Consumo de álcool, obesidade e cigarro estão diretamente relacionados ao câncer de esôfago

No Brasil, o câncer de esôfago (tubo que liga a garganta ao estômago) é o sexto mais frequente entre os homens e o 15º entre as mulheres, excetuando-se o câncer de pele não melanoma. É o oitavo mais frequente no mundo e a incidência em homens é cerca de duas vezes maior do que em mulheres.

O tipo de câncer de esôfago mais frequente é o carcinoma epidermoide escamoso, responsável por 96% dos casos. Outro tipo, o adenocarcinoma, vem aumentando significativamente. É um tipo de tumor com alta mortalidade: 8.716, sendo 6.802 homens e 1.914 mulheres (2019 – Atlas de Mortalidade por Câncer – SIM).

 

Os principais fatores de riscos relacionados ao câncer de esôfago, são:

• O consumo de bebidas: não só o consumo regular, como também o consumo excessivo e esporádico de qualquer tipo de bebida alcóolica.
• O excesso de gordura corporal. A obesidade também facilita o desenvolvimento da doença do refluxo gastroesofagiano (DRGE), importante fator de risco para o desenvolvimento da doença.
• O tabagismo isoladamente é responsável por 25% dos casos de câncer de esôfago. O risco aumenta rapidamente com a quantidade de cigarros consumida. Mesmo as pessoas que já fumaram, mas interromperam, possuem risco aumentado de desenvolver este câncer quando comparadas aos que nunca fumaram.

 

Efeitos da pandemia

Uma pesquisa realizada pela Fundação Oswaldo Cruz, em parceria com a Universidade Federal de Minas Gerais, e a Universidade Estadual de Campinas teve a finalidade de verificar como a pandemia afetou ou mudou a vida da população.

Análises das mudanças nos estilos de vida relacionados aos hábitos de fumar, consumo de bebidas alcoólicas, prática de atividades físicas e de alimentação, foram realizadas, com resultados alarmantes:

Cigarro:

• Total da população avaliada que fumava: 12%
• Entre os fumantes:
  • 23% aumentou em 10 cigarros o consumo diário e 5% aumentou em 5 cigarros diários.

Álcool:

• Do total da população avaliada, 18% relatou aumento no consumo de álcool, sendo em adultos entre 30-39 anos o aumento foi de 25%.

Atividade Física:

• Essa é uma situação extremamente alarmante, pois 62% da população relatou não estar fazendo atividade física. Entre as que faziam 3-4 vezes por semana, na pandemia 46% delas parou. E entre as que faziam 5 vezes por semana, 33% parou.
• Antes da pandemia 35,5% faziam 150 minutos de atividades por semana, e na pandemia esse percentual caiu para 16%.

O diagnóstico de novos casos de câncer caiu até 50% no país em 2020. E passamos novamente por um terror hospitalar relacionado à COVID-19 em todo Brasil, agora em 2021.

Segundo levantamento do Radar do Câncer, do Instituto Oncoguia, as biópsias tiveram uma redução de 39,11% (de 737.804 para 449.275), entre março e dezembro do ano passado, em comparação ao mesmo período de 2019. As maiores quedas ocorreram nos meses de abril (-63,3%) e maio (-62,6%). Em outros exames de diagnóstico, como o papanicolau e a mamografia, as reduções foram de 50% e 49,81%, respectivamente. O radar reúne informações compiladas do DataSUS.

Um outro estudo da Sociedade Brasileira de Urologia em cinco grandes instituições de São Paulo, mostra uma redução média de 26% no número de novos casos de tumores de rim, próstata e bexiga, em 2020, em comparação aos diagnósticos feitos em 2019.

No HC da Unicamp, por exemplo, houve queda de 52% nos casos de câncer de bexiga, 61,04% nos de próstata e 63% nos de rim.

 

Câncer de esôfago: como ficarão as estatísticas após COVID?

O diagnóstico do câncer de esôfago é feito por meio da endoscopia digestiva, um exame que investiga o interior do tubo digestivo e permite a realização de biópsias para confirmação do diagnóstico. Quando o tumor é detectado precocemente, as chances de cura aumentam muito.

Ao analisarmos os dados do DataSUS, para o exame que pode detectar câncer de esôfago, observou-se uma diminuição de cerca de 40% em 2020 x 2019.

Diagnóstico por endoscopia realizados de acordo com o DataSUS:

2019	2.133.245
2020	1.315.531

 

Precisamos alertar a população, aproveitarmos o mês de abril: prevenção do câncer de esôfago e chamar atenção aos sintomas de alerta:

• dificuldade ou dor ao engolir;
• dor retroesternal (atrás do osso do meio do peito);
• dor torácica;
• refluxo;
• sensação de obstrução à passagem do alimento;
• náuseas, vômitos e perda do apetite.

Sabemos do caos hospitalar, mas o câncer e outras doenças não esperam!

Dentre todos os tumores, o câncer colorretal merece uma atenção especial. Atualmente, é o terceiro tumor mais frequente e a segunda maior causa de morte por câncer no mundo. O mês de março foi escolhido para conscientização e prevenção deste câncer, considerado um tumor evitável em uma grande parcela dos casos e quase sempre curável quando diagnosticado em estágios iniciais.

O Instituto Nacional do Câncer (INCA) estima 20.520 casos novos em homens e 20.470 casos em mulheres para ano de 2021, representando o segundo tumor mais frequente nos homens e também nas mulheres. Vale ressaltar que, mesmo dentro do Brasil, a incidência é variável de acordo com as regiões do nosso território. Nas regiões Sudeste e Sul, o tumor é mais frequente quando comparados com as regiões Norte e Nordeste. Essa diferença pode ser explicada porque o câncer colorretal está diretamente relacionado aos hábitos de vida como excesso de alimentos industrializados, sedentarismo e obesidade. Além disso, o acesso aos exames diagnósticos pode contribuir para essa disparidade.

Este tipo de câncer ocorre geralmente após os 50 anos, com predomínio na população idosa. Entretanto, um estudo divulgado pela American Cancer Society mostrou dados intrigantes. Revelou que na população norte-americana ocorreu uma redução no número de casos de câncer colorretal nas últimas décadas, porém um aumento em adultos jovens. A taxa de novos casos de câncer de cólon aumentou de 1 a 2,4% por ano desde meados da década de 1980 em adultos de 20 a 39 anos, e de 0,5 a 1,3% desde meados de 1990 em adultos de 40 a 50 anos. O aumento na taxa de câncer de reto foi ainda mais expressivo, 3,2% por anos de 1974 a 2013 em adultos de 20 a 29 anos. Essa alteração na faixa etária pode ser justificada pela mudança do estilo de vida do mundo atual, principalmente nos países mais desenvolvidos.

Mas é possível evitar esse tipo de câncer?  Na maioria dos casos sim. A predisposição genética individual para se desenvolver um câncer ainda não pode ser modificada, porém a minoria dos canceres tem origem hereditária. Sabemos que evitar a exposição aos fatores risco pode reduzir de forma significativa as chances de ter um câncer de intestino. Por isso, manter um estilo de vida saudável com atividade física no mínimo três vezes por semana, manter peso adequado, realizar dieta rica em fibras, evitar o tabagismo, etilismo e excesso de carne vermelha e embutidos, além de realizar os exames preventivos, é o que – ativamente – podemos fazer para mudar a nossa história.

Os principais sintomas do câncer de cólon e do reto são: dor abdominal, sangramento nas fezes, alteração do hábito intestinal (diarreia ou constipação) ou perda de peso, porém, infelizmente, quando esses sintomas estão presentes o tumor já está mais avançado e as chances de cura são menores. Logo, é de fundamental importância realizar os exames de rastreamento. Estes são exames realizados em pessoas assintomáticos, com intuito de diagnosticar lesões pré-malignas ou tumores iniciais, aumentando, assim, as chances de cura e reduzindo a agressividade do tratamento.  No Brasil, está indicado o rastreamento na população entre 50 a 74 anos, sendo a colonoscopia o exame de preferência.

Estamos passando por um grande desafio que é o combate à pandemia de COVID-19. Todos estamos focados em vencer essa batalha respeitando o isolamento social e tomando as medidas de proteção pessoal, porém não podemos esquecer que o câncer colorretal continua muito frequente e não espera.  Sendo assim, vamos aproveitar o mês de março para nos prevenir desse câncer e cuidar do que mais importa, a nossa saúde.

Julho é o mês de conscientização e prevenção do câncer de cabeça e pescoço. Trata-se de um câncer de extrema importância no Brasil tanto por sua frequência quanto por seu alto número de mortes.  Quando agrupados, os tumores de boca (cavidade oral), nariz (nasofaringe, cavidade nasal e seios paranasais), garganta (orofaringe, hipofaringe, laringe), glândulas salivares e tireoide representam o terceiro tumor mais frequente em homens e mulheres.

Diante destes dados, a Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço lançou o slogan: “O câncer tá na cara, mas às vezes você não vê”. O objetivo é chamar atenção para o diagnóstico precoce, aumentando assim as chances de cura. Atualmente, 60% dos casos são diagnosticados em fases tardias, necessitando de tratamentos mais intensos, com menores chances de cura e mais sequelas. Por isso, a presença de feridas na boca que não cicatrizam, dor ou irritação persistente da boca ou garganta, placas avermelhadas ou esbranquiçadas que duram mais de 3 semanas, alteração da voz ou dificuldade de deglutir devem ser sempre investigados para descartar um tumor em fase inicial.

Outro ponto que merece destaque é a prevenção. Isto é, medidas que todos nós podemos fazer para reduzir o risco de desenvolver esse tipo de câncer. A principal delas é não fumar ou suspender esse hábito o mais rápido possível. As pessoas que fumam têm o risco que varia de 5 a 25 vezes maior do que os não fumam, a depender do número de cigarros por dia e do tempo de tabagismo.  A inalação do tabaco, por cachimbo ou narguilé, uma espécie de cachimbo de água, também aumenta o risco desse câncer.

Um outro vilão que deve ser evitado é o álcool, em ingesta abusiva. Este hábito pode aumentar o risco desse tipo de câncer em 5 a 6 vezes. É importante salientar que todas as bebidas alcoólicas podem causar o câncer, porém o principal fator relacionado ao aumento do risco é a quantidade ingerida durante a vida.

O terceiro fator, e não menos importante, é a infecção pelo HPV.  Esse é o mesmo vírus relacionado ao câncer de colo de útero, vagina, vulva, anus e pênis.  Nos últimos anos, ocorreu um aumento de casos de câncer de cabeça e pescoço, especialmente na região da orofaringe, em pessoas mais jovens, que nunca fumaram ou fizerem uso abusivo de bebidas, e o principal causador é a infecção pelo vírus do HPV. Dados norte-americanos revelam que 70 a 80% dos casos de câncer de orofaringe está relacionado ao HPV. No Brasil, o Ministério da Saúde estima que cerca de 54,6% dos brasileiros entre 16 e 25 anos estão infectados com HPV, sendo 38,4% deles com os subtipos de maior risco para o câncer cabeça e pescoço. Dentre as formas de contaminação, merece destaque o sexo oral desprotegido, por isso a importância do uso de preservativo durante essa prática sexual.

Outra forma de prevenção contra esse tumor relacionado ao vírus do HPV é a vacinação.  No Brasil, as indicações para a vacinação pelo Ministério da Saúde são para meninas de 9 a 14 anos e para meninos, de 11 a 14. Fora dessas indicações a vacinação pode ser realizada no sistema privado.

Nos últimos anos, grandes avanços foram atingidos no tratamento do câncer de cabeça e pescoço. No âmbito da cirurgia, tivemos a incorporação da cirurgia robótica, que possibilitou procedimentos menos invasivos e com menores sequelas. Na radioterapia, as novas técnicas trouxeram maior precisão de tratamento nas áreas acometidas pelo tumor, possibilitando maiores doses e poupando os tecidos e órgãos saudáveis. Já na Oncologia, tivemos a recente aprovação da imunoterapia para os pacientes com metástases ao início do tratamento, proporcionando aumento no tempo de vida associado a menos efeitos colaterais. Estes medicamentos estimulam o sistema imune a combater as células tumorais. Sua ação ocorre por bloquear a inibição das células de defesa (linfócitos), permitindo assim que estas reconheçam e destruam as células tumorais.

É notório o avanço que as novas tecnologias trouxeram para aumentar o sucesso no tratamento do câncer de cabeça e pescoço. Contudo, a prevenção e o diagnóstico precoce ainda são as principais armas para aumentar as chances de cura. A campanha Julho Verde tem o intuito de trazer este alerta, portanto não deixe de fazer a sua parte!

A Cannabis, popularmente conhecida como maconha, é a substância psicoativa ilegal mais consumida no mundo. É estimado que aproximadamente 4% da população mundial entre 15 e 64 anos fazem ou já fizeram uso recreativo dessa planta. Entretanto, nos últimos anos, muito vem sendo discutido sobre sua utilização medicinal. Os potenciais benefícios e as indicações são crescentes, porém, o tema ainda é alvo de grande debate.

Dentre as mais de 500 substâncias bioativas encontrada na Cannabis, as duas que merecem maior destaque são o tetrahidrocanabinol (THC) e o canabidiol (CBD). O THC apresenta afinidade aos receptores do canabinoide no cérebro e é o responsável pelos seus efeitos psicoativos. Alguns estudos sugerem sua ação no controle de dor, redução de náuseas e relaxamento muscular, porém com efeitos colaterais como psicose, sonolência e intoxicação. Já o CBD, devido à menor afinidade a esses receptores, apresenta baixo risco de causar euforia ou intoxicação e está relacionado ao controle de dor, náuseas, vômitos, ansiedade e crises convulsivas. Apesar das potenciais ações terapêuticas, ainda são escassas as evidências científicas confirmando o real benefício.

No Brasil, essa discussão tornou-se mais intensa após a Agencia Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) aprovar o primeiro registro e autorização de comercialização de um produto à base de Cannabis em abril/2020. O produto está indicado para pacientes com sintomas refratários mesmo após o tratamento com todas as outras opções terapêuticas disponíveis. Quando indicada, a compra poderá ser feita em farmácias ou drogarias com a prescrição médica.

Mas, então, em relação aos pacientes com câncer, existem benefícios comprovados? Sabe-se que no câncer avançado é frequente a queixa de náuseas, vômitos, perda de apetite, ansiedade e dor refratária. Logo, ter medicamentos que possam aliviar esses sintomas e propiciar melhor qualidade de vida é de extrema importância.  Neste contexto, alguns estudos com medicamentos à base de Cannabis vem sendo realizados, porém com resultados ainda conflitantes. Uma revisão sistemática e metanálise publicada por um grupo alemão em 2018, não mostrou benefício de medicamentos à base Cannabis para aumentar o apetite, controle de náuseas/vômitos, redução de dor ou insônia em pacientes em cuidados paliativos.

Um outro estudo publicado na revista JAMA, em 2015, sugeriu benefício em redução de dor crônica com uso de canabioides, porém com baixo nível de evidência para recomendação do tratamento de náuseas/ vômitos secundários à quimioterapia ou melhora de distúrbios do sono, além de apresentar maiores efeitos colaterais.

É evidente que tivemos grandes avanços no entendimento do potencial benefício do uso medicinal da Cannabis em diversas doenças, porém a indicação em pacientes com câncer necessita de estudos mais robustos. Existe uma grande expectativa de novos medicamentos para o conforto dos pacientes oncológicos. Mas, por enquanto, não podemos dizer que o uso dos derivados da Cannabis seja uma realidade no Brasil.  Ainda se faz necessária uma clara comprovação de benefício e segurança.

 

Abril é o mês de conscientização e prevenção do câncer de cabeça e pescoço. Apesar de pouco discutido na mídia, merece um lugar de destaque por representar o quarto câncer mais frequente nos homens brasileiros. O Instituto Nacional do Câncer (INCA) estima 11.200 novos casos de câncer de cavidade oral e 6.470 de câncer laringe para o ano de 2020. Ainda mais impactante que esse dado é imaginar que a grande maioria desses casos poderiam ser evitados pela não exposição aos fatores de risco. A resposta parece simples, porém na prática é um desafio a ser alcançado.

Quando falamos do câncer de cabeça e pescoço nos referimos a todos os tumores que têm origem na boca (cavidade oral), nariz (nasofaringe, cavidade nasal e seios paranasais), garganta (orofaringe, hipofaringe, laringe) e nas glândulas salivares. A agressão contínua desses tecidos pelos fatores de risco causa alterações celulares podendo precipitar o câncer.

Os fatores de risco para o desenvolvimento desta neoplasia já são bem estabelecidos. O principal é o tabagismo. O risco é dependente do número de cigarros fumados por dia e do tempo de uso. Os tabagistas têm o risco de desenvolver câncer de 5 a 25 vezes mais do que os não fumam. Nesse contexto o cigarro não é o único vilão, o cachimbo e o hábito de mascar fumo ou tabaco também estão comprovadamente associados a um risco aumentado de câncer de boca e faringe.

É importante destacar que o uso de narguilé, uma espécie de cachimbo de água no qual o tabaco aromatizado é queimado e aspirado por uma mangueira até a boca, também é potencialmente um risco. Segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), consumir uma rodada do Narguilé é equivalente a fumar 100 cigarros.

O etilismo é o segundo fator de risco mais importante. Também está relacionado com a quantidade ingerida durante a vida. Um estudo revelou o aumento de 5 a 6 vezes no risco de desenvolver o câncer de cabeça e pescoço com consumo de álcool superior a 50 g/dia versus menos de 10 g/dia (aproximadamente uma lata de cerveja).

O terceiro fator que ganha cada vez mais importância é a infecção pelo vírus HPV. Esse vírus é o mesmo relacionado ao câncer de colo de útero, vagina, vulva, anus e pênis. Dentre os 150 subtipos, o mais relacionado ao câncer de cabeça e pescoço é o subtipo 16, sendo a orofaringe (garganta) o local mais acometido. Dados norte-americanos revelam que 70 a 80% dos casos de câncer de orofaringe está relacionado ao HPV. Diferentemente dos outros fatores de risco, ele é responsável por câncer em pacientes mais jovens e sem hábito de tabagismo e etilismo.

Sabemos que esses tumores relacionados à infecção pelo vírus apresentam uma melhor resposta ao tratamento. Outra boa notícia é que a vacinação contra o HPV confere proteção contra esse tipo de câncer. No Brasil, as indicações para a vacinação de acordo com o Ministério da Saúde são o grupo de meninas dos 9 aos 14 anos e de meninos dos 11 aos 14 anos.

Concluindo, curar todos os casos de câncer de cabeça e pescoço ainda não é possível, porém evitar o cigarro, o etilismo e incentivar a vacinação contra HPV podem prevenir a maioria dos casos. Vamos aproveitar o mês de abril para iniciar um estilo de vida saudável e atingir nosso desafio de reduzir a nossa estatística contra o câncer de cabeça e pescoço.

Na primeira semana de junho ocorreu, na cidade de Chicago, nos EUA, o congresso da Sociedade Americana de Oncologia Clínica (ASCO), considerado o maior congresso de oncologia no mundo. Esse ano o lema do congresso foi “cuidando do paciente e aprendendo com o paciente”, mostrando que o foco do cuidado oncológico deve ser sempre o paciente. Muitas novidades foram apresentadas em todos os tipos de tumores, mas selecionei os trabalhos em tumores de cabeça e pescoço e tumores gastrointestinais que mais impactaram na nossa prática clínica atual.

Na seção dos tumores de cabeça e pescoço, o primeiro destaque é um estudo de nasofaringe. Em áreas endêmicas, como em regiões da China, essa neoplasia está relacionada ao vírus de Epstein-Barr em aproximadamente 95% dos casos, já no Brasil em aproximadamente 75%. Atualmente, o tratamento padrão dessa neoplasia nos pacientes sem metástase, consiste em realizar radioterapia concomitante à quimioterapia. No estudo chinês apresentado no congresso foi avaliado o papel da quimioterapia de indução, realizada antes da radioterapia e quimioterapia, nos pacientes com tumores localmente avançados. O racional desta estratégia é reduzir as chances de desenvolver metástase a distância. De forma muito positiva, o estudo revelou que iniciar o tratamento com quimioterapia (indução) seguido de radioterapia e quimioterapia reduziu as chances de recorrência do tumor associado a um aumento no tempo de sobrevida. Sendo assim, estes dados consolidam a quimioterapia de indução como novo padrão para esse grupo de pacientes com câncer de nasofaringe, mudando nossa prática clínica. Vale ressaltar que no mesmo dia da apresentação o mesmo estudo foi publicado na renomada revista cientifica New England Journal of Medicine, mostrando sua importância.

Outro importante destaque em câncer de cabeça e pescoço avaliou o papel da imunoterapia em pacientes com doença recidivada ou com metástase em tumores de orofaringe, cavidade oral, hipofaringe e laringe. A imunoterapia é um tipo de tratamento que tem como objetivo potencializar nosso sistema imunológico para combater as células do câncer.  O estudo Keynote 048 avaliou o papel do Pembrolizumabe, uma imunoterapia anti PD1, utilizado de forma isolada ou associado à quimioterapia, e comparou com quimioterapia associado a um anticorpo chamado Cetuximabe, que é o tratamento atualmente considerado padrão. Os resultados evidenciaram que a associação de imunoterapia com quimioterapia aumentou a sobrevida de todos os grupos de pacientes quando comparada ao tratamento padrão. O impacto foi ainda maior na população com maior expressão do marcador PD –L1 com um ganho de quatro meses de sobrevida. Quando comparado ao uso de imunoterapia isolada versus o tratamento padrão, também foi evidenciado ganho em sobrevida nos pacientes que apresentavam aumento de expressão de PD-L1. Esses resultados, assim como o estudo anterior, mudam a prática clínica, consolidando a imunoterapia como novo tratamento padrão em câncer de cabeça e pescoço recidivado ou metastático.

O último destaque em câncer de cabeça e pescoço traz um dado muito importante. Concluiu-se que pacientes que conseguem parar de fumar antes de iniciar o tratamento com radioterapia apresentam menores taxas de recidiva, metástase a distância ou segundo tumor primário, quando comparados aos que mantém tabagismo. Isso demonstra que o sucesso do tratamento não exige apenas novas terapias ou medicamentos caros, mas também é fundamental uma mudança de hábitos dos pacientes.

Tumores gastrointestinais

Agora irei abordar os destaques em tumores do trato gastrointestinal, iniciando com uma apresentação que foi selecionada pela comissão cientifica do congresso como um dos quatro principais estudos da ASCO. Apresentado na sessão plenária, o estudo POLO avaliou pacientes com diagnóstico de câncer de pâncreas metastático e com presença de mutação do BRCA 1 ou 2. Trata-se de uma mutação rara no câncer de pâncreas, encontrada em aproximadamente 7% dos casos. Este estudo selecionou pacientes tratados previamente com quimioterapia e comparou o tratamento de manutenção com Olaparibe, um medicamento que age na via de reparo do DNA, versus placebo. O resultado mostrou que a doença ficou sob controle por quase o dobro de tempo, 7,4 versus 3,8 meses, quando utilizado o Olaparibe. Diante de um tumor tão agressivo, o benefício para este grupo de pacientes é significativo e devemos incorporar o tratamento em um futuro próximo.

Outro importante estudo avaliou as neoplasias de vias biliares, que englobam a vesícula biliar, os ductos intra-hepáticos e extra-hepáticos e papila duodenal. São tumores mais raros, porém extremamente agressivos e com limitadas opções de tratamento. Na doença com metástase, apenas o tratamento de primeira linha com quimioterapia mostrou beneficio bem estabelecido. Invariavelmente todos estes pacientes irão ter progressão do tumor e os tratamentos subsequentes não possuem respaldo científico sólido para serem realizados. Diante desta falta de evidência, foi apresentado um trabalho que avaliou pacientes metastáticos, previamente tratados, para receber quimioterapia esquema FOLFOX ou apenas realizar medidas de suporte clínico. Os resultados mostraram que a quimioterapia aumentou a sobrevida dos pacientes. O achado consolida o esquema FOLFOX como o padrão de tratamento em segunda linha.

Câncer de estômago

A última apresentação que vou comentar é sobre câncer de estômago. Trata-se de um tumor com alta incidência, ocupando o posto de quarto tumor mais frequente no homem e o sexto nas mulheres brasileiras. No Brasil já temos a aprovação da imunoterapia para pacientes previamente tratados com duas linhas de quimioterapia e que apresentam expressão positiva para PD L1. O estudo apresentado avaliou o papel de iniciar o tratamento com imunoterapia em primeira linha nos pacientes com câncer de estômago e transição esôfago gástrica avançados. É um estudo de três braços, comparando o imunoterápico Pembrolizumabe isolado ou associado com quimioterapia, versus quimioterapia isolada em pacientes com expressão de PD L1 positiva. Como resultado, a imunoterapia isolada mostrou sobrevida não inferior comparado com a quimioterapia, além de menores efeitos colaterais. O benéfico foi maior em pacientes que apresentavam alta expressão do marcador PD L1 (maior ou igual a 10). É importante salientar e ter cautela com esta indicação, pois os pacientes que fizeram imunoterapia apresentaram progressão de doença mais precoce do que o braço com quimioterapia. Já a associação de imunoterapia com quimioterapia não mostrou ser superior à quimioterapia isolada. Como conclusão podemos dizer que a imunoterapia é mais uma opção para pacientes com câncer gástrico e transição esôfago gástrica em primeira linha, porém a quimioterapia deve permanecer como opção padrão. Podemos considerar a imunoterapia em pacientes mais frágeis e naqueles com alta expressão de PD-L1.

Como vimos, mais uma vez a ASCO nos traz destaques positivos com a certeza de que a Oncologia está constantemente em busca das melhores opções nos cuidados dos nossos pacientes.

O câncer de cabeça e pescoço, apesar de pouco discutido, apresenta um papel de destaque entre as neoplasias mais frequentes no Brasil. Estatísticas do Instituto Nacional do Câncer (INCA) estimam para os anos de 2018-2019, 14.700 novos casos de câncer de cavidade oral e 7.670 novos casos de câncer de laringe e, quando somados, ocupam o posto de terceiro tumor mais frequente nos homens brasileiros.

Essa neoplasia abrange todos os tumores que têm origem na boca (cavidade oral), nariz (nasofaringe, cavidade nasal e seios paranasais), garganta (orofaringe, hipofaringe, laringe) e nas glândulas salivares. O seu principal fator de risco é o tabagismo, sendo o risco de desenvolver câncer de cabeça e pescoço dependente do número de cigarros fumados por dia e seu tempo de uso. Tabagistas pesados têm o risco de desenvolver câncer de 5 a 25 vezes maior do que os não tabagistas. Diante desses dados é inevitável o questionamento: Podemos substituir o cigarro tradicional pelo cigarro eletrônico, cigarro light ou narguilé para evitar esse tipo de câncer? A resposta é NÃO.

O cigarro eletrônico é um dispositivo composto por um cartucho que armazena nicotina líquida, água, substâncias aromatizantes e solventes que, alimentado por uma bateria, produz um vapor com tais compostos. Erroneamente utilizado como uma ferramenta para cessar o tabagismo ou uma forma segura de “fumar”, o cigarro eletrônico vem ganhando mais adeptos em todo o mundo. Um estudo na população norte americana no período de 2010 a 2013 mostrou um aumento de 3,3 para 8,5 % de adultos que já fizerem o uso de cigarro eletrônico (King BA et al, Nicotine Tob Res. 2015).

O maior problema é que não existe evidência cientifica que comprove que o cigarro eletrônico é eficaz para cessar o tabagismo e que seja um hábito seguro para a saúde. Está comprovado que pode aumentar o risco de doenças cardiopulmonares, como infarto agudo do miocárdio e asma, e que contém substâncias potencialmente cancerígenas. A consequência da inalação crônica do vapor e das substâncias carcinogênicas ainda é pouco conhecida em relação ao risco de desenvolvimento do câncer de cabeça e pescoço. É provável que os malefícios causados pelo cigarro tradicional sejam maiores, porém isso não justifica o uso indiscriminado do cigarro eletrônico.

Já o cigarro light, desenvolvido na década de 1960, apresenta menores teores de alcatrão e nicotina e supostamente deveria ser mais “fraco” e com menor potencial de riscos à saúde. Infelizmente isso não é verdade. Para permitir uma maior diluição da fumaça, os filtros possuem pequenos orifícios/perfurações para a ventilação, permitindo a inalação de mais fumaça com taxas mais concentradas de carcinógenos e outras toxinas. Um estudo publicado em 2017 mostrou maior risco de câncer de pulmão, sub tipo adenocarcinoma, em pacientes tabagistas que fizerem uso do cigarro light (Song MA et al, J Natl Cancer Inst. 2017). Quando falamos especificamente sobre câncer de cabeça e pescoço, ainda não temos estudos avaliando a sua segurança, desta forma, assim como os cigarros tradicionais deve ser evitado.

Outra forma de consumo de tabaco que ganhou popularidade na última década é o narguilé. Uma espécie de cachimbo de água no qual o tabaco aromatizado é queimado, atravessa um recipiente com água e a fumaça é aspirada por uma mangueira até a boca.

Dados da Pesquisa Nacional de Saúde revelam um espantoso aumento de 139% no consumo de narguilé no período de 2008 a 2013 entre homens de 18 a 24 anos no Brasil.

Considerado inofensivo pela grande maioria dos usuários, pode ser mais perigoso que o tabagismo. Segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS), consumir uma rodada do cachimbo é equivalente a fumar 100 cigarros. Os riscos para a saúde estão relacionados com inalação de monóxido de carbono, hidrocarbonetos aromáticos e aldeídos voláteis, que também são encontrados no cigarro. Estudo publicado em 2015 pelo Dr Teja Munshi, revelou aumento de lesões pré-malignas e câncer de cabeça e pescoço em usuários de narguilé (Munshi T et al, J Am Dent Assoc. 2015). O subtipo de câncer mais frequente foi carcinoma epidermóide, o mesmo encontrado nos pacientes tabagistas.

Tendo em vista tais pontuações, o cigarro eletrônico, cigarro light e o narguilé não são formas adequadas para o combate ao câncer de cabeça e pescoço. Muitas vezes difundidos como hábitos inofensivos, na realidade não são seguros e devem ser evitados. A melhor alternativa para reduzir o risco do câncer continua sendo a mesma: suspender o tabagismo, manter hábitos de vida saudáveis e fazer acompanhamento médico de rotina.

Março é o mês de conscientização e prevenção do câncer colorretal, uma doença que merece uma atenção especial! O Instituto Nacional do Câncer (INCA) estima 17.380 casos em homens e 18.980 em mulheres para cada ano do biênio 2018-2019, representando a terceira neoplasia mais frequentes nos homens e a segunda nas mulheres brasileiras. Em nível mundial, também apresenta papel de destaque, ocupando a terceira posição entre as neoplasias mais diagnosticadas e a quarta principal causa de morte por câncer em 2012. Vale ressaltar que, mesmo com os grandes avanços na medicina, é esperado um aumento de casos nos próximos anos, sendo estimado 2,2 milhões de novos casos e 1,1 milhões de mortes até 2030.

O aperfeiçoamento dos métodos de rastreamento, diagnóstico e tratamento dessa neoplasia foram fundamentais para o aumento significativo das chances de cura e do tempo de sobrevida. Porém, nem todos os pacientes são tratados iguais. Existe uma variação nas taxas de incidência e de mortalidade da doença no mundo, que está relacionada com o índice de desenvolvimento socioeconômico. Nos países com baixo e médio desenvolvimento, vivenciamos um aumento no número de novos casos, acompanhado de um maior número de mortes, como é o exemplo do Brasil. Inversamente, existe uma tendência a estabilidade ou queda de novos casos e mortalidade em países desenvolvidos, como nos Estados Unidos. Mas qual a justificativa para essa disparidade? A resposta é complexa e envolve diversos fatores.

Uma das explicações é a falta de acesso aos métodos de rastreamento. Esses exames são realizados em pacientes assintomáticos com intuito de diagnosticar lesões pré-malignas ou tumores iniciais, aumentando assim as chances de cura. No Brasil, o rastreamento está indicado na população geral entre 50 a 74 anos, porém uma grande parcela da população, principalmente os pacientes do Sistema Único de Saúde (SUS), não realizam os exames indicados por falta de políticas de saúde pública adequadas.

A demora para o fazer o diagnóstico em pacientes com sintomas também reduz as chances de cura. Seja por dificuldade para agendar consulta no sistema de saúde ou desinformação, o atraso para investigar sintomas como sangue nas fezes, alteração do hábito intestinal (diarreia ou constipação) e dor abdominal pode aumentar o risco de disseminação do tumor para outros órgãos, o que chamamos de metástases, e reduzir drasticamente as chances de cura. A atenção para esses sinais de alarme é importante para que a população procure avaliação médica no tempo adequado.

Outro fator de extrema importância está relacionado às opções de tratamento para o câncer colorretal. Estudos realizados nos últimos anos reforçam que a falta de acesso ao tratamento oncológico contribui para maior mortalidade. Um desses estudos, publicado em 2010, Altekruse et al, mostrou que a mortalidade por câncer colorretal é 10% maior em homens negros comparado com homens brancos e 7% maior em mulheres negras comparados com as brancas. No entanto, outro estudo (Bach et al., 1999; Dignam et al., 1999, 2003), mostrou taxas de sobrevida semelhantes em afrodescendentes e brancos que vivem nos Estados Unidos recebendo o mesmo tipo de tratamento. Esses dados sugerem então, que o acesso ao tratamento, é o fator de impacto no aumento da sobrevida.

Quando avaliamos a situação do Brasil, notamos uma disparidade no acesso ao tratamento entre o sistema de saúde privado e o SUS. Um exemplo, são as classes de medicamentos chamados anticorpos monoclonais, anti EGFR e os anti VEGF, que quando associados à quimioterapia na doença metastática, são capazes de aumentar o tempo de sobrevida. Atualmente, no Brasil, esses medicamentos são de fácil acesso no meio privado. Já no SUS, os pacientes não têm tal disponibilidade.

Fica claro que o acesso ao diagnóstico e tratamento do câncer colorretal não é igual para todos, difere entre países, regiões do mesmo país e entre classes sociais. Melhorias nas opções de tratamento e acessibilidade são essências principalmente em países subdesenvolvidos e em desenvolvimento. Faz-se necessário a priorização na prevenção primária, no diagnóstico precoce e nas estratégias de diminuição na disparidade de tratamento entre os sistemas de saúde público e privado para que todos tenham as mesmas chances de cura.

Dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA) estimam 16.370 novos casos de câncer de colo de útero para os anos de 2018 e 2019, ocupando a terceira posição entre as neoplasias malignas mais frequentes nas mulheres brasileiras. A situação é mais preocupante na Região Norte, que ocupa o primeiro lugar neste ranking, e nas Regiões Nordeste e Centro-Oeste, que ficam em segundo lugar.

E por que vivenciamos este problema de saúde pública? A resposta é simples: pela falta de programas de prevenção e diagnóstico precoce efetivos. A ausência desses programas não é exclusiva do Brasil. Estatísticas mundiais revelam que 85% dos novos casos da neoplasia ocorre em países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento. Por outro lado, medidas realizadas pelos países desenvolvidos e alguns países em desenvolvimento fizerem com que este câncer saísse do ranking de segunda neoplasia mais incidente no mundo em 1975, para o sétimo lugar em 2012.

O principal fator de risco para o câncer de colo de útero é a infecção persistente pelo Papiloma Vírus Humano (HPV), sendo os principais subtipos o HPV16 e HPV18. Associados à infecção, são considerados fatores de risco a multiplicidade de parceiros, o histórico de doenças sexualmente transmissíveis, a idade precoce da primeira relação sexual e a multiparidade.

Sabemos que dentre os tipos de câncer a neoplasia de colo de útero apresenta altíssimo potencial de prevenção, atingindo a cura em mais de 80% dos casos quando diagnosticado em fases iniciais.

Para o rastreamento e diagnóstico precoce é recomendado o exame citopatológico, conhecido popularmente como exame de Papanicolau. Este exame permite a detecção das lesões precursoras da doença em estágios iniciais antes mesmo do aparecimento dos sintomas. Deve ser feito em toda mulher que tem ou já teve atividade sexual, especialmente entre 25 e 64 anos.

A prevenção também deve ser realizada com o uso de preservativos durante a relação sexual, uma vez que a prática de sexo seguro é uma das formas de evitar o contágio do HPV.

Outra forma de prevenção é a vacinação contra o HPV. Essa estratégia foi incorporada ao calendário do Ministério da Saúde em 2014 e é recomendada para meninas entre 9 e 14 anos e para meninos entre 11 e 14 anos. Mulheres e homens fora desta faixa etária também podem tomar a vacina no sistema privado, apesar da eficácia ser reduzida em caso de exposição prévia ao vírus.

Como vimos, diversas estratégias eficazes para o controle do câncer de colo de útero estão disponíveis e acessíveis. Exemplos de programas de prevenção implementados por países desenvolvidos devem ser seguidos para que se previna a morte de muitas mulheres brasileiras.

Hoje abordaremos os destaques no tratamento dos tumores gastrointestinais discutidos no congresso da Sociedade Europeia de Oncologia Clínica (ESMO), que ocorreu na cidade de Munique, entre os dias 19 e 23 de outubro de 2018. Dentre inúmeros trabalhos apresentados, destaco três estudos com impacto positivo para nossos pacientes.

O primeiro estudo avaliou a imunoterapia no tratamento do câncer de intestino. Essa forma de tratamento já está aprovada no Brasil para diversos tipos de tumores como os de pulmão, melanoma, rim, bexiga, estômago e tumores de cabeça e pescoço, mas ainda não para o câncer de intestino. Nos Estados Unidos, a imunoterapia está aprovada em tumores avançados, independentemente do local de origem, que foram previamente tratados e que apresentam instabilidade de microssatélite (MSH-H) ou deficiência de mismatch repair (dMMR), que são genes relacionados ao reparo do DNA. No estudo apresentado no congresso, o objetivo de um de seus braços foi avaliar a combinação de dois imunoterápicos, nivolumabe e ipilimumabe, em pacientes com câncer colorretal com metástases, sem tratamento prévio, e que apresentavam instabilidade dos genes de reparo (MSH-H ou dMMR). Os resultados foram animadores, com taxa de resposta objetiva de 60%, controle de doença de 84% e com desparecimento do tumor (resposta completa) em 7 dos 45 pacientes avaliados. Estes resultados abrem possibilidade para uma mudança na abordagem destes pacientes que são atualmente tratados com quimioterapia. Ainda são necessários estudos maiores para confirmação desses dados, que estão em andamento e teremos uma resposta em breve.

O segundo estudo avaliou o tratamento de uma medicação chamada TAS-102, ainda não disponível no Brasil, em pacientes com câncer de estômago metastático politratados. Os resultados foram positivos, com redução de risco de morte em 31% e ganho de 2,1 meses no tempo de vida dos pacientes. O tratamento também proporcionou redução no risco de progressão do tumor e maiores taxas de resposta. Estes resultados respaldam a medicação como mais uma opção no arsenal do tratamento do câncer de estômago. Mas ainda precisamos de aprovação para o uso no Brasil.

O terceiro estudo, chamado InterAACT, avaliou pacientes com câncer de canal anal avançado sem tratamento prévio, e comparou dois esquemas de quimioterapia.  O tratamento padrão com cisplatina e flourouracil (braço 1) versus carboplatina e paclitaxel (braço 2). O objetivo primário de estudo foi a taxa de resposta, com resultados muito semelhantes: 57% no braço 1 e 59% no braço 2. Os objetivos secundários foram sobrevida global, que se revelou superior para o braço 2, acompanhado de menores efeitos colaterais. Diante destes dados, a combinação de carboplatina e paclitaxel torna-se uma opção a ser considerada como primeira linha de tratamento, acompanhado de menores toxicidades.

Como vimos, a ciência continua descobrindo terapias mais eficazes e com menos efeitos colaterais para o combate ao câncer. Os resultados aqui apresentados foram positivos, contribuindo para nosso objetivo de dar qualidade de vida e aumentar as chances de cura dos nossos pacientes.