):1815-22.
Manson JE, et al. Vitamin D Supplements and Prevention of Cancer and Cardiovascular Disease. N Engl J Med.2019;380:33-44.
Borella E, et al. Vitamin D: A New Anti-Infective Agent? Ann N Y Acad Sci. 2014;1317:76-83.
Kim HJ, et al. Relationship Between Serum Vitamin D Concentrations and Clinical Outcome of Community-Acquired Pneumonia. Int J Tuberc Lung Dis. 2015;19(6):729-34.
Sabetta JR, et al. Serum 25-hydroxyvitamin D and the Incidence of Acute Viral Respiratory Tract Infections in Healthy Adults. PLoS One. 2010;5(6):e11088.
Martineau AR, et al. Vitamin D Supplementation to Prevent Acute Respiratory Tract Infections: Systematic Review and Meta-Analysis of Individual Participant Data. BMJ. 2017;356:i6583.
Grant WB, et al. Evidence that Vitamin D Supplementation Could Reduce Risk of Influenza and COVID-19 Infections and Deaths. Nutrients. 2020;12(4):988
Descoberta promissora para todos os tipos de câncer
Cada vez mais a Oncologia vem se dirigindo para tratamentos individualizados e muito específicos para cada tipo de pessoa e tumor. E se uma técnica fosse contra essa corrente e tentasse criar uma arma global para todos os cânceres? Seria um passo de volta à lógica da quimioterapia, que é menos específica e pode causar mais efeitos colaterais? Não necessariamente.
Um estudo publicado no início do mês na prestigiada revista Nature Immunology promete tratar todos os tipos de câncer de uma maneira inovadora. Entretanto, o entusiasmo deve ser controlado, pois as pesquisas ainda são iniciais e ainda há uma longa estrada pela frente para que a terapia proposta seja revertida em benefício aos pacientes no mundo real. Vamos contextualizar.
No fim do ano passado, falamos sobre um tratamento inédito no Brasil (CAR-T), oferecido pela USP em um paciente com linfoma, e que consiste na inserção de um tipo específico de receptor em células de defesa do próprio indivíduo, a fim de que as mesmas ataquem o tumor. Nesse caso em concreto – e em muitos outros em estudos pelo mundo –, alguns pacientes têm apresentado benefício em certas neoplasias hematológicas, porém os efeitos em tumores sólidos (pulmão, mama, próstata, etc) ainda são incertos e motivos de inúmeros estudos.
Agora, nesse novo – e extremamente complexo – estudo, a ideia é parecida, porém com a diferença (e provável vantagem) que os alvos sejam células de qualquer tipo de câncer, não apenas alguns específicos de um indivíduo específico, sendo assim, as células utilizadas não precisam ser da mesma pessoa e podem servir para qualquer tipo de tumor.
No estudo, os cientistas descobriram um novo tipo de receptor de linfócitos (célula de defesa do organismo), que reconhece uma proteína chamada MR1. E o que a MR1 faz? Ainda não se sabe ao certo, mas fato é que está presente em quase todas as células do organismo e, consequentemente, do câncer, com uma diferença: é semelhante entre indivíduos diferentes, ou seja, todos nós, teoricamente, temos o mesmo receptor. E tal característica é distinta do MHC, um conjunto de proteínas que temos nas células e que as identificam como nossas (como uma “impressão digital”), e, portanto, variam sua estrutura de indivíduo para indivíduo.
Os pesquisadores inseriram os receptores TCR nos linfócitos T de um doador e descobriram que essas células passaram a ter como alvo células de câncer de um indivíduo diferente. Através de uma técnica revolucionária (CRISPR-Cas9), eles descobriram que esse alvo era especificamente o receptor MR1. Em seguida, esses linfócitos foram injetados em ratos de laboratório, que abrigavam células humanas de leucemia, e testados em células humanas de melanoma em laboratório.
Os efeitos foram surpreendentes, com redução das células de leucemia e aumento de sobrevida dos ratos, além de matar as de melanoma, indicando que as células inoculadas atacam as células do câncer, mas não as do próprio animal. Todos os testes mostraram que a ação é contra o câncer, poupando as células normais, o que indica que os efeitos colaterais podem ser bem menores.
O estudo ainda é pré-clínico, ou seja, não foi conduzido em humanos, mas sim em laboratório e, em parte, em ratos, portanto, os resultados ainda necessitam ser validados em populações humanas. Ademais, as condições de um estudo em laboratório são bem diferentes daquelas in vivo. Realizar estudos que comprovem a eficácia em populações humanas vai levar um tempo considerável e muito esforço dos cientistas, mas com certeza é uma descoberta de extrema importância e que adiciona esperança de conseguirmos melhores tratamentos contra o câncer.
Referências:
Crowther MD, et al. Genome-wide CRISPR–Cas9 screening reveals ubiquitous T cell cancer targeting via the monomorphic MHC class I-related protein MR1. Nat Immunol. 2020;21:178-85
Nova indicação para pacientes com leucemia linfocítica crônica
No fim do mês passado, a Anvisa aprovou a indicação do medicamento Venetoclax (Venclexta®) para pacientes com Leucemia Linfocítica Crônica (LLC) como tratamento inicial em combinação a uma outra droga, o Obinutuzumabe.
A LLC é um tipo de leucemia de crescimento lento e que acomete geralmente pessoas mais idosas. O Venetoclax é um inibidor de BCL2, uma proteína que impede a morte celular, sendo assim o medicamento estimula a apoptose, ou morte programada, das células do tumor.
No estudo CLL14, publicado no New England Journal of Medicine, os pacientes foram randomizados para receber Venetoclax + Obinutuzumabe ou Clorambucil + Obinutuzumabe. O Clorambucil é um tratamento-padrão e é um tipo de quimioterapia. Além disso, o tempo de tratamento foi estabelecido em 12 meses, ou seja, após esse tempo, o tratamento era interrompido e os pacientes mantinham seguimento com seu hematologista.
Os resultados mostraram uma redução de 67% da chance de progressão ou morte, além de maiores chances de ter uma resposta e de alcançar doença residual mínima. Em relação à sobrevida global, a mesma não pode ser analisada ainda em função do baixo número de eventos. Os efeitos colaterais foram semelhantes no geral, porém mais eventos fatais foram detectados no grupo de Venetoclax, ainda que não tenha atingido significância estatística. Esse é um ponto importante para se ter em conta ao utilizar essa medicação.
Essa nova indicação significa uma opção mais eficaz e um tempo de tratamento menor para os pacientes com LLC, o que é, sem dúvida, um benefício e deve levar a uma melhora da qualidade de vida. Numa população que costuma ser mais idosa e ter outros problemas de saúde associados, isso é de grande importância.
Lembramos, entretanto, que, apesar da aprovação na Anvisa, os planos de saúde não estão obrigados a reembolsar o medicamento, já que é uma terapia oral. Como sempre, reforçamos, a necessidade de mudança na rotina de aprovação destas terapias no nosso país é urgente. Em um post anterior (https://sonhe.med.br//2019/09/03/simparaquimiooral/) falamos sobre isso.
Continuamos atentos às novidades.
Referências:
Fischer K, Al-sawaf O, Bahlo J, et al. Venetoclax and Obinutuzumab in Patients with CLL and Coexisting Conditions. N Engl J Med. 2019;380(23):2225-2236
Imunoterapia para câncer de bexiga não-invasivo aprovada nos EUA
A agência de regulação americana, o FDA, aprovou neste mês o uso de imunoterapia com Pembrolizumabe para pacientes com câncer de bexiga localizado recorrente resistente à BCG. É uma indicação inédita e importante, pois trata-se de um tratamento para uma doença não-invasiva.
O câncer de bexiga, na maioria das vezes, se apresenta como uma doença superficial, ou seja, que não invade as camadas mais profundas e, portanto, tem baixo risco de metástases. Nesses casos, a ressecção transuretral – a popular raspagem – é realizada para retirada do tumor e, não infrequentemente, o tratamento com BCG injetado dentro da bexiga é indicado para evitar recidiva. O problema é que esse tipo de tumor pode voltar a aparecer no mesmo ou em outros pontos da bexiga em 30% dos pacientes, sendo considerado resistente à BCG. Quando isso ocorre, a indicação de retirada da bexiga (cistectomia radical) é comumente defendida pelos médicos. Entretanto, esta é uma cirurgia grande, com risco de morte e comorbidades importantes, as quais são muito incômodas aos pacientes, tendo em vista que muitos ficam com bolsas de cistostomia para coleta externa de urina e/ou podem ter infecções de repetição, impactando na qualidade de vida.
Foi nesse cenário que o Pembrolizumabe, uma droga imunoterápica já aprovada e utilizada em câncer de bexiga avançado, foi testado no estudo KEYNOTE-057 (fase II), que motivou a aprovação pelo FDA. Nele, 148 pacientes com câncer de bexiga não-músculo invasivo de alto risco, resistentes à BCG e que tivessem contraindicação à cirurgia de cistectomia (ou se recusassem a realizar o procedimento) receberam Pembrolizumabe intravenoso por até dois anos. Os resultados mostraram uma taxa de resposta completa em 41% nos pacientes que tinham carcinoma in situ (n = 96), com duração mediana de 16 meses. Os efeitos adversos ocorreram em 65% dos pacientes, sendo 12,7% sérios e a qualidade de vida de 75% melhorou o se manteve estável.
Com esses dados, a medicação foi aprovada pelo FDA, visto que sua eficácia, apesar de não ter sido comparada diretamente com algum controle, é importante para um tipo de tumor que não tinha novos tratamentos há mais de 20 anos. Entretanto, os dados ainda precisam de confirmação em estudos maiores, como o KEYNOTE-676, fase III em andamento, a fim de sabermos o real benefício da droga. Tal questão se impõe não só pelo fato de não ser uma medicação livre de efeitos colaterais, mas também por ser uma droga de alto custo.
A aprovação nos EUA não é acompanhada necessariamente com uma aprovação pela Anvisa no Brasil, portanto, por enquanto, nossos pacientes ainda não têm acesso à essa indicação. É uma alternativa interessante, pois pode trazer melhor qualidade de vida aos nossos pacientes, principalmente aqueles mais idosos e com comorbidades, que compõem parte importante do cenário. Seguimos acompanhando os avanços na área.
Referências:
Balar AV, et al. Keynote 057: Phase II trial of Pembrolizumab (pembro) for patients (pts) with high-risk (HR) nonmuscle invasive bladder cancer (NMIBC) unresponsive to bacillus calmette-guérin (BCG). J Clin Oncol 2019;37(suppl_7):350
de Wit R, et al. Health-Related Quality of Life (HRQoL) and Updated Follow-Up From KEYNOTE-057: Phase 2 Study of Pembrolizumab (pembro) for Patients (pts) With High-Risk Non-Muscle Invasive Bladder Cancer (NMIBC). Ann Oncol. 2019;30 (suppl_5): v356-v402