– O câncer de mama é o câncer mais diagnosticado em todo o mundo e é a principal causa de morte por câncer entre as mulheres

– O objetivo do rastreamento do câncer é diagnosticar a doença precocemente, em mulheres que não apresentam sintomas

– Quando o câncer de mama é diagnosticado em seus estádios iniciais (precocemente), a taxa de cura pode chegar a 99%

– De fato, os programas de rastreamento do câncer de mama contribuíram significativamente para a redução das mortes por câncer de mama nas últimas décadas

– O exame recomendado para o rastreamento do câncer de mama é a mamografia, realizada anualmente a partir dos 40 anos

– No entanto, a mamografia apresenta algumas limitações, especialmente em mulheres mais jovens e com mamas densas

– Células tumorais circulantes (CTCs) são células que se separam do tumor, entram nos vasos e circulam na corrente sanguínea

– As CTCs podem ser encontradas no sangue de mulheres com câncer de mama inicial, mesmo antes do surgimento de sintomas ou da detecção do tumor nos exames de imagem, e por isso tem potencial para uso no rastreamento

– Em um estudo publicado recentemente, pesquisadores descreveram um novo método para detecção de CTCs de câncer de mama e avaliaram o desempenho dessa nova tecnologia na detecção do câncer de mama em mulheres com e sem sintomas/sinais da doença

– O exame apresentou elevada acurácia na diferenciação entre mulheres com e sem câncer de mama, mesmo nos casos de mulheres com doenças benignas da mama. Importante ressaltar que o exame foi negativo em todas as mulheres SEM câncer de mama

– Os resultados foram adequados independente da idade das mulheres, da etnia, do estádio da doença e das características dos tumores

– Os resultados deste estudo e de estudos prévios mostram que a pesquisa de CTCs de câncer de mama poderia ser bastante útil como estratégia de rastreamento e diagnóstico precoce do câncer de mama, isoladamente ou em associação aos exames de imagem

– No entanto, essa tecnologia ainda tem um custo muito elevado. Cada teste custa, em média, R$ 10.000,00, o que inviabiliza seu uso em escala populacional

– Talvez essa seja uma ferramenta que poderá ser usada em grupos especiais, nos quais a mamografia não tem um desempenho ótimo, bem como em mulheres de alto risco para câncer de mama

A medicina integrativa é uma especialidade da medicina que busca abordar o indivíduo de forma completa, ou holística (do grego holos, que significa “todo” ou “inteiro”). Denomina-se “integrativa” pois envolve o uso de terapias complementares em associação ao cuidado médico convencional (e não em substituição ao mesmo). Assim, o objetivo é lidar com a saúde tanto do ponto de vista físico, quando emocional e espiritual. Mais do que tratar uma doença específica, as técnicas de medicina integrativa buscam melhorar a sensação global de saúde e bem-estar. Para atingir esse objetivo, ela atua em cinco domínios (Figura 1).

Figura 1. Os cinco domínios da medicina integrativa (Adaptado de: Viscuse PV, et al. Curr Opin Oncol. 2017 Jul;29(4):235-242)

 

Em todo o mundo, estima-se que entre 33% e 47% das pessoas diagnosticadas com câncer façam uso de alguma forma de tratamento complementar, alternativo ou integrativo, sendo esse uso mais comum entre as mulheres diagnosticadas com câncer de mama (até 80% das mulheres diagnosticadas com câncer de mama nos EUA), com tendência a uso cada vez mais frequente nos anos mais recentes. Estes pacientes buscam técnicas de medicina integrativa, especialmente, para melhora dos sintomas da doença e dos tratamentos, como dor, insônia, depressão, ansiedade, náusea (enjoos) e limitação de movimentos.

Uma das terapias integrativas mais estudadas é a yoga. A palavra “yoga” deriva do sânscrito yug, que significa “união”. De acordo com a filosofia tradicional da yoga, o objetivo dessa prática seria a união do indivíduo com a consciência universal. É uma prática milenar, com origem no sul da Ásia há mais de 5.000 anos, compreendendo diversas correntes filosóficas. Classicamente, a prática da yoga se caracteriza por oito eixos principais: a ética social (yama), a ética pessoal (niyama), as posturas (asana), a respiração (pranayama), o voltar-se para o interior (pratyahara), a concentração (dharana), a meditação (dhyana), e a contemplação do absoluto (samadhi). Existem diversos estilos de yoga, sendo o mais comum a Hatha Yoga, que combina a prática das posturas e dos exercícios de respiração.

Pacientes oncológicos recebem tratamentos que frequentemente levam a efeitos colaterais que impactam negativamente em sua qualidade de vida, como mudanças corporais, queda de cabelo, fadiga, náusea, e comprometimento da saúde sexual. Além disso, coexistem sentimentos de medo e ansiedade quanto ao risco de recidiva e progressão (piora) da doença e, em último caso, de morte. Além do impacto negativo na qualidade de vida, a combinação destes fatores pode levar a sentimentos negativos, ansiedade, depressão, desesperança e sensação de abandono, o que reduz ainda mais a capacidade de tolerância à dor e a outros sintomas. A quebra desse ciclo de sintoma-angústia/sofrimento-sintomas é fundamental no tratamento desses pacientes.

A yoga tem sido cada vez mais praticada por pacientes com câncer como terapia para redução de estresse, controle de humor, melhora dos sintomas e da qualidade de vida. De fato, evidências mostram que a prática regular de yoga auxilia na regulação de sistemas hormonais envolvendo a hipófise e a pituitária, reduzindo a secreção de hormônios relacionados ao estresse (como o cortisol) e melhorando a resposta corporal a fatores estressantes e o controle sobre as situações diárias. Além de contribuir para a redução da secreção de cortisol, a prática da yoga também foi associada a redução na secreção de citocinas pró-inflamatórias e a melhora no funcionamento do sistema imune.

Diversos estudos mostram que a yoga tem efeito benéfico em pacientes com câncer, reduzido sintomas de depressão, ansiedade e estresse psicológico, especialmente quando praticada durante o tratamento. Vale lembrar que a maior parte dessas evidências é proveniente de estudos com mulheres com diagnóstico de câncer de mama. Em uma metanálise que agregou os resultados de 13 estudos, pacientes que praticavam yoga apresentaram redução significativa na ansiedade, depressão e no estresse, bem como melhora moderada na fadiga, nas funções sociais e na qualidade de vida. Além disso, a prática de yoga mostrou benefício na redução de problemas de memória em pacientes que finalizaram tratamento oncológico.

Os benefícios da yoga parecem não se limitar à saúde mental, e essa prática pode auxiliar no controle de alguns sintomas e efeitos colaterais relacionados aos tratamentos do câncer. Como já mencionado, a yoga tem o potencial de melhorar a sensação de fadiga em pacientes com câncer, com efeito mais pronunciado na fadiga física. Além disso, a yoga também auxilia na melhora da insônia e da qualidade do sono em pacientes oncológicos. Determinadas técnicas de yoga também parecem ter efeito benéfico no controle das náuseas e vômitos induzidos por quimioterapia, bem como quadros que denominamos de neuropatia periférica (acometimento das terminações nervosas dos membros, caracterizado por sensação de choques, adormecimento e dificuldade de movimentação).

Vale destacar que, apesar dos benefícios já demonstrados para a yoga em pacientes com câncer, o potencial benefício dessa prática ainda não tenha sido avaliado de forma completa. A filosofia da yoga envolve outros aspectos além dos exercícios de postura e respiração, incluindo mudanças relacionadas à alimentação, à prática de atividade física, à abstenção de hábitos maléficos à saúde (como tabagismo), e relacionamentos interpessoais. Intervenções mais amplas em termos de estilo de vida parecem ser mais eficazes quando associadas ao tratamento tradicional do câncer, e tem maior potencial de benefícios a longo prazo. Assim, o aconselhamento dos pacientes com diagnóstico de câncer deve sempre levar em conta que a combinação de intervenções relacionadas ao estilo de vida (dieta, atividade física, redução de estresse, suporte social) leva aos melhores resultados, e que a medicina integrativa é, hoje, uma aliada fundamental na promoção e manutenção de mudanças positivas no comportamento relacionado à saúde.

 

Referências

 

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No ano de 1989, durante um período sabático na Universidade de Cambridge, o médico e imunologista Ian H. Frazer conheceu o virologista chinês Dr. Jian Zhou, ambos interessados no estudo do papilomavírus humano (HPV). Foi o início de uma parceria que levou o Dr Jian a se mudar para a Austrália menos de um ano após esse encontro para trabalharem juntos no desenvolvimento de modelos laboratoriais de HPV. Dezessete anos depois, em 2006, a primeira dose de uma vacina contra o HPV era administrada na Austrália, marcando um importante momento para todas as mulheres ao redor do mundo.

A associação entre a infecção pelo HPV e o desenvolvimento de câncer em seres humanos foi inicialmente sugerida na década de 1970 e, cerca de 13 anos depois, pesquisadores conseguiram demonstrar em laboratório que o vírus era capaz de transformar diferentes tipos de células em células com capacidade de desenvolver tumores. Foi o primeiro vírus causador de câncer descrito. Desde então, a associação entre a infecção pelo HPV e o desenvolvimento de diversos outros tumores foi também estabelecida. E, se nós conhecemos a causa de uma doença, temos nas mãos uma ferramenta essencial para a sua prevenção.

 

Hoje, o câncer de colo uterino ocupa a quarta posição entre os cânceres mais frequentemente diagnosticados em mulheres e representa a terceira causa de morte por câncer entre elas. A cada ano, mais de 300.000 mulheres em todo o mundo morrem em decorrência desse tipo de câncer e cerca de 90% dessas mortes ocorrem em países de média e baixa renda. Trazendo o foco para o Brasil, estima-se que a cada ano mais de 16.000 mulheres são diagnosticadas com câncer de colo uterino. No ano de 2019, mais de 6.500 mulheres morreram em decorrência dessa doença. E, embora tenhamos observado redução significativa no número de novos casos de câncer de colo uterino no Brasil, nos últimos 20 anos, ainda persistem importantes diferenças regionais. E, tão surpreendente quanto esses números, é o fato de que o câncer de colo uterino pode ser evitado.

No final de 2020, a OMS lançou um projeto global ambicioso com o objetivo de acelerar o processo para a eliminação do câncer de colo uterino. O alvo a ser atingido até o ano de 2030 é garantir a vacinação de 90% das meninas contra o HPV antes dos 15 anos de idade, o rastreamento de 70% das mulheres, e o tratamento adequado e em tempo hábil para os casos de lesões precursoras (pré-cancerosas) e de câncer propriamente dito. A OMS estima que, se atingirmos esses três objetivos, seremos capazes de reduzir em 40% o número de novos casos de câncer de colo uterino e evitar 5 milhões de mortes pela doença até o ano de 2050.

De fato, um grupo de pesquisadores colaboradores da OMS conduziram estudo no qual empregaram modelos estatísticos para estimar a viabilidade e o tempo para eliminação do câncer de colo uterino em 78 países de média e baixa renda, de acordo com a adoção do rastreamento e da vacinação contra o HPV. Segundo esse estudo, se tais países conseguirem vacinar 90% das meninas haveria uma redução de 89% no número de casos novos da doença nos próximos 100 anos. Essa redução é muito mais significativa se associamos o rastreamento, resultando no diagnóstico de menos de 1 caso por cada 100.000 mulheres a cada ano. Obviamente tais modelos estatísticos apresentam limitações, mas o que essas estimativas nos mostram é que é possível reduzirmos drasticamente a ocorrência do câncer de colo uterino a níveis de quase erradicação.

No Brasil, estratégias de saúde pública para combate ao câncer de colo uterino vêm sendo desenvolvidas desde a década de 1980, sendo reforçadas a partir de meados da década seguinte. Inicialmente baseado na realização dos testes de rastreamento de Papanicolaou (citologia oncótica do colo uterino), que são realizados de forma oportunista quando a mulher procura uma unidade de atenção básica para a realização do teste ou por outros motivos. Outros métodos de rastreamento, incluindo a pesquisa de material genético do HPV, já existem e estudos estão sendo conduzidos analisando a viabilidade de sua utilização no programa do Sistema Único de Saúde (SUS).

A vacina contra o HPV já está disponível no Brasil e incluída no Programa Nacional de Imunização desde 2014. A vacina administrada é a chamada tetravalente, e tem cobertura principalmente contra quatro cepas de HPV sabidamente causadores de câncer: 6, 11, 16 e 18. Além disso, ela é capaz de oferecer certo grau de proteção cruzada contra outras cepas menos comuns. Inicialmente, a vacina estava recomendada apenas para meninas de 9 a 13 anos, porém em 2017 a vacinação foi expandida para incluir também os meninos de 11 a 13 anos. A vacinação dos meninos, além de proteger contra certos tipos de câncer associados ao HPV, também evita que eles sejam portadores assintomáticos do vírus e possam transmitir o HPV para outras pessoas durante a relação sexual sem proteção.

Nos primeiros seis meses de implementação da vacinação, a vacina era administrada nas escolas, o que garantiu uma cobertura muito alta. A recomendação era que fossem aplicadas duas doses com intervalo de seis meses, seguidas de uma terceira dose após cinco anos. Posteriormente, a terceira dose foi eliminada e mantidas apenas as duas primeiras doses. No entanto, apesar da disponibilidade da vacina gratuitamente no Brasil, a cobertura vacinal ainda é considerada baixa. Os dados oficiais mostram que, no período de 2014 a 2017, 72% das meninas haviam recebido uma dose, mas apenas 45% completaram o esquema de duas doses. Os dados para os meninos são ainda piores, com uma cobertura de apenas 20%. Um fator agravante recente foi a pandemia de COVID-19, que teve impacto direto na atenção à saúde, incluindo a cobertura vacinal contra o HPV.

Idealmente, a vacina deve ser aplicada antes do primeiro contato com o HPV, ou seja, antes da primeira relação sexual. Por isso a faixa etária definida para as meninas e os meninos. No entanto, estudos mais recentes têm mostrado também eficácia da vacina quando administrada mesmo após um primeiro contato com o vírus. Isso talvez impacte as recomendações futuramente. Um outro ponto importante é que sabemos que o tempo transcorrido entre a infecção pelo vírus e o desenvolvimento do câncer de colo do útero é em média de 20 a 30 anos. Sendo assim, os efeitos benéficos da vacinação contra o HPV serão percebidos de forma mais significativa daqui algumas décadas. Nesse contexto, fica clara a importância de fortalecermos concomitantemente o programa de rastreamento do câncer de colo uterino.

Mas os efeitos já estão sendo notados. No Reino Unido, a vacinação contra o HPV foi iniciada no ano de 2008 e, no final de 2021, pesquisadores ingleses publicaram um estudo no qual relataram uma redução do número de diagnósticos de câncer de colo uterino e de lesões precursoras em mulheres jovens (20-30 anos), sendo a estimativa de redução da ordem de 87% quando essas mulheres foram vacinadas entre os 12 e 13 anos. Esses resultados precisam ser analisados com cautela, visto que o câncer de colo uterino geralmente é diagnosticado em idades mais avançadas e raramente em mulheres tão jovens. Mas a observação de uma redução importante nos casos de lesões precursoras alimenta a esperança na possibilidade de reduzirmos drasticamente os casos de câncer de colo uterino e as mortes decorrentes dessa doença.

 

Referências

 

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Desde o ano de 2013, o dia 8 de maio é considerado o Dia Mundial do Câncer de Ovário, uma iniciativa que tem como objetivo atrair a atenção de pessoas em todo o mundo e reunir esforços na luta contra esse tipo de câncer. Tal ação é de extrema importância, visto que a cada ano mais de 300.000 mulheres recebem o diagnóstico de câncer de ovário, em todo o mundo. Além disso, os pesquisadores do Observatório Global do Câncer (GLOBOCAN) estimam um aumento de 42% no número anual de casos de câncer de ovário até 2040, chegando a um total de 445.721 novos casos.

No Brasil, o câncer de ovário é a sétima neoplasia maligna mais comumente diagnosticada nas mulheres. Para os anos de 2020 a 2022, o Instituto Nacional do Câncer (INCA) estima que 6.650 novos casos serão diagnosticados a cada ano. Isso representa 3% de todos os cânceres detectados nas mulheres brasileiras.

Além da incidência, outro dado alarmante é a alta mortalidade associada à doença. O câncer de ovário é o câncer ginecológico associado à maior mortalidade, com um número anual de mortes que chega a 207.000 em todo o mundo. No Brasil, no ano de 2017, o câncer de ovário foi a causa da morte de 3.879 mulheres. Comparado a outros tipos de câncer, como o de mama por exemplo, as taxas de cura e sobrevivência a longo prazo são muito inferiores para as pacientes com câncer de ovário. E por que isso acontece?

Um dos principais determinantes dessa alta mortalidade relacionada ao câncer de ovário é o fato de que a grande maioria dos casos é diagnosticada em estádios mais avançados da doença. Importante lembrar que a chance de cura do câncer é maior quando a doença é diagnosticada em estádio inicial, ou seja, quando a doença ainda está localizada no órgão onde ela se inicia, sem disseminação para outros locais (metástases). No caso do câncer de ovário, dados dos EUA mostram que o diagnóstico de doença inicial só é feito em 15% dos casos, ao passo que em 59% das vezes a doença já está avançada ao diagnóstico. Cinco anos após o diagnóstico, 92% das mulheres com diagnóstico em estádio inicial ainda estão vivas, em comparação a apenas 29% daquelas com diagnóstico em estádio avançado. Precisamos mudar essa situação!

Dois fatores são responsáveis pelo diagnóstico na maioria das vezes tardio do câncer de ovário:

1. Não dispomos de exames de rastreamento para o câncer de ovário

O rastreamento tem o objetivo de diagnosticar o câncer em indivíduos que não apresentam sintomas da doença. É o caso da mamografia para o câncer de mama, e do exame de Papanicolaou para o câncer de colo uterino. No caso do câncer de ovário, os exames já avaliados não foram bem-sucedidos. Por exemplo, o ultrassom transvaginal pode mostrar a presença de lesões nos ovários, no entanto ele não consegue dizer se a lesão é benigna ou maligna. Da mesma forma, o exame de sangue para dosagem do CA125 (uma proteína) pode se encontrar alterado em diversas condições que não o câncer (por exemplo, endometriose, doença inflamatória pélvica). Além disso, mesmo durante o exame físico feito pelo médico ginecologista, a palpação de tumores muito pequenos é virtualmente impossível.

2. Os sintomas do câncer de ovário são inespecíficos e ocorrem principalmente quando a doença está mais avançada

Os sintomas relacionados ao câncer de ovário podem ocorrer em estádios mais iniciais, porém são mais frequentes em estádios mais avançados. Além disso, são sintomas que as mulheres muitas vezes acabam associando a outros problemas de saúde e não suspeitam de que podem ter a doença. Os mais comuns são:

– aumento de volume do abdome;

– dor abdominal/pélvica;

– dificuldade para se alimentar, sensação de empachamento;

– sintomas urinários (a paciente urina mais vezes que o normal; sente urgência para urinar);

– fadiga.

Importante salientar que, quando causados pelo câncer, esses sintomas tendem a ser persistentes, podendo evoluir com piora com o passar do tempo.

Por esses motivos, a recomendação é de que as mulheres façam visitas regulares ao seu ginecologista e que procurem atendimento médico na presença dos sintomas relatados acima, especialmente se os mesmos persistirem por mais de algumas semanas. Além disso, importante ficarem atentas aos fatores de risco para a doença:

– idade: o risco aumenta com o passar da idade, sendo maior entre os 55 e os 74 anos, embora mulheres jovens também podem desenvolver a doença;

– nuliparidade: mulheres que não tiveram filhos tem maior risco;

– endometriose: associa-se a aumento do risco de alguns subtipos de câncer de ovário (endometrioide, por exemplo);

– exposição a asbestos;

– tabagismo: aumenta o risco do subtipo mucinoso;

– início dos ciclos menstruais em idade mais jovem e menopausa em idade mais tardia;

– fatores genéticos: entre 20% e 25% das mulheres com câncer de ovário apresentam um componente genético hereditário, na maioria das vezes mutações nos genes chamados BRCA1 e BRCA2; outra condição hereditária associada a risco de câncer de ovário é a chamada síndrome de Lynch.

O tratamento do câncer de ovário envolve a associação de cirurgia e quimioterapia. Embora seja uma doença que responde muito bem à quimioterapia, a recorrência da doença ocorre muito frequentemente, eventualmente desenvolvendo resistência à quimioterapia.

Apesar desse cenário, ao longo dos últimos dez anos, observamos uma revolução no entendimento do câncer de ovário e a introdução de novos tratamentos, inaugurando uma nova era no tratamento da doença.

No desenvolvimento do câncer de ovário, há a necessidade da formação de novos vasos sanguíneos que vão garantir que os nutrientes presentes na corrente sanguínea possam chegar a todas as células do tumor. Nesse processo, uma proteína tem importância fundamental, que é chamada VEGF. A partir desse conhecimento, pesquisadores avaliaram o uso de um medicamento chamado Bevacizumabe no tratamento do câncer de ovário. O Bevacizumabe bloqueia a proteína VEGF, e é capaz de reduzir a velocidade de crescimento do tumor ou até mesmo interromper esse crescimento, principalmente quando é usado associado à quimioterapia. Embora o Bevacizumabe não tenha mostrado efeito no aumento do tempo de vida das pacientes, ele foi capaz de prolongar significativamente o tempo que o tumor leva para crescer de novo. Atualmente, o Bevacizumabe é usado principalmente no cenário de doença recidivada (quando o tumor volta após ter sido submetido ao tratamento inicial). No entanto, com o tempo pode ser que esse medicamento seja trazido também para uso em estádios mais precoces da doença.

Um segundo grupo de medicamentos recentemente incluídos no tratamento do câncer de ovário são os chamados inibidores de PARP. São eles o Olaparibe, o Niraparibe, o Rucaparibe e o Veliparibe. Mas o que é a PARP? A PARP é uma proteína que está envolvida na correção de defeitos no DNA da célula. Essa ação é extremamente importante, pois sabemos que as células que não conseguem corrigir esses defeitos acabam morrendo. Existem diferentes mecanismos de correção de defeitos no DNA, de forma que o efeito desses medicamentos contra o câncer de ovário é maior naquelas pacientes em que os tumores apresentam outros defeitos dos mecanismos de correção do DNA, no que chamamos de “Deficiência de Recombinação Homóloga” (ou HRD). Nesse grupo de defeitos, encontramos as mutações dos genes BRCA1 e BRCA2, já comentadas anteriormente.

Os inibidores de PARP estão modificando de forma significativa o cenário do tratamento do câncer de ovário. Eles podem ser usados sozinhos ou após a quimioterapia, no que chamamos de “tratamento de manutenção”. Um resultado muito significativo foi a observação de que quase metade das pacientes com câncer de ovário com mutação de BRCA que receberam manutenção com inibidor de PARP, após terem tido boa resposta com a primeira quimioterapia feita ao diagnóstico da doença, ainda não haviam apresentado crescimento/piora da doença após cinco anos de acompanhamento. Se lembrarmos das baixas taxas de sobrevivência em cinco anos que comentamos anteriormente, podemos ter uma dimensão da importância desse resultado. Outro dado celebrado foi a observação mais recente de que o tratamento de manutenção com Bevacizumabe associado ao inibidor de PARP trouxe um benefício muito significativo para o grupo de pacientes com tumores com HRD. Tal resultado nunca havia sido demonstrado em câncer de ovário nesse contexto.

Atualmente, diversos outros tratamentos estão sendo testados em câncer de ovário, como a imunoterapia, vacinas, conjugados anticorpo-quimioterápico, terapia gênica, entre outros.

Os tempos mudaram! As novas descobertas sobre os mecanismos de desenvolvimento e progressão do câncer de ovário e os resultados obtidos com a introdução do Bevacizumabe e dos inibidores de PARP trouxeram uma nova esperança para as pacientes. Hoje, já é possível começarmos a pensar na possibilidade de cura para essas pacientes ou de, pelo menos, na remissão a longo prazo, convertendo uma doença letal em uma doença crônica, com qualidade de vida.

 

Referências

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5. Ray-Coquard I, Pautier P, Pignata S, et al. Olaparib plus Bevacizumab as First-Line Maintenance in Ovarian Cancer. N Engl J Med. 2019 Dec 19;381(25):2416-2428. doi: 10.1056/NEJMoa1911361.

No panorama global atual das neoplasias malignas, o câncer de colo uterino é o quarto tipo de câncer mais comumente diagnosticado entre as mulheres, e a terceira causa de morte por câncer entre as mulheres. Anualmente, cerca de 311.000 mulheres morrem por câncer de colo uterino, sendo que aproximadamente 90% dessas mortes ocorrem em países de média a baixa renda. No Brasil, o Instituto Nacional do Câncer estima para o triênio de 2020 a 2022 uma média 16.000 novos casos de câncer de colo uterino por ano, representando o terceiro câncer mais comum entre as mulheres brasileiras.

Apesar desse cenário, o câncer de colo uterino é uma doença evitável. Além disso, é potencialmente curável, quando diagnosticado precocemente e tratado de forma adequada. No ano de 2020, a Organização Mundial da Saúde (OMS) lançou uma campanha mundial para o aceleramento da eliminação do câncer de colo uterino, com o compromisso de 194 países para a adoção de medidas que visam atingir esse objetivo. Tais medidas devem ser atingidas até o ano de 2030, com o objetivo de atingir uma incidência de no máximo 4 casos por 100.000 mulheres, fazendo com que o câncer de colo uterino deixe de ser um problema de saúde pública. Em estudo publicado recentemente, com base em uma análise de 78 países de baixa e média renda, estimou-se que, caso as metas da OMS sejam alcançadas, até o ano de 2120 serão evitadas quase 61 milhões de mortes por câncer de colo uterino. Ao longo dos próximos 10 anos, quase metade das mortes evitadas ocorreria na África sub-Sahariana.

 

Papilomavírus Humano (HPV)

O câncer de colo uterino é causado por uma infecção viral sexualmente transmissível. O vírus responsável é chamado papilomavírus humano (HPV), um vírus de DNA que apresenta mais de 200 sorotipos. Dentre eles, 14 tipos são causadores de câncer, sendo denominados de “alto risco”. Os tipos mais comumente associados ao câncer de colo uterino são o 16 e o 18, responsáveis por cerca de 70% dos casos desse tipo de câncer. A grande maioria das pessoas será infectada pelo HPV em algum momento da vida, sendo o maior pico de infecção logo após o início da vida sexual ativa. Além disso, sabe-se que algumas pessoas sofrerão infecções repetidas.

Frequentemente, a infecção pelo HPV sofre resolução espontânea, em um período que pode chegar a dois anos. No entanto, em alguns casos, a infecção pode persistir e levar ao desenvolvimento de lesões precursoras e, eventualmente, o câncer de colo uterino. O tempo médio entre a infecção e o desenvolvimento do câncer de colo uterino é de 15-20 anos. Existem alguns fatores de risco que estão associados a aumento do risco de persistência da infecção pelo HPV e, consequentemente, do desenvolvimento do câncer. São eles: deficiências do sistema imune, tabagismo (ativo e passivo), e concomitância de outras infecções sexualmente transmissíveis (como gonorreia e clamídia).

 

Estratégias de prevenção

A prevenção do câncer de colo uterino envolve a tomada de ações com o objetivo de reduzir o risco de desenvolvimento da doença. Com isso, é possível reduzir o número de novos casos da doença e, em última instância, reduzir também o número de mortes causadas pelo câncer em questão. O conhecimento da história natural da doença (Figura 1), incluindo sua causa infecciosa, os fatores de risco (deficiência imunológica, tabagismo, entre outros), o tempo para desenvolvimento de lesões precursoras e do câncer propriamente dito permitiu o delineamento de medidas que podem ser adotadas ao longo da vida da mulher, capazes de prevenir a doença.

Figura 1. História natural do desenvolvimento do câncer de colo uterino. Fonte: OPAS/OMS, 2013

As medidas de prevenção do desenvolvimento do câncer de colo uterino baseiam-se em dois pilares:

 

1. Prevenção da infecção pelo HPV

A primeira vacina contra o HPV foi aprovada nos Estados Unidos da América (EUA) em 2006, pela Food and Drug Administration (FDA). Trata-se de uma vacina quadrivalente, que garante proteção contra os sorotipos 6, 11, 16 e 18. Mais recentemente, em 2014, foi aprovada nos EUA uma vacina nonavalente, que protege contra 9 sorotipos de HPV. No Brasil, a vacina quadrivalente foi introduzida no Programa Nacional de Imunização (PNI) no ano de 2014, inicialmente recomendada para meninas com idade entre 9 e 13 anos e, posteriormente, para meninos com idade de 11 a 13 anos.

As vacinas quadrivalente e nonavalente são capazes de prevenir mais de 95% das infecções pelo HPV tipos 16 e 18, mas também oferecem proteção cruzada com outros tipos menos comuns. A recomendação é que a vacina seja administrada antes do primeiro contato com o vírus, por isso a faixa etária recomendada no início da puberdade. Isso se deve ao fato de que o resultado obtido com a vacinação é melhor quando a menina ou o menino ainda não tiveram contato com o vírus.

Recomenda-se a aplicação de duas doses da vacina, com intervalo de seis meses. A Sociedade Brasileira de Imunizações recomenda que uma terceira dose (com intervalo de seis meses após a segunda) seja aplicada para aqueles adolescentes que recebem a primeira dose após os 15 anos. Outro grupo de meninas/mulheres nas quais se recomenda aplicação de uma terceira dose são aquelas infectadas pelo HIV. O esquema vacinal inicial, que foi adotado por diversos países, consistia na aplicação de 3 doses em um período de 6 meses (0, 1-2, 6 meses). No entanto, estudos posteriores mostraram que a quantidade de anticorpos produzida não era inferior quando se empregava um esquema de duas doses com intervalo de 6 meses. Uma estratégia que vem sendo adotada em alguns países consiste na aplicação de uma terceira dose após um intervalo de cinco anos desde a primeira dose, pois parece fornecer uma resposta imunológica mais sustentada ao longo do tempo.

As vacinas contra o HPV são bastante seguras. Os dados de ocorrência de efeitos colaterais são monitorados continuamente, não tendo sido identificadas reações graves e que causem preocupação.

 

2. Detecção precoce e tratamento de lesões precursoras

O segundo pilar na prevenção do câncer de colo uterino baseia-se no rastreamento do câncer de colo uterino. A história do rastreamento começou no final da década de 1920, quando o patologista grego radicado nos EUA George Nicholas Papanicolaou publicou os resultados de seus estudos na diferenciação entre células normais e células cancerosas a partir de uma amostra coletada do colo uterino e colocada em uma lâmina de microscópio. Porém, somente após a publicação de seu célebre livro na década de 1940 que o teste – hoje conhecido pelo seu sobrenome – se tornou o padrão para rastreamento do câncer de colo uterino. Por ser um teste barato e de fácil coleta, foi rapidamente e amplamente implementado, levando à redução na incidência do câncer de colo uterino.

Mas em que consiste o rastreamento? O rastreamento refere-se à aplicação de um teste diagnóstico em pessoas sem sintomas da doença. O objetivo é detectar lesões precursoras de câncer ou mesmo o câncer, porém nos seus estágios mais iniciais. Atualmente, dispomos de três medidas para rastreamento: a. exame de Papanicolaou; b. inspeção visual do colo uterino com aplicação de ácido acético; c. exame para detecção de infecção por HPV de alto risco. A recomendação da OMS é de que todas as mulheres sejam submetidas a no mínimo um exame de rastreamento entre os 30 e 49 anos de idade.

No Brasil, o programa nacional de rastreamento está baseado principalmente na realização do exame de Papanicolaou, em um modelo oportunístico. Isso significa que as mulheres não são convocadas ativamente para serem submetidas ao exame, e sim aproveita-se a visita delas a uma unidade de saúde por outros motivos, para se oferecer o exame. A recomendação é de que o rastreamento seja iniciado aos 25 anos, sendo realizados dois exames com intervalo de um ano. Se ambos os exames forem negativos, os exames seguintes podem ser realizados a cada três anos. O rastreamento deve ser mantido até os 64 anos.

Inúmeros estudos evidenciam que os métodos de rastreamento são capazes de detectar as lesões precursoras de câncer de colo uterino, criando a oportunidade para que elas sejam tratadas e, com isso, evitamos que elas evoluam para o câncer. O tratamento dessas lesões é capaz de evitar a maioria dos casos de câncer de colo uterino. Por isso, o rastreamento deve sempre estar atrelado ao fornecimento de tratamento adequado.

Como vimos, a vacinação contra o HPV é altamente eficaz na prevenção da infecção pelo HPV, um vírus responsável pela grande maioria dos casos de câncer de colo uterino. Considerando-se o longo período para desenvolvimento da doença, após a infecção inicial, entendemos que o efeito da vacinação será percebido em 20-30 anos. Por esse motivo, o rastreamento do câncer de colo uterino deve ser reforçado, mesmo nos países que implementem a vacinação.

O programa da OMS para o aceleramento da eliminação do câncer de colo uterino envolve três medidas:

1. Cobertura de vacinação de 90% das meninas até os 15 anos
2. Cobertura de rastreamento do câncer de colo uterino de 70%, aos 35 anos e aos 45 anos, com testes adequados e de qualidade
3. Garantia de que 90% das mulheres com doença de colo uterino (lesões precursoras ou câncer) recebam tratamento adequado e em tempo hábil

Em 2020, pesquisadores publicaram uma análise de modelos estatísticos considerando 78 países de baixa e média renda para a avaliação dos resultados de longo prazo da associação da vacinação contra HPV ao rastreamento. Estimou-se que quando realizada apenas a vacinação, 60% dos países atingiriam uma incidência de até 4 casos/100.000 mulheres (o alvo definido pela OMS). A combinação com o exame de rastreamento elevou essa porcentagem de países para 99%. Além disso, a eliminação do câncer de colo uterino seria alcançada 11-31 anos antes com a estratégia combinada (vacinação + rastreamento), quando comparada à vacinação apenas.

 

Referências

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10. Brisson M, Kim JJ, Canfell K, et al. Impact of HPV vaccination and cervical screening on cervical cancer elimination: a comparative modelling analysis in 78 low-income and lower-middle-income countries. Lancet. 2020;395:575-90.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) estima que, em todo o mundo, em 2020, aproximadamente 604.000 mulheres receberam diagnóstico de câncer de colo uterino e 341.831 mulheres morreram devido à doença. Segundo as estimativas do Instituto Nacional de Câncer (INCA) para os anos de 2020-2022, serão diagnosticados mais de 16.000 novos casos de câncer de colo uterino a cada ano, representando, no Brasil, o terceiro câncer mais comumente diagnosticado entre as mulheres.

O impacto do câncer de colo uterino guarda íntima relação com indicadores sociais e econômicos. De fato, 80% dos casos de câncer de colo uterino são detectados em países de baixa e média renda, nos quais a mortalidade pela doença também é maior quando comparados aos países ricos. No caso do Brasil, ao longo dos últimos 20 anos observou-se uma redução da incidência da doença, passando de 21,15 casos a cada 100.000 mulheres, no ano 2000, para 11,44 casos a cada 100.000 mulheres em 2015. No entanto, existem importantes diferenças regionais tanto em termos de incidência quanto em mortalidade por câncer de colo uterino. No período de 2000 a 2015, a taxa de incidência de câncer de colo uterino foi de 33,16/100.000 mulheres na região Norte do país, em comparação a 10,80/100.000 mulheres na região Sudeste. Além disso, a região Norte também apresenta a maior taxa de mortalidade por câncer de colo uterino, com 12,17 mortes/100.000 mulheres, em comparação a 3,71 mortes/100.000 mulheres na região Sudeste. Tal heterogeneidade reflete desigualdades socioeconômicas que são fatores determinantes da capacidade de cada região oferecer o cuidado de saúde adequado às mulheres.

O câncer de colo uterino é uma doença potencialmente evitável, o que é de extrema importância em termos de saúde pública. Programas de controle da doença foram implementados na grande maioria dos países, baseados inicialmente na realização de exames de rastreamento e, posteriormente, na introdução da vacinação contra o vírus HPV. Porém, o sucesso desses programas depende de uma complexa organização que garanta o amplo acesso à população, bem como campanhas educativas que tenham como foco melhorar o entendimento das mulheres quanto à importância do diagnóstico precoce e da vacinação, bem como a abordagem de outros fatores de risco (como hábitos de vida sexual e tabagismo).

O rastreamento do câncer de colo uterino pode ser feito de duas formas: pelo exame de Papanicolaou e pelo teste de HPV. O mais amplamente usado no Brasil, e incluído nas recomendações do Ministério da Saúde, é o exame de Papanicolaou. Trata-se de um exame indolor, de baixo custo, seguro e de fácil execução, que pode ser realizado em unidades básicas de saúde durante um exame ginecológico. No Brasil, recomenda-se a sua realização a partir dos 25 anos de idade para todas as mulheres que já tiveram ou têm atividade sexual. Deve ser feito anualmente nos dois primeiros anos e, caso os dois primeiros exames sejam normais, pode ser repetido a cada 3 anos até os 64 anos. O exame de Papanicolaou permite a detecção de lesões chamadas “precursoras” ou “pré-cancerosas”, e o adequado tratamento das mesmas evita o desenvolvimento de câncer de colo uterino no futuro. Além disso, é possível detectar o câncer de colo uterino em estágios muito iniciais, o que garante uma elevada chance de cura.

Infelizmente, a cobertura de rastreamento do câncer de colo uterino no Brasil ainda é inferior ao recomendado pela OMS (meta de 85%). Além disso, algumas regiões do país enfrentam problemas relacionados à baixa qualidade do teste, principalmente em cidades com menos recursos e populações socialmente e economicamente vulneráveis. Com base nos dados da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) conduzida no Brasil em 2013, 79,4% das mulheres relataram terem sido submetidas ao exame de Papanicolaou. Mulheres mais velhas (55-64 anos; 71%) e com menor nível de escolaridade (fundamental incompleto; 71%) apresentaram menores taxas de rastreamento. Diferenças regionais na cobertura do rastreamento enfatizam a necessidade de se levar em consideração questões culturais, sociais e econômicas na elaboração de medidas adequadas a cada população, de acordo com os recursos disponíveis.

A infecção pelo vírus HPV (papilomavírus humano) é responsável por cerca de 90% dos casos de câncer de colo uterino. Assim, a prevenção da infecção por esse vírus é uma estratégia potencial para a prevenção de lesões precursoras e do câncer de colo uterino. O HPV é um vírus de DNA altamente prevalente na população, de forma que se estima que, aos 50 anos de idade, 80% das mulheres já tenham tido contato com esse vírus em algum momento da vida. A despeito da recomendação da OMS de que a vacina contra o HPV seja incluída nos programas de imunização nacionais para crianças e adultos jovens, a cobertura mundial com a vacina é baixa (cerca de 1,4% das meninas na faixa etária recomendada). Desigualdades no acesso são evidentes entre os países, com uma cobertura de 33% em países ricos em comparação a apenas 2,7% em países de baixa renda.

No Brasil, a vacina quadrivalente contra o HPV foi introduzida no calendário vacinal do Programa Nacional de Imunização em 2014. Tal vacina protege contra quatro tipos de HPV com potencial de causar câncer de colo uterino (6, 11, 16 e 18). É recomendada para as meninas com 9-13 anos de idade, com duas doses aplicadas com intervalo de seis meses. Os meninos foram incluídos a partir de 2017, devendo ser aplicada entre os 11-13 anos. Entre os anos de 2014 e 2017, a cobertura entre as meninas foi de 72,4% para uma dose e de 45,1% para as duas doses. Para os meninos, a cobertura foi bastante inferior, da ordem de 20%. Assim como observado em outros países, a baixa cobertura vacinal poderia ser atribuída à recusa pelos pais, principalmente por preocupação quanto à ocorrência de efeitos colaterais. No entanto, um estudo realizado em sete capitais brasileiras, representando todas as regiões do país, mostrou que os principais fatores associados à baixa cobertura foram as dificuldades específicas de se vacinar adolescentes e questões relacionadas ao próprio sistema de saúde. No geral, a recusa pelos pais foi baixa.

Importante ressaltar que a vacina quadrivalente contra o HPV, empregada no Brasil, é segura e eficaz na prevenção da infecção por esse vírus. Inicialmente, foram reportados casos de reações neurológicas em algumas meninas. No entanto, diversas análises clínicas e laboratoriais foram realizadas, bem como pesquisados os resultados em outros países, concluindo-se que tais ocorrências não representavam efeitos colaterais aos componentes da vacina.

Os efeitos benéficos da vacinação contra o HPV na prevenção do câncer de colo uterino serão obtidos 15-20 anos após a vacinação, considerando o longo período observado entre a infecção e o desenvolvimento do câncer. Assim, a OMS reforça a necessidade de se melhorar a cobertura e a qualidade dos programas de rastreamento, com o exame de Papanicolaou e/ou o teste de HPV. A combinação das duas estratégias tem o potencial de reduzir significativamente o impacto do câncer de colo uterino no mundo.

Em 2020, a OMS lançou uma ambiciosa iniciativa mundial para acelerar a erradicação do câncer de colo uterino como um problema de saúde pública. O objetivo é que cada país atinja e mantenha uma incidência de 4 casos/100.000 mulheres. Para isso, três estratégias iniciais são recomendadas:

1. Cobertura de vacinação de 90% das meninas até os 15 anos
2. Cobertura de rastreamento do câncer de colo uterino de 70%, aos 35 anos e aos 45 anos, com testes adequados e de qualidade
3. Garantia de que 90% das mulheres com doença de colo uterino (lesões precursoras ou câncer) recebam tratamento adequado e em tempo hábil

Estima-se que, caso essas metas sejam atingidas no ano de 2030, consiga-se reduzir a incidência do câncer de colo uterino em 10% já em 2030 e que, até 2120, tenham sido evitados 70 milhões de casos da doença (e 62 milhões de mortes).

A prevenção do câncer de colo uterino é um objetivo possível de ser atingido por todos os países, por meio de programas de controle desenvolvidos com base em especificidades locais e recursos disponíveis. Ação firme e conjunta dos governos, serviços de saúde e sociedade civil é essencial para que se atinja tal objetivo.

 

Referências

1. International Agency for Research on Cancer. GLOBOCAN. Cancer today n.d. http://gco.iarc.fr/today. Acessado em 15 de janeiro de 2021.
2. . Instituto Nacional de Câncer (INCA). Estatísticas de câncer. Disponível em: https://www.inca.gov.br/numeros-de-cancer. Acessado em 15 de janeiro de 2021.

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Os primeiros relatos do emprego de vacinas para a prevenção de doenças datam do século XVI, quando chineses praticavam a inoculação do material obtido de pessoas acometidas por varíola. No entanto, acredita-se que essa prática tenha se iniciado muito antes, por volta de 200 anos antes de Cristo. Mas foi em 1796 que o médico inglês Edward Jenner conseguiu imunizar com sucesso uma criança contra a varíola. Dois anos depois, em 1798, a primeira vacina contra a varíola foi produzida. Seu uso disseminou-se pelo mundo e foi tão eficaz que, em 1979, a doença foi considerada erradicada do planeta. Por isso, Edward Jenner é considerado o pai da vacinologia.

As vacinas são antígenos, ou seja, materiais estranhos ao nosso organismo e que, ao serem introduzidos em nosso corpo, estimulam a produção de anticorpos. Esse treinamento do nosso sistema imunológico faz com que nosso organismo se torne capaz de reconhecer e eliminar microorganismos causadores de doenças. As vacinas protegem contra diversas doenças graves e debilitantes e estima-se que já foram responsáveis por salvar milhares e milhares de vidas.

Os pacientes com câncer estão sob risco de infecções graves, que podem ser pela baixa de imunidade causada pelo tratamento ou, em alguns casos, devido à desnutrição e debilidade causadas pela doença. Assim, a prevenção de infecções é de extrema importância, já que isso reduz o risco de complicações durante e após o tratamento. Além disso, o benefício da vacinação vai além da prevenção de infecções, pois existem duas vacinas disponíveis atualmente que também garantem proteção contra o desenvolvimento do câncer: a vacina contra hepatite B e a vacina contra o HPV.

De maneira geral, os pacientes com diagnóstico de câncer devem seguir as mesmas recomendações de vacinação aplicadas para a população geral. No entanto, existem algumas particularidades referentes aos tipos de vacina e ao melhor momento em que elas devem ser aplicadas. Sempre que possível, devem ser administradas antes do início da quimioterapia.

Tipos de vacinas

• Vacinas inativadas: são produzidas a partir de bactérias ou vírus mortos, ou partes deles, não sendo capazes de causar doença. Exemplos são: tétano/difteria/coqueluche (tríplice bacteriana), poliomielite inativada, hepatite B, HPV, Hepatite A, pneumococo, meningococo, influenza (gripe).
• Vacinas vivas: são produzidas com vírus e bactérias atenuados, ou seja, enfraquecidos. Podem causar complicações infecciosas em pacientes que estejam com o sistema imunológico comprometido. Exemplos são: sarampo, rubéola, caxumba, varicela (catapora), varicela-zoster (“cobreiro”), febre amarela, rotavírus, poliomielite oral atenuada.

As vacinas vivas são contraindicadas para pacientes com câncer recebendo tratamento com quimioterapia. Quando necessárias, devem ser administradas pelo menos 4 semanas antes do início do tratamento ou pelo menos três meses após o término do mesmo.

Já as vacinas inativadas podem ser administradas durante o tratamento com quimioterapia. No entanto, sabemos que nessa situação elas podem não ser tão eficazes. Se possível, devem ser administradas pelo menos duas semanas antes do início da quimioterapia, ou pelo menos três meses após o final do tratamento.

Um caso especial se refere à vacina contra influenza/H1N1 (gripe). É uma vacina inativada e deve ser administrada aos pacientes em tratamento com quimioterapia e/ou radioterapia. Além disso, recomenda-se também imunizar os familiares que vivem no mesmo domicílio. O único grupo de pacientes que deve evitar a vacinação contra gripe é aquele que recebe tratamento com anticorpos anti-células B (por exemplo, rituximabe), pois esse tipo de tratamento compromete muito a função dessas células, as quais são responsáveis por produzir os anticorpos em resposta à vacina. Quando um paciente em quimioterapia vai se vacinar contra a gripe, não sabemos qual o melhor momento em que ela deve ser feita. No entanto, recomenda-se que a vacina seja aplicada cerca de uma semana após o início do ciclo de tratamento.

No contexto de prevenção do câncer, temos duas vacinas muito importantes. Elas protegem contra infecções crônicas que estão associadas ao desenvolvimento de câncer. A primeira delas é a vacina contra a hepatite B. A hepatite é uma inflamação do fígado que pode ser causada por diversos tipos de vírus, sendo um deles o vírus B. A infecção pelo vírus B pode se tornar crônica, principalmente quando a infeção ocorre em idade muito jovem. Por exemplo, em bebês que são infectados ao nascer, o risco de desenvolver hepatite crônica pode ser tão alto quanto 90%. Por isso, a vacina contra hepatite B está inserida no calendário vacinal já no primeiro ano de vida. Deve ser administrada em três doses, com intervalo de 30 dias entre a primeira e segunda doses, e de seis meses entre a primeira e a terceira dose. A hepatite crônica pelo vírus B está associada a aumento do risco de câncer de fígado, chamado de carcinoma hepatocelular. Assim, a vacinação contra a hepatite B tem o potencial de proteger contra o desenvolvimento desse tipo de câncer.

Outra vacina preventiva contra o câncer é a vacina contra o papilomavírus humano (HPV). Trata-se de um grupo de mais de 100 tipos de vírus, que podem causar diferentes tipos de infecção, como verrugas genitais e também nas vias aéreas. No entanto, sabe-se que infecções crônicas por alguns tipos de HPV está associada ao desenvolvimento de câncer, como câncer de garganta, câncer de pênis, do ânus e, principalmente, o câncer de colo uterino. O câncer de colo uterino é o terceiro câncer mais comum em mulheres no Brasil, e a grande maioria dos casos está associada à infecção persistente por determinados tipos de HPV, chamados de HPV’s de alto risco (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 e 59). Cerca de 70% dos casos de câncer de colo uterino são causados pelos tipos 16 e 18, sendo os outros responsáveis por mais 20% dos casos. Existem três tipos de vacina contra o HPV:

• Vacina Bivalente: protege contra os HPV’s 16 e 18
• Vacina Quadrivalente: protege contra os HPV’s 6, 11, 16 e 18
• Vacina Nonavalente: protege contra os HPV’s 6,11,16, 18, 31, 33, 45, 52 e 58.

A vacina quadrivalente contra o HPV está incluída no calendário vacinal do Ministério da Saúde, devendo ser administrada às meninas (entre 9 e 14 anos) e aos meninos (entre 11 e 14 anos). O ideal é que seja administrada antes da primeira relação sexual, pois permite o desenvolvimento de proteção antes do primeiro contato com o vírus. As crianças devem receber duas doses, com intervalo de 6 meses entre elas. Quando a vacinação é iniciada mais tardiamente, após os 15 anos, recomenda-se a aplicação de três doses (intervalo de 30-60 dias entre a primeira e a segunda dose e de 6 meses entre a primeira e a terceira dose). A adesão à vacinação contra HPV no Brasil ainda não é ideal, e programas educativos são de extrema importância, visto que tal medida tem o potencial de evitar não apenas a infecção pelo HPV, mas, principalmente, o desenvolvimento de um tipo de câncer tão comum em nosso país e que está associado a um adoecimento muito grave.

 

Referências

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Papilomavírus humano (HPV) é o nome dado a um grupo de mais de 200 vírus de DNA que infectam somente seres humanos. A infecção pelo HPV ocorre principalmente durante relações sexuais desprotegidas (sexo oral, vaginal ou anal), mas também pode ocorrer transmissão de mãe para filho durante o parto, pela saliva e por contato com material perfurocortante contaminado. Trata-se de uma infecção extremamente comum, de forma que, aos 50 anos, 80% das mulheres terão sido infectadas em algum momento da vida.

A infecção pelo HPV pode levar à formação de verrugas (genitais ou de pele). Porém, muitas pessoas infectadas não apresentam sintomas e isso favorece a disseminação da infecção. De maneira geral, o sistema imunológico consegue eliminar a infecção em até dois anos. Porém, em alguns casos, ela pode persistir e aumentar o risco de doenças como o câncer. Sabe-se que aproximadamente 40 tipos de HPV podem infectar a região anal e genital e, entre eles, 13 tipos são considerados de alto risco, ou seja, estão associados ao câncer. Além disso, os HPV de alto risco também podem causar câncer em outras partes de corpo. Importante lembrar que os tipos de HPV que causam verrugas genitais não são os mesmos que causam câncer.

Entre os tipos de câncer associados ao HPV, o mais comum é o câncer do colo de útero. Hoje, sabe-se que o HPV é a causa de quase todos os casos desse tipo de câncer. Em todo o mundo, o câncer de colo de útero é o quarto câncer mais comum entre as mulheres, com uma estimativa de 570.000 novos casos por ano em todo o mundo, representando 6,6% de todos os cânceres nas mulheres. No Brasil, o Instituto Nacional do Câncer (INCA) estima que em 2020 sejam diagnosticados 16.590 novos casos da doença. Em média, o intervalo de tempo entre a infecção e o desenvolvimento de câncer é de 15-20 anos. Porém, o tempo pode ser mais curto na presença de outros fatores de risco, como deficiência do sistema imune (por exemplo, infecção concomitante pelo HIV ou outras infecções sexualmente transmissíveis) e tabagismo.

O HPV também está associado ao desenvolvimento de câncer de vulva e de vagina. No entanto, ao contrário do câncer de colo de útero, a porcentagem de casos associados ao HPV é menor: vulva (29-43%) e vagina (cerca de 70%). São tumores bem menos comuns que o câncer de colo de útero, mas quando associados ao HPV costumam ocorrer em idade mais jovem. Entre os homens, a infecção pelo HPV pode levar ao desenvolvimento de câncer de pênis. Esse tipo de câncer não é tão frequente e, assim como nos casos de câncer de vulva e de vagina, quando o HPV é o agente causador o câncer costuma surgir em homens mais jovens.

Outro tipo de câncer associado ao HPV é o câncer de canal anal (ânus), sendo que até 93% dos casos dessa doença mostram relação com a infecção. Esse tipo de câncer também é pouco comum e ocorre mais frequentemente em mulheres do que em homens. Porém, homens que fazem sexo com homens apresentam risco aumentado tanto de infecção pelo HPV quanto de câncer de canal anal.

Por fim, o risco de câncer de cavidade oral e orofaringe (garganta) é aumentado em 2-4 vezes na presença de infecção por HPV de alto risco. Ao longo dos últimos anos, nos EUA, observa-se um aumento dos casos de câncer de garganta associado ao HPV e redução dos casos não associados ao HPV. Os cânceres de cavidade oral e garganta associados ao HPV tendem a acontecer em pessoas mais jovens e que apresentam comportamento sexual de risco.

A prevenção do HPV envolve diversas estratégias que podem ser direcionadas à redução do risco de infecção e a detecção precoce e tratamento de lesões causadas pelo HPV e que podem se transformar em câncer.

Para a prevenção da infecção, recomenda-se:

• Educação sexual para meninos e meninas, envolvendo tópicos como início da atividade sexual e prática de sexo protegido.
• Fornecimento e orientação sobre uso de camisinha.
• Orientação sobre os riscos associados ao tabagismo.
• Vacinação.

A vacina contra o HPV é uma forma segura e eficaz de proteção contra a infecção. Atualmente, no Brasil, existem duas vacinas disponíveis. A vacina quadrivalente (Gardasilâ) protege contra os tipos 6, 11, 16 e 18, e a vacina bivalente (Cervarixâ) que protege contra os tipos 16 e 18. Sabe-se que existe proteção cruzada contra tipos de HPV não cobertos pela vacina, de forma que as duas são consideradas igualmente eficazes para a prevenção do câncer de colo de útero. O efeito da vacina é melhor quando administrada antes do primeiro contato com o vírus. Por isso, é recomendada a aplicação a meninas e meninos antes da primeira relação sexual. No Brasil, a vacina quadrivalente está incluída no calendário vacinal do Sistema Único de Saúde (SUS), sendo administrada a meninas de 9-14 anos e meninos de 11-14 anos. Vale lembrar que a vacina não consegue curar uma infecção já instalada.

A detecção precoce de lesões causadas pelo HPV é a base para a realização do rastreamento de câncer de colo de útero com exame citopatológico (Papanicolaou). O achado dessas lesões iniciais permite seu tratamento, reduzindo-se o risco de desenvolvimento de câncer. Além disso, permite a detecção do câncer em estádio mais precoce, com maior chance de cura. No Brasil, o rastreamento é recomendado a partir dos 25 anos e estende-se até os 64 anos. Os dois primeiros exames devem ser feitos com intervalo de um ano e, se forem negativos, os demais serão feitos a cada três anos. Vale lembrar que mesmo as mulheres que foram vacinadas contra HPV devem ser submetidas ao rastreamento para câncer de colo uterino.

No caso dos cânceres de vulva, vagina, pênis, ânus e cavidade oral/garganta não existe rastreamento que tenha se mostrado eficaz. Os dados de prevenção desses cânceres com a vacina contra HPV ainda são iniciais, mas sugerem que a vacina também é eficaz em evitar esses tipos de câncer. Recomenda-se atenção ao surgimento de sinais e de sintomas suspeitos, como surgimento de verrugas, feridas que não melhoram em até 2-3 semanas, sangramento, rouquidão, dor para engolir. Nessas situações, recomenda-se procurar rapidamente um profissional de saúde.

Referências

1. World Health Organization. Human papillomavirus (HPV) and cervical cancer fact sheet. Disponível em: https://www.who.int/en/news-room/fact-sheets/detail/human-papillomavirus-(hpv)-and-cervical-cancer. Acessado em 10 de fevereiro de 2020.

 

2. Centers for Disease Control and Prevention. HPV and Cancer. Disponível em: https://www.cdc.gov/cancer/hpv/index.htm. Acessado em 10 de fevereiro de 2020.

 

3. Palefsky JM, Cranston RD. (2019). Virology of human papillomavirus infections and the link to cancer. In T.W. Post, Dizon DS, Aboulafia DM (Eds.), UptoDate.

 

4. Palefsky JM. (2019). Human papillomavirus infections: Epidemiology and disease associations. In T.W. Post, Hirsch MS (Ed.), UptoDate.

 

5. Instituto Nacional de Câncer (INCA). Estatísticas de câncer. Disponível em: https://www.inca.gov.br/numeros-de-cancer. Acessado em 14 de fevereiro de 2020.

 

6. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2020. CA Cancer J Clin. 2020;70(1):7–30.