Discussão: endovenoso ou via oral?

Qualquer prescrição ou receita médica contendo medicamentos tem o objetivo de tratar doenças agudas, aliviar sintomas de doenças crônicas, controlar neoplasias, ou aliviar dor e sofrimento. No entanto, todos medicamentos apresentam riscos e efeitos colaterais, em maior ou menor grau.

Para alertar sobre os cuidados que devem ser observados no uso de medicamentos, instituiu-se o dia 5 de maio como o Dia Nacional do Uso Racional de Medicamentos. Logicamente, a automedicação é um dos principais focos da campanha para uso racional dos medicamentos, até porque o uso de um medicamento errado pode causar intoxicação, mascaramento ou agravamento dos sintomas de doenças graves. Ou, em situações extremas, até mesmo causar novas doenças.

A Organização Mundial de Saúde define que o uso racional de medicamento ocorre quando pacientes recebem medicamentos para suas condições clínicas em doses adequadas às suas necessidades individuais, por um período adequado e ao menor custo para si e para a comunidade. E o uso irracional ou inadequado de medicamentos é considerado problema em nível mundial. A OMS estima que mais da metade de todos os medicamentos são prescritos, dispensados ou vendidos de forma inadequada. Outro problema já visto em estudos publicados é que cerca de metade dos pacientes não seguem as orientações médicas adequadamente.

Contudo, mesmo quando se seguem orientações dos médicos, utilizando o tratamento nos horários corretos, na quantidade receitada e no período de tempo recomendado, os riscos existem. Em especial nos pacientes com câncer, em que as terapias visando cura ou controle da doença frequentemente são agressivas e com efeitos adversos limitantes.

A administração de medicamentos pode ser por via oral, mas também pode envolver uma diversidade de dispositivos, como seringas e agulhas. Além disso, para tratamento do câncer, quimioterápicos também podem ser administrados de forma intravenosa, diluídas em soro, ou por meio de bombas de infusão as quais permitem a liberação precisa e controlada dos medicamentos.

Atualmente, várias estratégias inovadoras de tratamentos têm surgido para tratamento de pacientes com diferentes tipos de neoplasias, com perspectivas de controle em longo prazo e, eventualmente, com objetivo de cura. E, algumas vezes, substituindo a quimioterapia convencional (endovenosa) por terapias por via oral. Grande parte das terapias-alvo modernas contra neoplasias tem sido desenvolvidas para administração via oral, por meio de cápsulas ou comprimidos, que são geralmente mais cômodas ao paciente.

Além da comodidade, para serem aprovadas pelas agências regulatórias internacionais (no Brasil pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Anvisa) as novas terapias precisam se mostrar superiores em eficácia aos tratamentos habituais. Porém, após a regulamentação e registro no país de um medicamento, o acesso nem sempre é garantido. Especificamente no caso dos medicamentos orais contra o câncer, a cobertura pelos planos de saúde é extremamente demorada, levando entre dois a seis anos, dependendo do caso. Isso por causa da legislação brasileira e de sua interpretação, que considera aspectos econômicos e de custo-benefício apenas para medicamentos orais.

Medicamentos antineoplásico endovenosos têm sua cobertura obrigatória automática, após a aprovação pela Anvisa. Medicamentos antineoplásico orais, por sua vez, dependem de uma pouco transparente reavaliação da Agência Nacional de Saúde, que publica listas de cobertura obrigatória a cada dois a três anos.

Especialmente nesta época de pandemia por coronavírus, em que o isolamento social tem sido recomendado, seria razoável que fossem limitados os deslocamentos de pacientes frágeis às clínicas e aos hospitais para receberem tratamentos necessários para controle de suas doenças. Assim, as terapias administradas por via oral seriam ainda mais benéficas, tanto para o paciente quanto para a sociedade. Seria muito oportuna então uma rediscussão sobre as regras de cobertura da ANS, que diferenciam medicamentos apenas pela forma de administração.

Uso racional e correto de medicamentos envolveria, assim, a possibilidade de escolher a melhor forma de administração, inclusive oral. Assim, cumpririam a definição da OMS , especialmente considerando as necessidades individuais, o tempo adequado e o menor custo para si e para a sociedade.

Na prática, todos são responsáveis por promover o uso racional e correto de medicamentos: governo, indústria, profissionais da saúde e pacientes. E todos são agentes de mudanças de regras e podem, de maneira judiciosa e consciente, ajudar na prática médica baseada nas melhores evidências e valores.

Considerando a grande preocupação com a pandemia relacionada ao Coronavirus (COVID19), em função da rápida disseminação da infecção e da sua potencial gravidade em pessoas com saúde fragilizada, consideramos importante alguns esclarecimentos e recomendações práticas.

Observamos que há dois riscos, para pacientes com câncer. O primeiro é diretamente relacionado à potencial maior gravidade da infecção pelo COVID-19, e o segundo é o atraso ou suspensão do tratamento contra o câncer, que pode levar a complicações futuras. Desta forma, estabelecemos recomendações a todos:

• Manter a higiene das mãos lavando com água e sabonete comum ou álcool gel 70% diversas vezes ao dia, e sempre após contato interpessoal.

• Cobrir com o antebraço o nariz e boca ao tossir ou espirrar.

• Evite ambientes fechados e principalmente aglomerações. Eventos com grande público estão sendo
cancelados e desencorajados em todo o mundo.

• Só tem indicação de realizar o exame para diagnostico de COVID-19, neste momento, quem tiver sintomas suspeitos, quem tiver tido contato com caso suspeito ou confirmado, quem tiver sintomas e histórico de viagem ao exterior nos últimos 14 dias. Não fazemos esse exame nas clínicas, apenas nos hospitais.

• Parentes ou pessoas próximas de pacientes com câncer devem evitar contato com estes pacientes em caso de qualquer sintoma suspeito de gripe ou contato com terceiros que tenham sintomas ou infecção confirmada.

Também estabelecemos recomendações específicas aos pacientes:

• Não interromper seus tratamentos oncológicos

• Evitar contato físico, como cumprimentar com beijos e abraços

• Evitar contato com qualquer pessoa que tenha sintomas gripais ou que esteja em investigação para possível infecção pelo COVID-19

• Evitar contato com pessoas que estejam chegando do exterior

• Caso apresente febre, tosse seca, falta de ar, devem contatar seu médico por telefone, evitando ir à clínica A rotina de tratamentos e consultas não será afetada. No entanto, algumas recomendações gerais devem ser seguidas.

1. Pacientes, médicos e equipe de saúde devem evitar contato físico direto. O mesmo é recomendado
para todas as pessoas que estiverem circulando pelo ambiente das clínicas e hospitais.

2. Para evitar ambientes fechados e principalmente aglomerações, recomendamos que acompanhantes
e pacientes permaneçam somente o tempo necessário na clínica. Visitas sociais a pacientes
internados são desencorajadas.

3. Pacientes que vão a um centro de tratamento oncológico devem ir acompanhados de apenas uma
pessoa e este acompanhante não pode apresentar nenhum sintoma gripal.

Temos o compromisso de atualizar nossa posição conforme as autoridades emitirem novas recomendações e conforme o conhecimento sobre os impactos relativos a pacientes com câncer aumente com base em novas informações.

 

Dr. André Deeke Sasse
Oncologista Clínico
CEO – Grupo SOnHe
CRM-SP 91384

 

O câncer é a segunda causa de morte na população adulta no Brasil. E vem se tornando cada vez mais importante. O número de óbitos por conta do câncer aumentou mais de 30% em 15 anos, sendo os diversos tipos de câncer os responsáveis pela morte de uma em cada seis pessoas.

Segundo dados do Ministério da Saúde de 2019, o tipo de câncer mais comum é o de pele, responsável por 33% de todos os casos. Excluindo-os, os mais frequentes são o câncer de próstata, em homens, e o de mama, em mulheres. Mas também são muito comuns os cânceres de pulmão, intestino, estômago, faringe e colo do útero. Já os tipos de câncer que mais matam são o de mama, em mulheres, e o de pulmão, em homens.

Chama a atenção a importância de tumores que podem ser detectados precocemente, por meio de rastreamento populacional, e mesmo preveníveis, com tratamento de lesões pré-tumorais. No Brasil ainda são feitos diagnósticos tardios, em estádios mais avançados. E também causa preocupação a frequência de tumores associados às causas evitáveis, como o câncer de pulmão, associado ao tabagismo, e o câncer de colo uterino, causado pelo vírus HPV, sexualmente transmitido.

Muitos avanços foram conquistados no desenvolvimento de novas drogas, especialmente para o tratamento da doença metastática, que já se espalhou para outros órgãos. Nesses casos, apesar de ainda ser incurável na maioria das vezes, novos tratamentos têm proporcionado ganho de expectativa de vida, com menos sintomas, menos efeitos colaterais e melhor qualidade de vida também. Nos últimos anos, o Brasil ganhou alguma eficiência, e tem sido rápido na aprovação pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) de novos medicamentos, quase simultaneamente à aprovação de agências regulatórias europeias e o FDA, nos Estados Unidos. Nosso grande problema tem sido proporcionar o real acesso dessas novas tecnologias à população doente.

Os preços desses medicamentos, chamados antineoplásicos, está subindo vertiginosamente. É inviável adquirir esses medicamentos na farmácia comum. E a população depende do fornecimento pelos planos de saúde (alguns) e do Sistema Único de Saúde (a maioria). No entanto, os custos elevados tornam difícil o fornecimento de todas as tecnologias disponíveis. Por exemplo, estima-se que os gastos de um plano de saúde com tratamentos contra o câncer consumam entre R$10 e R$50 de cada mensalidade paga por cada usuário, criança, jovem ou adulto.

No SUS, a situação fica ainda mais preocupante. As tabelas fixadas pelo Ministério da Saúde para ressarcir os hospitais públicos, filantrópicos ou credenciados estão sem reajuste há mais de 10 anos. Foram criadas regras para incorporação de novas tecnologias no SUS. Atualmente, depois que um novo medicamento é aprovado pela Anvisa, é necessária uma avaliação formal para sua incorporação no SUS. A Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec) é a responsável por essa avaliação. Mas, nos últimos anos, tivemos incorporações pontuais e estamos muito longe de oferecermos o mínimo aceitável à população.

Em Campinas, a restrição orçamentária na área de saúde é evidente. E hospitais públicos que dependem da Secretaria de Saúde de Campinas trabalham no limite. O próprio Hospital de Clínicas da Unicamp também tem dificuldades orçamentárias, apesar de depender de verbas estaduais. Assim, nossa população tem uma estatística que acompanha o mundo, com aumento da incidência de câncer, porém sem verbas para tratar. O desafio é grande!

Um dos caminhos propostos seria o de investir mais em diagnósticos precoces, e mais ainda na prevenção. Exames de rastreamento, vacinação da população contra vírus associados ao câncer, campanhas de educação de vida saudável, com estímulo às atividades físicas e combate ao tabagismo são estratégias que funcionam, mas em longo prazo.

Infelizmente, os pacientes com doença avançada, diagnosticados hoje, não podem mais se prevenir. Não podem mais esperar. Por exemplo, se um paciente com câncer de rim metastático é tratado com todas as tecnologias disponíveis no mercado privado, ele pode até se curar, e a expectativa de vida média pode passar dos cinco anos. No entanto, se ele tiver acesso apenas aos hospitais públicos vinculados ao município de Campinas, nenhum tratamento eficaz está disponível na rede. Ninguém tem a chance de se curar e a expectativa de vida média baixa para cerca de seis meses.

Uma reorganização do sistema de saúde é estritamente necessária. E, mais ainda, uma participação da sociedade na precificação dos novos medicamentos. Hoje, a saída sugerida tem sido aproximar médicos, hospitais, clínicas e fontes pagadoras, para tentar encontrar o melhor tratamento que se encaixe nos recursos disponíveis e, assim, manter o sistema de saúde sustentável, pagável.

Celebramos toda a tecnologia, a imunoterapia, as terapias-alvo, a cirurgia robótica e as novas técnicas de radioterapia. O câncer tem sido cada vem mais controlável. Resta encontrarmos uma solução para pagar por tudo isso. Em Campinas, no Brasil e no mundo.

 

O Congresso ESMO 2019, em Barcelona, foi marcado pela apresentação de vários estudos que tem o potencial de mudar a conduta, em curto prazo, em vários tipos de neoplasias. Foi uma surpresa, uma mudança de postura dos pesquisadores e da comissão organizadora. Esse congresso, tradicionalmente, era utilizado para discutir a aplicação das evidências apresentadas anteriormente em outros congressos ou artigos científicos, e pouca atenção era dada às inovações, às apresentações inéditas. Apresento o que mais chamou a atenção nesses quatro dias de congresso, nas áreas de minha atuação.

Tumores urológicos: Houve a apresentação de mais um estudo negativo para tratamento adjuvante em câncer renal operado, localmente avançado. Não é propriamente uma novidade, mas uma confirmação de estudos anteriores com outros medicamentos. Em pacientes com câncer renal localmente avançado e operados, há um grande risco de recidiva da doença, com surgimento de metástases. Vários tratamentos foram avaliados, para uso profilático, preventivo, após a cirurgia, na expectativa que o risco de recidiva diminuísse. No entanto, com as terapias-alvo atuais, todos os resultados foram negativos, sem benefício consistente. O padrão, hoje, continua sendo fazer acompanhamento regular dos pacientes operados, sem nenhum tratamento adjuvante à cirurgia.

Para pacientes com câncer renal metastático, a combinação de dois imunoterápicos (Ipilimumabe e Nivoilumabe) mostrou-se superior à utilização de um só (Nivolumabe), apesar do maior risco de toxicidade. Foram apresentados dados tentando utilizar a combinação apenas nos casos em que o uso do Nivolumabe não foi bem-sucedido, mas sem dados convincentes.

Em câncer de bexiga avançado, houve apresentação interessante, apesar de inicial, da combinação de uma nova medicação quimioterápica (Enfortumabe Vendotina) associada à imunoterapia (Pembrolizumabe), que demonstrou resultados muito bons em pacientes não candidatos a quimioterapia com cisplatina. Apesar de ser um estudo com um grupo só, e não ser um estudo comparativo, com grupos separados aleatoriamente para receberem tratamento padrão versus experimental, a taxa de resposta observada, de 62%, é excepcional. Nos controles históricos a chance de haver resposta habitualmente era de menos de 40%.

Porém, em câncer de bexiga metastático, o resultado mais importante foi que uma outra imunoterapia (Atezolizumabe) demonstrou melhorar o prognóstico dos pacientes ainda sem tratamento prévio, quando associado à quimioterapia. Os resultados ainda precisam amadurecer, ser avaliados com seguimento mais longo para avaliar se há impacto na expectativa de vida dos pacientes. Mas os resultados iniciais são promissores, com importante melhora taxas de controle de doença. A imunoterapia vinha sendo estudada após a falha da quimioterapia. Este estudo demonstra que provavelmente associar os dois tratamentos desde o início pode ser a melhor opção para a maioria dos pacientes.

Em pacientes com câncer de próstata resistente à castração metastático, foram selecionados pacientes com alterações genéticas específicas – deficiência de genes de reparo ao DNA. Nestes casos, uma nova medicação, com mecanismo de ação inovador, o Olaparibe, foi superior à Enzalutamida ou à Abiraterona, dois agentes hormonais da nova geração. Essa informação pode mudar a rotina de tratamento, e caminha para maior personalização do tratamento, com identificação de perfis diferentes de tumores que podem responder melhor a terapias direcionadas às suas alterações específicas.

Um outro estudo importante avaliou o sequenciamento ideal de tratamento em pacientes com câncer de próstata resistente à castração metastático após falha de quimioterapia com docetaxel e mais um agente hormonal (abiraterona ou enzalutamida). Nesses casos, o uso de quimioterapia com cabazitaxel foi superior ao uso sequencial dos novos agentes hormonais.

Colorretal: Um estudo muito importante em câncer colorretal metastático foi conduzido em uma população pouco avaliada em estudos anteriores, e que classicamente apresenta um pior prognóstico – pacientes com tumores com mutação no gene BRAF V600E, que já falharam a uma linha de quimioterapia. Resultados importantes foram apresentados, demonstrando que o bloqueio triplo das vias de sinalização BRAF-MEK-EGFR, com Encorafenib, Binimetinib e Cetuximabe proporciona benefícios significativos. A adição de Binimetinibe ao bloqueio duplo (que já demonstrava ganhos significativos em comparação a quimioterapia convencional) aumentou a taxa de resposta, de 20% para 26% e discretamente a sobrevida global (de 8 para 9 meses), em avaliação preliminar. Mesmo assim, a combinação tripla deve ser o padrão para pacientes BRAF mutado em segunda ou terceira linha, especialmente por não agregar toxicidade. Estudos em 1a linha estão em andamento.

Outro estudo interessante avaliou a utilização de quimioterapia pré-operatória em pacientes com câncer de colón, localmente avançado. Os resultados demonstraram que as toxicidades são baixas, as complicações operatórias mínimas, e os resultados em médio prazo satisfatórios. Precisamos dados de longo prazo.

Hepatocarcinoma: Importante estudo comparou uso de imunoterapia com Nivolumabe versus Sorafenibe, em pacientes com hepatocarcinoma avançado. Apesar das altas expectativas, o uso de imunoterapia não foi superior ao (ainda) padrão atual. Não houve diferença em sobrevida global, apenas menos toxicidades. Mas ainda falta evoluir um pouco mais. Talvez estudos com combinação possam futuramente mudar a rotina.

 

O Brasil é um país de oportunidades. Temos acesso às tecnologias avançadas no diagnóstico e tratamento do câncer. Podemos nos guiar por testes moleculares para oferecer terapia sistêmica personalizada e também podemos utilizar cirurgia robótica ou radioterapia com intensidade modulada para diminuir a agressividade dos tratamentos localizados.

Por outro lado, convivemos também com filas, infraestrutura precária, excesso de burocracia, que culminam em falta de acesso à saúde.

Sabemos que o orçamento destinado à saúde no Brasil é escasso. Principalmente no Sistema Único de Saúde (SUS), mas também na saúde suplementar. E, em um ambiente em que os recursos são restritos, saber utilizá-los com inteligência é uma virtude. E os médicos cada vez mais têm visto que precisam mudar suas atitudes frente aos pacientes e, principalmente, aos gestores.

Tradicionalmente, um bom médico era preocupado apenas em se atualizar com conhecimentos técnicos para oferecer a seus pacientes o que considerava “melhor”. A prescrição ou recomendação era feita e o doente precisava buscar, de alguma forma, aquele tratamento indicado. Seja por compra direta, seja por acesso via farmácias de alto custo ou pela disponibilização do plano de saúde.

Com o encarecimento da Medicina e o surgimento de terapias de altíssimo custo, essa busca pelo “melhor” tratamento muitas vezes se viu como utópica. E se tornou necessário entender melhor os sistemas de saúde, a incorporação de tecnologias em saúde e a avaliação crítica da informação. Dessa necessidade surgiu o conceito de Medicina Baseada em Valores, que visa integrar a melhor evidência externa, a experiência do médico e a disponibilidade no sistema de saúde, levando em conta valores e preferências individuais do paciente. Isso porque quando lidamos com recursos limitados, uma melhor gestão é urgente. E escolhas precisam ser feitas.

No mundo moderno e na saúde de custos em que o céu é o limite, é preciso reconhecer que a avaliação de efetividade é necessária, mas não pode ser o suficiente para tomada de decisão. A sociedade precisa ter maturidade para definir o quanto está disposta a investir em medicamentos e tecnologias em saúde. E precisa entender que tecnologias que proporcionem pequenos benefícios não podem custar demais.

No Brasil, foi criada uma estrutura com múltiplas agências reguladoras, já pensando na Avaliação de Tecnologias em Saúde (ATS). A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) cuida dos registros de medicamentos, avaliando eficácia e segurança. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) cuida das coberturas obrigatórias dos planos de saúde. E a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec) faz a regulação de novas tecnologias no sistema público de saúde.

Como era de se esperar, na maioria das vezes essas três agências não conversam bem entre si. E mesmo definições básicas sobre o que “funciona” ou “não funciona” frequentemente são divergentes. E o resultado são regras desconexas, definições questionáveis e decisões finais com falta de transparência.

Um exemplo simples de entender é relacionado à cobertura pelos planos de saúde de tratamentos quimioterápicos contra o câncer. A via de administração (injetável ou por comprimidos) define a possibilidade de acesso ao tratamento pela população. De maneira simples, se um medicamento injetável é registrado pela Anvisa para determinada doença, qualquer plano de saúde automaticamente deve oferecer cobertura para sua utilização, independentemente do seu custo e da relação custo-benefício, no dia seguinte à publicação no Diário Oficial da União. Por outro lado, se um medicamento por cápsulas é registrado pela Anvisa, é provável que fique na “fila” da ANS para avaliação de cobertura, utilizando critérios ainda vagos de custo-benefício, por um período que varia de dois a quatro anos.

Outro exemplo simples é relacionado à incorporação de tratamentos contra o câncer no SUS. Atualmente, instituições que dependem exclusivamente de verbas do SUS para tratar pacientes com câncer conseguem oferecer apenas tratamentos quimioterápicos que foram desenvolvidos até o início dos anos 2000. Anticorpos monoclonais, terapias-alvo e imunoterapia são raríssimos, devido ao seu alto custo. A Conitec, comissão que deveria avaliar com critérios claros as demandas da sociedade quanto às novas tecnologias, na maioria das vezes rejeitou a solicitação, justificando que não considerava que as novas medicações realmente traziam benefício relevante.

Assim, o abismo entre saúde pública e privada só aumentou nos últimos anos.

Nos últimos três anos tivemos três decisões favoráveis à incorporação de novos medicamentos contra o câncer, no SUS. A decisão mais antiga, de dezembro de 2017, recomendou a incorporação ao SUS do Pertuzumabe no tratamento do câncer de mama HER2-positivo metastático. A segunda, em dezembro de 2018, recomendou a incorporação ao SUS do Pazopanibe ou Sunitinibe no tratamento do câncer de rim metastático. Em nenhum dos casos pacientes com essas neoplasias conseguem realmente acesso ao tratamento, ficando à mercê de terapias obsoletas e em grande parte completamente ineficazes.

Não adianta somente reclamar e muito menos fugir do problema. Todos precisam entender que incorporações “automáticas” de tecnologias não são possíveis. Profissionais de saúde precisam ser bem treinados em conceitos de Medicina Baseada em Valores para entenderem que incorporações racionais de tecnologias são possíveis e viáveis. A participação de todos (governo, indústria farmacêutica, médicos e pacientes) precisa acontecer para enriquecer o processo e com o objetivo de definir melhor as prioridades. E esforços coordenados sempre levam mais longe.

No dia 26 de agosto é comemorado o Dia Internacional da Igualdade Feminina. Muito se tem falado a respeito da igualdade de gênero e de equidade salarial. Porém, e sobre a saúde da mulher, qual o tipo de igualdade é abordado? Infelizmente o acesso aos serviços de saúde e a qualidade da assistência ofertada às mulheres está longe de ser igual para todas. Desta forma, ainda existe, conforme apontado pelo médico, forte desigualdade entre as próprias mulheres no que diz respeito ao cuidado com a saúde.

Quando falamos sobre o câncer de mama no cenário brasileiro, por exemplo, as taxas de mortalidade estão diretamente relacionadas ao acesso aos serviços de saúde e à qualidade da assistência ofertada às mulheres. No mundo, as estimativas de sobrevida em cinco anos mostraram uma tendência de aumento em países desenvolvidos; no Brasil, principalmente entre as mulheres que dependem da saúde pública, isso não é observado.

Dados do importante estudo Concord-3 (ALLemANI, 2018) mostram que, no Brasil, as estimativas de sobrevida em cinco anos foram de 76,9% para o período de 2005 a 2009 e caíram para 75,2% para o período de 2010 a 2014.

Algumas diferenças são reveladas quando os casos são comparados por regiões do país nos últimos três anos de atualização da base de dados. A proporção de casos classificados como doença avançada (estádios III e IV) antes do início do tratamento é maior na região Norte (50,1%). Nas regiões Sul e Sudeste, a proporção de mulheres que chegam ao hospital com doença inicial (estádios 0, I e II) é de 66,6% e 65,1%, respectivamente.

Quando são analisadas as informações considerando a escolaridade da mulher o cenário muda consideravelmente. Conforme aumenta o nível de escolaridade, cresce a proporção de casos que iniciam o tratamento em até 60 dias após o diagnóstico. Claramente, as mulheres com mais acesso às informações e aos serviços de saúde recebem mais rapidamente o tratamento.

O câncer de mama é um dos desafios no cenário atual de envelhecimento populacional e enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis no Brasil. É o tipo de câncer que mais acomete as mulheres no Brasil e segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA) as estimativas de incidência para o ano de 2019 são de 59.700 casos novos, o que representa 29,5% dos cânceres em mulheres. É também o tipo de câncer que mais mata. Em 2016, foram registrados, no Brasil, 16.069 óbitos por câncer de mama em mulheres.

Com o tema Translating Evidence to Multidisciplinary Care, o Simpósio de Câncer Genitourinário da ASCO deste ano trouxe resultados de importantes pesquisas que mudarão o padrão de cuidados de muitos pacientes. Realizado de 14 a 16 de fevereiro, em San Francisco, o congresso reuniu especialistas do mundo inteiro envolvidos com os cuidados de pacientes com câncer de próstata, bexiga, rins, testículo e adrenal. Tive a oportunidade de estar lá e assistir três dias intensos de apresentações, algumas realmente empolgantes.

Inicialmente, o foco foi no câncer de próstata. Surgiram os primeiros resultados clinicamente relevantes de um novo medicamento, chamado Darolutamida. Foi estudada em pacientes com câncer de próstata já tratados, em que não se descobriram metástases, mas em que o PSA começou a elevar, apesar do bloqueio hormonal. Não obstante os resultados razoavelmente semelhantes ao que já temos com Apalutamida e Enzalutamida, aparentemente é uma droga com ainda menos efeitos colaterais do que as duas, disponíveis no Brasil e consideradas bem seguras. Talvez seja interessante discutir o custo para decidir se vale a pena ter mais uma opção.

Ainda neste tema, um estudo com Enzalutamida demonstrou muito bons resultados como tratamento inicial para pacientes com doença metastática, em conjunto com bloqueio hormonal simples, nosso antigo padrão.

Outras importantes discussões foram a respeito de biomarcadores, das melhores sequências de tratamento, da melhor forma de avaliar resposta e se é possível identificar pacientes que se beneficiariam de imunoterapia, a nova forma de tratamento que tanto atraem leigos e especialistas.

Posteriormente, foram apresentadas importantes atualizações em câncer renal. Hoje, ainda estamos lutando pela aplicação prática da decisão da Comitê Nacional de Incorporação de Tecnologia de Saúde (Conitec) de incorporar o uso de Sunitinibe ou Pazopanibe no SUS, para pacientes com câncer renal avançado. E, atualmente, sabemos que mesmo essas tecnologias já vêm sendo superadas. Foram mostrados dados atualizados de combinação de imunoterapia (Ipilimumabe e Nivolumabe) em pacientes sem nenhum tratamento anterior, comprovando ser melhor que Sunitinibe em pacientes com risco moderado/alto, mas pior naqueles com doença de baixo risco. A vantagem global é que alguns pacientes foram curados, com a combinação de imunoterapia. Outro importante estudo avaliou a combinação de Axitinibe com Pembrolizumabe, em primeira linha, e também mostrou resultados bem superiores a Sunitinibe, em todos os subgrupos. A expectativa de vida parece dobrar com as novas combinações. Parece que temos novos padrões de tratamento.

Infelizmente, o alto custo destes tratamentos vai limitar o acesso em muitos lugares. Mesmo Estados Unidos e Europa estão dando cada vez mais importância às avaliações de custo-efetividade e se preocupando com o impacto do custo na sociedade.

No Congresso Europeu de Oncologia Clínica, ocorrido em Munique, de 19 a 23 de outubro, foram discutidos e apresentados estudos sobre diferentes tipos de tumores. Especificamente sobre câncer de próstata, algumas novidades podem mudar a prática médica atual.

As evidências mais importantes surgiram a partir de um estudo que avaliou o uso de radioterapia para tratamento local, da próstata, em pacientes que já apresentavam disseminação a distância, com metástases ao diagnóstico. Habitualmente, estes pacientes, já com doença considerada incurável, recebem apenas tratamento com hormonioterapia.

O estudo com mais de 2.000 pacientes demonstrou que, de uma forma global, a radioterapia não mudou a evolução dos casos. No entanto, em um grupo de pacientes com um número pequeno de metástases, a radioterapia foi capaz não só de atrasar a evolução da doença como também de aumentar a expectativa de vida. Desta forma, atualmente, além de se discutir sobre quimioterapia e hormonioterapia, pacientes com doença avançada também precisam discutir o tratamento local da próstata. Importante pesar os riscos, os efeitos colaterais da radioterapia, com os benefícios esperados com o tratamento. Mas a ideia de se tratar a origem da doença, a fonte das metástases, com radioterapia (ou mesmo cirurgia) ganha força.

Alguns outros estudos consolidaram o que os médicos já faziam na prática clínica. Um deles confirmou que o uso de quimioterapia para câncer de próstata localizado não deve ser indicado, pois não aumenta as chances de cura e nem atrasa a ocorrência de metástases.

Importante: um dos estudos que demonstrou que a utilização mais precoce de uma das novas hormonioterapias, a abiraterona, proporcionou melhor qualidade de vida associada à maior expectativa de vida dos pacientes com câncer de próstata. Antes, se esperava o câncer ficar resistente a supressão convencional de hormônios. Hoje, sabe-se que o uso de abiraterona logo ao diagnóstico da doença avançada é melhor. Já a sua combinação (utilização concomitante) com novos tratamentos, como o Radium-223 não melhorou os resultados também. Assim, mantém-se a rotina atual, que é a utilização sequencial deles.

Liberado no início de agosto pela agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) a comercialização do palbociclibe, medicação contra o câncer de mama voltada especificamente para os casos avançados, em que a doença já acometeu boa parte da região ou mesmo se espalhou para outros órgãos, é uma nova alternativa para o tratamento que promete estabilizar o tumor. Outro medicamento aprovado pela Anvisa é o enzalutamida para o tratamento do câncer de próstata não metastático resistente à castração. Segundo a agência, estudos realizados apontam que o medicamento reduziu em 70,8% o risco de agravamento da doença quando comparado ao placebo, além de ter aumentado a sobrevida livre de metástases de 14,7 meses das pessoas que usaram placebo para 36,6 meses no grupo que recebeu o medicamento.

Na oncologia estamos conseguindo superar algumas barreiras com a aprovação de terapias e mais acessos ao tratamento do câncer. A aprovação desses medicamentos no Brasil permite que pacientes com câncer de mama e de próstata recebam tratamentos com mais eficácia com menos efeitos colaterais do que o que tínhamos à disposição. Isso permite uma vida com mais qualidade. Esses remédios permitem que o paciente possa seguir com uma vida mais próxima ao normal, e foque mais nas coisas importantes e pessoais, e menos na doença e no tratamento. Além disso, com um controle da doença por mais tempo, naturalmente se verifica uma expectativa de vida maior.

No sistema privado, o tratamento para os dois tipos de tumores é feito de forma diferente do oferecido pelo Sistema Único de Saúde. E, infelizmente pelo alto custo, o SUS não disponibiliza esses medicamentos a toda a população. Somente pacientes no sistema privado conseguem acesso. E mesmo assim, nem todos planos de saúde dão cobrem às novas tecnologias. Isso porque a ANS, que regula a atuação dos planos, é morosa na avaliação da obrigatoriedade de cobertura aos tratamentos. Esperamos que estudos de impacto orçamentário e da relação custo-benefício sejam feitos de forma ágil para garantir que o preço dos medicamentos seja justo e que eles possam ser incorporados sem que haja risco à sustentabilidade dos sistemas de saúde.

Dr. André Deeke Sasse

Por que há diferença na incidência de câncer nos homens no Estado de São Paulo em comparação ao Brasil? De acordo com os dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA), a incidência dos três tipos câncer mais frequentes nos homens para o ano de 2018 no Brasil, difere da realidade do Estado de São Paulo. Excluindo-se câncer de pele, o INCA estima para o Brasil os tumores de próstata, pulmão e colorretal como os mais incidentes, totalizando 104.340 novos casos, somente destes três tipos de câncer. O câncer de pulmão é o único que no Brasil e em São Paulo apresenta o mesmo percentual de incidência, conforme tabela abaixo:

	Brasil			São Paulo
Próstata	68.220	65%	Próstata	14.890	59%
Colorretal	17.380	17%	Colorretal	6.010	24%
Pulmão	18.740	18%	Pulmão	4.550	18%
Total	104.340	100%	Total	25.450	100%

A incidência de câncer colorretal é a segunda mais alta em homens no Estado de São Paulo, com 24% dos três tipos de câncer citados. Assim, proporcionalmente, a incidência de câncer de próstata em São Paulo, apesar de muito frequente, é menor do que no Brasil. O câncer colorretal está diretamente relacionado aos hábitos de vida que priorizam o consumo de alimentos industrializados, com elevada ingestão de carne vermelha e embutidos, além da associação com fatores de risco como sedentarismo e obesidade. O estilo de vida da população de São Paulo, que é tipicamente urbano, favorece as taxas maiores de incidência de câncer colorretal.

Por incrível que pareça, o alto PIB de São Paulo, o estilo de vida da população extremamente corrida, o trabalho estressante, a falta de tempo para atividade física e o incremento do uso de alimentos industrializados por muito tempo refletem diretamente nessa maior incidência de câncer colorretal em São Paulo quando comparado à incidência brasileira. Ou seja, 35% do total de novos casos de câncer colorretal do Brasil ocorrem em São Paulo.

O câncer colorretal é um dos tipos de tumores que mais se pode prevenir e também mais se pode fazer diagnóstico precoce. O conhecimento sobre fatores de risco e sobre como diminuir as chances da doença é importante para mudança dos comportamentos de risco e para tentar mudar essa triste estatística. Também é essencial a realização de um exame de rastreamento do câncer colorretal, pelo menos a partir dos 50 anos. Há diferentes formas de se fazer os exames, que vão desde a pesquisa de sangue oculto nas fezes até a colonoscopia. O melhor exame deve ser definido pelo médico.

Campanhas para conscientização sobre melhores hábitos alimentares, atividades físicas regulares, além da importância de uma rotina diária menos estressante são fundamentais.

No Dia do Homem, cuide de sua saúde, procure seu médico, pois esse é o melhor presente que você pode dar para sua família!